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POLÍTICA DE SEGURIDAD

PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

CARTAGENA-BOLIVAR

2014

ELABORA REVISA APRUEBA

Cargo: Enfermera PSP Cargo: Auditoria de Calidad Cargo: Dirección Medica


POLÍTICA DE SEGURIDAD.

COD: MA-PSPS-003

VERSION: 01 FECHA

APROBACION: 01/08/2014

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1. PROPOSITO

Aplicar en la CLINICA EL BOSQUE-DUCOT, El Modelo de Seguridad del Paciente con un enfoque en la humanización de los servicios, el cual se fundamenta en tres ejes que interactúan sinérgicamente:

� La cultura frente a la Seguridad del Paciente, � Procesos Seguros � Aprendizaje Organizacional.

1. ALCANCE Ser aplicado en todos los servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad por el personal médico, enfermería, administrativos, por los usuarios y la CLINICA EL BOSQUE DUCOT.

2. DOCUMENTOS INTERRELACIONADOS. � Listas de chequeo ronda seguridad hospitalaria FT-PSPS-007 � Lista de chequeo ronda seguridad UCI. FT-PSPS-008 � Lista de chequeo ronda seguridad cirugía. FT-PSPS-009 � Lista de chequeo proceso atención del paciente. FT-PSPS-02 � Formato ronda de seguridad auxiliar de enfermería. FT-PSPS-016 � Formato de reporte de evento adverso. FT-PSPS-021

3. DESARROLLO

3.1. CULTURA FRENTE A LA SEGURIDAD

Dentro del Sistema Integrado de Gestión Organizacional se tiene definido el componente de cultura corporativa la cual se puede entender entre otras como el conjunto de creencias, valores y actitudes que comparten los miembros de una organización y que se reflejan en sus acciones diarias. El desarrollo de la cultura frente a la seguridad del paciente y la atención humanizada tiene como objetivo disminuir la incidencia de eventos adversos por hábitos y prácticas no seguras o deshumanizadas del personal médico, asistencial y administrativo, a través de un enfoque educativo, no punitivo, que incentive activamente el reporte y análisis de las fallas, así como la interiorización de la realización de prácticas seguras y humanas.



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Además se incluye la participación del usuario como vigía de su propia seguridad, para estar atento ante cualquier falla y tenga el conocimiento de cómo y a quién reportarlo antes que se genere una consecuencia grave. Se pretende que cada servidor dentro de la institución ejecute su rol con base en criterios de seguridad y cuidado, no solo de su integridad física, sino también de la de cada usuario y de las personas que a diario ingresan a la institución, así como el respeto la dignidad humana y la integralidad del ser.

3.2. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Un proceso de atención centrado en el usuario, requiere el compromiso y la cooperación de los diferentes actores que deben estar sensibilizados para promover, concertar y coordinar acciones que realmente sean efectivas, en tal sentido el Ministerio de la Protección Social establece los siguientes principios, que orientan todas las acciones a implementar:

� Enfoque de atención centrado en el usuario. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, eje alrededor del cual giran todas las acciones de la seguridad del paciente.

� Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad

del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.

� Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención en Salud. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.

� Multicausalidad. La seguridad del paciente es un problema sistémico y

multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.

� Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas

prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible.

� Alianza con el paciente y su familia. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.



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� Alianza con el profesional de la salud. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de sus procesos, por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.

3.3. POLITICA DE SEGURIDAD CLINICA EL BOSQUE DUCOT. “ LA CLINICA EL BOSQUE DUCOT están comprometida, en promover una mejora continua de la calidad y seguridad de los procesos asistenciales, centrada en el paciente y su familia, fomentando una cultura de seguridad, que tienda a reducir los riesgos asociados a procesos de atención, incentivando al aprendizaje colectivo en la organización ”.

3.4. COMPONENTES DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

COMPONENTES DETALLE

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

� Identificación durante la admisión � Confirmación durante la Atención � Verificación antes del Egreso

SEGURIDAD MEDICAMENTOS

�� Programa farmacovigilancia. �� Correcta formulación. �� Correcto despacho. �� Correcta preparación. �� Correcta administración. �� Correcto registro. �� Reporte, seguimiento y notificación de

reacciones medicamentosas.

SEGURIDAD TRANSFUSIONAL

� Proceso de transfusión segura � Paciente correcto. � Hemocomponentes correcto. � Equipo de aplicación correcto. � Vigilancia correcta. � Registro clínicos correctos



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CONTROL DE INFECCIONES

� Higienización de manos. � Uso racional de antibióticos. � Normas de bioseguridad. � Aislamiento hospitalarios � Higiene de equipos médicos y superficies

ambientales. � Residuos hospitalarios y similares, rutas de

trasporte.

EVENTOS ADVERSOS

� Identificación y seguimiento de Eventos adversos

� Reporte y auto reporte de Eventos adversos � Análisis � Acciones � Seguimiento � Notificación lecciones aprendidas

MATERNIDAD SEGURA � Programa de Maternidad Segura. � Control post parto.

PRÁCTICAS SEGURAS

� Seguimiento de indicadores trazadores de calidad.

� Aplicación de normas de Bioseguridad y Salud Ocupacional (Rondas de Seguridad)

� Programa Farmacovigilancia. � Confiabilidad en ayudas diagnósticas � Registro en historias clínicas � Consentimiento informado � Adherencia a guías de manejo clínicas y de

enfermería mediante lista de chequeo � Auditoría de Historias Clínicas. � Higienización de manos y prevención de

infecciones asociadas al proceso de atención

EQUIPOS SEGUROS

� Disponibilidad de equipos � Programa de mantenimiento de los mismos � seguimiento a la calibración de equipos que

lo requieran. � Programa de ténovigilancia.

SEGURIDAD EN LA CIRCULACIÓN DEL USUARIO

� Enseñanza al usuario en rutas de evacuación y planes de emergencia.

� Seguridad de los menores dentro de la institución.

� Extravío de usuarios y fugas. � Prevención de caídas. � Pertenencias del usuario

INFRAESTRUCTURA FÍSICA � Cumplimiento estándares de habilitación



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SEGURA � Mantenimiento de la infraestructura física � Gestión de Recursos Físicos � Gestión de Residuos.

4. EJECUCION DEL PROGRAMA. El programa se ejecuta mediante la estrategia de LA GESTIÓN DE LA SEGURIDAD, la cual integrara tres áreas:

� La seguridad del paciente. � La seguridad del personal ( salud ocupacional) � La seguridad del ambiente.

5.1. El modelo de gestión de la seguridad orientado al paciente: se enmarca en tres (3) componentes que se convierten en las líneas de trabajo de los diversos equipos de trabajo de la organización CLINICA EL BOSQUE DUCOT



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5.2. Incentivar una cultura de seguridad. Acorde con la experiencia institucional y según lo previsto, las estrategias son: 5.3. Rondas de seguridad. Es la práctica significa la realización de recorridos por parte de los funcionarios que participan en las acciones de Seguridad y otros líderes de la organización por las áreas asistenciales con una lista de chequeo determinada; en la actividad se interactúa con el personal del servicio, se detectan diferentes riesgos y posibles prácticas inseguras, y se concretan compromisos de intervención (plenaria, sesiones con grupos, notificaciones positivas formales) resaltando oportunidades y acciones de mejoramiento. Las rondas de seguridad se enmarcan en un cronograma sistemático, donde luego de la visita se da certificación al servicio visitado. También se realizará cronograma de auditorías internas para la evaluación de los procesos. 5.4. Sesiones breves de seguridad. El propósito es la generación de espacios en los que se comparte información relacionada con la seguridad del paciente en el día a día de la institución, buscando un cambio en actitud, conocimiento y/o práctica, para contribuir a la reducción del riesgo de situaciones inseguras. El mecanismo que motiva la sesión breve de seguridad, corresponde con la detección y notificación de una falla de atención, incidente o evento adverso durante la prestación del servicio; se abordan temas relacionados con prácticas seguras en el uso de medicamentos, prevención de caídas, mantenimiento y uso de equipos e instrumental. En la práctica y en interacción con el personal involucrado en el evento de seguridad, se procede a la identificación de las acciones inseguras, análisis los factores contributivos, que deben ser objeto de mejoramiento dentro del proceso de atención por parte del personal asistencial. Se impulsa entonces la socialización de estándares de procedimientos o el reforzamiento para la adecuada práctica del mismo. Se orienta al colaborador a establecer un auto compromiso, (autocontrol) de no reincidir en la acción insegura y la importancia del seguimiento del protocolo.



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5.5. Incentivar el aprendizaje colectivo: Se debe partir del conocimiento del evento adverso, verificar las acciones inseguras o fallas de los procesos, los factores contributivos involucrados, las fallas latentes. las experiencias erradas deben ser conocidos por todos con el objeto de aprender de ellas. 5.6. Identificación del paciente. Inicio de gestiones para una adecuada identificación del paciente, que brinde un apoyo en los diferentes procedimientos durante la atención en pro de la seguridad del paciente. 5.7. Comunicación clara durante el proceso de atención. Se considera importante el uso de terminología estandarizada, además de recomendarse ser claro, conciso, específico y oportuno, y cerciorarse que se ha dado a entender (repetir orden o recomendación quien la reciba). Estos elementos de comunicación efectiva involucran en lo cotidiano a todo el personal con quienes interactuamos, pero además al paciente, su familia y acudientes, cuando se dan instrucciones relacionadas con la seguridad del paciente, la situación clínica, el plan de manejo y alertas de seguridad. 6. MEJORAR LA SEGURIDAD DE USO DE MEDICAMNETOS 6.1. Estrategias a. Implementar el VADEMECUM institucional

b. del programa de farmacovigilancia teniendo en cuenta:

� Selección de medicamentos � Adquisición � Inventario- almacenamiento � Prescripción. � Dispensación � Administración � Monitoreo de efectos en el paciente.



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c. Fomentar los reportes relacionados con MEDICAMENTOS: RAM: Reacción adversa medicamentosa: (OMS: “Cualquier efecto nocivos, no deseado, no intencional de un medicamento, que aparece a dosis utilizadas en humanos con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos”.

d. EAM: EVENTO ADVERSO MEDICAMENTOSO: (OMS: “Efectos adversos derivados de errores de administración”).

e. Incluir en la gestación del comité de farmacia y terapéutica la:

� Evaluación de criterios para definir la necesidad de adquisición de medicamentos. � Inclusión de medicamentos nuevos al VADEMECUM institucional. � Implementar el perfil farmacoterapéutico de los pacientes de los pacientes más

críticos ( UCIs).

f. Implementar el procedimiento para control de inventario/ almacenamiento, prescripción, dispensación y administración de:

� Medicamentos de alto riesgo / alta alerta � Medicamentos de alto costo. � Medicamento de control especial.

g. Implementar las normas de aprovechamientos de medicamentos. h. Implementar las guías de dilución y administración de medicamentos de alto riesgo/

alta alerta.

i. Apoyar en la gestión del riesgo teniendo en cuenta:

� Ubicación separa de los medicamentos comunes en apariencia y en nombre. � Identificar los medicamentos de alto riesgo / alta alerta con una etiqueta ROJA. � Evaluar la prescripción adecuada de medicamentos � Evaluación a las guías de dilución y administración de medicamentos de alto

riesgo. � Evaluar la adherencia al procedimiento de reempaque de dosis unitaria, ( nombre,

dosis, lote y caducidad) � Evaluar la adherencia al procedimiento de doble chequeo en la dispensación de

medicamentos en farmacia. � Evaluar la conciliación medicamentosa de pacientes poli medicados. � Evaluar la información brindada al paciente y respecto a los medicamentos que se

le estad administrando. � Evaluar la adherencia a los procedimientos de enfermería relacionados con la

preparación y administración de medicamentos.



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TABLA 1. Listado institucional de medicamentos de alto riesgo

Grupos terapéuticos

� Agentes de contraste IV � Agentes inotrópicos IV ( ej . digoxina) � Agonistas adrenérgicos IV ( ej. adrenalina, dopamina, noradrenalina) � Anestésicos generales inhalados e IV ( ej . ketamina, propofol) � Antagonistas adrenérgicos I( ej labetalo, propanolol) � Antiagregante plaquetarios IV � Antiarrítmicos IV (ej. Amiodarona, lidocaína) � Anticoagulantes orales (ej. Coumadin) � Antidiabéticos orales (ej. Glibenclamida , metformina) � Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio). � Citostaticos, parenterales, orales. � Heparina y otros antitrombóticos (ej. Enoxoparina, heparina sódico,) � Medicamentos para sedación moderada IV (ej. Midazolam) � Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. Hidrato de cloral,

midazolam). � Medicamentos que tiene presentación convencional y en liposomas (ej. Anfotericina B ) � Medicamentos para vía epidural o intratecal. � Opiáceos IV, transdermicos y orales ( todas las presentaciones). � Soluciones cardioplejicas � Soluciones de glucosa hipertónica ( mayor del 20% ). � Soluciones para diálisis ( peritoneal y hemodiálisis). � Soluciones para nutrición parenteral total � Tromboliticos (ej. Estreptoquinasa).

Medicamentos específicos

� Agua estéril para inyección, inhalación e irrigación en envases de volumen ≥ 100 Ml ( excluyendo botellas)



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TABLA 1. Listado institucional de medicamentos de alto riesgo

� Cloruro potasio, IV ( solución concentrada) � Cloruro sódico hipertónico ( mayor de 0.9% ) � Dipirona � Epoprostenol IV � Fenitoina � Fosfato potásico IV � Insulina IV y subcutánea � Metotrexato oral ( uso no oncológico) � Nitroprusiato sódico IV � Oxitocina IV � Prometazina IV � Sulfato de magnesio IV

Tabla 2. correctos para la administración de medicamentos

� Higiene de manos antes y después de la administración de medicamentos. � Paciente correcto (identificación completa del paciente). � Educación al paciente y su familia frete al fármaco. � Orden médica correcta. � Verificar antecedente de ALERGIAS medicamentosas. � Verificar antecedentes patológicos. � Tomar signos vitales. � Medicamento correcto. � Dosis correcta � Vía de administración correcta. � Plan de líquidos y goteo correcto. � Hora de administración correcta � Fecha de vencimiento del fármaco correcta. � Verificar características del fármaco. � Verificar Permeabilidad del acceso venoso. � Técnica de administración correcta. � Registro correcto en historia clínica. � Verificar y reportar reacciones adversas o errores en la administración



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Utilización de estándares recomendados, guías de práctica clínica basadas en la evidencia, procedimientos y otros lineamientos técnicos institucionalizados (formalizados). Luego de la concertación técnico-científica y su adopción, lo más importante es la adherencia a dichos lineamientos por parte de los diferentes equipos de trabajo; por otro lado, haciendo énfasis en el Programa de Seguridad del Paciente, es importante que se incluyan las pautas respectivas y que se dé la prioridad requerida. Con relación al aprendizaje organizacional y la búsqueda de un mejoramiento continuo es clave la definición y aprobación de las guías clínicas con los grupos de profesionales específicos, mejorando el proceso de registro en historias clínicas, con el fin de trascender hacia la evaluación de la adherencia a las mismas. 6.2. PREVENIR ERRORES POR UTILIZACION DE DISPOSITIVOS MEDICOS

Estrategias

a. Implementar la tecno vigilancia teniendo en cuenta: � Gestión de equipos biomédicos. � Metrología � Infraestructura

b. Fomentar los reportes relacionados con DISPOSITIVOS MEDICOS c. Definir explícitamente que equipos biomédicos según criticidad serán evaluados

por el comité de gestión de la tecnología. d. Apoyar en la gestión del riesgo teniendo en cuenta la metodología de “EQUIPO

BIOMEDICO TRAZADOR”. e. Evaluar los criterios para definir la necesidad de adquisición. f. Evaluar si las especificaciones para su adquisición fueron revisadas y aprobadas

por el comité de gestión de la tecnología. g. Evaluar con qué criterios se definió que el equipo biomédico necesitaba

mantenimiento preventivo/ predictivo (Matriz de criticidad). h. Evaluar las hojas de vida con el mantenimiento preventivo realizado, el reporte de

fallas, la respuesta a la falla presentada y el cumplimiento de recomendaciones. i. Evaluar el control de obsolescencia. j. Implementar la matriz de priorización para determinar que el equipo requiere

calibración con empresas externa, así mismo cada cuanto se realizara.

k. Implementar el programa de inducción y re inducción para el uso de equipos biomédicos incluyendo errores en el uso de dispositivos médicos por:



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� Dispositivo Mal Ensamblado – Conexiones Erradas � Incorrecta selección de parámetros de uso � Programación incorrecta- supresión de alarmas � Perdida de conexión accidental � Almacenamiento inadecuado � Falla del sistema de apoyo.

7. SEGURIDAD EN LOS CUIDADOS (CAIDAS, ULCERAS POR PRESION, FLEBITIS, ROBO A PACIENTES, FUGA DE PACIENTES) La identificación de riesgos de pacientes se realizara de acuerdo al procedimiento correcta identificación del paciente y clasificación de riesgos código. 7.1. Estrategias para la reducción de lesiones causadas por caídas: �� Identificación de factores de riesgos al subir el paciente a la ambulancia. �� Los pacientes con presencia de factores de riesgos para caídas están identificados

en: la historia clínica. �� Lema cero (0) barandas abajo, hace referencia a que la camilla tengan barandas, que

estén en buen estado y que proporciones seguridad a los pacientes. �� Proporcionar ayuda física para pacientes de alto riesgo cuando deambulen o intenten

maniobras difíciles (trasladarse, etc.) �� Mantener informados al paciente y a su familia sobre los riesgos que pueden

presentarse durante el traslado.

TABLA 3. Pacientes que requieren acompañamiento permanente � Menores de 5 años, adultos mayores de 65 años. � Pacientes con agitación / agresividad / alteraciones visuales/ ayuno. � Prolongado, convulsiones previas/ Hipotensión ortostática � Pacientes en puerperio inmediato � Pacientes con alteraciones motora / inmovilidad / equilibrio � Pacientes con de ambulación insegura / uso de aparatos, prótesis, ortésis, muletas. � Pacientes con diabetes / Inmunosupresión/ obesidad/ Hipertensión. � Pacientes quemados, poli traumatizados � Pacientes en postoperatorio � Pacientes a quienes se les administra :

a. Hipoglucemiantes b. Opiáceos: morfina, meperidina,oxicodona,tramadol,fentanyl c. Antidepresivos : amitriptilina, fluoxetina, imipramina, trazodona d. Antiparkinsonianos : amantadina, biperidino, levadopa, + carvidopa e. Barbitúricos / Anestésicos: fenobarbital, pentotal, fenobarbital, epamin, tegretol,



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tiopental. f. Diuréticos g. Hipotensores h. Neurolépticos: sinogan, clozapina, haloperidol, levomepromazina, pipotiazina,

tioridazina i. Sedantes: midazolan, alprozalam, diasepam, lorazepam.

7.2. Prevenir ulceras por presión secundaria a la atención en salud: aplicando acciones preventivas, valorando los riegos, protegiendo la piel, favoreciendo el soporte nutricional adecuado, aplicando clasificación del riesgo y medidas preventivas enmarcada en el protocolo de prevención de ulceras por presión. 7.3. Estrategias para prevenir la flebitis: � Identificación de factores de riesgos al subir el paciente a la ambulancia. � Los pacientes con presencia de factores de riesgos para la flebitis están identificados

en la historia clínica. � Evaluar la adherencia al procedimiento de inserción de catéter venoso periférico y

central. � Educación al paciente y a la familia ante signos y síntomas de flebitis: � Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el porqué de su

indicación. � Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador

de la vía: no mojar la vía a la hora de asearse, y en el caso de que se moje, avisar al personal de enfermería para que cambie las fijaciones.

� Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada accidental de la vía. � Informar al paciente de los diferentes signos y síntomas, sugestivos de flebitis

DOLOR, CALOR Y RUBOR, EDEMA. � Evaluar cada 24 horas el trayecto del vaso periférico con el fin de identificar la

aparición de flebitis, determinar el grado, tipo e intervención ( registro en las notas de enfermería)

TABLAS 4. Clasificación de flebitis respecto al grado Puntuación 0 Sin signos clínicos 1+

Eritema con o sin dolor puede haber o no edema

No hay formación de líneas No hay cordón palpable

2+

Eritema con o sin dolor Puede haber o no edema

Formación de líneas No hay cordón palpable

3+

Eritema con o sin dolor Puede haber o no edema

Formación de líneas Cordón palpable



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TABLAS 5. Clasificación de flebitis respecto al tipo Mecánica : reportar caso comité de infecciones Química: : reportar caso comité de infecciones Bacteriana: : reportar caso comité de infecciones TABLA 6. Principios activos que causas en mayor severidad flebitis

� Antibióticos: Amikacina, Claritromicina, Tazocin, Vancomicia, Penicilina � Cristalina, Oxacilina, Imipenem ( 63% de los casos) � Anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital). � Benzodiacepinas (diazepam y midazolam). � Adrenérgicos (dobutamina, dopamina, noradrenalina). � Anestésicos locales (lidocaína). � Antiarritmicos (amiodarona). � Antagonistas de calcio (nimodipino). � Antiulcerosos (omeprazol). � Cloruro potásico. � Nitropusiato.

8. CIRUGIA SEGURA Programa sugerido para la implementación en la organización y que sería sometido a fortalecimiento y mejora continua, por parte de todo el equipo de salud, además de implementar medidas que garanticen procesos seguros en la central de esterilización.

CORRECTOS INGRESO PACIENTE QUIRÚRGICO 1 Paciente correcto (Nombre completo, documento de identificación. 2 Procedimiento correcto 3 Verificación de alergias medicamentosas. 4 Verificar horas de ayuno 5 Sitio operatorio correcto 6 Verificar firma de consentimientos 7 Verificar retiro de prótesis dentales, joyas, piercing, ropa interior. 8 Confirmar hora cirugía 9 Verificar entrega de historia clínica, exámenes y ayudas diagnosticas 10 Identificación del riesgo ( caída, antecedentes patológicos, alergias,

trombo embolismó) 11 Preparación pre-quirúrgica correcta.



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9. Diligenciamiento de listas de chequeo sugerido por la OMS. Antes del ingreso al quirófano se diligencian: preparación pre-quirúrgica, chequeo de seguridad del paciente antes, durante y después del procedimiento, chequeo seguridad del paciente durante su recuperación, formato recuento de material médico-quirúrgico, registro y control de procedimientos quirúrgicos realizados por personal de salas. 10. Prevención de las infecciones nosocomiales y fortalecimiento del sistema

de vigilancia. Se incluye la socialización y utilización de los lineamientos dados por la O.M.S, que se han venido adoptando desde el enfoque de “una atención limpia es una atención segura” y proyecto del ministerio de la protección social IAS (infecciones asociada a la prestación de servicios de salud), aplicando lo contemplado en el protocolo de vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a dispositivos médicos en unidades de cuidado intensivo.

CORRECTOS ANESTESIA SEGURA 1 Paciente correcto, cirugía correcta. 2 Historia clínica, paraclínicos y ayudas dx anexadas. 3 Verificación de alergias y clasificación del riesgo. 4 Identificación del usuario, nombre completo y número de

identificación 5 Verificación horas de ayuno. 6 Administración profilaxis antibiótica 30 a 60 minutos previos a la

incisión 7 Vía aérea: disponibilidad de cánulas, máscaras laríngeas, laringoscopio (

buena luz), valvas (rectas y curvas) , máscaras faciales, manguera corrugada,

8 Disponibilidad de fuente de oxígeno, cal sodada (revisar color), succión. 9 Medicamentos: llaves abiertas de oxígeno, óxido nitroso, vaporizadores

llenos y controlados, medicamentos solicitados por anestesiólogo en bandeja limpia, rotulados con letra clara y legible con: nombre completo medicamentos, fecha de vencimiento, dilución, fecha, hora de dilución y nombre responsable.

10 Mesa Quirúrgica con movimiento completo. 11 Verificar reserva de sangre u otros hemoderivados ( si el paciente lo

requiere 12 Verificar que se cuente con dispositivos médicos especiales y/ material

de osteosíntesis.



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De gran trascendencia, fomentar y fortalecer los cinco momentos de higiene manos, fricción de manos con alcohol glicerinado y uso de guantes, antes y después de revisar a cada paciente, de realizar un procedimiento, de manipular el ambiente, y las guías de aislamiento de pacientes. Manejo de técnicas de asepsia y antisepsia en todos los procedimientos, manejo de limpieza, desinfección y garantizar proceso de esterilización segura. 11. Acompañamiento del Talento humano. Es importante realizar seguimiento a las variables directamente relacionadas con la capacidad en el desempeño (por cansancio, prisa o algún otro factor) para brindar los apoyos y asistencia requerida; complementariamente, es menester ejecutar una campaña para fomentar en todo el personal asistencial el habito “Si tiene duda pregunte al profesional indicado”. Fomentar la comunicación lineal y vertical, clara, amable, cordial, sin confrontaciones entre clientes internos y externos, entre grupos de trabajo. Realizar un enfoque siempre hacia la búsqueda de errores en los procesos no en las personas. Realizar observaciones respetuosas a todo nivel, manejar un tono de voz medio y bajo, con el fin de mejorar el ambiente de trabajo, el cual influye directamente en la aparición de errores. 12. progresivamente un CLIMA DE SEGURIDAD.

El entorno en el que se realiza la atención del paciente es tan importante como los demás factores, por lo que la realización de la medición del clima de seguridad es herramienta importante, bajo las siguientes premisas: � Permite evaluar la cultura de la seguridad global, medir fortalezas y debilidades frente

a la cultura de la seguridad e identificar áreas a intervenir.

� Detecta cambios en el tiempo e impacto de las intervenciones, promoviendo la articulación y el trabajo de equipo.

� Incentivar el aporte del usuario y familia para que pregunten respecto a su seguridad,

facilitando que expresen sus dudas; debe incluir todas las estrategias para involucrar al usuario como guardián de su propia seguridad, como campañas de socialización “Preguntar es un Derecho” y cartillas educativas que involucren al usuario y familia en el autocuidado durante todo el proceso de atención a nivel hospitalario.



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13. Integración del paciente y la familia en el proceso de atención (Co-responsabilidad).

Como estrategias de trabajo en los diferentes servicios se recomienda: � Verificar que entiende la información suministrada respecto a la enfermedad, por el

responsable de la misma, al plan de manejo, y las recomendaciones dadas al egreso, entre otros factores relacionados con la dinámica del proceso de atención y administrativo.

� Divulgación de derechos y deberes del usuario en la organización. � Procesos institucionales que favorezcan un entorno de atención segura. � Prácticas para que los procesos asistenciales sean seguros. � Procedimientos dirigidos a los profesionales. � Acciones dirigidas al involucramiento del paciente en la asistencia. 14. Implementar los Procesos seguros. Se realizará sistemáticamente mediante un trabajo documentado con la implementación de los paquetes instruccionales establecidos por el ministerio de la protección social y la guía técnica “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Los paquetes instrucciones adoptados, por el programa de seguridad del paciente de CLINICA EL BOSQUE DUCOT son: 1. La seguridad del paciente y la atención segura. 2. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención en

salud. 4. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas. 5. Prevenir ulceras por presión. 6. Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares. 7. Mejorar la seguridad de los procedimientos quirúrgicos. 8. Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria. 9. Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad. 10. Prevenir el cansancio en el personal de la salud. 11. Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que

atienden y cuidan al paciente 12. Garantizar la funcionalidad de los procedimientos y consentimiento informado 13. Garantizar la correcta identificación del paciente 14. Garantizar la atención segura del binomio madre e hijo. 15. Prevención de la desnutrición y mal nutrición. 16. Mejorar la calidad en la utilización de medicamentos.



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17. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente.

18. Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico. 19. Atención de urgencia en población pediátrica. 20. Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidado intensivo. 21. Prevenir las complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y

componentes y a la transfusión. 15. Establecer Barreras de Seguridad y Puntos de Control. Integradas a los riesgos identificados en las áreas y como apoyo técnico para la definición de los planes de contingencia y la definición de guías de reacción inmediata para cuando se presenten incidentes o eventos adversos. El diseño de barreras de seguridad se desprende del análisis multicausal de los eventos adversos ocurridos. La política de Seguridad del paciente incluye la identificación y análisis de los eventos adversos y de los incidentes, para identificar sus causas y definir las acciones para intervenirlos, de manera que a partir del análisis causal se diseñen e implementen PRÁCTICAS SEGURAS en los diferentes procesos de atención, prácticas que denominamos barreras de seguridad. Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la probabilidad de ocurrencia del evento adverso están basadas en la implementación de la norma técnica “Buenas Prácticas para la Seguridad de Paciente / marzo 2010 Unidad Sectorial de normalización en salud Ministerio de la Protección Social”, enfocada en procesos seguros y con un énfasis multifactorial: Prácticas seguras incluyen:

�� Acciones dirigidas garantizar una atención limpia en salud. �� Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos:

formas de denominación, presentación, prescripción, dosificación, dispensación. �� Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al

factor humano: fatiga, comunicación, entrenamiento. �� Programas para evitar las caídas de pacientes. �� Protocolos para la remisión oportuna de pacientes.



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16. Infraestructura y Tecnología Segura. Incluye la limpieza de la infraestructura, el confort, la tecnovigilancia, el plan de emergencias, señalización y barreras de seguridad en la utilización de la tecnología. Esta estrategia requiere una cuidadosa articulación de la gestión con los procesos de recursos físicos. 17. Formalizar la gestión clínica. Esta estrategia comprende el desarrollo o adaptación de las guías clínicas basadas en la evidencia, su validación, implementación y medición de la adherencia. 18. Medición, análisis y mejora. Promover un sistema de notificación y reporte de los eventos adversos como punto de partida para la implementación del programa mediante los siguientes métodos: 19. Mecanismos de Reporte del Evento Adverso. Incentivar a todo nivel de la organización el reporte oportuno de los potenciales eventos adversos, ofreciendo diversos medios a través del formato definido, cumpliendo con las características de confidencial y no punitivo para que incentive el reporte. 20. Caracterización de los eventos adversos institucionales. Corresponde al análisis de las fallas de procesos para intervenirlos; se utiliza el esquema del aprendizaje organizacional, colectivo, y se obtiene como resultado los tipos de eventos adversos más frecuentes en la clínica y definición de prioridades para la implementación de acciones de mejora que generan el impacto deseado, prevención de futuros eventos adversos. 21. Mecanismo de Búsqueda Activa. Esta estrategia tiene como objetivo la identificación de eventos adversos no reportados, mediante el desarrollo de herramientas de indicio como la revisión retrospectiva de la historia clínica y la evaluación de la adherencia de las guías clínicas basadas en la evidencia, actividades que requieren la definición por la gerencia del personal idóneo



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para desarrollarlas y hallazgos en rondas diarias de auxiliar de enfermería del programa y/o rondas de seguridad por servicios.

22. Utilización del Protocolo de Londres. Herramientas para el análisis retrospectivo de incidentes. Con base en la revisión sistemática de la bibliografía se decide priorizar la utilización del Protocolo de Londres como técnica a utilizar en el análisis de incidencias críticas dentro de nuestro sistema de gestión de procesos. Este instrumento, cuya metodología se basa en el estudio no punitivo de los eventos adversos, se utilizará partiendo de un estudio de las acciones inseguras (siguiendo el Modelo organizacional de causalidad de incidentes clínicos) para la identificación de los factores contributivos que antecedieron el evento mismo y la orientación del tipo de acciones Las acciones se desarrollaran de acuerdo a la presentación de los eventos y gravedad de los mismos. � PREVENTIVAS. el ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos antes

de que ocurra un evento adverso.

� ACCIONES DE SEGUIMIENTO. Las evaluaciones, los estudios de adherencia a normas técnicas y guías de atención, las revisiones de utilización y las encuestas de satisfacción.

� ACCIONES COYUNTURALES. Intervenciones orientadas a la solución inmediata de

los problemas detectados y la prevención de su recurrencia, y generadas por la aparición de eventos adversos o centinelas, en cuanto se constituyen en alertas que indican la necesidad de adoptar medidas oportunas mediante la intervención inmediata del grupo de seguridad y los responsables de los procesos



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23. BIBLIOGRAFIA

� JOHN T. DAUGIRDAS,TODD S. ING. Handbook of Dialysis, Second Edition, Little Brown,1994.

� Arteaga A. Maíz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metabólicas. Dpto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1997.

� Kaplan NM. Microalbuminuria: a risk factor for vascular and renal complications of

hypertension. Am J Med 1992; 92 (Suppl 48):48-8S-48- -13S.

� Borch-Johnsen K, Norgaard K, Hommel E, Mathiesen ER, Jensen JS, Deckert T, et al. Is diabetic nephropathy an inherited complication? Kidney Int 1992;41(4):719-22.

� Parving H, Gall M, Skott P, Jorngensen H, Lokkegaard H, Jomgensen F, et al.

Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients. Kidney Int 1992;41(4):758-62.

� Cannata JB. Osteodistrofia renal. En: E. Pascual, V. Rodríguez-Valverde, J.

Carbonell, J. Gómez-Reino, (eds.). Tratado de Reumatología. Barcelona, 2011-2031,1998.

� MARTIN G COGAN, MARVIN R. GAROVOY Introduction to Dialysis, University of

California, San Francisco Churchill Living stone 1985.

� KESHAVIAH P, LUEHMANN LD, The importance of water treatment in Hem dialysis and Hem filtration. Proc/ EDTA ERA 1984 Vol 21 P 11 131. Replacement of Renal Function by Dialysis.



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ANEXO No. 1

RECOMENDACIONES PARA PACIENTE, FAMILIA Y PERSONAL DE SALUD AL

ABORDAR UN EVENTO ADVERSO. De las experiencias internacionales y nacionales, extractamos las siguientes recomendaciones:

1. Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos es importante. Para lo cual se incentivara al equipo responsable de la atención a entregar la información durante los momentos del proceso de atención, al ingreso, tratamiento y egreso, esta información se documentara en la historia clínica, y se diseñaran folletos educativos para el paciente y familia.

2. La explicación sobre los riesgos potenciales en el proceso de atención, debe

generar en el paciente y familia/acompañantes, una participación activa frente a las recomendaciones recibidas de parte del personal de salud, para prevenir eventos adversos.

3. Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en

la prevención de incidentes y eventos adversos, con el acompañamiento permanente y aprendizaje de los cuidados y precauciones de manejo con el paciente, además de que se comuniquen (con el personal asistencial o administrativo) en caso de que se presenten.

4. Incentivar en el equipo asistencial la necesidad de realizar la atención inmediata

del paciente cuando ocurre un evento adverso, que incluya la información al paciente, y a la familia oportunamente, LA INTERVENCION NECESARIA E INMEDIATA PARA ESTABILIZAR AL PACIENTE Y EVITAR COMPLICACIONES.

5. Generar de manera oportuna el reporte a través del formato escrito, y participar

activamente en la recolección de datos y análisis de los mismos.

6. En la organización la estrategia es, promover el modelo de atención de la gestión de riesgos integrada a la gestión por procesos ya que: La seguridad se convierte en el pilar fundamental para el enfoque centrado en el usuario y una prestación de servicios de salud con calidad. Se deben gestionar los riesgos potenciales (definiendo objetivos en relación con la seguridad, analizando los procesos y colocando barreras para evitar que los eventos adversos ocurran). Se apunta a la expresión sin miedo y al aprendizaje con base en el análisis de los eventos adversos, ofreciendo el apoyo al profesional cuando ocurre un evento adverso.



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1ANEXO No. 2

LISTA DE EVENTOS TRAZADORES

ALERTAS DE SEGURIDAD

EVENTOS ADVERSOS: Cualquier lesión no intencional causada por el manejo médico o el proceso asistencial más que por el proceso de enfermedad, que produce demora en el alta, estancia prolongada, incremento de los costos de no calidad, y que puede producir discapacidad, amenazar la vida o causar la muerte del paciente. 1 Complicaciones que afectan el estado de salud del paciente ocasionadas o agravadas

por la falta de insumos o medicamentos o por factores atribuibles al desempeño de la organización o de profesional

2 pacientes mal clasificados en triage 3 Reacción a medicamentos por errores en administración o por estar vencidos 4 Accidentes transfusionales 5 Infección del sitio operatorio excepto cirugía contaminada o sucia. 6 Neumonía nosocomial excepto en pacientes inmunocomprometidos (Cáncer en

tratamiento con quimioterapia, VIH, leucemia y linfomas. 7 Infección de vías urinarias nosocomial, excepto en pacientes con trauma e IVU

recurrente. 8 Broncoaspiración en pacientes hospitalizados. 9 Neumotórax por ventilación mecánica. 10 Apendicitis que no se le ha definido conducta después de 12 horas de realizado el Dx. 11 Luxación post-quirúrgica en reemplazo de cadera. 12 Lesión o daño de un órgano o estructura durante un procedimiento (neumotórax por

paso de catéter). 13 Flebitis en sitio de ven punción. 14 Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado. 15 Quemaduras por lámparas de fototerapia, electrocauterio y electrobisturí. 16 Pacientes con ulceras de posición. 17 Suicidio de pacientes internados. 18 Asalto sexual en la institución. 19 Robo intra-institucional de niños. 20 Entrega equivocada de neonato. 21 Caída intra-hospitalaria. 22 Fuga de paciente hospitalizado. 23 Consumo intra-institucional de psicoactivos en pacientes hospitalizados o personal

asistencial. 24 Parto atendidos en cama ("camazos") 25 Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas 26 Distocia inadvertida



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27 shock hipovolémico post-parto 28 Maternas con convulsión intrahospitalaria 29 Paciente con deterioro de la escala de Glasgow inadvertido por el personal asistencial

y que cursa sin el abordaje terapéutico adecuado 30 entrega equivocada de rayos X al paciente o al servicio 31 Entrega de reportes de laboratorio equivocadas al paciente o al servicio 32 Estancia hospitalaria prolongada por falta de ayudas terapéuticas, insumos, suministro,

o disponibilidad médica. 33 Presencia de medicamentos vencidos en la farmacia son detectar o en los cuartos de

medicamentos. 34 Asfixia perinatal 35 Secuelas post reanimación 36 Perdida de pertenecía de usuarios. 37 Retraso en trámite administrativo que ponga en riesgo la seguridad del paciente 38 Dermatitis por contacto o Esfacelaciones de la piel por esparadrapo o micropore. 39 Sifilis congénita en nacimientos 40 reingreso a hospitalización por mismas causa antes de 15 días 41 Pacientes que mueren encontrándose en lista de espera para la autorización o

realización de alguna ayuda diagnóstica o procedimiento relacionado con la enfermedad



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ANEXO No. 3

LISTA FALLAS DE CALIDAD. ALERTAS DE SEGURIDAD

FALLAS DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN: están relacionadas como consecuencias de una gestión administrativa deficiente

1 Estancia Prolongada por realización o en espera de resultados de estudios paraclínicos 2 Estancia Prolongada en espera de programación de cirugía 3 Estancia Prolongada en espera de autorización EAPB (Entidad Administradora de Planes de Beneficio. 4 Estancia Prolongada por Facturación 5 Estancia Prolongada por Copagos 6 Estancia Prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos. 7 Reingreso a la institución como resultado del cuidado asistencial. 8 Estancia Prolongada por falta o ausencia de realización de documentos. 9 Demora en el egreso por ausencia de familiar. 10 Demora en el egreso por entrega de medicamento o insumo al usuario. 11 Demora en el egreso por negación del usuario (RN EN UCIN-UCBN- RN CANGURO) 12 Demora en el egreso por dificultad de traslado a otro departamento. 13 Estancia prolongada por rechazo del paciente a procedimiento ( Qx, Dx . etc.) 14 Paciente sin conducta definida. 15 Muestra de ayuda diagnóstica insuficiente. 16 No conformidad presentada por el usuario ( trato, información suministrada) 17 Falla en el confort y suministros del servicio o unidad (tensiómetros, termómetros etc.) 18 Cancelación de cirugía en paciente hospitalizado o en cirugía ambulatoria. 19 Demora en programación quirúrgica (falta de sala, cirujano, material quirúrgico, cama UCI). 20 Demora en la programación y realización de estudio diagnostico por causas atribuibles a la organización

o los profesionales. 21 Falla en el registro médico, de terapia o de enfermería. 22 Paciente sin criterio para UCI. 23 Perdida de Muestras o Reportes de Paraclínicos 24 Notas de sugerencias y reclamos que pueden generar litigio. 25 Demora en la elaboración de interconsultas. 26 Demora en la respuesta a interconsultas. 27 Falta de oportunidad en el suministro de medicamentos o hemoderivados, o en la realización de

curaciones. 28 Falta de oportunidad en la revista médica (10:00 a.m.) 29 Falta de adecuación de espacio para aislamiento 30 Demora y/o Entrega equivocada de reporte de laboratorio o paracliclinico. 31 INFECCION NOSOCOMIAL EN BASICO 32 INFECCION NOSOCOMIAL EN UCI 34 Reingreso Hospitalario por la misma causa dentro de los 20 días siguientes al egreso hospitalario

(EGRESO INICIAL PARA MANEJO AMB IPS PRIMARIA) 35 Reingreso Hospitalario por la misma causa dentro de los 20 días siguientes al egreso hospitalario

(EGRESO INICIAL PARA MANEJO OXIGENO DOMICILIARIO)



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FORMATO DE REGISTRO: FT-PSPS-021 REPORTE DE EVENTO ADVERSO INSTITUCIONAL

polÍtica de seguridad - clinicaelbosque.net

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