pomr otitis media kronik
DESCRIPTION
OMK RestuTRANSCRIPT
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: An XUmur: 8 thnSummary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning
DxTxMxEd
IdentitasLaki-laki, 8 thKU: keluar cairan dari telinga kananRPS:Sejak 4 bulan yll keluar cairan kental berwarna kuning dari telinga kanan, tidak berbau busuk, kumat-kumatan, pendengaran , tidak berdarah, tidak ada nyeri telinga, tidak ada gatal, tidak mengeluh pusing berputar, tidak pernah pingsan atau menurun kesadarannya, nyeri telan (-), panas (-), kebiasaan korek-korek telinga (-), trauma (-), alergi (-)RPD: pernah sakit seperti ini, kambuh jika pasien mandi di sungai/ hujan-hujanan dan sering batuk pilek, berobat ke Puskesmas diberi obat tetes telinga (1 tetes tiap pemakaian) + obat anti pilek + antibiotik, trauma (-)RPK: alergi (-)RPSos : (-)
PF telinga: abses retroaurikuler (-), benjolan di telinga (-) otoskopi: sekret dibersihkanperforasi sentral sedang, manubrium malei tidak tertarik ke dalam, kolesteatum (-), mukosa cavum tumpani menebal, jaringan granulasi (-)
PF hidung: serous mukus, hiperemia, polip (-), septum deviasi
PF tenggorok: tonsil T1-T1, tak ada hiperemia, dendritus (-)
Pmx tes bisik: kanan 4 m, kiri 6 m
Pmx garputala: telinga kanan batas atas tetap, batas bawah naik
Pmx audiometri:Tuli konduksi kanan-ringan
Lab:Leukositosis ringanLED
Laki-laki, 3 th 4 bulan otore telinga dextra, kental berwarna kuning, berulang otoskopi: sekret dibersihkanperforasi sentral sedang tuli konduksi kanan-ringan
Laki-laki, 3 th 4 bulan otore telinga dextra, kental berwarna kuning, berulang LED
Laki-laki, 3 th sering rhinitis PF hidung:serous mukus, hiperemia1. Otitis media supuratif kronik (OMSK)
2. Mastoiditis
3. Rhinitis non alergi1.1 Otitis media supuratif kronik
2.1 Mastoiditis
3.1 Rhinitis non alergiKultur sekret
SDA Larutan perhidrol 3% untuk cuci telinga Gentamisin 0,3% gutt, 4h dd III gtt aur dex setelah telinga dibersihkan menggunakan larutan perhidrol Konsultasi ke spesialis THT untuk tindakan lebih lanjut
Konsultasi ke spesialis THT untuk tindakan lebih lanjut
Follow-up perforasi membran timpani (otoskopi) Pmx tes bisik, garputala, audiometri
Diagnosis Px OMSK pada an.X disebabkan batuk pilek yang sering serta diperparah dengan terkena air saat mandi di sungai dan hujan-hujanan (airnya tidak bersih) Telinga jangan kena air, jangan mandi di sungai, jangan hujan-hujanan
Mastoiditis merupakan komplikasi dari otitis media yang tidak diobati
Jika batuk pilek kambuh segera periksa ke dokter Minum obat harus teratur sesuai petunjuk dokter