POLYTRAUMATISPOLYTRAUMATISÉÉ : : PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE PRPRÉÉHOSPITALIHOSPITALIÈÈRERE

Dr M. THICODr M. THICOÏÏPPÉÉSAMU 33SAMU 33

DÉFINITION

• Blessé grave présentant plusieurs lésions dont une met en jeu, à court ou moyen terme, le pronostic vital.

• 2 notions importantes :– DÉTRESSE VITALE : respiratoire,

cardio-circulatoire ou neurologique– ASSOCIATION DE PLUSIEURS LESIONS

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Problème majeur de santé publique

• Prédominance : homme 20-35 ans

• Concept de « Golden Hour » : optimiser la prise en charge dans la première heure afin de stabiliser le patient (notion de filière de soins adaptée).

CIRCONSTANCES DE SURVENUE• Accidents de la circulation

– 4 roues– 2 roues– Piétons

• Accidents du travail– Chutes

• Accidents domestiques– Chutes

• Défenestrations – Explosions• Agressions• Accidents de sports

ANALYSE DES CIRCONSTANCES

• Traumatismes directs :– Agents tranchants– Agents contendants– Compression

• Traumatismes indirects :– Décélération– Blast

EVALUATION DE LA GRAVITE

5 facteurs :

• Variables physiologiques• Cinétique du traumatisme• Lésions anatomiques• Réanimation pré-hospitalière• Terrain du patient

VARIABLES PHYSIOLOGIQUES

GCS < 13ou PAS < 90 mmHg

ou SpO2 < 90 %

Gravité extrême : GCS = 3 ;

PAS < 65 mmHg ; SpO2 < 80 % (ou imprenable)

ÉLÉMENTS INDIQUANT UNE CINÉTIQUE VIOLENTE

• Ejection d’un véhicule• Autre passager décédé (même véhicule)• Chute > 6 m• Victime projetée ou écrasée• Appréciation globale

(déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)

• Blast

LÉSIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse

• Volet thoracique • Brûlure sévère, inhalation de fumée associée• Fracas du bassin• Suspicion d’atteinte médullaire• Amputation au niveau du poignet, de la cheville

ou au-dessus• Ischémie aiguë de membre

RÉANIMATION

• Ventilation assistée• Remplissage > 1000 ml de colloïdes• Catécholamines • Pantalon antichoc gonflé

TERRAIN

• Age > 65 ans

• Insuffisance cardiaque ou coronarienne

• Insuffisance respiratoire

• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)

• Trouble de la crase sanguine

CRITERES DE VITTEL (2002)

• Critères de gravité pour le triage des traumatisés

• La présence d ’un seul critère suffit àcaractériser la gravité sauf pour le terrain oùil s’agit d’une évaluation cas par cas

LÉSIONS TRAUMATIQUESRENCONTRÉES

• Lésions cranio-encéphaliques : 70 % des cas

• Lésions maxillo-faciales : fréquentes

• Lésions du rachis : 10% des cas – Rachis cervical et dorsal haut

• Lésions thoraciques : 35% des cas– Lésions osseuses– Lésions pleurales– Lésions parenchymateuses– Lésions cardiaques et gros vaisseaux

• Lésions abdominales : 20 à 30% des cas

• Lésions du bassin• Lésions des membres : 50% des cas

MENACE DES FONCTIONS VITALES

• Respiration

• Circulation

• Système nerveux

CONSÉQUENCES

• Sujet qui saigne• Hémorragie• Hypovolémie

• Sujet qui s’étouffe• Insuffisance respiratoire• Hypoxémie

• Sujet qui souffre• Douleur

⇒ Précoces et quasi simultanées

LA MÉTHODE : ABCDEF• A : Airway (voies aériennes supérieures)

• B : Breathing (ventilation)

• C : Circulation (appareil cardiovasculaire)

• D : Disability (déficit neurologique)

• E : Exposure (exposition des lésions)

• F : Family (antécédents et environnement familial)

PREMIÈRE ÉVALUATION (ABCD)

Doit être rapide et efficace : • A : Possibilité de parler/Inconscient• B : Ventilation spontanée/Arrêt respiratoire

Fréquence respiratoire - ampliation thoracique -déformation thoracique - mise en jeu des muscles respiratoires accessoires - +/- cyanose

• C : Pouls - fréquence cardiaque - hémorragie extériorisée.

• D : Conscience : Score de Glasgow

MISE EN SÉCURITÉ « A »

• Assurer la liberté des voies aériennes supérieures (LVAS) aspiration oropharyngée - canule de Guedel

• Toujours considérer la possibilité d’une lésion du rachis cervical chez un polytraumatiséImmobilisation par collier cervical rigide avec appui sterno-mentonnier et occipito-dorsal

• PLS si coma

MISE EN SÉCURITE : « B »

• En l’absence de matériel, si arrêt respiratoire : alerte puis ventilation bouche à bouche + MCE (30/2)

• Sinon : ventilation au masque naso-buccal avec BAVU et chambre d’enrichissement à O2

• Ventilation Spontanée : O2 au masque haute concentration (débit minimum 9 l/min)

MISE EN SÉCURITÉ : « C »

• En l’absence de matériel, si ACR : réa cardiopulmonaire de base en attendant les renforts

• Si hémorragie active extériorisée : compression

MISE EN SECURITE : « D »

• En l’absence de matériel, si coma et ventilation spontanée : PLS

• Si conscient : pas de manœuvre spécifique

⇒ Premier bilan au SAMU

DEUXIÈME ÉVALUATION (SMUR)

• A : VAS protégées ? • B : Toujours en VS ? - FR • C : Pouls - coloration - hémorragie contrôlée ? • D : GCS - Pupilles - motricité - Douleur (EVA)• E : Exposition de l’ensemble des lésions -

Examen clinique complet • F : ATCD, Traitements en cours,

Allergie(s) connue(s), Circonstances du trauma (rôle des témoins)

MISE EN CONDITION : « A »

• Eliminer au préalable un pneumothorax compressif (notamment devant une détresse respiratoire aiguë)

• Si besoin exsufflation à l’aiguille fine : médioclaviculaire – 2e espace intercostal

MISE EN CONDITION : « A »

Intubation trachéale

INDICATIONS Détresse respiratoire Traumatisme crânien avec score de Glasgow ≤ 8 Agitation incoercible rendant impossible la mise en condition Lésions extra-crâniennes hyperalgiques

SEQUENCE D’INTUBATION RAPIDE Préoxygénation au masque à haute concentration Stabilisation du rachis cervical en ligne Hypnomidate® et Ketalar® Manœuvre de Sellick (compression cricoïdienne) Célocurine® éventuellement

EVITER L’INTUBATION NASALE Fracture de la base du crâne Lésions faciales Diathèses hémorragiques

INTUBATION ORALE

BOUGIE

FASTRACHMASQUE LARYNGE

CRICOTHYROÏDOTOMIE

INTUBATION IMPOSSIBLE

INTUBATION IMPOSSIBLE

INTUBATION IMPOSSIBLE

MISE EN CONDITION : « B »

Ventilation assistée

Respirateurs conformes aux recommandations :Paramètres préréglés

FR : 10-15 / mnVT : 6-8 ml/kgFiO2 : 100 % puis adaptéeI/E = 1/2 PEEP = 0Pmax : 40 cm H2OAlarmes de pression haute et basse

Importance des filtres anti bactériens

MISE EN CONDITION : « C »

• Scope : ECG, PA, Oxymétrie• VVP 14 ou 16 G (x2 si choc) + NaCl 0,9%• Remplissage vasculaire si choc• Bilan : Groupe Rhésus – RAI – NFS – Coagulation

Ionogramme• Hémocue (Hb)• Dextro

MISE EN CONDITION : « D »

• Si trauma crânien grave (GCS<8) – Intubé/Ventilé

• Neurosédation – HYPNOVEL ®– FENTANYL®

MISE EN CONDITION : « E »• Immobilisation des fractures (attelles à dépression de DONWAY)• Prise en charge de la douleur :

– Evaluation par EVA– Traitement par Titration Morphinique– Anesthésie locorégionale : Bloc iliofacial

• Prise en charge de l’hypothermie :– Mesure de la température par thermomètre ou sonde nasale sur scope– Réchauffement : externe (couverture de survie), retrait des vêtements

humides, réchauffement de l’air inhalé

• Prévention des infections :– Parage/Désinfection des plaies– Respect des règles d’hygiène

• Immobilisation pour transport dans un matelas à dépression

TROISIÈME ÉVALUATION

Evaluation des paramètres ABCDEF une fois le patient mis en condition pour déterminer 2 situations– Etat de choc – Absence d ’état de choc

ÉTAT DE CHOC

• Objectifs tensionnels (à atteindre) : – PAS : 90 mmHg chez le non TC grave – PAS : 120 mmHg chez le TC grave et le trauma

médullaire

• Remplissage vasculaire :– 2 VVP ou 1 VVC (fémorale)– Accélérateur de perfusion– Réchauffement des solutés si possible

QUELS SOLUTES ?

• Cristalloïdes si PAS > 90 mmHg• Colloïdes si PAS < 90 mmHg• HEA (++)

• Pas d’ELOHES®• VOLUVEN® limite 33 ml/kg• Femme enceinte : ALBUMINE (4%)

SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE

• SSH ± HEA (HYPERHES®)

• Indications : – TC grave avec hypotension malgré un remplissage

adapté– Intérêt potentiel en situation de sauvetage– Quantité maximale : 250 ml

CATÉCHOLAMINES : QUAND ?

• En cas d’hypotension persistante malgré un remplissage adapté

• D’emblée si situation de sauvetage

QUELLES CATÉCHOLAMINES ?

• Pas de Dobutamine• Dopamine chez l’enfant• Noradrénaline en 1ère intention (0,4 γ/kg/min)• Adrénaline en situation de sauvetage

MODALITÉS ET PRÉCAUTIONS

• Voie veineuse spécifique avec limitateur de débit

• Perfusion continue par PSE• Monitorage

LA TRANSFUSION

• Ne doit en aucun cas retarder le transport • CGR 0 négatif • Minimum : 4 poches• Indication guidée par la clinique • ± Hb basse (Hemocue)• Patient incarcéré

MODALITÉS TRANSFUSIONNELLES

• Respect des règles transfusionnelles• Prélèvements obligatoires• Mallettes spécifiques scellées• Respect de la chaîne du froid• Dossier transfusionnel• Traçabilité

AUTOTRANSFUSION

• Autotransfusion des hémothorax• Situation de sauvetage• Si drainage = autotransfusion• Matériel embarqué

LE PANTALON ANTI-CHOC

• Indications :– Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée– Situation de sauvetage

• Contre-indications : – Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?

• Modalités : – Installation préventive – Abdomen + membres, intubation, remplissage– Dégonflage au bloc

ORIENTATION

• Equipe et plateau de proximité disponibles

• Plateau technique spécialisé

• « Trauma Center »

Une préoccupation constante : le facteur temps

DÉTRESSE CIRCULATOIRE

DÉTRESSE NEUROLOGIQUE

CENTRE 15 ET FILIÈRE DE SOINS

• Contact de la structure d’accueil : information de l’arrivée du polytraumatisé pour équipe prête (Praticiens prévenus, déchoquage prêt, échographie, TDM ou bloc prévenu).

• Transport/Surveillance• Evaluation régulière surtout lors d’un transport

d’une durée prolongée.

CONCLUSION

• Avoir une démarche systématisée lors de la prise en charge d’un traumatisé grave permet de ne rien oublier et de gagner du temps.

• Une démarche rigoureuse permet un fonctionnement coordonné de l’équipe qui prend en charge le patient.

• Importance d’une filière de soins spécialisée afin de permettre une prise en charge optimale.