pons-18

OSNOVAN / ESTABLISHED IN 2004 W W W.PONSJOURNAL. INFOJUN / JUNE 2009

PODRUNICA SRPSKOG LEK ARSKOG DRUT VA UPRIJA

PONSM E D I C I N S K I A S O P I S

M E D I C A L J O U R N A L

Nove skrining metode pruaju nadu za pouzdanije otkrivanje raka dojke

New screening methods

offer hope for more

accurate brest cancer

detection

Nova ultrazvuna tehnika Elastinosti bi mogla da smanji potrebu za biopsi-jama dojke

New ultrasound Elasticity

technique may reduce need

for brest biopsies

strana / page 29 strana / page 30

DRUT VO ZA NEURONAUKESOZERCANJE IZ UMADIJE KRAGUJE VAC

PO

NS

Med

/

PO

NS

Med

J 2

00

9, V

olu

men

/ V

olu

me

5,

Sve

ska

/ Is

sue

18

, 1

-37

COBI

SS.S

R/ID

115

7138

04

UD

K 6

1,

ISSN

18

20

-24

11

SVET MEDICINE / WORLD OF MEDICINE

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I kod povreda donjih ekstremiteta / Complex regional pain syndrome type I within injuries of low extremities

strana / page 1

ORIGINALNI RAD / ORIGINAL ARTICLE

Primena interneta u stomatologijiThe usage of internet in dentistry

strana / page 6

PREGLEDNI LANAK / REVIEW ARTICLE

Postupak za dijagnostiku i prevenciju hepatitisa C u centrima za hemodijalizuDiagnostic and prevention

of hepatitis C in centers

for hemodialysis

strana / page 14

STRUNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLE

0

5

25

75

95

100

Cipralex reklama PONS 1

3. novembar 2009 12:11:32

OSNIVA I VLASNIK / FOUNDER & OWNERZavod za javno zdravlje uprija Pomoravlje u uprijiInstitute for Public Health Cuprija Pomoravljein Cuprija, Serbia

IZDAVAI / PUBLISHERSZavod za javno zdravlje uprija Pomoravlje u uprijiPodrunica Srpskog lekarskog drutva, uprijaDrutvo za neuronauke Sozercanje iz umadije, KragujevacInstitute for Public Health Cuprija Pomoravlje in Cuprija, SerbiaRegional Section of Serbian Medical Society, Cuprija, SerbiaSociety for Neuroscience Sozercanje iz Sumadije, Kragujevac, Serbia

GLAVNI UREDNIK / EDITOR IN CHIEFDr sc. med. Dragutin Arsi, upija (SRB)

IZVRNI UREDNIK / EXECUTIVE EDITORDr Dragana Radovanovi, upija (SRB)

POMONICI UREDNIKA / DEPUTY EDITORSProf. dr Isidor Jevtovi, aak (SRB)Mr sc. med. dr Slaana Ili, uprija (SRB)

UREDNITVO / EDITORIAL BOARDProf. dr Rade Babi, Beograd (SRB)Prof. dr Vlasta Damjanov, Beograd (SRB)Prof. dr Vladimir Jurii, Kragujevac (SRB)Prof. dr Neboja Krsti, Kosovska Mitrovica (SRB)Prof. dr Dragan Milovanovi, Kragujevac (SRB)Prof. dr Budimka Novakovi, Novi Sad (SRB)Prof. dr Milija Pavievi, Podgorica (MNE)Prof. dr Branislav Petrovi, Ni (SRB)Prof. dr Dragan Ravani, Kragujevac (SRB)Prof. dr Branislav Tiodorovi, Ni (SRB)Prof. dr Dragan Velimirovi, Beograd (SRB)Doc. dr Duan uri, Beograd (SRB)Doc. dr Katarina Ili, Beograd (SRB)Doc. dr Sran Milovanovi, Beograd (SRB)Doc. dr Vesna kodri Trifunovi, Beograd (SRB)Doc. dr Miroslav Stojadinovi, Kragujevac (SRB)Prim dr Miomir Puac, Banja Luka (BIH)Steven Hall, Ph.D., Cheshire (GBR)Mr sc. med. dr Miroslav Mitrovi, Beograd (SRB)Dr Jovan Deli, uprija, (SRB)Dr Predrag Drenovakovi, uprija (SRB)Dr Slobodan Gaji, uprija (SRB)Dr Petar Vukovi, Split (HRV)

PONSM E D I C I N S K I A S O P I S

M E D I C A L J O U R N A L

IZDAVAKI SAVET / PUBLISHING COUNCILIn Sao. Miroslav Pei, uprija (SRB)Dr Dragan Bogdanovi, Despotovac (SRB)Dr Miroslav Stojanovi, uprija (SRB)Ecc Vladan Arsi, Jagodina (SRB)Prof. dr Mihailo Pantovi, Kragujevac (SRB)

REDAKCIJA / EDITORIAL OFFICE STAFFDr Ivica JociDr Marko PetroviIn El. Vladimir TomiLjubica IgnjatoviSanja Mihajlovi LEKTOR I KOREKTOR / SERBIAN LANGUAGE EDITINGProf. Zorica Marinkovi

PREVODILAC / ENGLISH LANGUAGE EDITINGProf. Nevena imi

DIZAJN I TEHNIKA OBRADA / DESIGNRadisav Stankovi, Zedesino, Beograd (SRB)

TAMPARIJA / PRESSClipart, uprija (SRB)

GODINJA PRETPLATA / YEARLY SUBSCRIBTIONIzlazi tromeseno / Published quarterlyZa pravna lica 4000,00 dinaraZa fizika lica 2000,00 dinaraForeign Countries 50,00 Euros

ADRESA UREDNITVA / EDITORIAL OFFICEZavod za javno zdravlje uprija Pomoravlje uprija PONS Medicinski asopis 35230 uprija, Miodraga Novakovia 78, SRBIJA Institute for Public Health Cuprija PomoravljePONS Medical Journal35230 Cuprija, Miodraga Novakovica 78, Serbia

TELEFON / PHONE+381 (0)35/47-00-36, +381 (0)35/47-32-89

FAX+381 (0)35/47-05-59

[email protected]

SAJT / HOME PAGEwww.ponsjournal.info


PREGLEDNI LANAK / REVIEW ARTICLE


PRIKAZ SLUAJA / CASE REPORT

KOMENTAR / COMMENT

SVET MEDICINE / WORLD OF MEDICINE

PRIKAZ KNJIGE / BOOK REVIEW

IZVETAJ SA KONGRESA / CONFERENCE REPORT

NAJAVA DOGAAJA / MEETING ANNOUNCEMENT

JUBILEJ / ANNIVERSARY

UPUTSTVO AUTORIMA / INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I kod povreda donjih ekstremiteta / Complex regional pain syndrome type I within injuries of low extremities

Vesna Grbovi-Markovi, Oliver Miloevi, Aleksandra Jurii-kevin, Nataa Zdravkovi-Petrovi

Primena interneta u stomatologiji / The usage of internet in dentistry Branko Mihailovi, Milo Duka, Milan Miladinovi, Dragan Mladenovi, Aleksandar Jankovi, Duan ivkovi, Biljana Vujii

Postupak za dijagnostiku i prevenciju hepatitisa C u centrima za hemodijalizu / Diagnostic and prevention of hepatitis C in centers for hemodialysis Mirjana El-Agha, Sanja Vojinovi-Marinkovi, Jelena Si, Dragutin Arsi

Evaluacija digitalne evidencije u oralnoj hirurgiji / Evaluation of digital recording in oral surgery Milo Duka, Branko Mihailovi, Milan Miladinovi, Aleksandar Jankovi, Duan ivkovi, Biljana Vujii

Akralni amelanotini melanom kao dijagnostiki problem / Acral amelanotic melanoma as a diagnostic proble Goran Azanjac, Drake Radovanovi, Ivana Mari, Slobodanka Mitrovi

Zakletva / Asseveration Dr sci med Dragutin Arsi

Nove skrining metode pruaju nadu za pouzdanije otkrivanje raka dojke / New screening methods offer hope for more accurate brest cancer detection Mike Mitka, JAMA, 2008;299:397-398

Nova ultrazvuna tehnika Elastinostibi mogla da smanji potrebu za biopsijama dojke / New ultrasound Elasticity technique may reduce need for brest biopsies Mike Mitka, JAMA,2007;297:455

Incidencija i mortalitet od akutnog koronarnog sindroma u Srbiji 2007 / Inccidence and mortality of acute coronary syndrome in Serbia 2007 Monografija Instituta za javno zdravlje Srbije Dr Milan Jovanovi Batut, Prof Dr Isidor Jevtovi

Zdravstvena ekonomija u sistemu zdravstvene zatite Iskustva iz Centralne, Istone i June Evrope (Balkan) Prof. Dr Dragan Milovanovi

Drugi nacionalni kongres racionalne terapije u medicini Kragujevac, 07-08.11.2009. godine

Pet godina objavljivanja PONS medicinskog asopisa / Five years the publication of PONS medical journal Urednici

Uputstvo autorima za pripremu rukopisa / Instructions for authors for the preparation of manuscripts

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

. . . . . . . . . . . . . 19

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

PONS Medicinski asopis / PONS Medical Journal

SADRAJ / CONTENT

P O N S M e d 2 0 0 9 / P O N S M e d J 2 0 0 9 ;

SAETAK

Uvod: Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I je perifer-no regionalno oboljenje lokomotornog aparata.

Cilj rada: U cilju evaluacije kompleksnog regionalnog bol-nog sindroma tip I i objektivizacije primenjene medikamen-tozne i fizikalne terapije analizirani su svi bolesnici sa dijagnos-tikovanim kompleksnim regionalnim bolnim sindromom tip I nakon povreda donjih ekstremiteta, koji su leeni hospitalno u Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinikog centra Kragujevac tokom trogodinjeg perioda.

Metode: Grupu ispitanika inilo je 16 bolesnika sa dijagnos-tikovanim kompleksnim regionalnim bolnim sindromom tip I nakon povrede donjeg ekstremiteta. Kod ispitanika je primenje-na fizikalna terapija (interferentne struje, stabilna galvanizacija, elektroforeza kalijumjodida, dijadinamike struje, krioterapija i kineziterapija) i medikamentna terapija (nesteroidni antiinflam-atorni lekovi, ree anksiolitici, kombinacija alfa D3 i kalcijuma ili bez medikamentne terapije). Kod svih ispitanika su mereni obim obolelog donjeg ekstremiteta i obim pokreta u zglobovima koji su se nalazili u regiji zahvaenoj traumom na prijemu i pri otpustu.

Rezultati: Od ukupnog broja bolesnika sa povredom donjih ekstremiteta u 2001. godini, 8,7% je imalo dijagnostikovan kom-pleksni regionalni bolni sindrom tip I , u 2002. godini 6,6% i u 2003. godini 20,6%. (r=0.982; p=0.121). Ispitanici koji su uzimali nesteroidne antiinflamatorne lekove samostalno ili u kombinaci-ji sa drugim lekovima bili su zastupljeni u statistiki znaajno veem broju nego ispitanici koji nisu uzimali lekove iz grupe nesteroidne antiinflamatorne lekove (p=0.046). Uestalost ispi tanika sa interferentnim strujama (p=0.003) i kineziterapijom (p=0.003) statistiki je znaajno vea od uestalosti ispitanika bez ove vrste fizikalne terapije.

ABSTRACT

Introduction: Complex regional pain syndrome type I is pe-ripheralregional disease of locomotor apparatus.

Aim: For the reason of new therapeutic approaches, we examined the frequency of CRPS type I within injuries of low extremities at the Physical therapy and Rehabilitation Ward at Clinical Center in Kragujevac (2001-2003). Besides frequency, we examined the effect of physical and drug therapy in our patients.

Methods: A study group was made of sixteen patients with Complex Regional Pain Syndrome Type I after injuries of low extremities. Among all examiners, we practice physical therapy (interferential electrotherapy, galvanic current, electrophoresis KJ electrotherapy, diadinamic current, cryotherapy and kines-itherapy) and drug therapy (NSAIDs, rarely anxiolytics, com-bination alpha D3 and calcium or without drug therapy). All examiners are examined in volume of inflamed low extremities and in a rang of motion in a joint which stand in part attacked with trauma, at the beginning and end of the therapy.

Results: Of all patients with injury of low extremities in 2001 8,7% has diagnostic Complex Regional Pain Syndrome Type I, in 2002 6,6% and in 2003. 20,6% (r=0,982; p=0,121). Ex-aminers who have been taken NSAIDs only or with other drugs representation in statistic importance numbers rather than ex-aminers who have not been taken NSAIDs (p=0,046). Frequency of examiners with IFS (p=0.003) and kinesitherapy (p=0.003) has larger statistic importance then frequency of examiners without these physical therapies.

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I kod povreda donjih ekstremiteta


Complex regional painSyndrome type I withinInjuries of low extremities

Vesna Grbovi-Markovi,1 Nataa Zdravkovi-Petrovi,1

Aleksanda Jurii-kevin,1 Oliver Miloevi2

1.Kliniki Centar Kragujevac u Kragujevcu / Clinical Center Kragujevac in

Kragujevac, Serbia

2.Gerontoloki Centar Jagodina u Jagodini / Gerontology Center Jagodina

in Jagodina, Serbia

PRIMLJEN / RECIVED 29.05.2009 PRIHVAEN / ACCEPTED 23.06.2009

KORESPONDENCIJA / CORRESPONDENCEDr Vesna Grbovic-Markovi, Kliniki Centar Kragujevac, Zmaj Jovina 30, 34000 Kragujevac, tel.: 064-122-90-59, email: [email protected] Grbovic-Markovi, MD. Clinical Center Kragujevac, Zmaj Jovina 30, 34000 Kragujevac, Serbia, cell: +381641229059, email: [email protected]

strana / page 15 ( 1 8 ) : 1 - 5

UDK: 617.58-001.085

UVOD

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I je perifer-no regionalno oboljenje lokomotornog aparata (reflek-sno distrofiki sindrom). Internacionalna asocijacija za istraivanje bola (IASP) klasifikovala je 1994. godine reflek-sni distrofiki sindrom u kompleksni regionalni bolni sin-drom tip I (CRPS I) i kompleksni regionalni bolni sindrom tip II (kauzalgija, CRPS II).1,2

Najei uzroci koji dovode do nastanka CRPS tip I su povrede lokomotornog sistema i mekih tkiva. Po pitanju patogeneze CPRS tip I nisu zauzeti definitivni stavovi. Na-jprihvatljivija je teorija "circulus vitiosus"3 i teorija kontrole ulaza.4 Vodei simptomi i znaci ovog oboljenja su: bol i otok ekstremiteta, trofike promene na koi i noktima, vazo-motorna nestabilnost, bolna i/ili ograniena pokretljivost zahvaenog zgloba. Svaki simptom ili znak moe izostati (5). Prema dananjim shvatanjima kriterijumi za procenu CRPS tip I su sledei: klinika slika, Rtg nalaz i laboratori-jski nalazi.

U terapiji CRPS tip I najvanija je fizikalna terapija ne samo zbog redukcije bolne osetljivosti, ve i prevencije zah-vatanja i drugih delova tela.6

Cilj ovog rada bio je da se utvrdi uestalost CRPS tip I kod bolesnika sa povredom donjih ekstremiteta leenih hos-pitalno u Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KC Kragujevac tokom trogodinjeg perioda (januar 2001- de-cembar 2003. godine), efekat primenjenih fizikalnih terapi-jskih procedura i primenjene medikamentozne terapije.

ISPITANICI I METODEU studiju smo ukljuili sve bolesnike sa dijagnostiko-

vanim CRPS tip I nakon povrede donjih ekstremiteta koji su leeni hospitalno u Centru za fizikalnu medicinu i reha-bilitaciju KC Kragujevac tokom 2001, 2002. i 2003. godine. Za postavljanje dijagnoze korieni su kriterijumi koje je definisala Internacionalna asocijacija za istraivanje bola (IASP): prisustvo inicijalnog dogaaja koji prouzrokuje

oteenje ili prisustvo imobilizacije; kontinuirani bol, alo-dinija ili hiperalgezija koji su u jaini nesrazmerni pod-sticajnom dogaaju; evidencija edema, promene protoka krvi kroz kou ili patoloke produkcije znoja u regiji bola i iskljuenje oboljenja koja karakterie odgovarajui stepen bola i disfunkcije.2 Uz navedene kriterijume, za dijagnostiku je korien i Rtg nalaz.

U terapiji su korieni sledei fizikalni agensi: inter-ferentne struje, stabilna galvanizacija, elektroforeza KJ, dijadinamike struje, krioterapija i kineziterapija. Navedeni fizikalni agensi su primenjeni u razliitim kombinacijama kod svih ispitanika sa dijagnostikovanim CRPS tip I.

Interferentne struje (IFS) frekvencije 1-150 Hz (pain reduction) primenjene su na mesto najintenzivnijeg bola, u cilju postizanja analgezije i simpatikolitikog efekta. Krioterapija je primenjena u vidu kriomasae zahvaenog segmenta 3 do 5 minuta, neposredno pre kineziterapijskog tetmana. Kineziterapija je sprovoena jednom dnevno i sastojala se iz aktivno potpomognutih vebi do granice bola za poveanje obima pokreta u zahvaenom zglobu i statikih kontrakcija za jaanje celokupne muskulaturu povreene noge. Dijadinamike struje (modulacije CP i LP, svaka u trajanju 3 minuta) frekvencije od 50-100 Hz primenjene su na zahvaeni segment, sa ciljem postizanja analgetskog, vazodilatatornog, relaksantnog i resorptivnog delovanja. Elektroforeza kalijum jodida (EF KJ) je u zavis-nosti od lokalizacije povrede primenjena longitudinalno ili tranverzalno, u trajanju od 20 minuta, doza 80-100 mA/min. Uz efekat galvanske struje (hiperemija, poboljanje trofike tkiva, smanjenje otoka i zapaljenja) postignut je i sklerotiki i analgetski efekat KJ koji je unesen jontofor-ezom sa katode. Stabilna galvanizacija (SG) je primenjena na zahvaeni segment longitudinalno ili transverzalno. Pri-menjen je intenzitet od 0,1-0,5 mA/cm2, u trajanju od 20 minuta. Od medikamentne terapije veina ispitanika je ko-ristila neselektivne antiinflamatorne lekove(NSAIL: Brufen a 400mg ili Rapten Duo). Na bazi individualnog oseaja pacijenti su uzimali dva do tri puta dnevno lek iz grupe NSAIL koji je kod njih izazivao najbolji analgetski efekat. Meu ispitanicima je bilo i onih koji su uzimali anksiolitike

Zakljuak: Zapaen je trend porasta kompleksnog region-alnog bolnog sindroma tip I tokom analiziranog trogodinjeg perioda. Od fizikalnih agenasa najee su primenjivane inter-ferentne struje i kineziterapija, a od medikamentozne terapije nesteroidni antiinflamatorni lekovi.

Kljune rei: kompleksi regionalni bolni sindromi; povrede noge; modaliteti fizikalne terapije; antiinflamatorni lekovi, nes-teroidni

Conclusion: Increasing tendency is recorded of CRPS type I:2001-8,7%, 2002-6,65, 2003-20,6%. The greatest effect in therapy is achieved in appliance of IFS in combination with kinesitherapy and in the case of drug therapy: nonsteroidal antiinfamatory drugs.

Key words: complex regional pain syndromes; leg injuries; physical therapy modalities; anti-inflammatory agents, non-steroidal

ORIGINALNI RAD / ORIGINAL ARTICLE Kompleksni regionalni bolni sindrom / Complex regional pain syndrome

2 strana / page


ili kombinaciju alfa D3 i kalcijuma, a bilo je i ispitanika koji su bili bez medikamentne terapije.

Radi evaluacije efekata primenjene terapije vreno je me-renje obima donjih ekstremiteta i merenje obima pokreta u zglobovima koji su se nalazili u regiji zahvaenoj traumom. Merenje je vreno kod svih ispitanika u kontrolisanim us-lovima na prijemu i pri otpustu. Merenje obima donjih ek-stremiteta je vreno na est nivoa centimetarskom trakom (na 10cm, 15cm i 20cm iznad gornje ivice patele i na 15cm ispod, preko skonog zgloba i na najviem delu dorzuma stopala). Merenje obima pokreta je vreno goniometrom u onim zglobovima koji su se nalazili u regiji zahvaenoj trau-mom (kod svih ispitanika je to bio skoni zglob).

REZULTATITokom posmatranog trogodinjeg perioda u Centru za

fizikalnu medicinu i rehabilitaciju je leeno hospitalno uk-upno 156 bolesnika sa povredom donjih ekstremiteta. Od ukupnog broja bolesnika sa povredom donjeg ekstremiteta, kod 16 bolesnika je dijagnostikovan CRPS tip I po pre-thodno navedenim kriterijumima i Rtg nalazu. Nije naena statistiki znaajna razlika u uestalosti pojavljivanja CRPS tip I posmatrano u odnosu na ukupan broj povreda, tokom analiziranog trogodinjeg perioda (2-test; p=0.075).

Od ukupnog broja bolesnika sa povredom donjih ek-stremiteta u 2001. godini, 8,7% je imalo dijagnostikovan kompleksni regionalni bolni sindrom tip I, u 2002. godini 6,6% i u 2003. godini 20,6%. Iako nije uoena statistiki znaajna razlika u distribuciji pojavljivanja CRPS tip I, zapaa se trend njegovog porasta to se potvruje visokim vrednostima koeficijenta korelacije linearnog trenda za pos-matrani vremenski period (r=0.982; p=0.121). Nije naena statistiki znaajna razlika u uestalosti pojedinih vrsta povreda u posmatranom trogodinjem periodu (2-test; p=0.542).

U grupi ispitanika sa CRPS tip I uoena je statistiki znaajna razlika u uestalosti ispitanika razliitog pola (2-test; p=0.046): 75% ispitanika inile su ene (12 ena), a 25% mukarci (4 mukaraca).

Prosena starost ispitanika sa CRPS tip I nakon povreda donjih ekstemiteta iznosila je 587.53 godina, sa medijanom od 56.5 godina. Najmlai ispitanik imao je 46 godina, a na-jstariji 73 godine.

Nije bilo statistiki znaajne razlike u distribuciji ispi-tanika sa razliitom lokacijom frakture (2-test; p=0.738). Uestalost ispitanika sa neurozom (1 ispitanik, 6,3%) statistiki znaajno je bila manja nego uestalost ispitan-

ika bez neuroze u posmatranoj grupi ispitanika (2-test; p=0.000). Nije naena statistiki znaajna razlika u broju ispitanika sa mrljastom atrofijom (43,8%) i broju ispitanika sa osteoporozom (18,8%). Radiografski nalaz ipak jasno ukazuje da je mrljasta atrofija nadjena kod 7, a osteoporoza kod 3 ispitanika. Kod 6 ispitanika nismo mogli retrospek-tivno dobiti nalaz radiografije jer je ista bila odraena am-bulantno, pa snimak nije bio priloen u istoriji bolesti.

Najkrae trajanje gipsane imobilizacije bilo je dve ne-delje, a najdue 20 nedelja, sa medijanom od 7,5 nedelja.

U posmatranoj grupi obolelih, statistiki znaajno manje su bili zastupljeni ispitanici kod kojih je raena osteosinteza (kod 4 ispitanika, tj. 25%), u odnosu na pacijente koji nisu operativno leeni (12 ispitanika, tj. 75%) (2-test; p=0.046).

Uestalost ispitanika sa razliitim medikamentoznim tretmanima nije se statistiki znaajno razlikovala kod pos-matranih ispitanika sa CRPS tip I (2-test; p=0.911).

Ispitanici koji su uzimali NSAIL samostalno ili u kom-binaciji sa drugim lekovima (12 ispitanika, tj. 75%) bili su zastupljeni u statistiki znaajno veem broju nego ispitani-ci koji nisu uzimali lekove iz grupe NSAIL (4 ispitanika, tj. 25%) (2-test; p=0.046).

U posmatranoj grupi ispitanika sa CRPS tip I kao pos-ledicom povrede donjih ekstremiteta, statistiki znaajno manje su bili zastupljeni ispitanici koji su u medikamen-toznoj terapiji imali samostalno ili u kombinaciji: trental (4 ispitanika; 25%) (2-test; p=0.046), kalcijum (4 ispitanika; 25%) (2-test; p=0.046) i alfa D3 (3 ispitanika; 18,80%) (2-test; p=0.012) (Slika 1).

Uestalost ispitanika sa razliitim oblikom fizikalne terapije nije se statistiki znaajno razlikovala u posmatra-

Slika 1. Uestalost ispitanika sa razliitom medikamentoznom terapijom.


strana / page 3

noj grupi ispitanika (2-test; p=0.267) (Slika 2).

Analizom uestalosti pojedinih tretmana fizikalne terapije i uestalosti njihove primene samostalno, kao i u kombinaciji sa drugim tretmanima uoavamo da je:

uestalost ispitanika sa IFS tretmanom (14 ispitanika; 87,5%) (2-test; p=0.003) i kinezi terapijom (14 ispita-nika; 87,5%) (2-test; p=0.003) statistiki znaajno vea od uestalosti ispitanika bez ove vrste fizikalne terapije;

nije naena statistiki znaajna razlika u zastupljenos-ti ispitanika sa primenjenom krioterapijom (9 ispitanika; 56,20%) i bez krioterapije (7 ispitanika; 43,80%) (2-test; p=0.617) i DDS (2-test; p=0.317);

nije naena statistiki znaajna razlika u zastupljenosti ispitanika sa primenjenim dijadinamikim strujama (6 ispi-tanika; 37,50%) i bez primenjenih dijadinamikih struja (10 ispitanika; 62,50%) (2-test; p=0.317);

ispitanici koji su imali tretman stabilne galvanizacije (2 ispitanika; 12,50%) bili su statistiki znaajno manje zastu-pljeni od ispitanika bez te vrste fizikalne terapije (14 ispita-nika; 87,50%) (2-test; p=0.003).

ispitanici koji su imali tretman elektroforeze KJ (3 ispi-tanika; 18,80%) bili su statistiki znaajno manje zastupljeni od ispitanika bez te vrste fizikalne terapije (13 ispitanika; 81,20%) (2-test; p=0.012).

Kod ispitanika sa CRPS tip I nije naena statistiki znaajna razlika u obimu nadkolenice, kolena i potkolenice pri prijemu i pri otpustu (p>0,05), dok je uoena statistiki znaajna razlika u obimu skonog zgloba na prijemu i pri otpustu ovih bolesnika (p


broj naih ispitanika (31,2%) imao je interferentne struje u kombinaciji sa dijadinamikim strujama i kineziterapijom. U studiji Agarwala i saradnika9 fizikalna terapija je zastu-pljena u 76% bolesnika sa dijagnostikovanim CRPS tip I.

Kompleksni regionalni bolni sindrom tip I nakon povre-da donjih ektremiteta ima znaajnu uestalost pojavljivanja, sa trendom njegovog porasta. Najbolji terapijski efekti se postiu kombinovanom primenom fizikalne terapije i nes-teroidnih antiinflamatornih lekova.

LITERATURA1. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain:

descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IAPS Press, 1994.

2. Harden RN, Bruehl SP. Diagnostic criteria: the statis-tical derivation of the four criterion factors. In: Wilson PR, Stanton-Hicks M, Harden RN, eds. Current diagnosis and therapy progress in pain research and management. Vol. 32. Seattle: IASP Press, 2005: 45-58.

3. Livingston WK. Pain mechanisms. New York: Mac-Millan, 1943.

4. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971-79.

5. Kozin E. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. Curr Opin Rheumatol 1994; 6: 210-16.

6. Harden RN, Swan M, King A, et al. Tretmant of com-plex regional pain sindroma and funkcional restoration. Clin J Pain 2006; 22: 420-24.

7. Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland RL, Low PA. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted county, a population-based study. Pain 2003; 103: 199-207.

8. De Mos M, de Bruijn AG, Huygen FJ, Dieleman JP, Stricker BH, Sturkenboom MC. The incidence of complex regional pain syndrome: a population-based study. Pain 2007; 129: 12-20.

9. Agarwal S, Broatch J, Raja NS. Web-based epidemio-logical survey of complex regional pain syndrome-1. Anes-thesiology 2005; 103: 90-2.

Posmatrani parametri Obim ekstremiteta Vrsta testa Znaajnost

Nadkolenica (XSD)Prijem 49.510.04

t test Nije znaajnaOtpust 48.338.5

Koleno (XSD)Prijem 42.838.98


Podkolenica (XSD)Prijem 35.93.25


Skoni zglob (XSD)Prijem 36.31.1

t test ZnaajnaOtpust 34.51.12

Tabela 1. Mere obima donjih ekstremiteta na prijemu i otpustu.

Tabela 2. Mere obima pokreta u skonom zglobu na prijemu i otpustu.

Posmatrani parametri Obim ekstremiteta Vrsta testa Znaajnost

Dorzalna fleksija (XSD)Prijem 10.713.45/4.293.45

Wilcoxon-ov test ZnaajnaOtpust 15.714.5/7.866.99

Plantarna fleksija (XSD)Prijem 22.867.56/15.839.17

Wilcoxon-ov test ZnaajnaOtpust 255.77/19.299.76

Inversio (XSD)Prijem 10.713.45/7.146.36


Eversio (XSD)Prijem 52.89/0.711.89



strana / page 5

PREGLEDNI LANAK / ARTICLE REVIEW

SAETAK

Danas u dvadeset prvom veku, stomatoloka informatika predstavlja stub stomatolokih zdravstvenih sistema modernih drava i doprinosi ouvanju i poboljanju javnog i linog zdrav-lja ljudi. Internet je nastao pre vie od etri decenije u okviru projekta amerike vojske za umreavanje razliitih tipova kompjutera kao mrea ARPANET, dok je danas javan i pros-tire du cele planete predstavljajui najveu globalnu mreu. U stomatologiji se iz dana u dan sve vie i vie koristi, kako za ko-munikaciju meu kolegama ili sa pacijentima, tako i za pristup u evidenciji stomatolokih pacijenata, edukaciji studenata, post-diplomaca, kontinuiranoj profesionalnoj edukaciji i dr. Moderna telestomatologija bazira na Internetu gde se sa lakoom i velikom utedom finansijskih sredstava koriste online sistemi za prenose digitalnih informacija o pacijentima na male i velike udaljenosti. Iako je ova oblast jo uvek nedovoljno ispitana, odlini rezultati su dobijeni kod Internet telestomatologije oralnih bolesti, im-paktiranih umnjaka, planiranju i ugradnji dentalnih implantata i dr. Internet obezbeuje pristup bazama podataka koje indeksir-aju stomatoloka istraivanja, asopise, knjige i sl. Najpoznatija takva baza je MEDLINE. Internet bazirani digitalni stomatoloki kartoni daju veliki doprinos identifikaciji tela nastradalih. Pos-lednjih godina dolazi do pune ekspanzije elektronske trgovine stomatolokim materijalima preko Interneta uz velike prednosti koje ovakav nain trgovine nudi. Njegova primena e obeleiti razvoj narednih generacija studenata stomatologije, usavravanje svrenih stomatologa, i nauni rad nastavnika koji su pred stal-nim izazovom naunog istraivanja i stvaranja novih dostignua za dobrobit oveanstva i naravno veliki napredak u zbrinjavanju stomatolokih pacijenata.

Kljune rei: stomatologija; kompjuterizovane metodologije; telemedicina; internet; stomatoloka informatika

SUMMARY

Nowadays, in the twenty first century, dentistry informatics plays a pivotal role and it is the pillar of dentistry health care systems of modern societies, contributing to the preservation and improvement of public and personal health. The Internet was first created over forty years ago, within an American army project intended to form a network of various types of com-puters as the ARPANET network, while today it is a ubiquitously present, public-domain communication network. In the domain of dentistry, it is has been more and more used as the means of communication between peers and with patients, and for the purpose of keeping patient data bases, undergraduate and postgraduate student education, continued professional edu-cation and etc. Modern teledentistry is based on the Internet, where online systems are being easily utilized for communica-tion and transfer of digital patient information to nearby or distant users, saving thus significant financial resources. The field has not been thoroughly investigated, but some excellent results have been obtained by Internet use in teledentistry for oral diseases, impacted third molars, planning and placement of dental implants etc. Internet provides access to data bases used for indexing dentistry studies, journals, books etc. The most renowned data base of that type is MEDLINE. Internet-based digital patient histories significantly contribute to post mortem identification. In recent years, electronic Internet-based trading with dentistry materials has increased, with all the advantages of this type of transactions. Internet usage will be a distinctive characteristic of the development of future generations of dentists, career-advancement of today prac-titioners and research activities of the teachers and scientists faced with the ever-changing challenges in the management of dentistry patients.

Key words: dentistry; computing methodologies; telemedi-cine; internet; dental informatics

Primena interneta u stomatologiji

The usage of internetIn dentistry

Branko Mihailovic,1 Milo Duka,2 Milan Miladinovi,1

Dragan Mladenovic,3 Aleksandar Jankovic,4 Dusan Zivkovi,1 Biljana Vujicic3

1.VMA Beograd, Klinika za maksilofacijalnu, oralnu hirurgiju i

implantologiju / Belgrade Military Medical Academy, Clinic for

Maxillofacial, Oral Surgery and Implantology, Serbia

2.Medicinski fakultet u Pritini Kosovska Mitrovica / Medical Faculty

in Pristina - Kosovska Mitrovica, Serbia

3.Klinika za kone i polne bolesti Ni / Clinic for Skin and Venereal

diseases Nis, Serbia

4.Medicinski fakultet u Niu / Medical Faculty Nis, Serbia


KORESPONDENCIJA / CORRESPONDENCEDr Milan Miladinovic, Bulevar Dr Zorana inia 25/1, 18000 Ni, mob: 064/44-521-44, e-mail: [email protected] Miladinovic, MD. Bulevar Dr Zorana inia 25/1, 18000 Ni, cell: +381644452144, e-mail: [email protected]

6 strana / page P O N S M e d 2 0 0 9 / P O N S M e d J 2 0 0 9 ; 5 ( 1 8 ) : 6 - 1 3

UDK: 616.31:004.738.4


UVODDanas u dvadeset prvom veku, stomatoloka informa-

tika predstavlja stub stomatolokih zdravstvenih sistema modernih drava i doprinosi ouvanju i poboljanju javnog i linog zdravlja ljudi. Prema Prof. Dr Isidoru M. Jevtoviu, njen prevashodni zadatak u budunosti e biti POSTAV-LJANJE DIJAGNOZE, JER SE PRIRODNA ISTORIJA BOLESTI PROMENILA.1 Celokupna informaciona teh-nologija (IT) je prepoznata kao vaan inilac dobre klinike prakse i zbog toga e u skorijoj budunosti i u naoj zem-lji predstavljati sastavni i nezamenljivi deo zdravstvene zatite. E-zdravlje, telezdravlje i telemedicina se opisuju kao korienje telekomunikacija i elektronske tehnologije in-formisanja koja omoguava zdravstvenu zatitu, ukljuujui postavljanje dijagnoze, odreivanje terapije kao i medicin-sko obrazovanje na daljinu.2 Ekspanzija telekomunikacionih tehnologija dovodi Internet u prvi plan, pa on postaje kljuni element praktine primene stomatoloke informatike (SI). Porast opteg javnog, akademskog i lekarskog korienja elektronske pote i svetske globalne raunarske mree (World Wide Web - www), dovele su do porasta koliine raspoloivih informacija na www inei da Internet post-ane veoma vaan. Krajnji rezultat je stalno poveanje broja korisnika Interneta i medicinskih resursa na www mrei. Efikasno korienje Interneta u profesionalne svrhe zahteva razumevanje strategije pretraivanja www-a i mehanizama koji obezbeuju sigurnost prenosa podataka, pregled poda-taka na povezanim resursima, ukljuujui literaturu, knjige, medicinske portale i sajtove koji sadre informacije za paci-jente.3 Internet je razvio sledee kljune elemente u stoma-tologiji: komunikacija izmeu stomatologa i pacijenata, izmeu grupa i meu kolegama; online pristup digitalnim kartotekama i evidenciji pacijenata; online klinike infor-macije i pristup resursima za podrku u donoenju odluka; telestomatoloke konsultacije; edukacija u dodiplomskim studijama kao i edukacija u postdiplomskim studijama i kontinuiranoj profesionalnoj edukaciji; edukacija pacijenata i online podrka pacijentima u pretretmanskom i posttret-manskom postupku; pristup istraivakim resursima tipa MEDLINE i pretraga stomatolokog i medicinskog Web-a; korienje Interneta u okviru izdavatva i trgovine4 i dr.

ISTORIJA INTERNETA

Godine 1973, amerika agencija DARPA (skraeno od U.S. Defense Advanced Research Projects Agency) pokrenula je istraivaki projekat da istrai tehnike i teh-nologije za povezivanje i umreavanje razliitih tipova mrea (kompjuterskih) to do tada nije bilo mogue, pod nazivom ARPANET. Glavni cilj bio je stvoriti komunikacione pro-tokole koji e omoguiti umreenim kompjuterima da jasno i jednostavno komuniciraju kroz viestruko povezane paket

mree (eng: networks). Kako je ovaj projekat je od strane njegovih uesnika primarno nazivan Internetting project, odatle je nastalo i kasnije opte prihvaeno ime Internet. Sistemski protokoli koju su stvoreni tokom ovog projekta poznati su kao TCP/IP Protocol Suite kao inicijali ime-na dva stvorena osnovna protokola Transmission Control Protocol (TCP) and Internet Protocol (IP).5 Izgraeni pro-tokoli su prihvaeni kao opti standard u kompjuterskim mreama amerike vojske od 1983. godine.6 Ova mrea se brzo razvija, a krajem osamdesetih i poetkom devedesetih godina dvadesetog veka se u potpunosti otvara za upotrebu i van ministarstva odbrane Sjedinjenih Amerikih Drava i nastaje Internet kakav mi danas poznajemo.

ELEKTRONSKA POTA (E-MAIL)

Jedna od najjednostavnijih formi Internet pristupa je elektronska pota ili e-mail (od eng: electronic mail, pa skraeno e-mail). Ona predstavlja uspenu, prikladnu, pre-ciznu i korisnu formu elektronske komunikacije i resurs koji potpuno izvrava sve adresirane funkcije na potanskoj adresi ili telefonu.2 Kao to se pismo napisano na papiru isporuuje na jedinstvenu potansku adresu, tako i poruka napisana na kompjuteru moe biti isporuena na jedinstve-nu elektronsku adresu tj. e-mail adresu. Lina e-mail adresa je obino data u formi [email protected], gde je prvi deo ime akaunta na kompjuteru, a drugi deo (iza @ sim-bola) ime domena na kome se nalazi kompjuter koji prima potu.4

Ekspanzija pristupa elektronskoj poti i Internetu, nudi mehanizme za brzu komunikaciju i prenos velike koliine podataka i informacija u kratkom vremenu koji su bitni kako za praktian rad u ordinaciji, tako i za istraivake studije. Drastino skraenje vremena, efektivnost i tanost podata-ka koji su prosleeni spadaju u glavne klinike i istraivake prednosti koje nudi servis elektronske pote.7

WWW WORLD WIDE WEB

Www ili Web je mogunost na Internetu da se informacije korisnicima predstave u Internet stranama (eng. page). Ove strane se itaju pomou pretraivaa, specijalnih softvera za itanje ovakvih vrsta informacija predstavljenih u stranama. Od kako je nastao www nije umnogome promenio svoju strukturu, jer su osnovne funkcije razvijene tehnoloki veoma napredno u samom startu. Danas se najee koriste Microsoft Internet Explorer (www.microsoft.com/window/ie), FireFox (www.firefox.com), Netscape Navigator (http://browsers.netscape.com), Opera (www.opera.com) i Mozilla (www.mozilla.com). Stranice na www serverima postoje trajno i kao takve su stalno prisutne na Internetu osim kada serveri su u offline reimu. Slue za odailjanje i prihvatanje


Internet i stomatologija / Internet and dentistry

strana / page 7

informacija itljivih za ljude. Sadraj i stil stranica na www su odreeni tzv. hipertekst viejezikim programom (hy-pertext multi language-HTML). Meusobno se povezuju hipertekst linkovima (veze). Za prenos ovih (HTML) strana od servera do pretraivaa preko Interneta koristi se hip-ertekst transfer protokol (HTTP). Prvi ovakav www server je postao javan za korienje 15. januara 1991.god. a 1992. godine je formirano jo 26 servera. Broj servera je rastao kao jedinstvena takasta decimalna IP adresa u formatu 111.222.333.444. Sa tom kombinacijom brojeva mogue 4,2 biliona lokacija za razvoj svakog servera domaina.3

KOMUNIKACIJA SA KOLEGAMA, PACIJENTIMA I U GRUPAMA

Postoje brojni razlozi da komunikacija preko Interneta bude ravnopravna osnovnoj telefonskoj i potanskoj komu-nikaciji.

Prednosti Internet komunikacije su: brzina, niska cena, efikasnost, dokumentovani saveti, minimiziranje zauzetosti, jednovremena komunikacija izmeu vie uesnika, asinhronost.

Potencijani nedostaci: neophodnost obuke, pritisak za brzim odgovorom, utisak, mogunost pogrenog razumevanja poruke, podlonost prislukivanju, mogunost lakog ignorisanja poruke8.

Jasno je da je brzina slanja dokumenata i pristupa cil-janim informacijama najvea putem Interneta. Ako se radi o internacionalnoj komunikaciji izmeu kolega, tada je In-ternet oaza brzine sa minimalnim trokovima, i kao takav je nezamenljiv izbor za optenje meu kolegama, ali i izmeu stomatologa i pacijenata. Brzi i jeftin prenos digitalnih do-kumenata, slika, rentgen filmova, laboratorijskih analiza i sl. nema premca ni u nacionalnim okvirima, ali ni lokal-nim. Od 2009 godine i Stomatoloka komora Srbije, opti sa svojim lanovima putem email-a, i tom prilikom jednovre-meno alje informacije svim svojim lanovima povezanim na Internet o novinama, dopunama i izmenama vezanim za nacionalnu stomatologiju. Stomatolozi, lanovi ove ko-more, mogu se informisati o vanim vestima i preko www na adresi: www.stomkoms.org.

Koristei online komunikaciju, pacijentima se moe brzo pruiti detaljan savet u trenutku, ali i informacije o drugim

dostupnim resursima na Internetu gde mogu dobiti dodatne podatke o potrebnim postupcima za njhovo dalje zbrinja-vanje.9 Asinhrona komunikacija i www strane u mnogim sluajevima predstavljaju idealan izbor kako za pacijenta tako i za stomatologa. Npr. stomatolog, oralni hirurg posle izvrene oralno-hirurke intervencije daje savet pacijentu o postupcima i radnjama kojih se mora pridravati radi uspenog postoperativnog toka. To moe da bude i due uputstvo koje staje na jednu tampanu A-4 stranu, a sadri informacije tipa: ne ispirati prvog dana usta i ranu i sl, dok se drugog dana to moe uraditi sa odreenim rastvorom, zatim ne konzumirati toplu hranu, zatim ne upotreblja-vati odreene lekove koji imaju antikoagulantno dejstvo u cilju smanjenja bolova i sl. Sva ova uputstva se mogu dati pacijentu na papiru, ali se esto deava da pacijenti zabo-rave usmeno data uputstva i plus izgube zapis na papiru. U tim sluajevim dvadesetetvoroasovni pristup www stranama sa detaljnim uputstvima moe biti od velikog praktinog znaaja, a posebno to se njihov opseg ne mora ograniavati.

PRISTUP EVIDENCIJI PACIJENATA

Osnovu kompjuterskog delovanja u stomatologiji predstavlja elektronska digitalna evidencija pacijenata. U dananje vreme stomatoloke ordinacije sve vie vode elek-tronske kartoteke pacijenata. Prednosti ovakve evidencije su ogromne. Internet se dvojako moe koristiti u smislu evidencije pacijenata. Prvo je za pronalaenje i preuziman-je softvera za digitalnu stomatoloku evidenciju, a drugo je za online pristup digitalnoj stomatolokoj evidenciji. U Srbiji su trenutno dostupni sledei evidencioni softveri, za stomatoloke pacijente, za preuzimanje preko Internet mree:

XPA3 Prolom (puna verzija besplatano) sa adrese: www.xpa3.com

DentEdit+ (puna verzija besplatano) sa adrese: www.dentedit.com

Zubna ordinacija (probna verzija) sa adrese: www.co-degroup.co.yu

ConfiDental Expert (probna verzija) sa adrese: www.ConfiDentalExpert.com

Total (probna verzija) sa adrese: www.total-soft.net

Od online softvera dostupna je beta verzija softvera XPA3 Online na adresi: www.xpa3.com (slika 1). On-line evidencioni softveri predstavljaju budunost. Za ra-zliku od aplikacija koje se izvravaju na kompjuterima u stomatolokim ustanovama, aplikacije koje se izvravaju online na Internetu poseduju brojne prednosti i malo ne-dostataka. Najvea prednost je centralizovanost podataka o pacijentima i njihova stalna dostupnost irom sveta. Jo uvek postoji zanemarljiv broj online dentalnih klinikih ap-



8 strana / page


likacija i baza podataka. Meutim, ne tako daleko, doi e dan, kada e svi raunari, mobilni telefoni i drugi ureaju za obradu podataka, pristupati jedinstvenim online aplikaci-jama i to sa fantastinim brzinama prenosa podataka10 a pacijenti e imati samo svoju ifru koja e ih identifikovati u online evidencionim bazama. Gde god se nalazili, njihova evidencija e biti dostupna.3

SIGURNOST I PRIVATNOST STOMATOLOKIH INFORMACIJA PREKO INTERNETA

Informacije koje se prenose preko Interneta mogu biti prislukivane od strane pojedinaca ili grupa. Ako se radi o poverljivim podacima kao npr. evidenciji pacijenata, ovakvi upadi su nedopustivi. Za sigurnost prenetih podataka ko-riste se sistemi za autentikaciju, autorizaciju i kriptografiju. Autentikacija je proces preko kog sistem na vri validaciju korisnikih informacija za logovanje na sistem. Korisniko ime i lozinka se porede sa listom autorizovanih korisnika i ako sistem detektuje da oni odgovaraju, odobren je prist-up korisniku na sistem i to nivou permisione liste koja se poklapa sa tim korisnikom.11 Autorizacija je dodeljivanje prava individui da koristi sistem i podatke koji su na njemu skladiteni. Autorizacija se obino podeava od strane sistem administratora i proverava od strane servisa/komputera i pritom je bazirana na nekoj formi korisnike identifikacije kao to je kodni broj ili lozinka.12 Kriptografija je proces korienja kljueva (kodova i ifara) za konvertovanje po-dataka, tako da oni budu itljivi samo za odreenog koris-nika.13 Kriptografski kljuevi su centralni deo kriptograf-skih operacija i postoje dva tipa kriptografskih kljueva: kljuevi sesije i javno/privatni parovi kljueva. Klju sesije je pojedinani klju koji se koristi u oba procesa enkripcije i dekripcije podataka. Kod sistema javno/privatnog kljua,

sistem koristi dva kljua, javni koga za enkripciju podataka moe koristiti bilo ko, i privatni kojim samo njegov posed-nik moe dekriptovati podatke.14

Velika opasnost za kompromitovanje stomatolokih po-dataka koji se prenose putem Interneta vreba i od kompjut-erskih virusa, kojima se kompjuter korisnika, ili ak server-ski kompjuter mogu zaraziti. Virusi su mali segmenti koda koji se ubacuju u kompjuter obino u vidu pojedinanih fajlova, a imaju za cilj tetno delovanje na domaina ili kompjutere sa kojima domain razmenjuje podatke. Oni se mogu samostalno iriti, esto preko emaila, ali i preko drugih kompjuterskih servisa. Korienje antivirusnih soft-vera i pravilna zatita kompjutera od neovlaenog pristu-pa su glavni naini za prevazilaenje rizika od inficiranja kompjutera i servisa.

TELESTOMATOLOGIJA BAZIRANA NA INTERNETU

Telemedicina u stomatologiji ili telestomatologija poinje 1994, godine kao vojni projekat amerike vojske (U.S. Armys Total Dental Access Project) u cilju unapreenja zatite pacijenata, pruanja dentalne edukacije i ostvarivan-ja komunikacije stomatolog-zubotehnika laboratorija. Pomou telestomatologije dentalni profesionalci mogu da se meusobno konsultuju na udaljenim lokacijama. Vojni projekat je obznanio da telestomatologija smanjuje ukupne trokove, proiruje zatitu na udaljene i rularne predele i prua to kompletnije informacije za potrebe analize3. Na najbolji stunjak iz oblasti telemedicine i telestoma-tologije, Prof. dr Isidor Jevtovi, navodi da je pogreno smatrati da jedino razvijene zemlje mogu istraivati i pri-menjivati telestomatologiju, jer ulaganja u telestomatoloku

!Slika 1. XPA3 Online - Internet softver za centralnu evidenciju pacijenata.



strana / page 9

mreu i infrastrukturu jesu velika, ali su utede i koristi daleko vee.1 Danas je telestomatologija bazirana na svom glavnom telekomunikacionoj stubu Internetu. Ogromnu pomo i stimulans korienju Interneta nad drugim teleko-munikacionim (tk) tehnologijama doprineo je brzi razvoj mobilnih tk tehnologija i postizanje velikih brzina prenosa podataka.10,15

Odlini rezultati su dobijeni koritei telestomatologiju baziranu na Internetu kod dijagnostike oralnih bolesti na daljinu. Oralne lezije se fotografiu odgovarajuim digi-talnim aparatima, i potom se putem e-maila kompjuterski fajlovi prenose do specijaliste oralne medicine koji postavlja dijagnozu na osnovu vizuelne inspekcije dobijene slike, ali i prateih digitalnih anamnestikih informacija uzetih od pacijenata.16

Koristei STORE AND FORWARD tehnologiju opti stomatolog i drugi specijalisti mogu sa potpunim klinikim uspehom konsultovati oralnog hirurga o dijagnozi i terapiji impaktiranih umnjaka (slika 2). Stomatolog uploaduje or-

topantomografski snimak pacijenta individualno ili direk-tno iz rtg kabineta, zajedno sa specifinim intraoralnim i ek-straoralnim fotografijama regija umnjaka na Internet server XPA3 Online. XPA3 Online alje SMS poruku oralnom hirurgu o pristuzanju zahteva za novom telestomatolokom konsultacijom. Oralni hirurg u narednom vremenu pregle-da snimke i vraa potrebna upustva na server. Stomatolog i pacijent dobijaju izvetaj specijaliste oralnog hirurga bez potrebe za fizikim odlaskom kod oralnog hirurga.17

Karl Landsteiner Instituta za Biotelematiku u Beu je kreirao sistem za pomo kompjuterskoj dentalnoj implan-tologiji, koji putem Interneta prenosi podatake u realnom vremenu od jedinice koja predstavlja navigacioni sistem za ugradnju implantata, prema neogranienom broju telenavi-gacionih klijenata, tj.kompjutera koji su povezani na Inter-net i tom prilikom prate tok ugradnje implantata.18

Velika pomo koju kompjuterski sistemi pruaju oralnom hirurgu kod ugradnje implantata ogleda se u mogunosti skeniranja stanja u ustima, i potonjem telestomatolokom

!

Slika 2. ema rada telestomatolokog sistema.



10 strana / page


slanju dobijenih podataka putem Interneta na udaljeno mesto, radi obrade i preciznog planiranja pozicije, veliine i oblika implantata od strane stomatologa specijalista. Gotov plan se vraa takoe Internetom u digitalnom obliku, i po povratku se vri kreiranje ablona (voica) za proces same ugradnje dentalnih implantata.19

Moderna ortopedija vilica, bazira svoje otiske i mod-ele na digitizaciji i Internetu, pa se umesto tradicionalnih gipsanih modela, koriste njihovi digitalni analozi tj. digi-talni 2D20 i 3D modeli. Sam proces 3D digitizacije otisaka i izlivenih modela, obavlja se u specijalizovanim ustano-vama, a one potom postavljaju dobijene digitalne 3D mod-ele na servise zasnovane na Internetu, odakle ih terapeuti ortodoncije preuzimaju na svoje kompjutere putem FTP i HTTP protokola i na njima vre potrebne analize. Analize dobijene na ovaj nain u praksi su se pokazale kliniki pot-puno zadovoljavajuim, pa zadnjih godina gotovo polovina amerikih ortodonata koristi kompjutersku tehnologiju za analizu studijskih modela.3,21

EDUKACIONI RESURSI NA INTERNETU

Informaciona i komunikaciona tehnologija (sk. ICT od eng: Information and communication technology) koriena u sprezi sa Internetom postala je centralni deo akademskog ivota na koledima i kamovima du celih Sjedinjenih Amerikih Drava. U raznim formama poput: e-learning, Internet baziranih uputstva, online biblioteka i alata za pretraivanje, student-profesor interakcije preko kompjutera medijuma, pa sve do toga da sami studenti ve-liki deo svog akademskog ivota podreuju ivotu online.22 Sve ovo je i oekivano sa obzirom da velike mogunosti koje Internet prua u potpori edukacionih programa. Internet bazirana edukacija omoguuje studentima stomatologije da sami odaberu mesto, vreme i nain uenja. Kakva divna pomo za studente van univerzitetskih gradova. Brojni su forumi i grupe gde studenti mogu postaviti svoja pitanja. Dostupnost besplatnih i online asopisa neophodnih i pri-lagodjenih za dodiplomsku edukaciju.

Za postdiplomske studije i kontinuiranu profesion-alnu edukaciju Internet prua mogunosti poput online videokonferenciskog prenosa operacija i tretmana23 i on-line teaja za usavravanje. Ipak jedna od najkorienijih mogunosti je online pretraivanje arhiva, kojom prestaje potreba za listanjem velikog broja asopisa, fizikom pret-platom na njih i obilaskom biblioteka. Servisi poput MED-LINE-a na osnovu kljunih rei vraaju u trenutku lanke i delove knjiga, koji se odnose na ove rei, pri tom pretraujui iroke baze podataka.

MEDLINEMEDLINE (Medical Literature Analysis and Re-

trieval System Online) je baza podataka znaajnog dela stomatoloke literature. Dostupna je za praktiare i pomae u reavanju klinikih pitanja. MEDLINE je navea i na-jpoznatija baza podataka koja indeksira asopise klinike literature. Stvorena je od strane nacionalne biblioteke medi-cine SAD-a (US National Library of Medicine - NLM) i u sebi sadri:

Index Medicus, Index to Dental Literature, International Nursing Index.

Baza podataka sadri preko 18 miliona zapisa i oko 5.000 selektovanih publikacija koje pokrivaju biomedicinu i zdravstvo od 1948 godine do danas.24 PubMed interfejs predstavlja nain za besplatni pristup ovoj bazi preko Inter-neta, uz mogunost dobijanja i abstrakta na engleskom jezi-ku za novije radove koji su indeksirani u MEDLINE bazi.

Pretraivanje baze se moe uraditi na sledee naine: koristei indeksiranje po MeSH terminu pretragom rei u tekstu, u naslovu ili rezimeu koristei sitem pretrage podnaslova koristei limitiranja.

Pretraga je bazirana na Boolean logici, kada se odreene rezervisane rei koriste za predstavljanje eljenih i neeljenih termina u tekstu. To su obino: AND, OR, NOT. Pretraga moe biti sauvana za naredne sesije na samom serveru, ili snimljena na lokalnom kompjuteru korisnika.

KORIENJE U FORENZIKE SVRHE

Stomatoloki karton je izuzetno koristan kao standard-ni izvor personalne evidencije u identifikaciji tela rtava. Za dobru upotrebljivost neophodno je da on bude u digi-talnom obliku, i da se lako prenosi i ita putem Interneta. Tzv. digitalni stomatoloki karton (od eng: Digital Dental Chart - DDC) koji u sebi sadri oralne dentalne fotografije, uploaduje se na Internet ili je ve stalno prisutan kao on-line servis (npr. XPA3 Online), sa svojim brojinim prednos-tima je vredan forenziki resurs i u stanju je da ukae na bitan pravac ili da potpunu identifikaciju uz veliku utedu utroenih sredstava.

U poreenju sa tradicionalnim papirnatim stomato-lokim kartonima, ili elektronskim kartonima koji ne mogu biti transmitovani preko Interneta, DDC pokazuje sledee prednosti:25

korienje Interneta omoguuje fleksibilnu platformu za javnu publikaciju.

zahvaljujui digitizaciji, sistem moe brzo i lako obez-



strana / page 11

bediti veliku koliinu informacija, kao npr: boja zuba, de-talji dentalnih povrina i sl.

DDC se uspeno distribuira na globalnom nivou koristei Internet.

konstrukcija i transmisija DDC je ekonomina i redu-kuje trokove.

E-TRGOVINA STOMATOLOKIM MATERIJALIMA I USLUGAMA INTERNETOM

Elektronska trgovina u stomatologiji (e-trgovina od eng: e-commerce) predstavlja prodaju i kupovinu robe/materi-jala ili servisa elektronskim putem, primarno preko Intern-eta.4 Bazirana je na provajderima usluga, koje predstavljaju komputerski softveri koji izlistavaju, pretrauju i prikazuju stomatoloku robu/materijal i servise. Kada kupac odabere stavke za kupovinu, softveri provajderi obino su u stanju da vre online naplatu kreditne kartice kupca.

Ovaj nain trgovine ima svoje brojne prednosti, ali i ne-dostatke. Prednosti koje on prua se ogledaju pre svega u:

e-trgovinski stomatoloki sistemi su u stanju da poslu-ju tokom cele godine skoro neprekidno odravajui pri tom biznis u opsegu 24h dnevno, 7 dana sedmino ili 365 dana godinje, a pri tom ne zahtevajui fiziko prisustvo prodav-ca.

omoguuju prisustvo na globalnom tritu dostupnom preko Interneta.

daju skoro trenutni odgovor na svaki upit koji izvri kupac.

smanjuju trokove poslovanja.

Nedostaci elektronske trgovine stomatolokim materi-jalima i uslugama su:

potrebno dodatno vreme za isporuku. Od trenutka naruivanja i plaanja, protekne obino par dana do ispo-ruke robe ili usluge kupcu. Ovo vreme zavisi od fizike udaljenosti provajdera i korisnika, ali i od naina isporuke. to bri nain isporuke, trokovi isporuke su vei.

nesigurnost fizike isporuke robe i usluga. nemogunost fizike inspekcije proizvoda od strane

kupca pre preuzimanja. plaanje kreditnom karticom, i mogunost kompro-

mitovnja kreditne kartice od strane zlonamernih korisnika Interneta.

E-trgovina stomatolokom robom/materijalima i us-lugama preko Interneta je u stalnom porastu, a tome do-prinose i najoiglednije online aktivnosti od strane far-maceutskih kompanija, koje vide Internet kao napredno reenje u svom biznisu. Takve aktivnosti mogu nekada biti i van regulatornih obaveza ili etnikih principa.26

ZAKLJUAK

Internet u stomatologiji predstavlja novinu poto je mlada grana, i zrelost poto se u razvijenim zemljama uve-liko koristi. U Srbiji, je njegova primena u zaetku, ali iako malim koracima, sigurno se ide ka implementaciji Interneta u sve pore stomatologije.

Njegova primena e obeleiti razvoj narednih generacija studenata stomatologije, usavravanje svrenih stomatolo-ga, i nauni rad nastavnika koji su pred stalnim izazovom naunog istraivanja i stvaranja novih dostignua za dobro-bit oveanstva.

ZAHVALNOST

U ime Gospoda i Spasa naeg Isusa Hrista je ovaj rad stvoren i objavljen.

LITERATURA1. Jevtovi I. Telemedicina - budunost koja je ve poela.

Kragujevac: Medicinski fakultet, 2001.2. Jankovi A. Procena validanosti klinike, dermoskop-

ske i histoloke dijagnoze metodom teledermatologije. Dok-torska disertacija. Ni: Medicinski fakultet, 2007.

3. Mihailovi B, Miladinovi M, Mladenovi D, Lazi Z, Jankovi A, ivkovi D, Vujii B. Kompjuterizovana stom-atologija. Beograd: Obeleja, 2009.

4. McKenzie B. Medicine and the Internet. Oxford: Ox-ford University Press, 2002.

5. Internet Society (ISOC) All About The Internet. His-tories of the Internet. (http://www.isoc.org/internet/history/cerf.shtml. Accessed 29.08.2009.)

6. Internet Society (ISOC) All About The Internet. A Brief History of the Internet. (http://www.isoc.org/internet/history/brief.shtml. Accessed 29.08.2009.)

7. Franklin PD, Ploutz-Snyder R, Rosenbaum PF, Carey MP, Smith N, Roizen MF. Worksite e-mail health promotion trial: Early lessons.Eval Program Plann 2006; 29(4): 405-12.

8. Elwyn G, Greenhalgh T, Macfarlane F. Groups: a hands-on guide to small group work in health care, educa-tion, management and research.Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000.

9. Jadad AR,Haynes RB, Hunt D, Browman GP. The In-ternet and evidence-based decision-making: a needed syn-ergy for efficient knowledge management in health care. Ca-nadian Medical Association Journal 2000; 162(3): 3625.

10. Komnakos D, Vouyioukas D, Maglogiannis I, et al. Performance Evaluation of an Enhanced Uplink 3.5G Sys-tem for Mobile Healthcare Applications. Int J Telemed Appl 2008; 2008: 417870. (doi:10.1155/2008/417870).



12 strana / page


11. Lpez G, Canovas O, Gmez-Skarmeta AF, Jimnez JD, MarinR. A network access control approach based on the AAA architecture and authorization attributes. Journal of Network and Computer Applications 2007; 30(3): 90019.

12. Lin J. Providing fault-tolerant authentication and au-thorization in wireless mobile IP networks. Journal of Sys-tems and Software 2007; 80(2): 149-63.

13. Kabachinski J. DRM: tales from the crypt(ography). Biomed Instrum Technol 2007; 41(3): 222-6.

14. Mavridis I, Georgiadis C, Pangalos G, Khair M. Ac-cess control based on attribute certificates for medical intra-net applications. J Med Internet Res 2001; 3(1): E9.

15. Anciaux N, Berthelot M, Braconnier L, et al. A tam-per-resistant and portable healthcare folder. Int J Telemed Appl 2008; 2008: 763534. (doi: 10.1155/2008/763534.)

16. Torres-Pereira C, Possebon RS, Simes A. Email for distance diagnosis of oral diseases: a preliminary study of teledentistry. J Telemed Telecare 2008; 14(8): 435-8.

17. Duka M, Mihailovi M, Vujiii B, Jankovi A, Miladinovi M. Telemedicinska dijagnostika impaktiranih umnjaka. Vojnosanitetski pregled 2009. (in press).

18. Schicho K. Ewers R. Teleplanning in Image-Guided Dental Implantology. Teleradiology. Berlin: Springer Berlin Heidelberg, 2008.

19. Mihailovic B, Duka M, Miladinovic M, Golubovic I, Vujicic B. Computerized oral surgery. Acta Fac Med Naiss 2009; 26(2): 93-9.

20. Miladinovi M, Mladenovi D. Digital measurement of transversal anomalies in study models. XLVII Congress of the Anthropological Aociety of Serbia, with international participation. Abstract book. Krusevac, Serbia, 2008. (ab-stract).

21. Stevens DR, Flores-Mir C, Nebbe B, Raboud DW, Heo G, Major PW. Validity, reliability, and reproducibility of plaster vs digital study models: Comparison of peer assess-ment rating and Bolton analysis and their constituent mea-surements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 128(6): 794-803.

22. Jones S, Johnson-Yale C, Millermaier S, Seoane Prez F. Academic work, the Internet and U.S. college students. The Internet and Higher Education 2008; 11(3-4): 165-77.

23. Reynolds P, Mason R. On-line video media for con-tinuing professional development in dentistry. Comput Educ 2002; 39(1): 65-98.

24. Data, News and Update Information. (http://www.nlm.nih.gov/bsd/revup/revup_pub.html#med_update, Ac-cessed 15.09.2009.)

25. Hanaoka Y, Ueno A, Tsuzuki T, Kajiwara M, Mina-guchi K, Sato Y. Proposal for internet-based Digital Dental Chart for personal dental identification in forensics. Foren-sic Sci Int 2007; 168(1): 57-60.

26. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Council sets standards for Internet pharmacy. Pharm J 2000; 264(7077): 9.



strana / page 13


Postupak za dijagnostiku i prevenciju hepatitisa C u centrima za hemodijalizuMirjana El-Agha,1 Sanja Vojinovi-Marinkovi,2 Jelena Si,2 Dragutin Arsi3

1. Institut za endokrinologiju Klinikog centra Srbije / Institute of

endocrinology Clinical Center of Serbia, Serbia

2. Specijalna zatvorska bolnica, Bavanska 14a, Beograd / Special

prison hospital Belgrade, Serbia

3. Zavod za javno zdravlje uprija Pomoravlje iz uprije / Institute

for public health Cuprija Pomoravlje Cuprija, Serbia


SAETAK

Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC), Atlanta ob-javio je 2001. godine najnovije preporuke za suzbijanje hepa-titisa C.Na osnovu tih preporuka kao i rezultata objavljenih studija nastale su smernice za postupak sa hepatitis C i hepatitis B pozitivnim bolesnicima na hemodijalizi, kao i bolesnicima sa transplantiranim bubregom. Budui da se bolesnici na dijalizi esto hospitalizuju, teko je utvrditi da li je do prenosa bolesti dolo u bolnici ili za vreme ambulantnog leenja.Bolesnikova koa, posteljina i povrine u njegovoj blizini ee e biti kon-taminirane u bolnikom okruenju (gde bolesnici borave 24 sata dnevno) nego u ambulantnim odeljenjima za hemodijalizu (gde bolesnici provedu proseno 12 sati nedeljno).

Preporuene su mere predostronosti koje vae za sve bole-snike kao i dodatne mere za spreavanje kontaminacije istih ili sterilnih predmeta.

Testove za dokazivanje infekcije HCV moemo podeliti u 2 osnovne grupe:

1. Seroloki testovi za dokazivanje HCV antitela u koje spadaju:

-Anti -HCV-test (imunoenzimski test ELIZA,EIA)

-Suplementarni test (rekombinantni imunoblot esej RIBA)

2. Testovi za detekciju nukleinske kiseline virusa

Postoje dva testa za detekciju nukleinske kiseline virusa. Je-dan je kvalitativni, a drugi kvantitativni.

a) Kvalitativni HCV RNA test-metodom reverzne tran-skriptaze - reakcijom polimerizovanih lanaca (RC PCR);

b) Kvantitativni testovi -bDNA i PCR

SUMMARY

Centers for Desease Control and Prevention (CDC), in Atlan-ta, published the guidelines for hepatitis C eradication, in 2001. Relying on them, some new action has recently appeared, dealing with the hepatitis C and hepatitis B positive patients on the hemodialysis, together with the patients after kidney transplantation. Except for hospitalized hemodialysis patients, it is difficult to confirm transmision of the disease in the hospi-tal, or out of hospital, namely in ambulatory, treatment.Skin of patient, his bed linen and surface in his surroundings are often contaminated in the hospital environment (where the patient stays for 24 hours) then in ambulatory department for hemo-dialysis (awearge patient stay 12 hours weekly).

Recommended precautionary measures for all patients to stop contamination are clear or sterile articles.Tests to prove HCV infection devide in two main group:

1. Serology tests to prove HCV antibody:

-Anti HCV test (imunoenzimatic test ELIZA, EIA)

-Suplementary test (recombinant imunoblot essay RIBA)

2. Tests for viruse nucleic acid detection

Two main tests for detection nucleic acid of viruse :

a) Qualitative HCV RNA test by reverse transcriptase - poly-merase chain reaction metode.(RC PCR)

b) Quantitative tests bDNA and PCR In Europe there is no unitary strategy for hepatitis C prevention in centers for he-modialysis.

Diagnostic and prevention of hepatitis C in centers for hemodialysis

14 strana / page

KORESPONDENCIJA / CORESPODENCEMirjana El-Agha, Institut za endokrinologiju Klinikog centra Srbije, 11000 Beograd, mob: 063/832-87-81, e-mail: [email protected] El-Agha, Institute of Endocrinology Clinical Center of Serbia, 11000 Belgrade, Serbia, cell: +381638328781, e-mail: [email protected]

P O N S M e d 2 0 0 9 / P O N S M e d J 2 0 0 9 ; 5 ( 1 8 ) : 1 4 - 1 8

UDK: 616.61-78-056.24:616.36-002; 616.022.1-084


UVOD

Hepatitis C je hronina i progresivna bolest, koja teko optereuje cenom kotanja zdravstveno osiguranje, zdravlje osobe pozitivne na virus i mogunost transplantacije bu-brega kod bolesnika sa terminalnim bubrenim zastojem za koga se utvrdi da je pozitivan na Hepatitis C virus (HCV).HCV je izolovan 1989. godine. Manje je zarazan od virusa hepetitisa B (HBV), ali prevalenca anti HCV meu bole-snicima na hemodijalizi uporno je via nego u optoj popu-laciji. To govori u prilog mogunosti da se sa HCV moe zaraziti tokom samog postupka hemodijalize.

Centers for Desease Control and Prevention (CDC), Atlanta objavio je 2001. godine najnovije preporuke za su-zbijanje hepatitisa C. Na osnovu tih preporuka kao i rezul-tata objavljenih studija nastale su smernice za postupak sa hepatitis C i hepatitis B pozitivnim bolesnicima na hemodi-jalizi, kao i bolesnicima sa transplantiranim bubregom.

PREPORUKE ZA SPREAVANJE INFEKCIJA KOD BOLESNIKA NA HEMODIJALIZI

Prenos mikroba krvlju kod hroninih bolesnika na he-modijalizi, kako sa prepoznatih tako i sa neprepoznatih iz-vora, spreie sveobuhvatni program suzbijanja infekcija. Takav program podrazumeva posebne mere za podruje hemodijalize, koje obuhvataju rutinsko seroloko testiranje i imunizaciju, praenje i uvebavanje.

Preporuenim postupcima za spreavanje infekcija u jedinicama za hemodijalizu smanjie se uslovi za prenos infekcija sa bolesnika na bolesnika, direktno ili indirek-tno, preko kontaminiranih aparata, opreme ili materijala, povrina u okolini ili preko ruku osoblja. Te postupke treba kod svih bolesnika na hroninoj hemodijalizi na odeljenju za hemodijalizu sprovoditi rutinski, jer je za vreme hemodi-

jalize vea mogunost kontaminacije krvlju i jer su mnogi bolesnici kliconoe ili inficirani patogenim bakterijama. Za spreavanje prenosa HBV neophodne su i dodatne mere, jer taj virus ima visoku infektivnost i veliku sposobnost preivljavanja u dijaliznim odeljenjima.

POSTUPCI SUZBIJANJA INFEKCIJA U CENTRIMA ZA HEMODIJALIZU

U svakoj jedinici za hroninu hemodijalizu potreb-no je pratiti dogovorene postupke i nain rada kako bi se preporueni postupci suzbijanja infekcija u jedinicama za hemodijalizu rigorozno sledili.

MERE PREDOSTRONOSTI KOJE VREDE ZA SVE BOLESNIKE

Tokom procesa hemodijalize moe se oekivati izla-ganje krvi i potencijalno kontaminiranim predmetima, pa je nuno nositi rukavice kad god se radi sa bolesnikom ili kad se dodiruje bolesnikov pribor. Kako bi se upotreba rukavica olakala, pored svakog dijaliznog mesta morala bi biti zaliha istih nesterilnih rukavica i ko za odlaganje korienih.Ruke je uvek potrebno oprati nakon to se ru-kavice skinu, nakon svakog kontakta sa bolesnikom kao i nakon to se dolo u kontakt sa krvlju, telesnim tenostima, sekretima i ekskretima kao i sa kontaminiranim predmeti-ma. Pritom treba imati dovoljan broj umivaonika s toplom vodom i sapunom. Ako nisu vidljivo prljave ruke se mogu istrljati alkoholom. Svaki predmet koji doe u kontakt sa bolesnikovim dijaliznim mestom moe se kontamini-rati krvlju i drugim telesnim tenostima i postati izvorom prenosa drugim bolesnicima direktno ili kontaminiranim rukama osoblja. Stoga se predmeti koji se donose na dijal-izno mesto, ukljuujui i one koji se stavljaju na aparate za dijalizu, moraju ili baciti ako su namenjeni za jednokratnu

NAUNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLEHCV i hemodijaliza / HCV and hemodialysis

U Evropi nema jedinstvene strategije za spreavanje irenja hepatitisa C u centrima za dijalizu.U evropskim zemljama sa vi-sokom prevalencom HCV na dijalizi, a koje su odvojile HCV (+) bolesnike na posebne monitore ili u posebne prostorije, inciden-ca se znaajno smanjila. Preporuene su smernice za spreavanje irenja hepatitisa C u dijaliznim centrima sa HCV negativnim bolesnicima, u sluaju Anti HCV serokonverzije, sa HCV pozi-tivnim bolesnicima, sa novim bolesnicima na dijalizi i u sluaju ubodnog incidenta ili kontakta sluznice sa potencijalno kon-taminiranom krvlju HCV (+) bolesnika i zdravstvenih radnika.

Kljune rei: hepatitis C; dijagnostiki testovi, rutinski; pre-ventivni zdravstveni programi; bubrena dijaliza

In European countries with high prevalence of HCV in he-modialysis patients, which divide HCV positive patients in separate monitoring unites, incidence of HCV rapidly decrease. Application of special guidelines is recommended to stop expanding hepatitis C in centers for hemodialysis with HCV negative patients, in case HCV conversion, with HCV positive patients, new patients on dialysis, in pin prick incident or con-tact mucosae with potential blood contaminated from other patients or medical staff.

Key words: hepatitis C; diagnostic tests, routine; preventive health services; renal dialysis

strana / page 15

upotrebu, ili oprati i dezinfikovati pre nego to se vrate u zajedniki ist prostor ili se upotrebe kod drugih bolesnika.Nekorieni lekovi ili potroni materijal (npr. pricevi, gaza nakvaena alkoholom) doneseni do bolesnikovog dijaliznog mesta ne smeju se vraati u isti prostor ili koristiti kod drugih bolesnika.

DODATNE MERE SPREAVANJA KONTAMINACIJE

Dodatne mere za spreavanje kontaminacije istih ili sterilnih predmeta obuhvataju:

1. Pripremu lekova u prostoriji ili prostoru predvienom samo za lekove i odeljenju prostora za leenje;

2. Zabranu rukovanja kontaminiranim (tj.upotrebljen-im) materijalom, priborom, uzorcima krvi ili opasnim biolokim otpadom u prostorima gde se rukuje lekovima i istim (tj. nekorienim) priborom i materijalom; zabranu njihovog skladitenja;

3. Davanje lekova svakom bolesniku posebno.Unutar prostora za leenje nije doputeno sluiti se jednim kolicima za lekove. Taseve na kojima se nose lekovi treba oprati pre nego se donesu do sledeeg bolesnika.

4. Iz boica sa lekovima koji se daju intravenski (ukljuujui i eritropoetin) na kojima je oznaeno da su za jednokratnu upotrebu lek se sme izvlaiti samo jednom.Kad igla ue u boicu oznaenu za jednokratnu upotrebu vie se ne moe garantovati sterilnost leka. Preostali lek iz dve ili vie boica ne smeju se prelivati u jednu. Ako se ist medicinski materijal dri sa ostalim na kolicima u prostoru za leenje, ta kolica moraju ostati na oznaenom prostoru, dovoljno daleko od bolesnikovog dijaliznog mesta. Sa tih se kolica materijal nesme deliti.

PREGLED PREPORUENIH POSTUPAKA ZA SUZBIJANJE INFEKCIJA U CENTRIMA ZA HEMODIJALIZU

Budui da se bolesnici na dijalizi esto hospitalizuju, teko je utvrditi da li je do prenosa bolesti doli u bolnici ili za vreme ambulantnog leenja. Bolesnikova koa, posteljina i povrine u njegovoj blizini ee e biti kontaminirane u bolnikom okruenju (gde bolesnici borave 24 sata dnev-no) nego u ambulantnim odeljenjima za hemodijalizu (gde bolesnici provedu proseno 12 sati nedeljno). Ponoviemo mere predostronosti koje vae za sve bolesnike, a to su:

1. Nosite rukavice za jednokratnu upotrebu dok negu-jete bolesnika ili dodirujete opremu na njegovom dijaliznom mestu.Skinite rukavice i operite ruke kada odlazite drugom

bolesniku ili na drugo dijalizno mesto.2. Pre nego to se predmeti koji su bili na nekom dijal-

iznom mestu vrate u zajedniki isti prostor ili upotrebe kod drugog bolesnika treba ih ili baciti, ako su namenjeni za jednokratnu upotrebu, ili oprati i dezinfikovati.

3. Predmete za viekratnu upotrebu koje nije mogue prati ili dezinfikovati (npr. zavoj, manetne meraa krvnog pritiska pokrivene tkaninom) potrebno je koristiti samo kod jednog bolesnika.

4. Neupotrebljeni lekovi (ukljuujui boice sa vie doza koje sadre sredstva za rastvaranje) ili pribor (npr. pricevi, tupferi sa alkoholom) koji se donesu na bolesnikovo dijal-izno mesto smeju se koristiti samo kod tog bolesnika. Ne smeju se vraati u zajedniki istiprostor ili koristiti kod drugih bolesnika.

5. Kad se koriste boice sa vie doza leka (ukljuujui one sa rastvorima) pripremiti doze za jednog bolesnika u istom (sredinjem) prostoru, udaljenom od dijaliznih mesta i dajte ih svakom bolesniku posebno. Ne nosite te boice od jednog do drugog dijaliznog mesta.

6. Ne koristite zajednika kolica za lekove kada delite lekove bolesnicima. Ne nosite boice sa lekovima, priceve, alkoholne tupfere ili pribor po depovima. Ako se lekovi dele na tasevima, potrebno ih je oprati posle svakog bole-snika.

TESTOVI ZA DOKAZIVANJE HCV INFEKCIJE

Testove za dokazivanje infekcije HCV moemo podeliti u 2 osnovne grupe:

1. Seroloki testovi za dokazivanje HCV antitela u koje

spadaju:- Anti -HCV-test (imunoenzimski test ELIZA,EIA)- Suplementarni test (rekombinantni imunoblot esej

RIBA)Oba testa detektuju antitela na virus hepatitisa C (anti

HCV) u 97% inficiranih osoba ali ne mogu razlikovati akutnu od hronine infekcije ili rekonvalescenciju. Proseno vreme od trenutka infekcije do serokonverzije je 8-9 nedelja.U 80% bolesnika anti HCV postaje pozitivan (+) unutar 15 nedelja, u 90% unutar 5 meseci, a u 97% unutar 6 meseci.U retkim sluajevima serokonverzija moe biti odloena nakon 9 meseci od izlaganja infekciji. Anti HCV antitela perzistiraju trajno kod veine bolesnika, ali ne tite od reinfekcije. Da-nas se uglavnom koriste testovi dokazivanja antitela HCV druge i tree generacije.

2. Testovi za detekciju nukleinske kiseline virusa

STRUNI RAD / PROFESSIONAL ARTICLEHCV i hemodijaliza / HCV and hemodialysis

16 strana / page


Postoje dva testa za detekciju nukleinske kiseline virusa.Jedan je kvalitativni, a drugi kvantitativni.

a) Kvalitativni HCV RNA test- metodom reverzne tran-skriptaze -reakcijom polimerizovanih lanaca (RC PCR);

HCV RNA se moe detektovati u serumu ili plazmi unu-tar 1-2 nedelje nakon izlaganja infekciji pre povienja ALT kao i pre pojave anti HCV.U retkim sluajevima detekcija HCV RNA moe biti jedini dokaz HCV infekcije.Veina RT PCR testova ima prag osetljivosti od 100-1000 virusnih ko-pija/ml.75-85% anti HCV (+) osoba bie HCV RNA pozi-tivne.95% osoba sa akutnim ili hroninim hepatitisom C e biti HCV RNA pozitivne.Neke osobe inficirane hepatitisom C mogu biti intermitentno HCV RNA pozitivne.To je esto sluaj u akutnom hepatitisu C ili u terminalnom stadijumu oboljenja jetre uzrokovanom hepatitisom C.

b) Kvantitativni testovi -bDNA i PCRKvantitativni test za dokazivanje koncentracije (titra

HCV RNA) ne treba koristiti kao primarni test za detekc-iju HCV infekcije.On moe posluiti kao prediktor odgo-vora na leenje alfa interferonom.Odreivanje genotipa HCV nije indikovano za rutinsku upotrebu ve se radi u epidemioloke svrhe kao i pre terapije alfa interferonom.

PREVENCIJA I KONTROLA HCV INFEKCIJE NA DIJALIZI

a) Testiranje na HCV antitela (anti HCV) treba uraditi kod svih bolesnika koji zapoinju leenje na hemodijalizi kao i kod onih koji dolaze iz drugog centra.

b) Rutinsko testiranje kod bolesnika na hemodijalizi treba sprovoditi najmanje svakih 6 meseci.

c) Rutinsko testiranje ukljuuje Eliza test i potvrdni specifini test (RIBA)

U Evropi nema jedinstvene strategije za spreavanje irenja hepatitisa C u centrima za dijalizu.Preporuene su smernice za spreavanje irenja hepatitisa C u dijaliznim centrima koje se sastoje u sledeem:

a) irenje HCV na dijalizi moe se spreiti striktnim potovanjem rutinskih mera prevencije preporuenih za sve bolesnike na dijalizi.

b) Odvajanje HCV pozitivnih bolesnika (HCV pozi-tivnim bolesnikom smatra se bolesnik u koga je utvren pozitivan anti HCV test - ELIZA i potvren RIBA testom - bez obzira na to kakav je HCV RNA test).

U evropskim zemljama sa visokom prevalencom HCV na dijalizi, a koje su odvojile HCV (+) bolesnike na posebne monitore ili u posebne prostorije, incidenca se znaajno smanjila.U naim uslovima Centri koji imaju visoku preva-lencu HCV (+) bolesnika trebaju odvojiti HCV (+) bolesni-

ke na posebne monitore ili ako imaju mogunosti u posebne prostorije.

POSTUPAK SA HCV NEGATIVNIM BOLESNICIMA NA HEMODIJALIZI

Smernice za postupak sa HCV negativnim bolesnikom na hemodijalizi su sledee:

a) Rutinski odreivati AST,ALT, GT, bilirubin, AF, naj-manje svaka 2 meseca (olakava detekciju nove infekcije kao i eventualni izvor infekcije).

b) U sluaju povienog ALT odmah odrediti anti HCV.Svako povienje ALT iznad gornje normale je suspektno s obzirom na injenicu da bolesnici na hemodijalizi imaju nie vrednosti transaminaza u poreenju sa ostalom pop-ulacijom. Ukoliko je ponovljeni ALT iznad gornje granice normale uraditi anti HCV. U sluaju negativnog rezultata ponoviti test. Ako je ponovljeni test negativan uraditi RIBA test ili HCV RNA.

c) Testirati anti HCV svaka 3-4 meseca. Centri koji nem-aju HCV pozitivne bolesnike, kao ni znaajnu fluktuaciju bolesnika mogu dozvoliti da bolesnike testiraju dva puta godinje.

POSTUPAK U SLUAJU ANTI HCV SEROKONVERZIJE NA HEMODIJALIZI

Smernice za postupak u sluaju Anti HCV serokonver-zije na hemodijalizi su sledee:

a) Odvojiti bolesnika na poseban monitor ili u poseb-nu prostoriju. Pokuati pronai eventualni izvor infekcije (transfuzije, operativni zahvati, stomatoloki zahvat, aku-punktura, tetovaa, rizino ponaanje). Prokontrolisati da li su od strane medicinskog osoblja striktno sprovedene rutin-ske mere prevencije.

b) Ispuniti formural prijave zarazne bolesti i poslati u Zavod za javno zdravlje.

c) Informisati i savetovati bolesnika kako moe spreiti irenje bolesti na ostale lanove porodice.(ne razmenji-vati etkicu za zube, brija i ostali pribor za linu higijenu s drugim lanovima porodice. Ogrebotine ili rane na koi pokriti flasterom. Peporuiti testiranje seksualnog partnera, a ostalih lanova porodice samo u sluaju kontakta sa krvlju bolesnika preko sluznice ili oteene koe).

d) Kod bolesnika redovno kontrolisati transaminaze i pratiti razvoj bolesti.

POSTUPAK SA HCV POZITIVNIM BOLESNICIMA NA HEMODIJALIZI

Smernice za postupak sa HCV pozitivnim bolesnicima


strana / page 17

na hemodijalizi su:a) Rutinska kontrola ALT,AST,GT, bilirubin,AF, barem

svaka 2 meseca.b) Uraditi HCV RNA kod serokonverzije, a svakako pre

poetka i nakon terapije alfa interferonom. Nije potrebno ponavljati odreivanje anti HCV u ranije utvrenih anti HCV (+) bolesnika (anti HCV persistira dugotrajno, esto doivotno). Kod njih treba meutim kao i kod svih ostalih bolesnika redovno svaka 3-4 meseca odreivati HbsAg, anti Hbs titar i anti HBc.

c) Reupotreba dijalizatora nije kontraindikovana u HCV (+) bolesnika.

d) Zatiti HCV (+) bolesnika sa hroninom bolesti jetre vakcinacijom protiv A i B hepatitisa.

POSTUPAK KOD PRIJEMA NOVOG BOLESNIKA NA DIJALIZI

Smernice za postupak sa novim bolesnikom na dijalizi su sledee:

a) Proveriti da li su uraeni markeri hepatitisa B,C i HIV.

b) Ukoliko nema uraenih markera odmah uraditi: HB-sAg, anti HBs, anti Hbc, anti HCV, anti HIV i ALT.

c) Dok ne saznamo rezultate markera, bolesnika treba dijalizirati na posebnom monitoru oznaenom za bolesnike sa nepoznatim markerima ili ako takav monitor ne postoji onda se bolesnik moe dijalizirati na monitoru za nega-tivne bolesnike, ali uz obaveznu dvostruku sterilizaciju po zavretku dijalize.

d) Osoblje koje radi sa takvim bolesnikom treba striktno da potuje opte mere prevencije za kontrolu infekcije kod bolesnika na hemodijalizi.

e) Rezultate markera saznati telefonski po mogunosti unutar 24-48 h kako bi se bolesnik to pre rasporedio na odgovarajui monitor.

POSTUPAK U SLUAJU UBODNOG INCIDENTA ILI KONTAKTA SLUZNICE SA POTENCIJALNO KONTAMINIRANOM KRVLJU HCV (+) BOLESNIKA I ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Smernice za postupak u sluaju ubodnog incidenta ili kontakta sluznice sa potencijalno kontaminiranom krvlju HCV (+) bolesnika i zdravstvenih radnika su sledee:

a) Odrediti anti HCV kod bolesnika ako nije poznat.b) Zdravstvenom radniku koji je doiveo incident

odrediti: anti HCV, AST, ALT, GT, biliribin i AF.

c) Ponovo testirati anti HCV za 3-6 meseci.d) Testirati HCV RNA 2 nedelje nakon incidentae) Ispuniti upitnik komisiji za bolnike infekcije i pri-

javiti Zavodu za javno zdravlje.

LITERATURA

1. Deli D, Nikoli P, Boi M, Virusni hepatitisi, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998.

2. Pravilnik o imunizaciji i nainu zatite lekovima, Sl. Glasnik R. Srbije 11/06.

3. Najem GR, Louria DB, Thind IS, et al. Control of hep-atitis B infection. The role of surveillance and an isolation hemodialysis center. J Am Med Assoc 1981; 245:153-157

4. Infection risks of hemodialysis-some preventive as-pects. A report to the Public Health laboratory Service by the Working party on Hemodialysis Units.Br Med J, 1988; 128: 454-460.

5. Centers for Desease Control and Prevention (CDC) Atlanta, MMWR 2001, Vol 50 No RR-5.


18 strana / page


SAETAK

U stomatologiji se sve vie koristi digitalna evidencija pacije-nata, i u SAD je to oko 25% stomatologa. Ne postoje specijalizo-vani iroko prihvaeni softveri za evidenciju u oralnoj hirurgiji. Cilj ovog rada je bio ispitati mogunosti digitalne evidencije di-jagnoza/stanja(d/s) i terapija/procedura(t/p) u oralnohirurkoj praksi, pri tom koristei irko rasprostranjene softvere za digitalnu evidenciju u stomatologiji. Eksperimentalna studija uraena 2009 godine na Klinici za stomatologiju Medicinskog fakulteta u Pritini, na raunarima pod operativnim sistemom Microsoft Windows XP i stomatolokim softverima: ACE Den-tal, DentiMax, Open Dental i XPA3 Prolom. etri ispitivaa su lizlistali i primenili mogunosti digitalne evidencije prilagoene oralnoj hirurgiji. Dobijeni rezultati su upisani u tabele i statistiki obraeni softverom MedCalc. Statistika znaajnost, za prag znaajnosti p

UVODU dananje vreme, u oralnoj hirurgiji se sve vie ko-

risti digitalna evidencija pacijenata, pa samim tim i digi-talno zapisuje oralno-hirurka patologija ustanovljena kod pacijenata, kao i terapijske procedure sprovedene kod njih. Oko 25% od svih stomatologa u Sjedinjenim Amerikim Dravama koriste kompjuter u svojoj praksi, ali samo 1.8% vodi kompletne elektronske zapise.1 Ali trend kompjuter-skog voenja ordinacija i specijalistikih ambulanti stalno raste, a tome posebno doprinosi to to se kompjuter lako moe integrisati u rad ordinacije, pritom donosei napredne tehnologije i sekundarne resurse.2 Prednosti korienja digitalnih sistema su ogromne:3 manji trokovi, odsustvo repromaterijala, smanjenje utroenog vremena kod upisa, pronalaenja i itanja zapisa; prenos evidentiranih digi-talnih informacija na daljinu raznim telekomunikacionim sistemima, a pre svega Internetom; laka statistika obrada; umanjena potreba za skladinim prostorom; nisu potrebni dodatni alati za analizu radiografskih snimaka; omoguen pristup sa razliitih lokacija; ne postoji podlonost fizikom oteenju; lako se mogu duplirati; i mogu sluiti u svrhu edukacije pacijenata. Od kompjuterskih softvera koji se da-nas koriste u digitalnoj softverskog evidenciji, prevashodno su zastupljeni programi baza podataka koji se izvravaju na raunaru u samoj ambulatni, tzv. desktop softveri. Meutim, treba znati da je budunost u online elektronskim kar-totekama pacijenata koje se izvravaju i postoje sve vreme na Internetu.4 Jo uvek ne postoje specijalizovani softveri za oralno-hirurku digitalnu kartoteku koji su mogu nai u literaturi ili su nama poznati ili su iroko zastupljeni, pa se za ovu funkciju koriste opti stomatoloki softveri za digi-talno evidentiranje pacijenata.5 U oralnoj hirurgiji postoje specifini zahtevi za evidencijom i potonjem vizuelnom predstavljanju informacija specijalisti. Takva je ispravna vizuelizacija neizniklih, retiniranih i/ili malpozicioniranih zuba, postojanje hroninih periapikalnih lezija, zaostalih korenova ili oroantralna komunikacija maksilarnog sinusa, i sve ono to spada u svakodnevnu grupu patologije koju zbrinjava oralna hirurgija, a zajedno sa svojim terapeutskim procedurama.

Cilj ovog rada je bio ispitati mogunosti digitalne eviden-cije dijagnoza/stanja i terapija/procedura u oralno-hirurkoj praksi, pritom koristei irko rasprostranjene softvere za optu digitalnu evidenciju u stomatologiji.

MATERIJAL I METOD

Uraena je eksperimentalna studija u toku avgusta 2009. godine na Klinici za stomatologiju Medicinskog fakulteta u

Pritini, sa privremenim seditem u Kosovskoj Mitrovici. Na raunarima Pentium DuoCore, 3GB RAM, 250GB HDD, ATI Radeon HD 4350 512MB, pod operativnim sistemom Microsoft Windows XP SP3, instalirani su sledei softveri za digitalnu evidenciju u stomatologiji: ACE Dental (SAD) verzija 8.123009, DentiMax (SAD) verzija 08 International, Open Dental (SAD) verzija 4.3.6.0 i XPA3 Prolom (Srbija) verzija 5.0.2.0. Softveri su pokrenuti i na njima su etri ispitivaa (M.D., B.M., M.M. i A.J.) konsultujui prateu lit-eraturu, uputstva za upotrebu i opcije samih softvera lizlista-li i primenili mogunosti digitalne evidencije prilagoene oralnoj hirurgiji. Dobijeni rezultati su upisani u tabele, i potom eksportovani u softver Microsoft Excel 2003. Rezul-tati su statistiki obraeni softverom MedCalc ver.9.2.0.1. Statistika znaajnost, za prag znaajnosti p


digitalne radiografske sisteme, sisteme za planiranje terapije, CAD/CAM sisteme i sisteme za upravljanje ordinacijom.6 Za ispravno upravljanje ordinacijom u oralno-hirurke svrhe neophodno je da softver poseduje mogunosti evi-dentiranja svakodnevnih oralno-hirurkih dijagnoza/stanja i planiranih i sprovedenih terapija/procedura. Kod svih ispi-tivanih softvera je utvrena mogunost tekstualnog i mas-ter/detail evidentiranja oralno-hirurkih potreba, meutim takva opcija nije dovoljna za profesionalno korienje soft-vera u oralnoj hirurkoj praksi, jer tu namenu zadovoljavaju

i standardni kancelarijski softveri poput Microsoft Excel-a, Microsoft Access-a i dr. Da bi softver bio koristan za speci-jalistu, on mora vizuelno da prikaze status i stanaciju bitnu za oralno-hiruko zbrinjavanje. Kako za sada ne postoji softver koji je u stanju da registruje i vizuelizira sve mogue oralno-hirurke evidencione potrebe, fokus je na najee zastupljenim.

Klinika kompjuterizacija se sve vie ukorenjuje u stom-atologiji i oralnoj hirurgiji, pa se mora uzeti u obzir i lakoa upotrebe softvera, podrka i pomo, integracioni faktori sa

ACE Dental DentiMax Open Dental XPA3 Prolom

Izvaen zub/Nedostaje

Zaostao koren

Hronini periapikalni proces

Vertikalna impakcija

Obrnuta vertikalna impakcija

Horizontalna impakcija

Distoangularna impakcija

Mezioangularna impakcija

Buloangularna impakcija

Lingvoangularna impakcija

Drugi neobini poloaji

Poluimpakcija/Retiniranost

Perikoronitis

Rotacija zuba oko uzdune ose

Rotacija zuba oko poprene ose

Recesija gingive

Or

pons-18

Documents