pooperacyjnym u 40 - letniej kobiety · diagnoza pielęgniarska nr 2.nudności *10000859+, ryzyko...

Postępowanie przy zakażeniu pooperacyjnym u 40 - letniej kobiety

Dr hab. n. zdr. Elżbieta Grochans, prof. PUM

Wprowadzenie

Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej

występujących postaci klinicznych zakażeo szpitalnych.

Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych,

wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowao,

ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych, jak utrata pracy,

w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu oraz cierpienia

chorych i ich rodzin.

Spośród form klinicznych zakażeo - ZMO i związana z nim zachorowalnośd

uznane jest za najczulszy wskaźnik jakości pracy oddziałów zabiegowych

Grupy ZMO, oparte na kryteriach

anatomicznych

1. Zakażenie miejsca cięcia:

• powierzchowne zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej)

• głębokie zakażenia rany chirurgicznej (operacyjnej)

2. Zakażenie narządu lub jamy ciała (przestrzeni)

Rozpoznanie zakażenia miejsca chirurgicznego musi opierać się

na jednym z poniższych kryteriów i spełniać co najmniej jeden

z poniższych warunków.

Powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (SSI-S)

Kryterium:

Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od

zabiegu chirurgicznego, a stan zapalny obejmuje jedynie

skórę lub tkankę podskórną w miejscu nacięcia.

Powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia (SSI-S)

Warunki:

1. Ropna wydzielina z powierzchownych warstw nacięcia bez potwierdzenia mikrobiologicznego

2. Z aseptycznie pobranej próbki (płynu, tkanki) z miejsca nacięcia wyizolowano drobnoustroje.

3. Stwierdza się przynajmniej jeden z poniższych objawów zakażenia: ból lub tkliwośd,

zlokalizowany obrzęk, zaczerwienienie lub ucieplenie oraz chirurg podjął decyzję o otwarciu

miejsca nacięcia, z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew pobrany z miejsca nacięcia jest ujemny.

4. Rozpoznanie powierzchownego ZMO zostało postawione przez lekarza.

Cel

zaplanowanie opieki nad 40 – letnią kobietą

z zakażeniem miejsca operowanego z wykorzystaniem

międzynarodowego standardu ICNP

Materiał i metody

Wykorzystanie metody badawczej „studium indywidualnego przypadku”.

Podstawą opisu była dokumentacja medyczna pacjentki, którą uzupełniano

wykorzystując takie techniki badawcze jak: wywiad, obserwację oraz wyniki

pomiarów.

Plan opieki oparto o aktualną wersję ICNP®, która umożliwia wykorzystanie

gotowych diagnoz pielęgniarskich/ wyników opieki oraz interwencji

Opis przypadku

Pacjentka lat 40, z otyłością, obciążona nadciśnieniem tętniczym została przyjęta w oddział

chirurgiczny z silnymi dolegliwościami bólowymi spowodowanymi kamicą pęcherzyka

żółciowego.

Zakwalifikowana w trybie pilnym do leczenia operacyjnego metodą laparoskopową,

w trakcie zabiegu stwierdzono ostre zmiany zapalne pęcherzyka żółciowego.

W zerowej dobie po zabiegu pacjentka zgłaszała silne dolegliwości bólowe i dyskomfort

wynikający z dokuczających nudności. Zaobserwowano również wyciek treści żółciowej

z drenu w ilości początkowo około 100 ml na dobę.

W pierwszej dobie chora zaniepokojona, wykazuje lęk o własne zdrowie, zgłasza uczucie

osłabienia i złego samopoczucia wynikające z wystąpienia gorączki.

Opis przypadkuNa zlecenie lekarza pobrano krew na badania laboratoryjne, wartości leukocytozy

i prokalcytoniny znacznie przewyższały normy

• RBC- 4,2 µ/µl

• Hb- 13,4 g/dl

• HCT- 39%

• MCV-88 fl

• MCH-28pg

• MCHC-33 g/dl

• WBC- 16,9 G/L

• NEU-12,7 G/L

• LYM – 3,8 K/UL

• MONO- 0,3 G/L

• PLT- 560 G/L

Morf:

Opis przypadku

•156 mg/lCRP

•1,2 ng/mlPCT

Opis przypadku

W 3 dobie obraz kliniczny sugerował zakażenie rany pooperacyjnej poniżej pępka.

Z ropiejącej rany pobrano wymaz, który przekazano do pracowni

mikrobiologicznej. Z pobranego materiału wyizolowano Escherichie coli i szczepy

Enterococcus spp. Zgodnie z antybiogramem zastosowano terapię antybiotykową.

Dren z rany pooperacyjnej usunięto w 7 dobie (wyciek samoistnie ustąpił

w 4 dobie), w kontrolnym badaniu ultrasonograficznym nie stwierdzono zbiornika

płynowego w okolicy operowanej.

Pacjentka wypisana do domu w 8. dobie pooperacyjnej w stanie dobrym.

Diagnoza pielęgniarska nr 1. Ból *10023130+Przedmiot: ból *10013950 + zaburzona percepcja: nasilenie przykrego odczucia cielesnego, subiektywne odczuwanie cierpienia, grymas, zmiana napięcia mięśni, zachowania obronne, zawężone pole uwagi, zmiany w postrzeganiu upływu czasu, wycofanie się z kontaktów społecznych, zaburzony proces myślowy, zachowanie rozpraszające, niepokój i utrata apetytu

Interwencje Środki/narzędziazarządzanie bólem *10011660+

Czynności do interwencji:

- zarządzanie *10011625+; działanie: bycie odpowiedzialnym

i rozporządzanie kimś lub czymś

Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

monitorowanie bólu *10038929+ Pielęgniarka *10013333+, narzędzie do oceny [10002832]

administrowanie lekiem przeciwbólowym *10023084+ Pielęgniarka *10013333+, usługa zarządzania bólem *10024799+

monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

ewaluacja odpowiedzi na zarządzanie bólem *10034053+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

monitorowanie czynności życiowych *10032113+ Pielęgniarka *10013333+, kardiomonitor [10003873],

odwracanie uwagi [10039232] Pielęgniarka *10013333+, technika relaksacyjna [10016700], technika odwracania uwagi [10006102]

zachęcanie do odpoczynku *10041415+ Pielęgniarka *10013333+ technika uspokajania [10003839]

Diagnoza/wynik: brak bólu *10029008+

Diagnoza pielęgniarska nr 2. Nudności *10000859+, ryzyko wymiotów *10041587+Przedmiot: nudności zaburzona percepcja: odczuwanie mdłości i potrzeby zwymiotowania, przykre uczucie zlokalizowane w bliżej nieokreślonym miejscu w obrębie nadbrzusza lub brzucha, przykry dla zmysłu smaku lub powonienia [10012453]

Interwencje Środki/narzędziaocenianie działania ubocznego leku *10039087+


- ocenianie ewaluacja: szacowanie rozmiaru, jakości lub znaczenia

czegoś *10002673+


kontrola objawów *10025820+


- kontrolowanie organizowanie: regulacja lub zachowywanie

funkcji, czynności, lub odruchu *10005142]

- leczenie działanie: otaczanie opieką poprzez zmniejszanie,

kooczenie, usunięcie lub przywrócenie czegoś *10020133+


administrowanie lekiem i roztworem [10001804] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

odwracanie uwagi [10039232] Pielęgniarka *10013333+, technika relaksacyjna [10016700], technika odwracania uwagi [10006102]

zachęcanie do odpoczynku *10041415+ Pielęgniarka *10013333+ technika uspokajania [10003839]

Diagnoza/wynik: bez nudności *10028984+, bez wymiotów *10029181+

Diagnoza pielęgniarska nr 3. Osłabienie *10022880+, gorączka *10041539+Przedmiot: gorączka zaburzona termoregulacja: nieprawidłowo wysoka temperatura ciała, związana z zaburzeniem wewnętrznego ośrodka termoregulacji, objawiająca się: przyspieszonym oddechem, zwiększoną przemianą materii, tachykardią z całkowitym wypełnieniem lub słabo wyczuwalnym tętnem, niepokojem bólem głowy lub splątaniem; nagłemu wzrostowi temperatury ciała towarzyszą dreszcze, drżenie, blada i sucha skóra; kryzys lub spadek temperatury przy gorączce przebiega przy zaczerwienieniu skóry oraz poceniu się *10007916+

Interwencje Środki/narzędzia

• pomiar temperatury ciała *10032006+


- pomiar ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla właściwości

czegoś [10011813],

- dokumentowanie [10006173]: opisywanie: gromadzenie i

zapisywanie informacji

Pielęgniarka *10013333+, środki pomocnicze

[10019157]

monitorowanie czynności życiowych *10032113+


- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości liczbowych dla

właściwości czegoś,




[10019157], kardiomonitor [10003873]

pobieranie próbki *10004588] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

monitorowanie wyników laboratoryjnych *10032099+







c.d.

Diagnoza pielęgniarska nr 3. Osłabienie *10022880+, gorączka *10041539+Przedmiot: gorączka zaburzona termoregulacja: nieprawidłowo wysoka temperatura ciała, związana z zaburzeniem wewnętrznego ośrodka termoregulacji, objawiająca się: przyspieszonym oddechem, zwiększoną przemianą materii, tachykardią z całkowitym wypełnieniem lub słabo wyczuwalnym tętnem, niepokojem bólem głowy lub splątaniem; nagłemu wzrostowi temperatury ciała towarzyszą dreszcze, drżenie, blada i sucha skóra; kryzys lub spadek temperatury przy gorączce przebiega przy zaczerwienieniu skóry oraz poceniu się *10007916+


monitorowanie równowagi płynów *10040852+






Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

środki pomocnicze *10019157+

zarządzanie gorączką *10041721+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

środki pomocnicze *10019157+

administrowanie lekiem [10025444] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

lek przeciwgorączkowy *10037253+

monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

Diagnoza/wynik: pozytywna diagnoza i wynik *10016479+, efektywna temperatura ciała *10027652+

Diagnoza pielęgniarska nr 4. Niepokój *10000477+Przedmiot: niepokój *10002429+ emocja negatywna: poczucie zagrożenia, niebezpieczeostwa lub dystres

Interwencje Środki/narzędziaocenianie statusu psychologicznego [10030734] Pielęgniarka *10013333+, narzędzie do oceny

[10002832]

zarządzanie negatywnymi emocjami *10031851+ Pielęgniarka *10013333+

zarządzanie niepokojem *10031711]


- słuchanie *10011383+,

- - wyjaśnianie *10007370+: informowanie: uczynienie czegoś

przejrzystym i prostym dla kogoś,

- opisywanie [10005797]: informowanie: określanie cech,

wyglądu itp. kogoś lub czegoś w formie ustnej lub pisemnej,

- informowanie *10010162+: działanie: mówienie komuś o czymś

Pielęgniarka *10013333+, technika uspokajania

*10003839+, dwiczenia oddechowe *10004221+

nawiązywanie kontaktu *10016678+ Pielęgniarka *10013333+

ocenianie nastroju [10027858] Pielęgniarka *10013333+

zapewnienie wsparcia emocjonalnego [10027051] Pielęgniarka *10013333+

Diagnoza/wynik: zmniejszający się niepokój *10027858+

Diagnoza pielęgniarska nr 5. Zakażenie *10023032+Przedmiot: zakażenie proces patologiczny: zajęcie ciała przez patogenne mikroorganizmy, które rozmnażają się i zwiększają swoją liczebnośd, wywołując chorobę wskutek miejscowego urazu komórek, wydzielania toksyn lub reakcji antygen-przeciwciało *10010104+


monitorowanie objawów przedmiotowych i objawów

podmiotowych infekcji [10012203]


narzędzie do oceny *10002832+

ocenianie rany [10030799] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

narzędzie do oceny *10002832+

kategoryzowanie rany chirurgicznej [10004073] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

pobieranie próbki *10004588+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+

monitorowanie wyników laboratoryjnych *10032099+


- pomiar *10011813+: ewaluacja: ustalanie wartości

liczbowych dla właściwości czegoś,




[10019157]

administrowanie lekiem [10025444 ] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

lek [10006314]

c.d.Diagnoza pielęgniarska nr 5. Zakażenie *10023032+Przedmiot: zakażenie proces patologiczny: zajęcie ciała przez patogenne mikroorganizmy, które rozmnażają się i zwiększają swoją liczebnośd, wywołując chorobę wskutek miejscowego urazu komórek, wydzielania toksyn lub reakcji antygen-przeciwciało *10010104+


pielęgnacja rany chirurgicznej *10032863+


- monitorowanie określanie: uważne badanie kogoś lub czegoś w

powtarzających się, albo stałych odstępach czasu *10012154],

- obserwowanie określanie: zwracanie uwagi i uważne

przyglądanie się komuś lub czemuś *10013474],

- drenowanie oczyszczanie: wywołanie stałego odpływu substancji

[10006211]


dren do rany [10021204]

ocenianie skóry * 10041126]


- ocenianie ewaluacja: szacowanie rozmiaru, jakości lub

znaczenia czegoś *10002673+


monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109] Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

prewencja zakażenia krzyżowego *10015649+ Pielęgniarka *10013333+, lekarz *10014522+,

nauczanie o pielęgnacji rany *10034961+ Pielęgniarka *10013333+

Diagnoza/wynik: efektywne gojenie się rany *10035096+, bez zakażenia *10028950+

Podsumowanie

Diagnoza pielęgniarska jest niezbędnym

elementem codziennej praktyki

zawodowej pielęgniarki.

Zastosowanie gotowych diagnoz

pielęgniarskich/wyników opieki oraz

interwencji zawartych

w międzynarodowym standardzie ICNP®

optymalizuje prowadzenie procesu

pielęgnowania pacjenta

Dziękuję za uwagę

pooperacyjnym u 40 - letniej kobiety · diagnoza pielęgniarska nr 2.nudności *10000859+, ryzyko...

Documents