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RUBRIQUE PILOTÉE PAR JEAN-CLAUDE SABY ET MICHEL FESOLOWICZ

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Écho-sclérotherapie à la mousseClaudine HAMEL-DESNOS : Hôpital Privé Saint Martin, 18 rue des Roquemonts, 14050 CaenLuc MORAGLIA : Cabinet d’Angiologie, 47 cours du Médoc, 33300 Bordeaux

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écho-sclérotherapieà la mousse

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1. INTRODUCTIONEn France, les varices des membres inférieurs constituentune des pathologies les plus fréquentes de la populationadulte et concerneraient 20 à 35% de la populationgénérale. Les veines saphènes seraient impliquées dansde 30 à 50% de ces cas (rapport HAS 2008).1

Devant un tableau d’insuffisance veineuse superficielle(IVS), le praticien doit garder à l’esprit qu’il n’est pastoujours médicalement justifié de détruire toutes lesvarices, ni même tous les troncs saphènes incontinents.A l’inverse, il n’est pas rare que l’intensité des symptômesveineux soit significativement réduite par le traitementde varices ou même de veines réticulaires.

Cependant, au moins 25% des patients présentant uneinsuffisance de la grande veine saphène (GVS)développeront des troubles trophiques incluant les ulcères.Les ulcères variqueux sont estimés à 120 000 cas paran et génèrent des dépenses considérables.

Les indications d’ablation de varices doivent donc êtresoigneusement pesées, notamment en termes de balancebénéfices / risques et de rapport coût / efficacité.

Dans le traitement chirurgical des GVS, l’exérèsesystématique de la jonction saphéno-fémorale (JSF) estfortement remise en question, le drainage physiologiquedes afférences abdominales et inguino-périnéales devantêtre préservé. Désormais, certaines techniques chirurgicalesrespectent la jonction (stripping du tronc sans intervenirsur la JSF), voire se limitent à des phlébectomies sélectivessans traiter le tronc (type ASVAL par exemple).

Respectant les jonctions, et de surcroît, moins invasives,les techniques endoveineuses thermiques et chimiques

sont, quant à elles, en plein essor. L’ablation thermique(laser endoveineux et radio fréquence) est devenue le “gold standard ” du traitement des veines saphènes auxEtats Unis. En France, les caisses d’assurance maladieont pris conscience de l’alternative économique quereprésente la sclérothérapie. Le développement de celle-ci pourrait être favorisé par une revalorisation des actesconcernant la sclérothérapie sous guidage échographiquedes veines grandes et petites saphènes ainsi que desrécidives. En contrepartie, les médecins vasculairesdevront assurer une offre de soin et une compétencesuffisante et homogène sur tout le territoire.

L’efficacité et la sécurité de la sclérothérapie échoguidéeà la mousse passent d’abord par une bonne stratégie,issue d’une analyse correcte des données cliniques,écho-anatomiques et hémodynamiques et d’une bonneconnaissance de la sclérothérapie à la mousse (sited’injection, doses, rythme des séances). Deux aspects techniques, l’échoguidage et la qualité dela mousse injectée, qui peut être altérée par une mauvaisetechnique de fabrication ou une durée du geste excessive,sont également essentiels.

NOTIONS DE TERMINOLOGIELa terminologie “ ablation chimique” est parfois utiliséeen place de “sclérothérapie”, en référence à “l’ablationthermique” et à la terminologie internationale :respectivement “chemical ablation” et “thermal ablation”.Pour l’injection de mousse sclérosante sous guidageéchographique, la terminologie la plus courammentemployée est “échosclérothérapie à la mousse” (ESM),mais celle de “sclérothérapie échoguidée à la mousse”(SEM) est également fréquemment rencontrée. Notonsque le libellé des pouvoirs publics, pour le traitementdes veines saphènes, est : “Occlusion de veines saphènespar sclérose sous guidage échographique”.

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2. PRE-REQUIS

Afin d’appréhender dans de bonnes conditions l’apprentissagede l’ESM, les prérequis suivants sont incontournables :• maîtrise de l’écho-Doppler, en l’occurrence dans le

domaine veineux, avec pour corollaire une bonneconnaissance des affections veineuses chroniques

• savoir réaliser une cartographie• bonne pratique de la sclérothérapie

3. RAPPEL SUR LA FABRICATION DE LA MOUSSE

PRODUITS SCLÉROSANTS

Les produits utilisés pour fabriquer la mousse sclérosantesont le tétradécyl sulfate de sodium (TDSS) et lepolidocanol (POL). Selon les pays, les praticiensprivilégient l’un ou l’autre de ces 2 détergents, en fonctionnotamment de leur commercialisation. La glycérinechromée n’est pas un détergent et ne peut pas êtreutilisée sous forme de mousse.

GAZ

Le gaz doit être physiologique, ou physiologiquementbien toléré. Actuellement, le gaz le plus utilisé est l’air.L’O2 et le CO2 le sont beaucoup plus rarement.• Parmi ces 3 gaz (air, CO2 et O2), celui qui permet

d’obtenir la mousse la plus stable est l’air.• Le CO2 se dissout bien dans le sang, mais la mousse

fabriquée avec du CO2 est de mauvaise qualité,particulièrement instable ; cette mousse doit êtreinjectée très vite, oblige à utiliser un cathéter et àaugmenter les volumes injectés par rapport à l’air.

• La stabilité de la mousse fabriquée avec de l’O2 estintermédiaire, c’est pourquoi le CO2 est souventmélangé à de l’O2.

Ainsi, la demi-vie de la mousse faite avec de l’air est3 fois plus longue que la mousse de CO2 et 1.5 fois et demiplus longue que la mousse d’un mélange CO2+O2. 2

Actuellement, les études avec mousse de CO2 et O2sont jugées insuffisantes pour permettre de préconiserl’usage de ces gaz par rapport à celui de l’air.3

MÉLANGE SCLÉROSANT ET GAZ

Les composantes du mélange liquide sclérosant + gaz sontassez consensuelles : 1 volume d’agent sclérosant + 4volumes de gaz (1 + 4), soit un foisonnement de 5.4-8

C’est en effet le meilleur compromis entre les mousses“humides” (moins de gaz) et les mousses “sèches” (plusde gaz). Il est possible qu’à l’avenir les proportionsconseillées évoluent, notamment en fonction desconcentrations utilisées, mais dans l’immédiat il estsouhaitable, pour l’uniformité des pratiques, de s’entenir à cette recommandation.

TECHNIQUE DE FABRICATION

De nombreux modes de fabrication de la mousse ont étépubliés.9

La mousse est toujours fabriquée de façon extemporanée,soit de façon artisanale, soit de façon plus standardiséevoire automatisée.

MOUSSES ARTISANALESActuellement, la technique manuelle la plus utiliséereste la méthode Tessari10, du robinet à 3 voies, ou savariante, plus pratique : le biconnecteur femelle-femelle.Deux seringues sont connectées sur celui-ci, l’unecontenant 1 volume d’agent sclérosant et l’autre4 volumes d’air. La mousse est réalisée en effectuant10 à 20 mouvements de “va et vient” complets, et enmaintenant une certaine pression sur les pistons.

Biconnecteur femelle, 2 seringues de 2.5 ml

Mouvements de va et vient d’une seringue à l’autre

Mousse prête à l’emploi

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MOUSSES DE FABRICATION STANDARDISÉEET AUTOMATISÉE

Le kit EasyFoam® apporte des éléments de standardisation

• air stérile contenu dans le dispositif en proportionprédéterminée;

• repère pour le volume de sclérosant à introduire ;• connecteur avec valve bidirectionnelle, à bille,

permettant un meilleur brassage de la mousse.

Ce kit peut être utilisé seul ou avec le Turbofoam® ;cette machine permet d’automatiser la fabrication dela mouse. La mousse présente alors des constantesphysiques bien définies11, élément particulièrementappréciable pour les études cliniques, surtoutmulticentriques.La mousse Varisolve® n’est pas encore commercialisée ;elle ferait l’objet d’études dans le but d’obtenir unevalidation auprès de la FDA (Food and DrugAdministration) aux Etats-Unis.

4. AVANTAGES DE LA MOUSSEIls sont nombreux et déterminants. En particulier, lesmicrobulles chassent le sang, adhèrent mieux aux parois,provoquent un spasme de la veine. Le contact prolongéet de meilleure qualité du principe actif sur l’endothéliumaboutit à une efficacité nettement supérieure à celle dusclérosant liquide.12

Watkins a démontré qu’in vitro, par le biais des protéinesqu’il contient, le sang désactive rapidement le TDSS :1 ml de sang total seulement suffit pour désactiver, en15 secondes, 2 ml de TDSS.13

La capacité de la mousse à ne pas se mélanger au sangest donc essentielle et explique sa supériorité d’efficacitépar rapport au liquide. Ainsi, la mousse est moins vitedésactivée que le sclérosant liquide. Le spasme veineux,provoqué par la mousse, permet également de ralentir leprocessus de désactivation car, lui aussi, repousse le sang.

De ce fait, remplir une grande veine saphène (GVS) parun cathéter court, positionné en région sous-gonale,n’est probablement pas la meilleure des options. Letraitement étagé est à privilégier pour une meilleureefficacité et pour limiter des volumes inutilementimportants. En effet, il est préférable d’injecter de lamousse fraîche par segments veineux stratégiquementbien choisis. Un ou deux points de ponction avec despetits volumes (seringues de 2.5 ml de mousse) sontalors en général suffisants pour fermer une GVS de calibremoyen (5 à 6 mm) sur son trajet en cuisse.6, 11

Pour les veines de gros calibre, afin de réduire le volume desang endoluminal, des manœuvres de surélévation dumembre, ou la tumescence périveineuse ont été proposées.14

Enfin, la mousse a également la propriété d’être trèséchogène, ce qui est un avantage précieux pourl’échographie pendant l’injection, et en contrôle justeaprès injection.

5. INDICATIONS

INDICATIONS DE LA MOUSSE

En termes de CEAP clinique, la sclérothérapie peut êtrepratiquée à tous les stades de C1 à C6. En principe tous les types de varices des membresinférieurs sont susceptibles d’être traités par sclérothérapieà la mousse. Deux nuances seront apportées.

Pour certains auteurs,7, 15, 16 le traitement à la moussedes varices de gros calibres est réalisable, mais sonefficacité serait moindre. Les meilleures indications pourles GVS seraient donc des diamètres qui ne dépasseraientpas 8 mm. Au-delà, l’ablation thermique, ou unetechnique chirurgicale, serait plus adaptée. Il s’agitcependant de priorité de choix stratégique et non decontre-indication. La sclérothérapie à la mousse, mêmesur des varices de gros calibres pouvant, selon le contexte,s’avérer être le choix final.

La sclérothérapie à la mousse des télangiectasies n’estpas conseillée en première intention par certainsexperts4, la mousse n’intervenant selon eux qu’en casd’échec avec la forme liquide. L’importante surfaceendothéliale en contact avec le produit sclérosant, et,la mauvaise qualité de la mousse liée à la faibleconcentration du sclérosant, seraient susceptibles defavoriser les troubles visuels.17

INDICATIONS DU GUIDAGE ÉCHOGRAPHIQUE

Selon les autorités de santé françaises (ANAES 2004)18

et selon le consensus d’experts européens4, le guidageéchographique est requis pour la sclérothérapie des troncssaphènes, des récidives, des perforantes, des varices nonvisibles situées dans l’aine et dans la fosse poplitée.Le guidage échographique est par ailleurs utile pour lasclérothérapie de tout autre type de veine non visible àl’examen clinique.

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7. ELEMENTS DE CARTOGRAPHIEVEINEUSE SUPERFICIELLEDANS LE CADRED’UNE PROCEDURE DE SEM.21

A. EXAMEN INITIAL

L’examen initial, de niveau 3, a permis d’établir unecartographie précise et détaillée de l’IVS, tenant comptede différents facteurs cliniques, hémodynamiques etanatomiques. Ces éléments de référence vont intervenirsur différents modes et vont aider :

• au choix thérapeutique

• à la réalisation du geste thérapeutique lui-même

• à l’évaluation des résultats du geste à court terme etdans le temps

• à l’évaluation de l’évolutivité de la maladie

CRITÈRES HÉMODYNAMIQUES

• Reflux pathologique(s) (> 0,5 seconde)

• Source(s) de reflux :

• Le statut jonctionnel (valve terminale, préterminale,drainage des afférentes du segment pré jonctionnel).Pour les techniques endoveineuses, le statutjonctionnel n’est pas vraiment déterminant en termesde choix thérapeutique ou de réalisation techniquedu geste ; il intervient plutôt dans le suivi desrésultats et de l’évolutivité de la maladie.

• Le drainage du reflux provenant :- de perforantes hautes de cuisse- de veines ganglionnaires- de varices ayant pour origine un point de fuitepelvien ou périnéal

- de la veine de Giacomini- au niveau jambier d’une veine communicante avecla PVS ou d’une perforante

- du prolongement crânial de la PVS refluant à partirde la veine de Giacomini, des veines profondes dela cuisse, ou de varices d’origine pelvi- périnéale.

- du drainage des veines gastrocnémiennes en casd’abouchement sous la valve terminale

- d’une perforante d’une veine profonde ou musculaire.

• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilitédu reflux d’un tronc saphène peut être recherchéeen comprimant les varices tributaires, notammentsi le “réservoir” variqueux paraît important en regardd’une insuffisance modérée du tronc.

• Réversibilité d’un reflux tronculaire : la réversibilitédu reflux d’un tronc saphène peut être recherchéeen comprimant les varices tributaires, notammentsi le “réservoir” variqueux paraît important en regardd’une insuffisance modérée du tronc.

• Statut hémodynamique du réseau veineux profond(essentiellement fémoral et poplité)

6. CONTRE-INDICATIONS

Dans l’état actuel des connaissances, les contre-indications absolues et relatives spécifiques à la mousse,sont les suivantes4 :

ABSOLUE Foramen ovale perméable connu et symptomatique(patient ayant présenté par le passé un accidentischémique transitoire-AIT ou un accident vasculairecérébral-AVC)

RELATIVES

• Foramen ovale perméable connu et asymptomatique

• Antécédents de troubles visuels ou neurologiques aprèssclérothérapie à la mousse

Les antécédents migraineux seront renseignés mais neconstituent pas à ce jour une contre-indication, mêmerelative.5 Il n’est pas justifié de faire une recherchesystématique de foramen ovale perméable avanttraitement par sclérothérapie à la mousse.4 Par ailleurs,les contre-indications classiques à la sclérothérapiedevront être respectées.

Rappelons que tout projet de traitement sclérothérapique,avec mousse ou liquide, chez les patients à risquethromboembolique doit faire l’objet d’une évaluationattentive, au cas par cas, de la balance bénéfice-risqueet nécessite, plus que jamais, information etconsentement du patient. Le recours à unethromboprophylaxie par héparines de bas poidsmoléculaire durant une semaine est recommandé chezles patients à haut risque.4 Chez les patientes soustamoxifène, selon une publication récente19, le risquethromboembolique est nettement majoré pendant lesdeux premières années de traitement, surtout s’il s’agitde patientes âgées. Durant cette période, il est doncconseillé, sauf cas particuliers, de différer les traitementspar sclérothérapie.A titre indicatif, pour la sclérothérapie chez lesthrombophiles, des propositions de prévention, selon letype de thrombophilie concerné, ont été publiées. 20

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Niveaux de mesure des diamètres (examen initial) selon UIP

Le choix thérapeutique pourra se porter sur la SEM dansde nombreuses conditions. Les plus favorables sont :

• Des segments inter-fasciaux suffisamment longs(idéalement plus de 12 cm).

• Un diamètre veineux n’impliquant pas de fortes doses(la limite de 8 mm est assez consensuelle, même sila sclérose peut s’obtenir au-delà).

• Des conditions où les autres techniques sont mises endifficultés (suivant les techniques : projet de grossesse,obésité, œdème lymphatique, traitement anticoagulant,âge, état général, trajet veineux tortueux ; accolementde trajets nerveux aux troncs, …).

B. LE JOUR DE LA PROCEDURE

En l’absence d’évènement clinique particulier depuisl’examen initial, il n’est pas nécessaire de refaire l’examenécho-Doppler dans son intégralité. Patient debout, unexamen du territoire à traiter est effectué, permettantd’élaborer la stratégie thérapeutique, avec en particulierdétermination des veines cibles pour la séance. Ces veinescibles sont ensuite examinées de façon plus attentive etle premier site d’injection est choisi.

CRITÈRES INTERVENANT DANS LE CHOIXD’UN SITE D’INJECTION (CF CHAPITRE SITES D’INJECTION)

Un site d’injection doit être :

• pertinent (car il doit servir la stratégie décidée)

• sûr (vérifier l’absence d’artérioles de voisinage ; attentionaux sites dangereux)

• inter-fascial si possible, si un tronc est impliqué

• facile d’accès autant que possible

CRITÈRES ANATOMIQUES

• Le diamètre des troncs pathologiques : en général cettemesure s’effectue à 3 cm des jonctions (lorsqu’ellesexistent), en amont de la valve préterminale, et à mi-cuisse, ou mi-jambe, dans une zone ne correspondantpas à une dilatation locale ou anévrysmale (schémaniveaux de mesure selon UIP ci-dessous). Cette mesures’effectue en position debout. Selon le consensus UIP,elle inclut les parois de la veine22. Dans certains cas,cette mesure peut différer sensiblement de la mesuredu diamètre de la lumière de la veine (photo 4)

• Les éventuels dédoublements tronculaires (inter-fasciaux).

• La longueur des trajets refluants des troncs

• La profondeur des troncs à traiter

• Le point d’émergence du fascia saphénien destributaires variqueuses, avec leur profondeur et leurdiamètre (photo5)

• Les perforantes refluantes, leur diamètre au point depassage du fascia musculaire.

Variation de mesure du calibre une GVS

émergence du fascia d’une tributaire

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Le site choisi est repéré, voire marqué, patient debout,mais doit être réexaminé et validé patient allongé, avantde préparer le matériel d’injection et la mousse.Par la coupe transversale, la profondeur de la veine permetde choisir la longueur de l’aiguille à utiliser. Le diamètrede la veine au niveau du site permet de choisir laconcentration de sclérosant employé (cf. chapitre doses).

Le marquage pour une procédure SEM est sommaire ouinexistant ; lorsqu’il est réalisé, il se réduit à marquerle site de ponction choisi, éventuellement une partie dutrajet inter-fascial et des tributaires principales

Marquage sommaire avant ESM

LE TEMPS DE L’INJECTION (CF. CHAPITRE TECHNIQUE ESM).

Une fois le patient allongé, les repères sont vérifiés(variation de la profondeur de la veine par rapport à lapeau, changement possible du choix du site d’injection).

Les 4 temps de la sclérothérapie échoguidée se ferontsous contrôle échographique permanent. En particulierle contrôle post-injection permet d’évaluer le résultatimmédiat de l’injection, en termes de remplissage et despasme de la cible.Pendant le geste lui-même, seul lemode B est utilisé.

Ce contrôle échographique n’exclut pas le contrôleclinique (vérification de la position endoveineuse del’aiguille par courte aspiration de sang, absence dedouleur per-injection). Toutes ces données permettrontde rédiger ensuite le compte-rendu opératoire.

8. TECHNIQUE DE L’ESM

La ponction injection directe à l’aiguille est la techniquede base. Elle est la plus largement utilisée ensclérothérapie quelle que soit la forme du sclérosant(liquide ou mousse) et que l’injection soit faite sousguidage échographique ou non. 4, 8, 18, 23

Principe de base de la ponction directe ;l’aiguille est montée directement sur la seringueet la ponction-injection est faite directement dans la veine cible

A l’origine, le cathéter ne faisait pas partie des “outils”du phlébologue. Ces dernières années, son utilisations’est surtout développée pour les besoins des praticiensnon formés à la sclérothérapie ou par des utilisateursde gros volumes ou de mousse instable.

Cathéter court pour traitement de GVS

Le cathéter ne peut pas être utilisé aisément pour lesindications tout-venant et est plutôt réservé à lasclérothérapie à la mousse de troncs saphènes, et parfoisde perforantes. De même, le butterfly (épicrânienne)


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connaît quelques limites d’utilisation, notamment si laveine n’est pas suffisamment superficielle. Le cathéterlong, avec ou sans ballonnet de protection, a quelquesadeptes pour le traitement à la mousse des troncssaphènes, mais son utilisation est très limitée.8

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Pour les raisons évoquées précédemment, nousprivilégions la technique de traitement étagé, encommençant par les reflux les plus importants et lesplus hauts situés (école française). La ponction injectiondirecte est préférable, car mieux adaptée, bien quecertains auteurs optent pour cette stratégie d’injectionsétagées tout en utilisant des cathéters courts.24

DESCRIPTION DE LA TECHNIQUEDE LA PONCTION-INJECTION DIRECTE ÀL’AIGUILLE SOUS CONTRÔLE ÉCHOGRAPHIQUE

L’aiguille est directement montée sur la seringuecontenant le sclérosant. Ponction et injection sont faitesdirectement dans la veine cible.

Ponction directe avec échoguidage

Toute la procédure est effectuée sous contrôle échogra-phique ; la main dominante injecte, l’autre tient la sonde.Les 4 temps de la procédure (rapport des Autorités deSanté en France- ANAES-HAS2004) 18

• Repérage échographique du segment veineux à injecteret des artérioles de voisinage, source de complicationspotentielles ;

• Ponction veineuse sous contrôle échographique ;

• Vérification du positionnement de l’aiguille et injectionde l’agent sclérosant sous contrôle ultrasonore aprèsvisualisation de sang dans l’embout de la seringue parcourte aspiration ;

• Contrôle échographique post injection. Cette dernièreétape évalue l’impact immédiat du geste : présenced’un spasme veineux, répartition homogène de l’agentsclérosant au niveau des segments veineux traités.L’étude de cette répartition est rendue possible grâceà l’échogénicité de la mousse.

Ponction et vérification de la position endoveineuse de l’aiguille

Reflux de sang dans l’embout de la seringue

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La procédure doit être complète pour parler d’écho-sclérothérapie.

GESTION DE LA MOUSSE SCLÉROSANTELORS DE L’INJECTION

La mousse est fabriquée de façon extemporanée, unefois le patient installé, la veine repérée et le praticienprêt pour l’injection. La demi-vie est d’environ120 secondes pour une mousse fabriquée avec du POLou du TDSS à une concentration de 1%.25 Théoriquement,le praticien doit donc injecter en moins de 2 minutes,une fois la mousse fabriquée. En pratique, il est conseilléd’injecter plutôt en moins d’une minute. Les praticiensexpérimentés injectent une seringue de 2.5 ml de mousseen moins de 20 secondes. La mousse doit donc être fabriquée lorsque toutes lesconditions requises pour pratiquer l’injection sontobtenues. En cas de difficultés retardant le geste, il estconseillé de ne pas céder à la précipitation. Il estpréférable de confectionner à nouveau la mousse plutôtque d’injecter une mousse de mauvaise qualité.Nb. : Certains praticiens préfèrent utiliser un cathéter ouune épicrânienne (butterfly) plutôt qu’une aiguille, ce quileur permet en particulier de disposer de plus de tempset de liberté pour confectionner la mousse et l’injecter.

9. SITES D’INJECTION

ZONES SUSCEPTIBLES D’ÊTREPARTICULIÈREMENT DANGEREUSES

Sont dites dangereuses : la région inguinale, la fossepoplitée, les perforantes et leur proximité. Tout gesteenvisagé dans ces zones nécessite un repérage écho-Doppler préalable. Toute injection de varice noncliniquement visible dans ces zones nécessite un guidageéchographique.18

Les régions rétro-malléolaires sont également des zonesréputées dangereuses, mais il n’y a pas lieu d’y intervenir,avec ou sans repérage échographique.

CHOIX DU SITE

Pour les veines saphènes : injecter de préférence la veinesaphène elle-même, en inter-fascial, plutôt qu’unetributaire. En cas de reflux atteignant la veine saphènesur tout son trajet, pour la GVS, le plus souvent l’injectionsera faite environ à la jonction tiers moyen-tiers supérieurde cuisse (ou au tiers moyen) et, pour la petite veinesaphène (PVS), environ à la jonction tiers moyen-tierssupérieur du mollet (ou au tiers moyen). 23, 26


Injection

contrôle post-injection

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Site d’injection GVS

Site injection PVS

Quoiqu’il en soit, pour les veines saphènes, le sited’injection doit être à au moins 10 cm de la jonctionsaphéno-fémorale ou saphéno-poplitée (ConsensusEuropéen de Tegernsee).4

Pour les perforantes : pas d’injection directement dansle chenal. L’injection se fera dans la varice qui dépendde la perforante, à quelques centimètres de distance dela pénétration de la perforante dans le fascia musculaireen vérifiant l’absence d’artériole proche.26

Perforante de jambe et son artériole satellite

Sites d’injection pour la GVS et la PVS

Pour traiter une GVS, les utilisateurs du cathéterprennent, le plus souvent, un point d’accès en régiongonale ou sous-gonale.

zones de danger

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10. MATERIEL ET COUPESECHOGRAPHIQUES

La fréquence ultrasonique utilisée est le plus souvententre 10 à 16 MHz. Si le bilan écho-Doppler se fait enmode B, en mode pulsé et mode couleur, l’injection elle-même se fait uniquement en mode B.La coupe échographique utilisée pour l’injection peutêtre une coupe longitudinale ou une coupe transversale,mais des coupes intermédiaires sont possibles,notamment si la veine est sinueuse.

Pour la coupe longitudinale, la sonde est positionnéeparallèlement à la veine et l’aiguille doit “se glisser”dans l’épaisseur du faisceau d’ultrasons. Cette dernièreest inférieure à l’épaisseur de la sonde et ne mesurequ’environ 1 mm.

Coupe longitudinale, la sonde est parallèle à la veine)

Coupe longitudinale, le faisceau d’ultrasons est très mince,un mm environ).

Pour la coupe transversale, la sonde est positionnéeperpendiculairement à la veine ; l’aiguille doit croiserle faisceau d’ultrasons dans le sens de sa largeur. Cetteincidence peut donc paraître plus aisée par rapport à lacoupe longitudinale. Elle ne permet cependant pas devisualiser aussi bien l’aiguille pour son positionnementpuis la progression de la mousse lors de l’injection.

Coupe transversale, la sonde est perpendiculaire à la veine, le faisceaud’US est croisé dans sa largeur)

Lors de la courbe d’apprentissage, le praticien s’entrainerasur les 2 types d’incidences, puis fixera son choix sur lacoupe qui lui paraitra la plus pratique dans son exercice,ou choisira l’incidence la mieux adaptée, au cas par cas.

Pour la ponction injection directe, la seringue sera leplus souvent de 2.5 ml. Des seringues de 5 ml peuventêtre préférées par certains utilisateurs. Les seringuessiliconées facilitent l’injection et sont souvent privilégiéespour améliorer la sécurité de l’injection, mais certainspréfèrent des seringues non siliconées pour préserver laqualité de la mousse.

En coupe longitudinale : les aiguilles seront de préférencede 22 Gauge (0.7 mm de diamètre), 40 mm de long.Les aiguilles 23 Gauge (0.6 mm de diamètre), 25 ou30 mm de long sont également utilisables. L’inclinaisonde l’aiguille par rapport au plan de la peau est en généralà 30-45° mais peut varier selon l’épaisseur de tissu àtraverser (photos 9,17,18) En coupe transversale : la longueur de l’aiguille varieselon la profondeur de la varice.

11. MANŒUVRES ANNEXES

La surélévation du membre, la compression de jonctionsaphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, les dorsiflexionsdu pied, le décubitus prolongé du patient sont proposés,sans qu’aucun intérêt de ces différentes manœuvres n’aitréellement été démontré. Un décubitus de quelques minutesaprès sclérothérapie à la mousse est cependant conseillé.

La compression élastique est préconisée par les Autoritésde Santé en France, pendant 4 à 6 semaines aprèssclérothérapie (15-20 mm Hg ou 20-36 mm Hg), malgrél’absence de preuve clinique de son intérêt dans cetteindication. En prévision ou en cas de survenue d’effetssecondaires locorégionaux, son application semblelogique. En revanche, son éventuel rôle pour améliorerl’efficacité de la sclérothérapie n’est pas démontré.27


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12. DOSES

Pour la mousse fabriquée avec de l’air, il est possiblede donner des doses indicatives. 26

Schématiquement, la concentration est choisie parrapport au diamètre du segment veineux à traiter.Concentrations avec polidocanol (POL):Notons qu’en France, le POL n’est pas commercialisé àla concentration de 1% ; lorsque cette concentration estproposée, il s’agit d’un mélange à parts égales de POL2% avec du POL à 0.25%.Pour le TDSS, il est d’usage de diminuer de moitié lesconcentrations par rapport au POL.26

Les volumes à injecter sont, quant à eux, en généralfonction de la longueur de veine à traiter. Ils varierontselon la réactivité de la veine (spasme) et selon la qualitédu remplissage de la veine par la mousse.Par exemple, pour une veine saphène, une seringue de2.5 ml de mousse sclérosante est en premier lieu injectée.Le remplissage de la veine est ensuite contrôlé enéchographie mode B. Si la veine est bien remplie, d’unemousse compacte, sur tout le trajet ciblé, le traitementest suffisant. Si ce n’est pas le cas, une injectioncomplémentaire de mousse sclérosante est réalisée dansla partie veineuse insuffisamment remplie ou non remplie,avec un volume variant selon la longueur du segmentveineux restant à remplir.

Remplissage insuffisant, sur la droite de l’image la veine ne contientpas de mousse

Lorsque le remplissage est satisfaisant, la veine est engénéral spasmée, avec une réduction importante decalibre par rapport au diamètre initial.

Varice avant injection et spasme immédiat après injection)

En injectant seulement le tronc saphène, le spasme peutaussi parfois atteindre des tributaires jambières et êtrevisible cliniquement de façon spectaculaire.

Concentrations avec polidocanol (POL)

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Spasme d’une varice tributaire de jambeaprès injection du tronc de GVS

Afin d’éviter les surdosages, il est donc souhaitable den’injecter une GSV que sur son segment de cuisse lorsde la première séance. Rappelons que, selon lesrecommandations du Consensus de Tegernsee, il estconseillé de ne pas injecter un volume total de moussesclérosante supérieur à 10 ml par séance, que celle-cisoit bilatérale ou unilatérale.4

13. EFFETS SECONDAIRES

Selon la large revue de la littérature sur la mousse, établiepar Jia en 2007, globalement, les risques d’évènementsindésirables associés à la sclérothérapie à la moussesont statistiquement peu différents de ceux de lasclérothérapie liquide ou de la chirurgie. 28

Le taux de survenue de pigmentation ou matting estévalué à 17% avec la mousse. Le taux de survenue desnécroses cutanées varie de 0 à 2.6%.

L’injection extravasculaire de produit sclérosant n’estprobablement pas la cause la plus fréquente des nécrosescutanées29. Pour le polidocanol, Schuller a en effetdémontré qu’en dessous de 0.5 ml, quelle que soit laforme utilisée (liquide ou mousse) et quelle que soit laconcentration, l’injection extravasculaire réalisée chezle rat ne provoquait pas de nécrose cutanée. Au-dessus

de 0.5 ml, le POL sous forme liquide provoque desnécroses cutanées à partir d’une concentration de 1%et, sous forme mousse, à partir de 2%.

Selon Jia, les évènements indésirables graves incluantembolies pulmonaires et thromboses veineuses profondes(TVP) sont rares, estimés à moins de 1%.28

Plus précisément, le taux de TVP après mousse est évaluéà 0.6%. Ce taux faible limite les possibilités de pouvoirétablir une différence statistiquement significative parrapport au liquide. En revanche, il a été démontré queles volumes importants de mousse pouvaient augmenterles risques de survenue de TVP. 30, 31

Pour des volumes injectés inférieurs à 10 ml de mousse,les marqueurs biologiques de l’inflammation, del’hémostase et de la coagulation, mesurés dans le sangcirculant, ne sont pas significativement modifiés aprèssclérothérapie à la mousse. Seuls les D-dimèresaugmentent, très modérément, durant les 2 premièressemaines après sclérothérapie.32

Parmi les troubles neurologiques répertoriés dans lalittérature, troubles visuels, céphalées et migraines doiventêtre distingués des AVC et AIT, car les mécanismesphysiopathologiques sont probablement différents. Les troubles visuels, bien que déjà connus avec lesclérosant liquide, seraient un peu plus fréquents avecla mousse sclérosante. Ils sont régressifs en moins de2 heures (le plus souvent en une dizaine de minutes).Leur taux est faible, évalué à environ 1.4% pour la mousse ;celui des céphalées ou migraines est estimé à 4.2%.28

Gillet a démontré que les troubles visuels ne correspondaientpas à des lésions cérébrales de type ischémique, mais àdes équivalents de migraines à aura 33. L’endothéline 1est un puissant vasoconstricteur, mis en cause dansle phénomène migraineux. Lors de la sclérothérapie,un largage d’endothéline 1 est induit par l’agressiondes parois variqueuses par la mousse. L’endothélineest suspectée d’être responsable des troubles visuelsavec passage via un foramen ovale perméable ou desshunts pulmonaires.33, 34

Un total de 9 cas d’AIT et 12 AVC, publiés sous formede “case reports”, a été répertorié dans la littératureinternationale35. Dans 63% des cas le sclérosant avaitété utilisé sous forme mousse et dans 37% des cas sousforme liquide. Onze des patients étaient porteurs d’unshunt cardiaque droit-gauche. Dans la majorité des cas,la régression des symptômes a été totale avant sortied’hospitalisation. Le diagnostic des AVC était appuyépar des images de scanner ou d’IRM. Ce diagnostic estrare après injection de mousse sclérosante, et doit eneffet être documenté. Les auteurs précisent que lestroubles visuels, de la parole, ou moteurs ainsi que lesmigraines, ne doivent pas être étiquetés trop hâtivementcomme étant des AVC. Le mécanisme physiopathologiquedes AVC survenant après injection de mousse sclérosanteest, en effet, encore mal défini, mais très probablementdifférent des évènements neurologiques cités ci-dessus.


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Par ailleurs, il n’a pas été possible d’établir une relationentre le type de veine traitée, les différentes techniquesde fabrication de mousse, les volumes et concentrationsde mousse injectés et la survenue des AIT ou AVC. Deplus, remplacer l’air par du CO2 ou de l’O2 pour fabriquerla mousse, ne semble pas exonérer des risquesd’accidents neurologiques. 36,37

D’autres manifestations de type systémique telles questriction, oppression ou gêne thoracique, et toux, sontdécrites mais restent de survenue rare et leur explicationphysiopathologique n’est, elle non plus, pas encore connue.Comme pour les accidents neurologiques, le produitsclérosant lui-même ne semble pas devoir être incriminé.Les travaux de Watkins13 ont montré la désactivation rapidede celui-ci dans le sang. Il semble donc établi que, mêmeen cas de migration de bulles à distance, il soit absolumentimpossible qu’après “brassage” dans le réseau veineuxprofond, la veine cave et le cœur droit, les bulles puissentencore transporter de l’agent sclérosant “actif” vers lacirculation pulmonaire, les coronaires ou le cerveau. Desdosages de troponine ont été effectués après injection demousse dans des veines saphènes chez 40 patients, sansqu’aucune modification n’ait été constatée à J1, J7, J14et J28 par rapport à J0 (juste avant injection).32

Tout praticien doit enfin garder à l’esprit que l’injectionintra-artérielle de mousse sclérosante expose à des risquesd’accidents dramatiques38. L’injection sclérosante devarices n’est pas un geste anodin et doit répondre aurespect d’une formation adaptée et des règles de l’art.L’utilisation de l’écho-Doppler est primordiale à toutesles étapes de la sclérothérapie (avant, pendant et aprèsle geste), pour toute veine non cliniquement visible.

14. DEROULEMENT OPTIMAL D’UNESEANCE ESM

CADRE GÉNÉRAL

Optimiser une séance implique tout d’abord que lesconditions de sécurité et de confort soient respectées,pour le praticien comme pour le patient (notons que leconfort participe à une meilleure sécurité) :

• Disposition adaptée et ergonomique du mobilier et dumatériel médical

• Eclairage adéquat, si possible modulable

• Echo-Doppler de bonne qualité avec sonde linéaire dehaute fréquence

• L’écran de l’échographe doit être facilement visiblepar le praticien lors de l’ESM; possibilité de disposerd’un deuxième écran

• Escabeau suffisamment large pour examiner le patientdebout

• Respect des conditions d’asepsie concernant le patientet le matériel utilisé

• Protection du praticien : l’utilisation de gants estconseillée

• Récipients OPCT

• Matériel d’urgence et de réanimation (vérifierrégulièrement la validité des produits)

Double moniteur pour un meilleur confort

PROCÉDURE

Le patient doit être confiant, et si possible, détendu.Cela suppose qu’il ait bien reçu toutes les informationslors d’une consultation précédente et qu’il ait pu posertoutes les questions qu’il souhaitait poser.Le praticien doit être lui-même rassurant et détendu,tout en étant concentré et vigilant. Il doit parler au patientdurant l’examen écho-Doppler de repérage, patient debout(possibilité de malaise vagal).Les 4 temps de la procédure ESM devront être impéra-tivement respectés.Le choix du site d’injection devra participer àl’établissement d’une bonne stratégie, mais doit répondreégalement à des critères de sécurité, comme décritsprécédemment. Ce site doit être aisément accessible,le praticien ne devant pas se mettre en difficulté pourla réalisation de son geste.Le praticien expliquera le déroulement de la procédureau patient.Juste avant d’introduire l’aiguille, il préviendra le patientde la ponction imminente et lui indiquera, par une petitepression digitale, l’endroit où il va introduire l’aiguille.Pour occuper l’attention du patient, le praticien peutéventuellement demander à celui-ci de regarder l’écrand’échographie, si sa position le permet.Le praticien veillera au déroulement satisfaisant de laprocédure ; en cas d’anomalie (douleur signalée par lepatient ; extravasation de la mousse…), il stopperaimmédiatement l’injection.

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APRÈS LA PROCÉDURE

Le patient reste 2 à 3 minutes allongé, afin de prévenirun éventuel malaise vagal, puis le praticien autoriserale patient à se lever si celui-ci “se sent bien” et aprèsqu’il soit resté assis quelques instants au bord de latable d’examen.Le praticien informe à nouveau le patientdes éventuelles réactions post-procédures.

Pour le contrôle d’efficacité, et, si nécessaire, traitementde complément, un nouveau rendez-vous sera programméà environ 6 semaines (4 à 12 semaines selon le consensusde Tegernsee 39), sauf cas particulier (C6 par exemple).

Cependant, le praticien affirmera sa disponibilité pourun éventuel contrôle plus précoce en cas de nécessité,ou il indiquera la possibilité d’un recours alternatif encas d’absence (numéros de téléphone).

15. RESULTATS

MOUSSE VERSUS LIQUIDE

Plusieurs études comparatives, dont 4 essais contrôlésrandomisés, ont démontré la supériorité de la moussesclérosante par rapport au sclérosant sous forme liquide.Dans une méta-analyse portant sur 4 études, cettesupériorité varie de 20 à 50%.12

EFFICACITÉ DE LA MOUSSE

La revue de la littérature de Jia comportant 69 étudessur l’utilisation de mousse sclérosante dans le traitementdes varices des membres inférieurs (plus de 9000patients), rapporte un taux de succès de la mousse de87%, et un taux de récidives variqueuses ou d’apparitionde nouvelles varices de 8%. 28

Dans une étude prospective incluant 977 patients traitéspar mousse sclérosante, Bradbury note, après un suivimoyen de 28 mois, un taux de sclérothérapie itérativede 12.7% et 8.7% de réelle recanalisation des veinestraitées.24

MOUSSE VERSUS CHIRURGIE

Cinq essais contrôlés randomisés comparant l’ESM à lachirurgie conventionnelle ont été répertoriés dans lalittérature.40

Quatre de ces essais ont un suivi d’1 an ou moins, etne permettent pas de conclure.

Une étude plus récente porte sur un suivi de 5 ans etconclut à une équivalence d’efficacité des 2 méthodes41.Tenant compte du meilleur rapport coût / efficacité pourla mousse, l’avantage serait même en faveur de celle-ci.Il est à noter cependant que dans cette étude, les procéduresfaites avec la mousse étaient associées à une ligature dela jonction, ce qui altère l’intérêt de cette étude.

MOUSSE VERSUS TECHNIQUES ALTERNATIVES

Des méta-analyses comparant les différentes techniquesde traitement des veines saphènes rapportent les tauxsuivants de succès à 3 ans et 5 ans42-44:

A 3 ANS : • mousse 77%• chirurgie 78%• radiofréquence (ClosurePlus®) 84% • laser endoveineux 94%

A 5 ANS :• mousse 73.5%• chirurgie 75.75%• radiofréquence (ClosurePlus®) 79.9% • laser endoveineux 95.4%

Sur ces résultats, les taux de succès de la mousse sontdonc quasiment équivalents à ceux de la chirurgie. Malgrécela, les experts de la Society for Vascular Surgery et del’American Venous Forum estiment que l’ablation chimiquen’a pas apporté suffisamment de preuves, notamment surle long terme, pour le traitement des veines saphènes.45

16. PLACE DE L’ESM PARMILES AUTRES TECHNIQUESDE TRAITEMENT

RÉCIDIVES

La chirurgie et l’ablation thermique sont souvent endifficulté, ou inadaptées, devant une récidive post-opératoire.L’ESM s’est imposée comme le traitement de premier choixdans cette indication, car elle permet une bonneaccessibilité à ces varices, tout en étant efficace, peuinvasive et économique.Tributaires de veines saphènes, varices de moyen calibreL’ESM est souvent utilisée dans ces indications, parfoisen complément de la chirurgie ou après ablation thermique.Elle peut être combinée à la sclérothérapie sans guidage,avec liquide ou mousse. La phlébectomie peut être unealternative dans certaines situations. Elle est notammentassociée, par certains opérateurs, lors d’un stripping oud’une ablation thermique. Globalement cependant, si l’ontient compte de toutes les consultations de phlébologie,l’ESM est largement plus utilisée que les phlébectomiesdans le traitement des varices de moyen calibre, quecelles-ci soient des tributaires de saphènes ou non.

SAPHÈNES ACCESSOIRES

Comparée à la phlébectomie, l’ESM présente un risquesupérieur de provoquer des pigmentations pour la saphèneaccessoire antérieure de cuisse.Néanmoins, par habitude culturelle ou pour des raisonsde rapidité et de simplicité, en France, l’ESM est latechnique la plus utilisée en pratique, pour cette indicationcomme pour les saphènes accessoires postérieures.


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32 - 33

GVS ET PVS

Aux Etats Unis, dans ces indications, la chirurgieconventionnelle incluant une ligature de la jonctionsaphéno-fémorale a perdu son statut de “gold standard”au profit de l’ablation thermique45.C’est une évolution majeure, et pour l’ESM, la concurrentedirecte devient l’ablation thermique.L’ESM est à privilégier pour des veines saphènes de petitcalibre (≤ 5mm).En raison de son faible coût, elle peut rester concurrentiellesur les calibres de 6 à 10 mm, selon les ressourcesfinancières du patient ou simplement sur le choix de celui-ci. Néanmoins les experts sont nombreux à établir unelimite supérieure de calibre à 8 mm pour l’ESM.

Enfin, gageons que la revalorisation des cotations CCAMespérée pour l’ESM dans le traitement des GVS, desPVS et des récidives pourrait constituer un encouragementà cette pratique pour les médecins vasculaires.Parallèlement, le remboursement prévu de l’ablationthermique pourrait également réduire de façon accéléréele champ d’action de la chirurgie.

17. CONCLUSION

L’avenir du traitement des varices des membres inférieursappartient aux techniques endoveineuses, dont l’ESMfait partie intégrante.Les médecins vasculaires doivent être conscients du rôlecentral qu’ils occupent. Pour être acteurs dans ledéveloppement des nouvelles techniques, ils devrontadapter leurs pratiques par une formation adéquate.L’ESM constitue une méthode efficace et sûre dans desmains entraînées. Les protocoles définis doivent êtrestrictement respectés.Les évènements indésirables sérieux sont rares, maisdoivent être connus pour être gérés de façon optimisée.

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TEST DE LECTURE

la demi-vie de la mousse fabriquée avecde l’air est :

a. 3 fois moins longue que celle de la moussefabriquée avec du CO2

b. 3 fois plus longuec. Equivalente

Le mélange liquide sclérosant + gaz conseilléest de :

a. 4 + 1b. 1 + 4c. 1 + 3

In vitro, 1 ml de sang désactive 2 mlde Tétradécylsulfate de sodium en :

a. 15 secondesb. 35 secondesc. 1 minute

La limite supérieure de diamètre d’une veinegrande saphène habituellement admise commeraisonnable pour la SEM est :

a. 5 mmb. 8 mmc. 12 mm

Un foramen ovale perméable connu,asymptomatique, est :

a. Une contre-indication absolue à la SEMb. Une contre-indication relative à la SEMc. N’est pas une contre-indication à la SEM

un antécédent de migraine est :

a. Une contre-indication absolue à la SEMb. Une contre-indication relative à la SEMc. N’est pas une contre-indication à la SEM

Le site d’injection, pour une GVSincontinente sur tout son trajet, avec unreflux jonctionel est :

a. A moins de 10 cm de la jonction saphéno-fémorale

b. Plutôt à la jonction tiers proximal / tiers moyende cuisse

c. Plutôt au tiers distal de cuisse

8

6

5

4

3

2

1 Visualiser un reflux court dans l’embout del’aiguille lors de la procédure de SEM est :

a. Insuffisant (il faut obtenir un reflux franc dans laseringue)

b. Inutilec. Nécessaire

Pour traiter un tronc de grande veinesaphène de 5 mm de diamètre, laconcentrationde polidocanol, forme mousse, la mieuxadaptée est de :

a. 0.5%b. 1%c. 2%

Les troubles visuels réversibles décrits dans lessuites immédiates d’une séance desclérothérapie échoguidée :

a. Ne se manifestent qu’avec de la mousseb. Sont des AITC. Sont des équivalents de migraines à aura

Selon la large revue de la littérature de Jia(2007) des études sur la mousse, le tauxmédian de TVP après injection de mousesclérosante est :

a. 0.6%b. 1.2%c. 2.4%

Selon la large revue de la littérature de Jia(2007) des études sur la mousse, le tauxmédian d’occlusion des varices traitées (suiviinférieur à 3 ans) est de :

a. 65%b. 76%c. 87%

RÉPONSES :1 b / 2 b / 3 a / 4 b / 5 b / 6 c / 7 b / 8 c /9 b / 10 c / 11 a / 12 c

12

11

10

9

8

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CONTRÔLE IMMÉDIAT DU RÉSULTAT ED DE VOTRE ESM(répartition de la mousse et spasme): toute la varice estspasmée, de même que la perforante (1 mm)

ED : vous recherchez les flux artériels au Doppler couleuret au pulsé

Vous effectuez une ESM dans la varice sous-jacente : Un peu à distance de la perforante, après avoir vérifiél’absence d’artériole au point de ponction. Moussed’aetoxisclérol® à 0,5% (2ml)

ouf l’artère est toujours là

Patient de 67 ans

• C6

• ulcères depuis 2 moisface latérale de jambe

• eczéma du tiersinférieur de jambe

ED : la perforanteest mesurée à un peumoins de 4 mmde diamètre

CONTROLE A UNE SEMAINE

La perforante est occluse

CAS CLINIQUE : PERFORANTE

site d’injection

perforante

perforante

varice

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CAS CLINIQUE 2

DONNÉES CLINIQUES

Patiente de 37 ans, IMC 22, esthéticienne, 2 grossesses ;2 enfants (nouvelle grossesse possible avec son nouveaucompagnon)

• Lourdeurs et douleurs du MIG, en fin de journée de travail

• Porte occasionnellement des bas médicaux, de compressionélastique, de classe 2

• Consomme des médicaments veino-actifs en été

• Antécédents familiaux d’insuffisance veineusesuperficielle traitée.

• Pas d’antécédent familial ou personnel de maladiethromboembolique veineuse (mais la grand-mère “afait des paraphlébites”).

• Antécédents personnels non significatifs, en dehorsd’épisodes de migraine non traitée au long cours.Tabagisme sevré depuis 6 ans, évalué à 7 paquets-annéeva reprendre prochainement une contraception orale.

• Motif de consultation :symptômes, inquié-tude(les jambes de la grand-mère…) et demandeesthétique (tributairevariqueuse visible facemédiale de jambe etquelques télangiectasiesdisséminées)

DONNÉES ÉCHO-DOPPLER (+ CF. CARTOGRAPHIE)

• Réseau veineux fémoro-poplité normal;

• Reflux significatif enamont de la valve préterminale du tronc de lagrande veine saphène(GVS) sur son trajetfémoral et jambierproximal;

• Diamètre tronc = 5 mmà 3 cm sous la JSF et 5mm à mi- cuisse (avecune ectasie à 7 mm);

Stade CEAP : C1, 2S EpAs1, 2, 3 Pr

PROPOSITION THÉRAPEUTIQUE

Il s’agit d’une indication de SEM, il n’y a pas d’indication à lachirurgie conventionnelle, et rien n’incite à proposer l’ablationthermique. Le port régulier d’une compression élastique estproposé mais ne répondra pas à la demande de la patiente.

1. La notion de migraine itérative est-elle une contre-indication ?

2. En reprenant l’examen, le jour de la procédure, vousdécouvrez que valves terminale et préterminale sontrefluantes (ce n’est pas vous qui aviez fait l’exameninitial !). Cela change-t-il la décision thérapeutique ?

3. Un gynécologue, anxieux devant les antécédents de“phlébites” de la grand-mère, a demandé un bilande la coagulation qui a détecté une mutation à l’étathétérozygote du facteur V de Leiden. Cela change-t-il la décision thérapeutique ?

RÉPONSES

1. Non, tout au plus est-il préférable d’utiliser des petitsvolumes par séance.

2. Non, le statut jonctionnel importe peu lors des traitementsendoveineux ; par ailleurs les diamètres sont faibles.

3. Non, on ne peut pas retenir les antécédents familiaux(TVS intravariqueuses probables, non documentées) ;pas d’antécédent personnel de MTEV.

DÉROULEMENT DE LA SEM

1. Quel est votre site de première injection ?2. Quelle concentration de polidocanol (Aetoxisclérol®,

forme mousse), allez-vous utiliser lors de votre premièreinjection ?

3. Quel volume allez-vous injecter lors de votre premièreinjection ?

4. Faites-vous porter un bas de compression élastique ?Si oui, quelle classe, combien de temps?

5. Au bout de combien de temps reverrez-vous la patiente ?6. Combien de chances avez-vous d’avoir obtenu

l’occlusion de la saphène ?

RÉPONSES

1. Standard : approximativement à la jonction tiers moyen/ tiers proximal de cuisse. Le tronc est à 5 mm dediamètre ; la concentration requise est de 1%. On netient pas compte de la dilatation localisée à 7 mm.

2. Vous commencez par une seringue de 2,5 ml. Trèsprobablement cela suffira à obtenir un bon remplissageet un bon spasme (notés sur votre compte-rendu, R+,S+, par exemple). Si le contrôle immédiat montre unremplissage insuffisant en cuisse, il faut réinjecter danscette zone non remplie 1 ou 2 ml supplémentaires.

3. La compression est préconisée par la HAS, sans qu’il yait d’éléments de preuve, classe 2 (15-20 mm Hg), voire3 (20-36 mm Hg), pendant 4 à 6 semaines. Si l’on décidede mettre une compression, c’est le praticien qui la pose,sur la table d’examen, quelques minutes après l’injection.

4. 4 à 12 semaines, 6 semaines est un bon compromis.5. Si la procédure s’est déroulée correctement (R+, S+) : 90%

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