poremećaju funkcije štitnjače i smjernice · 2020. 3. 2. · vaskularizacija 52 uzv štitnjače...
TRANSCRIPT
Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC Sestre milosrdnice
Referentni centar za bolesti štitnjače Ministarstva zdravstva RH
Doc. dr. sc. Tomislav Jukić
1
Poremećaju funkcije štitnjače i smjernice za racionalnu dijagnostiku
KOLOID
FOLIKULARNE
STANICE
TPO
H2O2
TPO
I- I+JODINACIJA
Tg-aDIT
MIT TPO
H2O2
MIT
DIT
T3
T4
I-
I-
PROTEOLIZA
Tg-a
T
T4T3
MIT
DIT
dejodinacija5’ dejodinaza
TIROKSIN
OHO CH2 CH
NH2
COOH
I
II33’
55’I
TRIJODTIRONIN
OHO CH2 CH
NH2
COOH
I
II33’
55’
Regulacija lučenja hormona štitnjače
Periferna
konverzija
T4T3
T3
T4
hipofiza
hipotalamus
Globulin
koji
veže
tiroksin
jetra
TSH stimulacija
štitnjača
inhibicija
TRH stimulacija
Slobodne
frakcije
hormona
Ukupni
hormoni
štitnjače
Uloga hormona štitnjače
• Djeluju u svakoj stanici tijela
• Reguliraju pretvorbu hrane u energiju i toplinu
• U djece su važni za rast i razvoj
(osobito kostiju i mozga fetusa i malog djeteta)
- nedostatak hormona štitnjače od rođenja uzrokuje
kretenizam
Poremećaji funkcije štitnjače
• Tireotoksikoza
– s hipertireozom
– bez hipertireoze (tireoiditis)
• Hipotireoza
– primarna
– centralna
• Latentna / supklinička/ hipertireoza ili
hipotireoza
– TSH blago povišen ili suprimiran
– hormoni štitnjače u granicama normale
– nema simptoma bolesti
– čimbenik rizika za razvoj srčanožilnih
bolesti
Supklinički poremećaji funkcije
štitnjače
HIPOTIREOZA
• stanje hipometabolizma uslijed smanjene
funkcije štitnjače
• najčešći poremećaj funkcije štitnjače
– Učestalost: 1 - 2% u žena
0,2% u muškaraca
supklinička hipotireoza: 5-15 % u starijih žena
10
Uzroci hipotireoze(uz dostatan unos joda)
• Primarna hipotireoza (95%)
– kronični autoimuni tireoiditis
– postoperativno ili nakon liječenja jodom-131
– lijekovi (amiodaron, tireostatici, i dr.)
– kasni stadij Gravesove hipertireoze
– neonatalna (konatalna) hipotireoza (ektopija, ageneza, hipoplazija, dishormonogeneza)
• Centralna hipotireoza (poremećaji hipofize i hipotalamusa)
11
Uzroci hipotireoze
Spontana (autoimuna)
43%Nakon primjene
I-131 22%
Postoperativna 9%
Tireoiditisi 8%
Karcinom štitnjače 8%
Hipopituitarizam 4%
Lijekovi 1%
12
%
dob
Udio bolesnika s blago povišenim vrijednostima TSH
po dobi i spolu – Colorado studija
Canaris GJ et al. Arch Intern Med 2000; 160:526-34.
UČESTALOST HIPOTIREOZE
Kronični autoimunosni tireoiditis
• Kronična autoimuna upala
• Razaranje tkiva štitnjače
• Tireoidna protutijela (TPOAt, TgAt)
• Genetska predispozicija (HLA-DR 3, 4, 5, 9)
• 5% populacije, 10-20x češća u žena
• 20% osoba s autoimunim tireoiditisom ima hipotireozu
• Može biti uzrokovan povećanim unosom joda
14
Klinička slika hipotireoze
• Polagani razvitak bolesti
• Dugo ostaje nezamijećena
• Simptomi se često pripišu
starenju
• Važna uloga laboratorijske
dijagnostike i probira (TSH)
Klinička slika manifestne hipotireoze
umor, slabost i pospanost
porast tjelesne težine uz slab apetit
opstipacija
osjećaj hladnoće
smanjeno znojenje i suha koža
zadebljan jezik
usporen govor i depresivnije raspoloženje
pojačano opadanje kose, nokti tanki i krhki
poremećaji menstrualnog ciklusa
bradikardija, kardijalna dekompenzacija
periorbitalni edemi, edemi ruku i nogu, razvoj miksedema
Znakovi hipotireoze• edem vjeđa i lica edem stopala pretilost
Centralna hipotireoza
sekrecija TSH
T4
• ispadi vidnog polja
• dvoslike
• glavobolja
• hipopituitarizam
• MR/CT tvorba u
području hipofize
Konatalna hipotireoza
19
• 1 : 3500 - 4000 novorođenih
• 85% sporadični poremećaj embriogeneze štitnjače
• 15% nasljedni poremećaj metabolizma hormona štitnjače
• kretenizam, ako se na vrijeme ne započne s L-T4
• neonatalni probir: TSH iz krvi novorođenčadi
Subklinička hipotireoza
Stanje blago povišene serumske razine
tireotropina (TSH) uz normalnu razinu
slobodnog tiroksin (FT4) i slobodnog
trijodtironina (FT3) u serumu.
Laboratorijska dijagnoza
Rani stadij klinički izražene hipotireoze
Uvođenje visoko osjetljivih laboratorijskih testova za
određivanje TSH u serumu
Subklinička hipotireoza
Hipo
Supkliničkahipo
Eutireoza
Dijagnostika hipotireoze
osobna i obiteljska anamneza
klinički pregled
laboratorijska dijaganostika
UZV štitnjače (vrata)
scintigrafija u slučaju čvorova štitnjače ali prije uvođenja L-T4)
23
Kronični autoimuni tireoiditis
hipoehogeni parenhim (limfocitna infiltracija)
hiperehogeni tračci
nepravilne konture
UZV štitnjače
Laboratorijska dijagnostika
TSH u serumu
najosjetljiviji parametar za određivanje poremećaja funkcije
štitnjače
nakon uvođenja osjetljivih metoda (treće generacije),
INICIJALNI TEST za hipotireozu
Uredan nalaz isključuje hipotireozu, osim u slučaju
centralne hipotireoze (izuzetno rijetka)
TSH u serumu i dijagnostika poremećaja funkcije
štitnjače
0,4 4,00,1 10,0 100
HIPOTIREOZASUPKL.
HIPO.
HIPER.
0,01
EUTIREOZASUPKL.
HIPER.
mU/L
FT4
FT3 FT3
FT4
FT3
FT4
FT3
FT4
Preporuke
UREDAN TSH - NIJE potrebno daljnje testiranje
POVIŠEN TSH 5-10 mIU/L, ponoviti test za 2-3 mj. uz
određivanje FT4 (izbjeći moguću laboratorijsku pogrešku ili
prolazno povišen TSH),
TPOAt i TgAt
POVIŠEN TSH ˃ 10 mIU/L, odrediti FT4 (ako je snižen,
tada je bolesnik u primarnoj hipotireozi)
kod sumnje na hipotireozu određivanje FT3 nije potrebno
Evaluacija nalaza
TSH FT4 - PRIMARNA hipotireoza
blago TSH, uredan FT4 - SUPKLINIČKA
hipotireoza
snižen ili nedovoljno TSH u odnosu na FT4 -
SEKUNDARNA ILI TERCIJARNA hipotireoza
TEŠKE SISTEMSKE NETIREOIDNE BOLESTI:
TSH, uredni FT3 i FT4 (ponoviti TSH i FT4 4-6 tjedana
nakon oporavka)
NAGLI PRESTANAK LIJEČENJA S LT4 - TSH, FT4
ili nisko normalan
Dijagnostika - laboratorijski nalazi
TPOAt (protutijela na tireoidnu peroksidazu)
dokaz autoimune bolesti
mogu biti pozitivna i u zdravih ljudi (18%)
procjena rizika i prognoza supkliničke hipotireoze
obrada neplodnosti i neuspješne IVF
u bolesnika koji imaju uredan TSH, a pozitivna TPOAt
- ODREĐIVANJE TSH 1 X GODIŠNJE
RUTINSKI SE NE ODREĐUJU!!
Stanja s povećanim rizikom razvoja hipotireoze uz pozitivna TPOAt
Bolesti Stanja i lijekovi
Kronični autoimunosni
tireoiditis
Postporođajni tireoiditis
Dijabetes tipa 1
Adisonova bolest
Down-ov sindrom
Turner-ov sindrom
Trudnoća
Amiodaron
Litij
Interferon α
Povećan unos joda (npr alge)
29Garber JR et al. Thyroid. 2012; 22:1200–1235
Ostali laboratorijski nalazi kod hipotireoze
povišena kreatin fosfokinaza (CPK)
anemija (normocitna, makrocitna, mikrocitna)
sniženi Fe, vit. B12, folna kiselina i eritropoetin
povišeni PTH, vit. D
povišen prolaktin, sniženi IGF-1, estrogen,
testosteron, renin
povišeni kolesterol, trigliceridi
TSH za probir
guša
druga autoimuna bolest (npr. DM tip 1)
pozitivna osobna ili obiteljska anamneza za bolest štitnjače
prethodno liječenje Gravesove hipertireoze (operacijski,131I, tireostaticima)
predhodno zračenje glave i vrata
lijekovi koji utječu na funkciju štitnjače (npr. amiodaron)
nejasna hiperlipidemija, hiponatrijemija, povišena CPK, makrocitna anemija, perikardijalni i pleuralni izljev
Utjecaj dobi na TSH
Blago povišen TSH (4.0–7.0 mU/l) u vrlo starih osoba (>80 godina) može se smatrati fiziološkom prilagodbom na starenje.
TSH Distribution in disease-free centenarians, Ashkenazi controls, and NHANES controls.
Atzmon i sur. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1251–1254.
TSH kao probir - manja korist
bolesti hipofize i hipotalamusa
Oporavak od sistemske bolesti, subakutnog i postpartalnog tireoiditisa
u hospitaliziranih bolesnika s težom akutnom ili kroničnom bolesti (netireoidna bolest štitnjače)
lijekovi koji utječu na TSH
STIMULIRAJU LUČENJE: metoklopramid, amiodaron,
INHIBIRAJU LUČENJE: dopamin, kortikosteroidi,analozi somatostatina
Određivanje FT4 i/ili T4
u slučaju neodgovarajućeg nalaza FT4, u odnosu na kliničku sliku i nalaz TSH, potrebno je ponekad odrediti T4, jer pogreške rijetko djeluju na oba sustava u istom smjeru, ali vrijedi i obrnuto
Određivanje FT4 (T4) pouzdaniji pokazatelj funkcije štitnjače u odnosu na TSH 2-3 mjeseca nakon početka liječenja hipertireoze tireostaticima ili jodom-131
Hipotireoza i trudnoća
porast TBG, T3 i T4 s posljedičnim padom TSH u
prvom tromjesečju, najveće potrebe u prvih 20 tj.
određuju se FT4 i FT3, a ne ukupni hormoni
Prvi trimestar Drugi trimestar Treći trimestar
0,1 – 2,5 mU/L 0,2 – 3,0 mU/L 0,3 – 3,0 mU/L
0,3 – 3,5 mU/L*
Referentni raspon TSH u trudnoći
ATA: Stagnaro Green A i sur. Thyroid 2011.
ETA: *Lazarus J i sur. Eur Thyroid J 2014; 3:76–94
Liječenje hipotireoze i kontrole
Nadomjesno liječenje L-tiroksinom
najmanje 6 do 8 tjedana prilagodbe sekrecije TSH do postizanja ravnoteže
U bolesnika u kojih nije postignut zadovoljavajući učinak nadomjesnim liječenjem L-T4, odrediti FT4 i TSH, osobito u bolesnika sa sumnjom na neredovito uzimanje L-T4
Ukoliko se uz TSH određuje i FT4, uzimanje uzorka krvi u bolesnika na nadomjesnom liječenju mora se učiniti prije uzimanja doze L-T4 jer serumske vrijednosti FT4 mogu biti do 20% više nakon uzimanja L-T4.
Određivanje TSH u trudnoći
klinička slika hipotireoze
pozitivna osobna i obiteljska anamneza bolesti
štitnjače
pozitivna TPOAt
DM tip 1
pozitivna anamneza za prijevremeni porod, pobačaj,
neplodnost
morbidna pretilost
nakon 30-te godine života
TSH se određuje u 1. tromjesečju
ukoliko je TSH uredan, nije potrebno daljnje praćenje
ukoliko je TSH ˃ 2.5 mIU/L, odrediti anti-TPO što je
korisno kod odluke o terapiji kada je TSH 2.5-4
ukoliko je TSH ˃ 4 mU/l, odrediti FT4
"Sy. niskog T4" - nije potrebno liječenje
Određivanje TSH u trudnoći
Algoritam za racionalnu dijagnostiku hipotireoze
TSH
EUTIREOZA
TSH
>10 mIU/L
FT4 (T4)
TSH
5-10 mIU/L
FT4 (T4)
snižen
PRIMARNA
HIPOTIREOZA
FT4 (T4)
uredan
SUPKLINIČKA
HIPOTIREOZA
TPOAtTPOAt
pozitivnaTPOAt
negativna
TSH uredan TSH
snižen
FT4 (T4)
FT4 (T4)
snižen
FT4 (T4)
uredanFT4 (T4)
povišen
CENTRALNA
HIPOTIREOZA/
algoritam
tireotoksikoze
Kronični autoimuni
tireoiditis
(Mb. Hashimoto)
*FT4 (T4)
FT4 (T4)
uredan
*FT4 (T4)
u slučaju kliničke
sumnje na centralnu
hipotireozu
Kronični autoimuni
tireoiditis -TPOAt neg.
Druga etiologija
Kusić Z et al. Liječ Vjesn. 2009; 131:328-338
TIREOTOKSIKOZA
• Stanje hipermetabolizma uslijed pojačanog
učinka hormona štitnjače u stanicama
• Ubrzanje svih procesa u tijelu i pojačano
stvaranje topline
– povećan bazalni metabolizam
– povećana srčana frekvencija
– gubitak tjelesne težine
TIRE0TOKSIKOZA
• s hipertireozom:
o povećano stvaranje i lučenje hormona štitnjače- Gravesova bolest (Mb Basedowi)
- Toksični adenom i multinodozna toksična guša
- Povećano stvaranje TSH (tireotropinom)
• bez hipertireoze
- tihi, subakutni i postpartalni tireoiditis
- prekomjerno uzimanje hormona štitnjače
- jodom uzrokovan tireoiditis (amiodaron, preparati s jodom)
41
Epidemiologija tireotoksikoze
• učestalost: 0,5 – 1% u žena, a u muškaraca je prevalencija 10 x manja
• Česti uzroci:
– Gravesova bolest (Mb. Basedowi) – najčešći
– multinodularna toksična guša i toksični adenom
– tireoiditis i prekomjerno uzimanje hormona štitnjače
42
Difuzna hipertireozaMb. Graves
ili Mb. Basedowi
• poremećen mehanizam imunološke kontrole• TSab (Thyroid stimulating antibodies), TRAb
• genetska predispozicija + okolišni čimbenici43
Gravesova oftalmopatija
Blagi egzoftalmus
44
Edem vjeđa i egzoftalmus
- do 50% bolesnika
45
• guša
• oftalmopatija
• gubitak tjel. težine
• pojačano znojenje
• ubrzan rad srca
• nervoza
• slabost
• fini tremor ruku
• smanjenje koštane
gustoće
Simptomi i znakovi
Dijagnostika Gravesove hipertireoze
• Anamneza i fizikalni pregled
• TSH, FT3, FT4
• Tireoidna protutijela (TPOAt, TGAt, TRAb)
• USG štitnjače s color-dopplerom
• Scintigrafija štitnjače
46
TSH u serumu i dijagnostika
poremećaja funkcije štitnjače
0,4 4,00,1 10,0 100
HIPOTIREOZASUPKL.
HIPO.
HIPER.
0,01
EUTIREOZASUPKL.
HIPER.
mU/L
FT4
FT3
TSH u serumu i dijagnostika poremećaja
funkcije štitnjače
0,4 4,00,1 10,0 100
HIPOTIREOZASUPKL.
HIPO.
HIPER.
0,01
EUTIREOZASUPKL.
HIPER.
mU/L
FT4
FT3
FT4
FT3
FT3 (T3)
• rjeđe se primjenjuje u rutinskoj praksi
• praćenje odgovora na liječenje hipertireoze
• povišen T3 (FT3) prvi znak recidiva autoimune hipertireoze
• Kod toksičnog adenoma i multinod. tox. guše često prvi znak hiperfunkcije
• Nije ga potrebno određivati kod sumnje na hipotireozu
49
Uzroci hipertireoze
Česti uzroci Rijetki uzroci
Gravesova bolest
Toksični adenom
Multinodularna toksična
guša
Tireotropinom
Rezist. na hormone štitnjače
Trofoblastični tumor
Masivne funkcionalne
metastaze DKŠ
Struma ovarii
AIT tip I
50
Stanja koja uzrokuju promjenu vezanja tiroksina i trijodtironina u serumu i inhibitori vezanja hormona štitnjače u serumu
Povećan TBG Smanjen TBG Inhibitori vezanja
Nasljedni Nasljedni Salicilati
Estrogeni Testosteron Furosemid
Trudnoća Anabolički steroidi Fenitoin
Oralni kontraceptivi Glukokortikoidi Slobodne masne kiseline
Novorođenačka dob Teška bolest Karbamazepin
Zarazni hepatitis Ciroza Nesteroidni antireumatici
Kronični aktivni hepatitis Nefrotski sindrom Heparin
Heroin, Metadon
Tamoksifen, Raloksifen51
Dijagnostika Gravesove hipertireoze
• hipoehogenost parenhima
• pojačana intratireoidna vaskularizacija
52
Scintigram štitnjačeUZV štitnjače s CD-om
Toksični adenom štitnjače
• visoko diferencirano tumorsko tkivo
• sposobnost stvaranja i lučenja hormona štitnjače neovisno od TSH - autonomija
• češći u područjima s nedostatnim unosom joda
• simptomi i znakovi hipertireoze
– ubrzan rad srca
– gubitak tjelesne težine
53
Toksični adenom
54
scintigram
“vrući čvor”
> 2,5 cm
Multinodularna toksična guša
• Rast i razvoj autonomnih “vrućih” čvorova u bolesnika s dugogodišnjom multinodularnom gušom
• česta u starijih osoba
• češća u područjima s nedostatnim unosom joda
55
scintigram
Subakutni tireoiditis
• Upalno oštećenje stanica
• Prolazna tireotoksikoza
• Povišena sedimentacija
• Leukociti uredni
• Faza oporavka - prolazna (supklinička) hipotireoza
56
scintigram
Subakutni tireoiditis
57
58
TSH
EUTIREOZA
TSH
snižen
FT3 i FT4
TSH
uredan
FT4 i/ili FT3
povišen
TIREOTOKSIKOZA
(hipertireoza)
FT4 i FT3
uredan
SUPKLINIČKA
TIREOTOKSIKOZA
(hipertireoza)
d.d. netireoidna bolest štitnjače
TSH
povišen
FT3 i FT4
uredniFT4 i/ili /FT3
povišen
algoritam
hipotireoze
*FT4 i FT3
u slučaju kliničke
sumnje na
tireotropinom ili
rezistenciju na
hormone štitnjače
*FT3 i FT4
Tireotropinom
Rezistencija na hormone štitnjače
Obiteljska disalbuminemična hipertiroksinemija
Amiodaron u terapiji
Kusić Z et al. Liječ Vjesn. 2009; 131:328-338
Klinika za onkologiju i nuklearnu medicinu KBC Sestre milosrdnice
Referentni centar za bolesti štitnjače Ministarstva zdravstva RH
Doc. dr. sc. Tomislav Jukić
59
Poremećaju funkcije štitnjače i smjernice za racionalnu dijagnostiku