polytrauma. tÖbbszÖrÖs sÉrÜlÉsek....
TRANSCRIPT
POLYTRAUMA. TÖBBSZÖRÖS SÉRÜLÉSEK.
SZÖVŐDMÉNYEK.
VÉGÁLLAPOT SZAKÉRTŐI MEGÍTÉLÉSE.
Prof. Dr. Záborszky Zoltán
Debreceni Egyetem
Orvos- és Egészségtudományi Centrum
Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék
Polytraumatizáltak ellátásának szakértői
megítélése
1. Elsődleges a sérült életének megmentése.
2. Ellátás algoritmusa, diagnózis, állapot objektív
megítélése ( pontrendszerek ), kezelési terv, ellátás
sorrendje.
3. Fedve maradnak kevésbé jelentős elváltozások,
melynek tünetei később jelentkeznek. Ezek helyes
megítélése.
Polytrauma, sérültellátás
algoritmusa.
Tömeges sérültellátás szervezése
Két vagy több szervrendszer egyidejű
súlyos sérülése,
amelyből egy, vagy ezek
kombinációja életveszélyes.
(Tscherne)
Polytraumatizáció
Nagy esetszámok vizsgálata alapján
Sérüléseket súlyosságuk szerint pontozva
Prognosztikai értékű
Polytraumatizáltak értékelése
TS (Trauma Score)
AIS (Abbreviated Injury Scala)
ISS ( Injury Severity Score )
GCS ( Glasgow Coma Scale )
MESS pontrendszer
(mangred extremity severity score)
Leggyakrabban használt pontrendszerek
Életkor ISS érték
15-40 40
45-64 29
65-< 20
Az 50 %-os halálozási valószínűség és az
ISS összefüggése
Polytrauma:
hazánkban a kórházi sérültek 1% -a.
Közlekedési balesetből:
75% származik.
Az aktív életkorúak aránya 20-40 év.
OEP adata alapján
Mortalitás hazánkban 75%
Ebből:
40 –45% a helyszíni, 4-6 % szállítás
közben, 25-40 % kórházban.
Döntő a praehospitalis kezelés, az ellátó
kórház felkészültsége.
Minden továbbszállítás 20 %- kal növeli
a mortalitást.
Infrastruktura,
Személyi adottság,
Szervezettség,
Interdiszciplináris, folyamatos,
teljes körű ellátás.
Trauma centrum jellemzői
Polytrauma kórismézése nehéz,
diagnosztikai tévedés 20%.
Ismételt vizsgálat !
Baleset mechanizmusa felhívja a
figyelmet a sérülés kombinációira.
• Sérültek jó része eszméletlen,
• Magasból esés, deceleratios sérülés,
• Hasfali contusio bélsérülés lehetősége,
• Gépkocsi balesetnél homloktáji horzsolás,nyaki sérülés gyanú
• Medence, acetabulum törésnél rekesz, hólyag, uretra sérülés,
• Gépkocsi szerelvényfal jellegzetes sérülése,
• Motoros balesetnél flexios csigolyatörés, plexus brachialis sérülés,
• Végtag törés vagy ficamainál szalag, ér, idegsérülés
Gyakori sérülések
Baleset helyszínén több súlyos
sérült esetén osztályozás
A mentőszolgálat ismeri az intézetek kapacitását, egyidejűleg 1-2 polytrauma.
Területi elv feladása. Mentőhelikopter szerepe.
Baleset helyszínén megkezdeni az életveszélyes sérülések ellátását.
Reanimációs ABC: légzés, keringés, volumenpótlás, vérzéscsillapítás, gerinc, végtag rögzítése.
Intézeti ellátásnál küzdünk:
sérültek életéért,
maradandó károsodások elkerüléséért.
Shocktalanitóban folytatódik a reanimatio,
egyidejűleg megkezdődik a diagnosztika.
Felszerelése:
Lélegeztetés
Altatás
Reanimációs eszközök
Életmentő műtéti lehetőség
Vizsgálatok:
Rtg.: koponya, mellkas, gerinc, sérült végtagok
UH.: mellkas, has
Laboratóriumi diagnosztika:
vércsoport, vérkép, coagulogram, ionok, vércukor, sav-bázis és
vérgáz, esetleg toxikológiai és véralkohol, vizelet
Tünetektől függő CT angiológiai, Doppler vizsgálat.
Shocktalanítóban
eszméletlen, vagy súlyos sérültnél
A sérült állapotának
folyamatos észlelése mellett
döntünk a vizsgálatok és a
beavatkozások sorrendjében.
Mellkas rtg. felvétel,
Hasi UH vizsgálat, vagy laparocentesis,
PTX és HTX esetén mellkasi szívás,
Centrális véna biztosítása,
Alapvető laboratóriumi vizsgálatok,
Legalább 4 egység csoport azonos vér.
Autotraunsfusios lehetőség.
Kritikus állapotú, nem shocktalanítható
sérültnél sürgős műtét előtt szükséges:
Akut reanimációs szak (1-3 óra)
Első életmentő műtéti szak (1-24 óra)
Stabilizációs második műtéti szak (3-10 nap)
Rehabilitációs, harmadik műtéti szak (10 nap után)
Polytraumatizáltak ellátásának fázisai
Vérzéscsillapítás: üregi vérzés, (nyílt koponya sinus,
mellkas, has, medence) nyílt, roncsolt végtagsérülés.
Műtőben folytatódik a diagnosztika: üregek, gerinc,
végtagok
A sérült állapotától függően további vizsgálatok:
koponya, gerinc CT angiographia, Doppler
Klinikai állapot és a leletek birtokában
további beavatkozások meghatározása.
Életmentő műtéti sorrend
Visceralis műtétek
Koponya sérülés
Progresszív gerincvelő sérülés
Szem, maxillofaciális sérülés
Mozgásszervi sérülések:
törés, nagyér sérüléssel
nyílt ízületi sérülés
nyílt kiterjedt lágyrész sérülés
compartement syndroma
instabil gerinc
medence gyűrű törés
váll, felkar, diaphisis törések
Elsődleges műtétek prioritása a keringés
stabilizálása után
1. Laparotomiával egyidejűleg végezhető
beavatkozások:
koponya, arc, kéz és láb műtétek.
2. Háton fekvő sérültnél, amennyiben nincs egyéb
elsőbbség:
medence, femur, térd, humerus.
3. Hason fekvő helyzetben : elsősorban gerinc,
sacrum táj, könyöktáj, humerus distalis vég,
kéz és láb sérülések
Az ellátások ütemezéséhez
stratégiai megfontolások
1. életet veszélyeztető sérülés
2. ha nem életveszélyes, de a végtagot veszélyeztetősérülés
3. helyreállítható-e a sérülés rövid idő alatt
Az ellátást általában centrifugális irányban végezzük.
ISS 30 fölött nem végzünk végtagi helyreállítást.
Végtag amputáció indikációjában segítséget jelent a
Prioritás meghatározása
végtagsérülések ellátásánál
MESS pontrendszer (mangred extremity severity score)
• Nyílt sérülések
• Tartós intenzív kezelés, nosocomiális fertőzés
• Polytraumatizált hypoxiás állapota
• Immundefficiens állapot
Polytraumában megnő az
infekciós veszély,
(MOF 20- 30%)
Tömeges sérültellátás szervezés( tapasztalt orvos irányításával)
A kárhelyen
(a kimentést végzőkkel közösen)
- az osztályozásban
- a szállítás előkészítésében
- a szállítóeszköz megválasztásában
Az első ellátás helyén
A végleges ellátás helyén
Tömeges sérültellátás kompromisszum nélkül
nem képzelhető el
Technikai
igény
Ellátást igénylők
száma
Technikai
lehetőségek
Rendelkezésre álló
egészségügyi erők
Kompromisszumra kényszerülünk
A sérült helyszíni vizsgálatában
A szállítás előkészítésében
A szállítóeszköz megválasztásában
A ellátás korszerűségében
(a sérültek és az ellátók száma és a lehetőségek közötti
nagyfokú ellentmondás miatt)
Nem tehetünk kompromisszumot
békeellátás során
• az osztályozásban
• az életet veszélyeztető sérülések
ellátásában
Tömeges balesetek és katasztrófák
ellátása között elvi különbség nincs
1. Szervezett, tervszerű mentés
2. Kompromisszumok
3. Egységes ellátási elvek
Megfelelő sérült
Megfelelő idő alatt
Megfelelő intézetbe
Rendőrség feladatai
tömeges közlekedési
balesetnél
• Autópálya megközelíthetőségének biztosítása
• Transzportlehetőségek megteremtése és fenntartása
• Orvoscsoport mozgáslehetőségének biztosítása
• Műszaki infrastruktúra telepítésének segítése
• A mentés - ellátás - transzport folyamatosságánakbiztosítása
Első észlelő orvos
Teendői országúti balesetnél
Gépkocsijának megfelelő elhelyezése, vészvillogó használata
A baleseti helyszín biztosítása, forgalmi védelem
A kialakult helyzet felmérése, segélyhívás
Alkalmi segítőtársak bevonása, a mentés megszervezése
Sérültek kimentése, gyűjtése
Első orvosi ellátás megkezdése
Katasztrófaellátás egységeinek információátadás az eddigi
tapasztalatokról, ténykedésekről
Egyeztetés a további teendőkkel kapcsolatban
KárhelyMentés:
Tűzoltóság
Rendőrség
Katasztrófavédelem
Honvédség
Fogadótér
osztályozótér
kezelőtér
halottak
fektető
Eldöntendő: - iránydiagnózis, vezető sérülés*
- életmentő beavatkozás
- egyéb sürgősségi ellátás
- hol történik az első ellátás
- intézeten belül hogyan történik a
szállítás
- átadásra kerülő sérülteknél
annak módja, sorrendje.
Osztályozás = Tömeges diagnosztika
*Általános állapot
• légzés
• keringés
• tudat
• fájdalom
• helyi lelet
• előző betegség, túlérzékenység
• sérülés, betegség kezdete
Valamennyi sérült
kizárólag osztályozását
követően juthat be az
ellátó rendszerbe!
Osztályozás célja:
Minél több sérült számára biztosítani a
hatékony ellátást.
Hogyan: Kompromisszumok árán
a. az osztályozásban
b. ellátásban (egységes ellátás,
úgynevezett direktíva)
- a sérültek és az ellátók közötti arány
- a sérültek állapota, az ellátás
megkezdésének időpontja
- beavatkozások tárgyi lehetőségei
- az ellátók szakképzettsége
- az ellátás körülményei
- az elszállítás lehetősége, módja
Az első ellátás hatékonysága függ:
- sérült megtekintése
- beszállítóktól tájékozódás, adatlap
- vitális életműködés vizsgálata, szükség
szerint reanimatió ( GCS.ISS )
- egyéb sérülések meghatározása
- feljegyzés készítés
- ellátás sürgősségének, helyének jelölése
(dermograf)
Osztályozás módja. Rendelkezésre
álló idő 1-3 perc / sérült
1 gyakorlott traumatológus
1 asszisztens
1 adminisztrátor
2 betegszállító
Osztályozó csoport felállása:
Betegvizsgáló eszközök (világítás stetoskóp,
vérnyomásmérő, reflex kalapács, pupilla
lámpa, alapműszerek )
Hordágyak, betegszállító kocsi
Nyilvántartó könyv, füzet, dermograf
Újraélesztési felszerelés
Sürgős kötések elkészítésének lehetősége
Szabadban: fedél, sátor, kocsiforduló kijelölése
Osztályozó tér minimális
felszereltsége:
Az intuitiv és blick diagnózis csodáját az
idő múlásával átvette
a műszeres és laboratóriumi diagnosztika
Ezen óriási érték katasztrófa körülmények között az
osztályozás – triage – tevékenységében, nem
mindenhol és nem mindenkinek áll rendelkezésre.