Por un niño sanoen un mundo mejor

SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍAJORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIOJORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIODE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍADE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA

Emergencias y Cuidados Críticos en PediatríaJornada de Kinesiología en Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría

Jornada de Enfermería en Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría28 al 30 de Abril de 2011

SedeCentro de Docencia y Capacitación Pediátrica “Dr. Carlos A. Gianantonio”

J. Salguero 1244 – Ciudad de Buenos Aires

Update - Humidificación

Lic. Martín J. Managó Especialista en kinefisiatria Respiratoria Crítica y Terapia Intensiva (SATI - USAM)Jefe servicio de kinesiología Instituto Cardiovascular de Rosario (ICR),Docente USAN - IUGR

HUMEDAD

Presencia de agua molecular en un gas

Humedad Absoluta: Es la cantidad de vapor de agua presente en una mezcla de gas

Humedad Relativa: Es la relación entre la humedadactual y la humedad máxima que podría tener, a una temperatura determinada.

• Al aumentar la temperatura de un gas, se hace posible que éste logre retener mayor humedad absoluta

La  Humidificación  insuficiente  provoca  sobre  el árbol traqueobronquial: 

•Espesamiento de las secreciones

•Discinesia ciliar 

•Descamación epitelial

Rouadi P, Baroody FM, Abbott D, et al. A technique to measure the ability of the human nose to warm and humidify air. J Appl Physiol1999; 87:400–406

No quedan dudas de que hay que No quedan dudas de que hay que colocar un sistema de colocar un sistema de

humidificación a todo paciente en humidificación a todo paciente en ventilación mecánica ventilación mecánica

Sistemas de HumidificaciónSistemas de Humidificación

ACTIVOS ACTIVOS PASIVOSPASIVOS

Sitio de entrega Rango de Tº(ºC)

HR(%)

HA(mgH2O/L)

Nariz/boca 20‐22 50 10

Hipofaringe 29‐32 95 28‐34

Tráquea 32‐35 100 36‐40

Humidificadores de cascadaHumidificadores de burbujaSistemas Pass Over

HME intercambiador calor- humedadHCH humidificador condensador higroscópicoHMEF intercambiador más filtro bacterianoHCHF o HHMEF intercambiador higroscópico más filtro bacteriano

Qué nivel de humedad es necesario?Qué nivel de humedad es necesario?

American American SocietySociety forfor TestingTesting andand MaterialsMaterials los los humidificadores que son usados en pacientes bajo VM, humidificadores que son usados en pacientes bajo VM, deben proporcionar una humedad de al menos 33 deben proporcionar una humedad de al menos 33 mgmgH2O/L. H2O/L. American American AssociationAssociation forfor RespiratoryRespiratory CareCare, , ((CosensusCosensus ConferenceConference onon MV) la humedad entregada MV) la humedad entregada por cualquier humidificador debería estar entre 25 a 35 por cualquier humidificador debería estar entre 25 a 35 mgmg H2O/L.H2O/L.AARC, recomienda que la salida de humedad requerida , recomienda que la salida de humedad requerida varíe según la duración y la aplicación. (varíe según la duración y la aplicación. (BransonBranson R 2002)R 2002)Intubación para cirugía de 2 Intubación para cirugía de 2 hshs (15 a 20 (15 a 20 mgmg H2O)H2O)Pacientes Ventilados, secreciones normales (26 Pacientes Ventilados, secreciones normales (26 mgmg H2O)H2O)Pacientes con gran volumen de secreciones (HH)Pacientes con gran volumen de secreciones (HH)

Sistemas Activos Sistemas Activos

Vapor de agua0.0001 micras

Aerosoles, bacteria & virus 0.02 ‐ 40 micras

HUMIDIFICADORES PASIVOSHUMIDIFICADORES PASIVOS

• En la espiración se recupera parte del calor y de la humedad de los gases espirados, fundamentalmente a nivel de naso y orofaringe

• Este es el fundamento de la humidificación pasiva

24.5°4mg18.5%

24.5°4mg18.5%

30.9°31mg97.3% 36.2°

42mg97.6%

32.5°34mg98.5%

27.3°12mg47%

Adapted from: Primiano, F.P. et al. 1984. Conditioning of Inspired Air BY a Hygroscopic Condensor Humidifier. Critical Care Med. 12, 675-678.

Filtros intercambiadores de calor y humedad Filtros intercambiadores de calor y humedad (HME)(HME)

¿Qué tipo de humidificador es el ¿Qué tipo de humidificador es el mejor ?mejor ?

Criterios de los estudios tenidos en cuenta para esta revisión

Los tipos de estudios Se incluyo ensayos controlados aleatorizados (RCTs) comparando Intercambiador de calor y humedad (HMEs) vs. Humidificadores calientes (HH) en los adultos y niños mecánicamente ventilados.

Nosotros incluimos estudios crossover si la utilización del dispositivo fue aleatorizado.

El Criterio de la inclusión Niños (los 0 a 16 años) y adultos (encima de 16 años) quien fueran ventilados mecánicamente de manera invasiva en cualquier escenario.

El Criterio de la exclusión Ninguno

Los tipos de intervenciones ( La comparación de HH y HME): • Cualquier modelo de HH fue incluido; • Cualquier tipo de HME (por ejemplo el higroscópica; hidrófobo o la combinación).

Los resultados primarios1. Oclusión de la vía aérea artificial 2. Mortalidad 3. Neumonía

Los resultados secundarios1. Complicaciones respiratorias2. Trabajo respiratorio3. Movilización de secreciones 5. Tiempo de Internación6. Costo de los dispositivos 8. Calidad de vida

Oclusión de la vía aérea artificialOclusión de la vía aérea artificial

Resultado estadístico:Resultado estadístico:La oclusión de la vía aérea artificial era moderada en 15 ensayos que involucran a 2171 participantes. No había ninguna diferencia estadística entre los grupos en la prevalencia de oclusión de la vía aérea artificial (la proporción de riesgo (RR) 1.59, 95% intervalo de confianza (CI) 0.60 a 4.19, P = 0.35)

Discusión sobre la oclusión de la Discusión sobre la oclusión de la vía aérea artificialvía aérea artificial::

Había evidencia que el predominio de oclusión de la vía aérea artificial aumentó en los estudios de pacientes que fueron ventilados durante seis a 48 horas, pero no en los estudios de largo tiempo

Este hallazgo aparentemente ilógico puede ser porque en algunos estudios se eliminaron varios pacientes del grupo de HME.

Discusión sobre la oclusión de la vía Discusión sobre la oclusión de la vía aérea artificialaérea artificial::

Encontramos en el trabajo de Branson y col. 1996 podían cambiarse los pacientes del grupo HME al grupo de HH debido a las secreciones espesas y sangrientas.

En el estudio de Hurni y col.1997 hallamos algo parecido pero en este caso los pacientes del grupo de HME con hipotermia y con espacio muerto aumentado fueron trasladados al grupo de HH.

Siguiendo esta línea de hallazgos encontramos el trabajo de Kollef y col. en 1998 cambio pacientes del grupo con HME al grupo de HH en situaciones especificas.

Pero lo más llamativo fue encontrar el trabajo de Memish 2001 y col. que excluyó a pacientes que discontinuaron HME, aunque no estaba claro por qué ellos fueron discontinuados. .

MortalidadMortalidadResultado estadístico Resultado estadístico No se encontró ninguna diferencia estadística significativa con respecto a las causas de la mortalidad (12 ensayos, 1951 participantes; RR 1.04, 95% CI 0.90 a 1.21, P, = 0.59) iguales resultados mostró en relación a las muerte relacionadas neumonías (3 ensayos, 484 participantes, RR 1.11, 95% CI 0.41 a 3.01, P = 0.84)

Discusión sobre la mortalidad: No se encontró ningún efecto de la humidificación artificial para relacionarlo directamente con la mortalidad. Sería difícil de atribuir la muerte de un paciente directamente al tipo de humidificación.Sin embargo la muerte podría ser el resultado de complicaciones asociadas al tipo de humidificación

Neumonía:Neumonía:

Neumonía:Neumonía:Resultado estadísticosResultado estadísticosNo se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en el predominio de neumonía global (12 ensayos, 2236 participantes; RR 0.92, 95% CI 0.71 a 1.20, P = 0.53). Tampoco se encontró diferencia cuando la neumonía se diagnosticó en cualquier periodo de la ventilación mecánica. (7 ensayos, 1090 participantes; RR 0.94, 95% CI 0.69 a 1.27, P = 0.68) o si el diagnóstico fuese hecho después de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica (5 ensayos, 1146 participantes,; RR 0.95, 95% CI 0.58 a 1.54, P = 0.82)

Discusión sobre NeumoníasDiscusión sobre Neumonías

Cuatro revisiones han comparado el predominio de neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) con HME comparado con el HH (Bench y col. 2003; Cook y col. 1998; Kola y col. 2005; Niël-Weise y col. 2007). Las conclusiones de todos menos uno de estas revisiones eran ese VAP disminuyo cuando se uso un HME.

Sin embargo, las conclusiones eran basadas en un números pequeños de estudios y dos revisiones era la síntesis narrativas de la literatura (Bench y col. 2003; Cook y col. 1998).

El uso de un HME hidrófobo sin las propiedades higroscópicas puede reducir el riesgo de neumonía comparado a un HH.

Esta diferencia clara entre HME puede ser debida a las propiedades de retener más humedad que tiene el humidificador pasivo higroscópico y esto podría producir mas contaminación.

Ninguno estudio comparó a los HME hidrófobos y a los HH que tenía un alambre caliente. Podemos concluir que HH sin un alambre caliente ha sido asociado con riesgo más alto de VAP (Siempos y col. 2007) esto puede explicar la diferencia entre HME hidrófobo y HH

Aunque la evidencia disponible sugiere una menor tasa de NAR con humidificación pasiva vs humidificación activa.otras cuestiones relacionadas con los humidificadores pasivos (resistencia, espacio muerto, riesgo de oclusión de la VA) excluyen una recomendación para el uso general de estos dispositivos. La decisión de usar humidificadores pasivos no debe estar basada solo en la consideración del control de infecciones. (Grado A).

Neumonía:Neumonía:

Complicaciones RespiratoriasAtelectasias No había ninguna diferencia estadística entre las dos formas de humidificación (303 participantes) se combinó (RR 0.86, 95% CI 0.52 a 1.40, P = 0.53)

Complicaciones Respiratorias

Análisis estadístico de los estudios con metodología crossover

La presión arterial de oxígeno (PaO2)

No se encontró diferencia significante entre HME vs HH (78 participante; MD -3.24, 95% CI -16.08 a 9.60, P = 0.62), moderado (MD -3.87 95% CI -16.73 a 9.00, P = 0.56), y las estimaciones de la correlación altas (MD -4.41, 95% CI -17.09 a 8.27, P = 0.50)

La presión arterial de dióxido del carbono (PaCO2)

El PaCO2 fue significativamente más alto en el grupo HME (n = 88; MD 1.93, 95% CI 0.27 a 3.59, P = 0.02), moderado (MD 2.02, 95% CI 0.19 a 3.85, P = 0.03), y alto (MD 2.21, 95% CI 0.33 a 4.09, P = 0.02)

Discusión sobre las Discusión sobre las complicaciones respiratorias:complicaciones respiratorias:

La frecuencia respiratoria era más alta en el grupo de HME en cuatro estudios pero con una estimación de correlación baja.

Los resultados para PaCO2 eran más consistentes.

En un solo estudio pequeño se encontró que no había efecto en la PaCO2.

Pero en cuatro estudios se encontró una fuerte evidencia afirmando que con la aplicación de un dispositivo de humidificación pasivo HME aumenta la PaCO2.

Antes de sacar una conclusión tajante en este tema deberíamos analizar también las variable ventilatorias programadas por el operador que muy pocas veces están aclaradas en los estudios analizados.

En un trabajo realizado por Branson y cols. (Respiratory Care 2000). Observó que la adición de un HHME o un HME incrementó la frecuencia respiratoria, comparado con un humidificador activo (HH). Este incremento de la frecuencia fue acompañado por incremento del Vt en el grupo con HME. La ventilación minuto, Vd/Vt, y el equivalente ventilatorio de oxígeno y dióxido de carbono fue significativamente mayor con HME que con el HH (p< 0.05).

ConclusionesConclusiones

AARC Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines

HMV 5.0 CONTRAINDICATIONSHMV 5.0 CONTRAINDICATIONS

ThereThere are no are no contraindicationscontraindications toto providingproviding physiologicphysiologic conditioningconditioning ofof inspiredinspired gas gas duringduring mechanicalmechanical ventilationventilation. . AnAn HME HME isis contraindicatedcontraindicated underunder somesome circumstancescircumstances. .

5.15.1 Use Use ofof anan HME HME isis contraindicatedcontraindicated forfor patientspatients withwith thickthick, , copiouscopious, , oror bloodybloodysecretionssecretions.(8,26.(8,26--28)28)

5.25.2 Use Use ofof anan HME HME isis contraindicatedcontraindicated forfor patientspatients withwith anan expiredexpired tidaltidal volumevolume lessless thanthan 70% 70% ofof thethe delivereddelivered tidaltidal volumevolume ((egeg, , thosethose withwith largelarge bronchopleurocutaneousbronchopleurocutaneous fistulasfistulas ororincompetentincompetent oror absentabsent endotrachealendotracheal tubetube cuffscuffs).(15).(15--25)25)

5.35.3 Use Use ofof anan HME HME isis contraindicatedcontraindicated forfor patientspatients withwith body body temperaturestemperatures lessless thanthan3232°C°C.(8,29).(8,29)

5.45.4 Use Use ofof anan HME may be HME may be contraindicatedcontraindicated forfor patientspatients withwith highhigh spontaneousspontaneous minute minute volumesvolumes (> 10L/(> 10L/minmin).(8,26,29)).(8,26,29)

5.55.5 AnAn HME HME mustmust be removed be removed fromfrom thethe patientpatient circuitcircuit duringduring aerosol aerosol treatmentstreatments whenwhen thethenebulizernebulizer isis placed in placed in thethe patientpatient circuitcircuit.(8.(8--29)29)

ConclusionesConclusionesEl kinesiólogo de áreas críticas debe estar actualizado en el tema, no solo para asistir al paciente, sino para ser un referente para el equipo de salud.

Si bien hay numerosos artículos publicados muchos carecen de la metodología correcta para sustentar las afirmaciones que proponen.

Se sugiere una lectura crítica y basarnos en las guías internacionales a la hora de la toma de decisiones

Muchas graciasMuchas gracias