Nama : an. Shahnez

Usia : 7 tahun

Alamat : jogoroto

Jns Kelamin: Perempuan

Tgl MRS : 04- 08-2015 jam 12.30

SUMMARY OF DATABASE (STATUS

PRESENS)

CLUE & CUE

PROBLEM LIST

INITIAL DIAGNOSIS

PLANNING

DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI

Keluhan Utama : badan panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Badan panas

sudah 1 minggu.Awalnya anak

hanya sumer kemudian panas semakin tinggi. Panas terasa semakin tinggi ketika malam hari kadang sampai disertai keringat dingin. Anak sudah diberi obat paracetamol namun anak panas kembali setelah beberapa jam minum obat. Pasien juga mengeluh pusing, mual, muntah(+)1x, nafsu makan menurun, badan lemas. Perut juga terasa sakit. BAB cair 1x sejak pagi ini. BAK tidak ada

• Febris H-7 • Nausea • nyeri perut • anoreksia • BAB cair • typhoid

tongue • Lekositosis• Tubex +

• Febris H-7 • gangguan

GIT • Tubex +

Typhoid fever

Kultur empedu -MRS

-Infus D5 ½ NS 500 cc/24 jam

-Paracetamol iv 3x 25 cc

- inj. Colsan (chloramfenicol) 3x 250 mg

Keluhan utama px (panas)

Keluhan penyerta (nyeri perut, mual, muntah, BAB, nutrisi )

Monitorring TTV

Monitoring terapi dan ES

Menginformasikan kepada pasien mengenai:

Penyakit pasien (susp. Demam tifoid)

Tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan

Terapi yang akan diberikan kepada pasien serta efek samping obat

Prognosis dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi

Hindari jajan-jajanan yang biasa dikonsumsi disekolah atau makanan yang dibeli dari luar

Memberitahukan kepada keluarga pasien agar pasien cukup beristirahat, dan meningkatkan

keluhan terakhir 2 jam lalu.

RPD: sebelumnya pasien tidak pernah sakit seperti ini

RPK : tidak ada keluarga yang sakit sama

RPSos : anak sekolah SD dan sering beli jajanan sembarang ketika disekolah.

Pmx.fisik : Antropometri : BB = 20 kg, TB = 110 cm, Keadaan Umum : BaikKesadaran : ComposmentisStatus Gizi : BaikVital Sign : TD: 100/60 mmHgTemp: 39’CHR: 96x/mRR: 22x/m

KEPALA:anemis (-), icterus (-), Cyanosis (-), dyspnea (-). Thypoid tongue (+)

LEHER : tak tampak pembesaran KGB

asupan makanan serta diet rendah serat

Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien untuk memperbaiki hygine/kebersihan (kebersihan diri-kebiasaan cuci tangan, makanan, lingkungan

THORAX: I: Gerak dinding dada simetris, retraksi (-)P: gerak didnding dada simetris stem fremitus normalP: sonorA: suara nafas vesikuler normal, rh -/-, wh -/-, s1-s2 tunggal reguler murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN : I: flat, P: supel, Hepar ttb, NT epigastriumP: timpani, meteorismus (-)A: BU (+) normal

EXTREMITAS : Akral hangat,

edema (-), CRT < 2 dtk

Pmx.penunjang: DL:

Hb: 12,9 g/dLLeukosit :

13.300/cmmHematokrit :

38,4%Eritrosit :

4.740.000Trombosit :

259.000/cmmTes Widal : (-)Tubex : (+) 6

1. - o -