pomr sepsis lanjutan

7/25/2019 POMR Sepsis Lanjutan

1/5

POMR

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

IdentitasPx

Nama : Ny. T

Jeniskelamin : Perempuan

Usia : 47 tahunAlamat : Ngogri , megaluh om!ang

Pekeraan : I"T

Agama : Islam

"uangra#at : $ahlia %

SUMMARY OF

DATA BASECLUE & CUE

PROBLE

M LIST

INITIAL

DX

PLANNING

DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI

Id: Ny. T&47 th

KU: luka pada kaki

RPS: 'aki luka

terkena !enda taam

( uung o!atnyamuk !akar )

kurang le!ih %

minggu, kemudian

ari*ari kaki

se!elah kiri

menghitam,

!ertam!ah !engkak

dan

!ernanah.Pasien

mederita $+ seak

% tahun yang lalu

Perempuan &

47 tahun.

$+hiperglikem

i

$+

gangren

ekositosis

-. $+

angrenpedis

sinistra

$+

angren

pedis

sinistra

$

$P

%JPP

/0a-1

2T

"2T

U

'ultur

0akteri

2oto thorakAP

3kg

"I 5x% unit

In. e6riaxon

%x-

In.+etronida

ol 5x-

Asam

me6enamat

5x899mg (ika

terasa nyeri)

'onsul

penyakit dalam

'onsul !edah

* 'eadaanUmum

* ital sign

* 'eluhan px

* 36ek samping

o!at

+enelaskan

kepada pasien

dan

keluargameng

enai, 6aktor

penye!a!nya

dan

peralanan

penyakitnya.

+enelaskan

ren1ana

pemeriksaandan terapi

yang

diperlukan.

+enelaskan


2/5

Pasien !aru tau

mendierita $+ saat

!ero!at ke

puskesmas

;e!elumnya pasiensering merasa

kehausan , merasa

lapar mudah lelah

dan !! menurun .

Pasien uga

mengeluhkan

kakinyagringgingan dan

terasa te!al

RPD:

$+ < %seak

tahunyang lalu.

angren pedis

seak % minggu

yg lalu.

RPK

*

Pmxfisik

'U : emah

; : 48=

T$ : -59&>9

T$ : -59&>9mm/g

N :

>?x&menit

"" :

%%x&menit

T : 57

eukosit :

%%.999

% sepsis

;epsis

* 'ultur !akteri

* Tessensiti6itas

!akteri

e6triaxon In.

%x% gr

+etronidaol

In. %x- 6ls

* 'eadaan Umum

* ital sign

* 'eluhanpx

$ lengkap

*

prognosis

kondisi yang

dialamiolehpa

sien


3/5

mm/g

N :

>?x&menit

"" :

%%x&menit

T : 57

;tatus eneralis

- 'epala@leher:

'epala:

Anemis (*),

eher :

'0 (*).

'andidiasis oral

% Thorax

a. Pulmo

Inspeksi

:gerak dada

simetriskanan*

kiri.

Palpasi:

;tem 6remitus

normal

simetriskanan*

kiri. Perkusi :

;onorkedualapan

gparu

Auskultasi

: esikuler


4/5

(B) normal,

#heeing (*),

ronkhi (*).

!. Jantung

Inpeksi

:Iktuskordistidaktampak.

Palpasi

:Iktuskordistidak

tera!a.

Perkusi :

0atas atas I; %

P; kiri,

0a#ah I; 8

+ kiri,

'iri I; 8 +

kiri,

'anan I; 4

P; kanan.

Auskultasi :

murmur(*),gallop (*)

5 A!domen

Inspeksi :soepel,

6lat.

Palpasi: lemas,

hepartt!, NT (B).Perkusi : timpani

Auskultasi :

!isingusus (B)

normal

4 3kstremitas


5/5

/'+ B&B

B&B

3dema pedis d&s (*&B), gangren

pedis sinistra.

PmxPenunang

La!"a#!"im

/! : --.-

eukosit : %%.999

P : 55,>

3ritrosit : 5.>89.999

Trom!osit :

444.999

$A : 55>

pomr sepsis lanjutan

Documents