porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é
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Dra. Suemi Marui
Serviço de
Endocrinologia e
Metabologia
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Dra. Natasha
Scaranello Cartolano
Endocrinologia e
Metabologia
Faculdade de Medicina
da Universidade de
São Paulo
Porque o diagnóstico
do hipotireoidismo
subclínico não é
simples
03/02 • 08h00
Videoconferência através do Bluejeans– Meeting URL (computador): bluejeans.com/306185511
e Meeting ID (Dispositivos móveis): 306185511
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Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
M.M., 50 anos
QD: TSH alterado
Paciente refere que durante check up comginecologista, apresentou TSH elevado.Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos. Nega alteração do sono.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.Ciclos menstruais ausentes com uso de Mirena.Nega DM ou HAS.Nega tabagismo. Etilista social.Nega uso de medicações.
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Clín
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Exame físico
PA: 120 x 80 mmHg. FC: 84 bpm
IMC: 29 kg/m2
Restante: ndnTireoide: não palpável
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Clín
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TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)
T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)
Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL
Restante normal
Exames laboratoriais
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Prá
tica
Clín
ica
O que fazer a seguir ?
1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso
2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia
3) Repetir os exames e solicitar US tireoide
4) Repetir os exames e solicitar anticorpos
antitireoidianos
5) Somente observar
http://gg.gg/endocrinologia01
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Prá
tica
Clín
ica Porque o diagnóstico do
hipotireoidismo subclínico
não é simples
Unidade de Tireoide
Disciplina de Endocrinologia e Metabologia
Hospital das Clínicas
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em
Tem
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Prá
tica
Clín
ica • Assessora em Endocrinologia
Declaração de conflito de interesse
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Clín
ica
Ossos
Ações dos hormônios tireoidianos
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Clín
ica
Regulação dos hormônios tireoidianos
T4T3
TSH
Modificado Medscape
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ica
T4L
TSH
Over R 2010
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Deficiência na ação periférica de hormônios tireoidianos
Hip
oti
reo
idis
mo
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Hipotireoidismo primário
Mais frequente
Hipotireoidismo secundário
Tumor, d. genético, Sheehan
Hipotireoidismo terciário
Tumor, irradiação
Resistência aos hormônios tireoidianos
Mutação THRe
Hipotireoidismo central
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Hipotireoidismo primário
T. Hashimoto
Cirurgia
Irradiação externa ou Radioiodoterapia
Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point
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Hipotireoidismo primário
T. Hashimoto US tireoide
MCChammas
Anticorpo antitireoperoxidase
Anti-TPO +
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Diagnóstico de hipotireoidismo
Clínica• Temperatura
• FC• Reflexo Aquileu
1950
1965
NEJM 2015
ICHC-2012
Hip
oti
reo
idis
mo
T4 TSH
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Definição
Hipotireoidismo primário
TSH ↑
Hipotireoidismo clínico
T4L ↓
TSH ↑↑↑
Hipotireoidismo subclínico
T4L normal
TSH > VR
Hip
oti
reo
idis
mo
VR: valor de referência
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Val
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ênci
a
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• Intervalo em que 95% dos indivíduos que sãoaparentemente eutireoidianos estão
• Sem tireoide visível ou ausência de bócio palpável
• Anti-TPO e anti-Tg negativos
• Ausência de história pessoal ou familiar de disfunção tireoidiana
• Sem uso de medicações (exceto contraceptivos)Val
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aTSH
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Val
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Laboratórios de análises clínicas
• 0,27 a 4,20 µIU/mL
• 0,50 a 5,20 μUI/mL
• 0,45 a 4,5 μUI/mL
• 0,46 a 4,68 μUI/mL
• 0,50 a 4,90 μUI/mLVal
ore
s d
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efer
ênci
a
⮚ Eletroquimioluminescência
N=230 doadores HC-FMUSP
• Anti-TPO e anti-Tg=negativos
• De 0,18 a 5,29 µIU/mL
• Média= 1,66 ± 1,22 µIU/mL
• Mediana=1,91 µIU/mL
• VR: 1,26 a 4,74 µIU/mL
TSH
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Gurgel, MH. 2020;64/4
Val
ore
s d
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efer
ênci
a
Fortaleza (CE)
TSH
VR: 0,56 a 4,45 mIU/L
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Kalaria T, 2021
TSH
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Kalaria T, 2021
![Page 24: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/24.jpg)
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
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tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de mesmo ensaio
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Fatores que influenciam os valores de hormônios tireoidianos
● Suficiência em iodo● Idade● IMC● Hora da coleta
● Variabilidade individual
Val
ore
s d
e R
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ênci
a
![Page 26: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/26.jpg)
Vitaminas com iodo
Cesar JA, Santos IS, Black RE, Chrestani MAD, Duarte FA, Nilson EAF. Iodine status of brazilian school-age children:A national cross-sectional survey. Nutrients 2020;12(4)
Global scorecard of iodine nutrition in 2020in the general population based on median urinary iodine concentration (mUIC) in school-age children
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Distribuição de TSH por idade
20-49 50-59 60-69 70-79 >=80 TSH
TSH
Faixas de idade
De 20 a
59 anos
De 60 a
79 anos
≥ 80
anos
VR 0,4 – 4,3 0,4 – 5,8 0,4 – 6,7
Fontes, R et al. Thyroid Research 2013
Idad
eTSH
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Idad
e
Bremner AP, 2012
T4L
1,09
1,16
1,20
1,30
ng/dL
Chaker L, 2016
Rotterdam Study
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Tem
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ele
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Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com a idade
> 70 anos
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Prá
tica
Clín
ica
Ehrenkranz J, 2015
TSH
Rit
mo
cir
cad
ian
oTSH
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tica
Clín
ica
Ehrenkranz J, 2015
Rit
mo
cir
cad
ian
oT4L
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Índice de Massa CorpóreaIM
CTSH
Knudsen N, 2005
T4L
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Pré e pós-cirurgia bariátrica (12 meses)IM
C
Moulin de Moraes C, 2005
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Ossos
IMC Leptina
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Tem
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Prá
tica
Clín
ica
Não existe consenso para uso de valores de referência de acordo com IMC
Obesidade mórbida
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Clín
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Variabilidade individual
![Page 37: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/37.jpg)
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COLOCAR VARIACAO INDIVIDUALREPETICAO DO EXAME
Meyerovitch, 2007Arch Intern Med
TSH
5 anos
TSH
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• Frequentemente se valores < 7 mIU/L
• Idosos
TSH normalizaV
aria
bili
dad
e TS
HTSH
Taylor PN, 2018
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Tem
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Prá
tica
Clín
ica
Evolução para hipotireoidismo
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Hipotireoidismo
subclínico
Hipotireoidismo
leve
Hipotireoidismo
clínico
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Probabilidade de hipotireoidismo
Vanderpump MPJ ,1995
Var
iab
ilid
ade
TSH
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• Risco de desenvolver hipotireoidismo clínico• TSH > 6,0 mIU/L• 2,6%/ano• 33% em 20 anos
• Anti-TPO +• 2,1%/ano• 27% em 20 anos
• TSH >6,0 mIU/L e Anti-TPO +
• 4,3%/ano inicialmente • 55% em 20 anos
• TSH normal e Anti-TPO ausente: 4%
Estudo de WhickhamV
aria
bili
dad
e TS
H
Vanderpump MPJ ,1995
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Atu
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Tem
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Prá
tica
Clín
ica
Tireoidite de Hashimoto
Anticorpo anti-tireoperoxidase +
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Peeters RP. 2017
Cirurgia
Irradiação externa e Radioiodoterapia
Drogas: iodo, amiodarona, lítio, IL, interferon, inibidores de check point
Internação-doença
Tireoidite subaguda
Exames contrastados
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tica
Clín
ica
M.M., 50 anos
QD: TSH alterado
Refere dificuldade para perder peso nos últimosanos.Refere estar um pouco desanimada neste últimoano. Pele mais seca.HI ressecado, 1 x a cada 2-3 dias.
![Page 47: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/47.jpg)
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Clín
ica
TSH: 5,7 mIU/L (VR: 0,27 a 4,20 µIU/mL)
T4L: 1,01 ng/dL (VR: 0,93 a 1,70 ng/dL)
Colesterol total: 210 mg/dLHDL: 45 mg/dL
Restante normal
![Page 48: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/48.jpg)
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Tem
as R
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ica
O que fazer a seguir ?
1) Introduzir levotiroxina 1,6 mcg/kg de peso
2) Introduzir levotiroxina 25 mcg ao dia
3) Repetir os exames e solicitar US tireoide
4) Repetir os exames e solicitar anticorpos
antitireoidianos
5) Somente observar
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Peeters RP. 2017
TSH 10mIU/L
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Peeters RP. 2017
TSH > 10 mIU/L
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Peeters RP. 2017
TSH < 10 mIU/L
TSH -- 7 mIU/L
![Page 52: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/52.jpg)
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Exames laboratoriais
23/04 06/07
TSH mIU/L 5,7 7,2
T4L ng/dL 1,01 1,01
Anti-TPO (<9 IU/L) 87
Col Total mg/dL 210 190
HDL mg/dL 45 49
50 anos
Considerar tratar
Hipo SC: Tireoidite de Hashimoto
![Page 53: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/53.jpg)
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica • Levotiroxina sódica em jejum
• Dose: 25 a 50 mcg ao dia
• Risco de induzir hipertireoidismo:• arritmias, angina, perda óssea e fraturas
• Mudança nos hábitos de vida
• Mais coletas de sangue-visitas médicas
TratamentoTr
atam
en
to
![Page 54: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/54.jpg)
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Exames laboratoriais
23/04 06/07
TSH mIU/L 5,7 6,5
T4L ng/dL 1,01 1,01
Anti-TPO (<9 IU/L) < 2
Col Total mg/dL 210 190
HDL mg/dL 45 49
50 anos
Tendência TSH
Sintomas e sinais
?
![Page 55: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/55.jpg)
Zulewski, H. 1997
< 55 anosHipotireoidismo >5Eutireoidismo <3
Sin
tom
as e
sin
ais
![Page 56: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/56.jpg)
Peeters RP. N Engl J Med ;376:2556-2565
Peeters RP. 2017
![Page 57: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/57.jpg)
Idade
Anti-TPO +TSH
> 7,0 e < 10 mIU/L
> 70 anos
Seguir
< 70 anos
Considerar tratar
< 7,0 mIU/L
Tendência TSH
Individualizar
Suge
stão
![Page 58: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/58.jpg)
Idade
Anti-TPO negativo
TSH
> 7,0 e < 10 mIU/L
> 70 anos
Seguir
< 70 anos
Tendência TSH
Considerar tratar
< 7,0 mIU/L
Seguir
Suge
stão
![Page 59: Porque o diagnóstico do hipotireoidismo subclínico não é](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042415/625f42032b2ffe61153ed153/html5/thumbnails/59.jpg)
Atu
aliz
ação
em
Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Conclusões
Ao avaliar a função tireoidiana:● Por que está avaliando● Idade● História
• Uso de medicações
• Dor cervical prévia
• Doença recente
• Comorbidades: obesidade
● Laboratório● Horário da coleta
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Atu
aliz
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Tem
as R
ele
van
tes
na
Prá
tica
Clín
ica
Agradecimentos
Prof. Berenice B. MendonçaProf. Ana Claudia LatronicoResidentes e PreceptoresDisciplina de Endocrinologia e Metabologia -HCFMUSP