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roteiros exame clinicoTRANSCRIPT
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Roteiro para a anamnese4
Identificao do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gnero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca() Parda() Negra() Indgena() Asitica()
Estado civil: Casado() Solteiro() Divorciado() Vivo() Outro()
Natural de: Procedente de:
Residncia (rua, nmero, bairro, cidade, UF):
Nome da me:
Nome do responsvel/cuidador/acompanhante (emcasocriana,adolescente,idosoouincapaz):
Profisso: Local de trabalho:
Religio: Plano de sade:
Queixa principal ou motivo da consultaMotivo que levou o paciente a procurar o mdico. Transcreva, se possvel, as expresses por ele utilizadas
Histria da doena atualPermita que o paciente fale sobre sua doena. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas caractersticas; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da histria e estabelea, em ordem cronolgica, relaes entre ele e as outras queixas. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim. No induza respostas. Apure evoluo, exames e tratamentos j realizados)
Interrogatrio sintomatolgico
Sintomas gerais
Alteraodopeso(kg/tempo):
Astenia () Cibras() Calafrios() Febre() Mal-estar() Sudorese ()
Pele e fneros Alteraes na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, leses e diminuio do tecido subcutneo) e nos fneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e alteraes das unhas)
Promoo da sade.Exposiosolar(protetorsolar),cuidadoscompeleecabelos.
Este roteiro est disponvel para download em http://gen-io.grupogen.com.br.
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Copyright 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clnico - 7a edio, 2012. So proibidas quaisquer alteraes no contedo destes roteiros.
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52 Exame Clnico
Cabea
Cefaleia () Enxaqueca() Tonturas() Traumatismos()
Olhos
Acuidade() Amaurose() Ardncia() Diplopia () Dor () Escotomas() Exoftalmia() Fotofobia()
Lacrimejamento() Nistagmo() Olhoseco() Prurido()
Promoo da sade.Usodeculosoulentesdecontato,ltimoexameoftalmolgico.
Ouvidos
Acuidade() Dor() Otorragia() Otorreia() Prurido() Vertigem() Zumbidos()
Promoo da sa de.Usodeaparelhosauditivos,exposioarudosambientais,usodeequipamentosdeproteoindividual(EPI),limpezadosouvidos(comusodecotonetesououtrosobjetosoupelomdico)
Nariz e cavidades paranasais
Alteraodoolfato() Coriza() Dor() Dorfacial() Epistaxe() Espirros() Obstruonasal ()
Cavidade bucal e anexos
Aftas() Bocaseca() Dordedente() Dornaarticulaotemporomandibular() Halitose () Prtesesdentrias() Sangramentos()
Sialose () Ulceraes ()
Promoo da sa de.Escovao(denteselngua,quantasvezesaodia),ltimoexameodontolgico.
Faringe
Dordegarganta() Pigarro() Roncos ()
Laringe
Alteraesnavoz () Dor ()
Promoo da sa de. Cuidadoscomavoz(gargarejos,produtosutilizados)
Vasos e linfonodos
Adenomegalias () Pulsaes () Turgnciajugular ()
Mamas
Dor () Ndulos () Retraes () Secreopapilar(especificarqualmama) ()
Promoo da sa de.Autoexamemamrio,ltimaultrassonografia,mamografia(mulherescomidade>40anos).
Sistema respiratrio
Chieira () Cianose () Dispneia () Dor torcica () Expectorao () Hemoptise () Tosse () Vmica ()
Promoo da sa de. Exposioaalergnios(qual),ltimaradiografiadetrax.
Sistema cardiovascular
Dor precordial () Palpitaes () Dispneiaaosesforos () Dispneia em decbito () Ortopneia () Dispneia paroxstica noturna () Edema ()
Sncope () Lipotimia () Cianose progressiva () Sudoresefria ()
Promoo da sa de. Exposioafatoresestressantes,ltimocheck-upcardiolgico.
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Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 53
Sistema digestrio
Alteraesdoapetite(hiporexia,anorexia,perverso,compulsoalimentar) () Disfagia () Dispepsia () Distensoabdominal () Dor abdominal ()
Enterorragia () Epigastralgia () Eructaes () Esteatorreia () Flatulncia () Melena () Hematmese () Incontinnciafecal ()
Nu seas () Odinofagia () Pirose () Prurido anal () Regurgitaes () Sangramento anal ()
Ritmointestinal(normal,diarreia,constipaointestinal) () Soluos () Tenesmo () Vmitos ()
Promoo da sa de.Usodeanticidos,laxantes,chsdigestivos.
Sistema urinrio
Anasarca () Anria () Colria () Disria () Hematria () Dor lombar () Edema () Estrangria () Nictria () Oligria ()
Incontinnciaurinria () Polaci ria () Poli ria () Retenourinria () Urgnciamiccional () Urina com mau cheiro ()
Sistema genital masculi no
Alteraesdojatourinrio () Corrimento uretral () Disfunessexuais () Dor testicular () Fimose () Hemospermia () Priapismo ()
Promoo da sa de. Autoexametesticular,ltimoexameprostticoouPSA,usodepreservativos
Sistema genital feminino
Ciclomenstrual(regularidade,duraodosciclos,volumedefluxomenstrual,datadaltimamenstruao) () Corrimento vaginal () Disfunessexuais ()
Dismenorreia () Prurido vaginal () Tensopr-menstrual(cefaleia,mastalgia,dornobaixoventreenaspernas,irritao,nervosismoeinsnia) ()
Usodeanticoncepcionaisoraisououtrotipodecontracepo ()
Promoo da sa de.ltimoexameginecolgico,terapiadereposiohormonal,ltimoexamedePapanicolaou,usodepreservativos.
Sistema hemolinfopotico
Adenomegalias () Esplenomegalias () Sangramentos ()
Sistema endcrino
Alteraesdepeleefneros () Alteraesnodesenvolvimentofsico(nanismo,gigantismo,acromegalia) ()
Alteraesnodesenvolvimentosexual(puberdadeprecoceoutardia) () Ginecomastia () Hirsutismo () Nervosismo () Relaoapetite/peso ()
Tolernciaaocalor/frio () Tremores ()
Sistema osteo ar ticular
Atrofiamuscular () Cibras,fraquezamuscular,mialgia () Deformidadesarticulares () Deformidadessseas () Calor () Dor () Dorssea ()
Edema () Espasmos muscula res () Limitaodemovimentos () Rigidez ar ticular () Rubor ar ticular () Sinaisinflamatrios ()
Promoo da sa de. Cuidadoscomapostura,hbitodelevantarpeso(p.ex.,pegarutensliosemlocaisaltosebaixos),movimentosrepetitivos(trabalho),usodesaltosmuitoaltos,prtica de ginstica laboral.
Sistema nervoso
Alteraesdafala () Alteraesdamarcha () Anestesias () Coma () Convulses () Crisedeausncia () Distrbios da aprendizagem ()
Distrbiosdamemria () Incoordenaodemovimentos () Lipotimia () Paralisias () Paresias () Parestesias () Sncope () Torpor ()
Transtornos do sono () Tremores ()
Promoo da sa de. Usodeandadores,cadeiraderodas,fisioterapia.
Exame psquico e condies emocionais
Alucinaesvisuaiseauditivas () Angstia () Ansiedade () Ateno () Atoscompulsivos () Conscincia ()
Dificuldadedepermaneceremambientesfechados(claustrofobia)ouabertos(agorafobia) () Hbitodecomercabelos(tricofagia) ()
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54 Exame Clnico
Hbitoderoerunhas(onicofagia) () Humor () Inteligncia () Memria () Orientao(tempoeespao) ()
Pensamento(normal,alteraodocursooucontedo) () Pensamentos obsessivos recorrentes () Sensaodemedoconstante () Sensopercepo ()
Tiques () Vmitosinduzidos ()
Antecedentes pessoais (fisiolgicos)
Gestao e nascimento
Condiesdoparto(normaldomiciliar/normalhospitalar/cesariano/gemelar/usodefrceps):
Gestao(normal/complicaes):
Ordemdenascimento:
Quantidadedeirmos:
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamentoescolar:
Desenvolvimentofsico:
Idadeemqueseiniciaramadentio:
Oandar:
Oengatinhar:
Ofalareocontroledeesfncteres:
Desenvolvimento sexual
Menarca(idade):
Menopausa(idade):
Orientaosexual(hsm,hsh,hsmh,msh,msm,msmh):
Puberdade(normal/precoce/tardia):
Sexarca(idade):
Antecedentes pessoais (patolgicos)
Doenas da infncia:
Amigdalites () Caxumba () Sarampo () Varicela () Outras(descreva) ()
Traumatismos e acidentes:
Doenas graves e/ou crnicas:
Artrose () Diabetes () Gota () Hepatite () Hipertensoarterialsistmica () Lita se renal () Malria () Osteo porose () Pneumonia ()
Outras(especifique) ()
Cirurgias:
Transfuses sangu neas (quantidade/quando/onde/motivo):
Histria obsttrica:
Gesta__Para__Aborto__(espontneoouprovocado)Prematuro__Cesariana__.
Vacinas:
Quais(especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:
Motivo:
Quemprescreveu:
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Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 55
Antecedentes familiares
Doenas dos familiares
Avs:
Cnjuge:
Filhos:
Me:
Pai:
Primos:
Tios:
Hbitos de vida
Alimentao:
Atividadesfsicasdiriaseregulares:
Consumodebebidaalcolica(tipo,quantidade,frequncia,duraodoconsumo,sejhouveabstinncia):
Ocupaoatualeocupaesanteriores:
Tabagismo(tipo,quantidade,frequncia,duraodoconsumo,sejhouveabstinncia):
Usodedrogasilcitas(tipo,quantidade,frequncia,duraodouso,sejhouveabstinncia):
Viagensrecentes(local,perododeestadia):
Condies socioeconmicas e culturais
Condiesculturais(graudeescolaridade,religiooucredo,prticasdemedicinapopular):
Condiesdemoradia,saneamentobsicoecoletadelixo:
Condieseconmicas(rendimentomensal,dependnciaeconmica,aposentadoria):
Contatocompessoasouanimaisdoentes(onde,quandoedurao):
Vidaconjugaleajustamentofamiliar(relacionamentocompais,irmos,cnjuges,filhos,outrosfamiliareseamigos):
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Identificao do paciente:
Caractersticas semiolgicas da dor
Localizao:
Irradiao:
Qualidade:
Intensidade:
Durao:
Evoluo:
Relao com funes orgnicas:
Fatores desencadeantes ou agravantes:
Fatores atenuantes:
Manifestaes concomitantes:
Tipos de dor
Dor somtica superficial ( ) Dor somtica profunda ( ) Dor visceral ( )
Dor irradiada ( ) Dor neuroptica ( ) Dor psicognica ( )
Roteiro para anlise do sintoma dor
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T2T3T4T5T6T7T8T9
T10T11T12
L1S3
L2
L3
L5 L4
S1
Plexo cervical
Cutneo braquialMedial
Lateral
Cutneo antebraquialMedial
Lateral
lio-hipogstrico
Radial
MedianoUlnar
IlioinguinalGenitofemoral
Cutneo femoral lateral
Obturador
Femoral
Fibular comum
Safenoso
Fibular superficial
Plexo cervical
Cutneo braquial lateral
Cutneo braquial medialIntercostobraquial
Cutneo antebraquial
Lateral
Posterior
Medial
Radial
Mediano Ulnar
Obturador
Cutneo femoral lateral
Cutneo femoral posterior
Femoral
Fibular comum
Safenoso
Tibial
C2
C3
C4C5C6C7T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4
L5 C8S3
S2S1
L1
L2
L3
L5
Escala descritiva simples de intensidade da dor
Sem dor
Dor leve
Dor moderada
Dor intensa
Dor muito intensa
Pior dor possvel
Escala analgica visual de 0 a 10 de intensidade da dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor
Dor leve
Dor moderada
Dor intensa
Dor muito intensa
Pior dor possvel
Escala facial de expresso de sofrimento
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa
5
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Identificao do paciente: Idade: Escolaridade (em anos): Data:
Mximo normal
Pontos obtidos pelo paciente
Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memria Repetir os nomes de 3 objetos j referidos 3
Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relgio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar FECHE OS OLHOS 1
Escrever uma frase 1
Funo visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)
Escolaridade Nota de corte mnima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4-7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino mdio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
Roteiro para avaliao do estado mental6
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Roteiro para exame fsico geral10
Identificao do paciente:
Avaliao do estado geral
Fcies:
Atitude e decbito preferido no leito:
Atitude na posio de p ou postura:
Movimentos involuntrios:
Biotipo ou tipo morfolgico:
Altura:
Envergadura:
Distncia pubovrtice:
Distncia puboplantar:
Peso:
ndice de massa corporal:
Circunferncia abdominal:
Relao cinturaquadril:
Desenvolvimento fsico:
Temperatura axilar:
Tecido celular subcut neo:
Panculo adiposo:
Musculatura:
Veias superficiais:
Circulao colateral:
Edema:
Enfisema subcut neo:
Estado de nutrio:
Fala e linguagem:
Marcha:
Nvel de conscin cia:
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Identificao do paciente:
Pele:
Linfonodos:
Nervos:
Sensibilidade:
Pelos:
Unhas:
Mucosas:
Roteiro para exame fsico da pele11
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Roteiro para exame dos linfonodos12
Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada clula correspondente a sequncia da observao, separando-as com /.
Identificao do paciente:
Linfonodos da cabea e do pescoo Direito Esquerdo
Nvel: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )
Tamanho:
Consistncia:
Coalescncia:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogsticos:
Fstula:
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )
Tamanho:
Consistncia:
Coalescncia:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogsticos:
Fstula:
Linfonodos inguinais Direito Esquerdo
Tamanho:
Consistncia:
Coalescncia:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogsticos:
Fstula:
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Roteiro para exame fsico do sistema respiratrio16
Identificao do paciente:
Vias respiratrias superiores
Nariz:
Faringe:
Laringe:
Brnquios e pulmes
Inspeo e palpao Direito Esquerdo
Forma do trax
Abaulamentos e depresses
Tipo respiratrio
Ritmo respiratrio
Amplitude da respirao
Frequncia respiratria
Tiragem
Expansibilidade dos pulmes
Percusso Direito Esquerdo
Sonoridade pulmonar
Ausculta Direito Esquerdo
Traqueal
Respirao broncovesicular
Murmrio vesicular
Estertores
Roncos
Sibilos
Ausculta da voz
Pleuras:
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Murmriovesicular
Respiraobroncovesicular
Som traqueal
Ins.
Ins.
Ins.
Exp.
Exp.
A
B
C
Exp.
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Roteiro para exame fsico do sistema cardiovascular16
Identificao do paciente:
Pulso radial
Parede arterial:
Frequncia:
Ritmo:
Amplitude:
Tenso:
Tipo de onda:
Comparao com o pulso homlogo:
Pulsos perifricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo
Temporal
Carotdeo
Axilar
Braquial
Radial
Ulnar
Femoral
Poplteo
Tibial posterior
Pedioso
Pulso venoso:
Turgncia jugular:
Pulso capilar:
Presso arterial
Local de aferio Deitado Sentado De p
Brao direito
Brao esquerdo
Perna direita
Perna esquerda
Veias perifricas:
Precrdio e regies circunjacentes
Inspeo Abaulamentos:
A. cartidacomum
A. axilar
A. braquial
A. ulnar
A. radial
A. temporal
Aorta
A. femoralcomum
A. popltea
A. pediosa
A. tibial posterior
A
B
C
D
E
A AC VV C
X XAA Y
V V
AV
AV
VVY
Y
Y Y
V VA A
C
X
C
X
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Roteiro 16 | Roteiro para exame fsico do sistema cardiovascular 375
Palpao Depresses:
Ictus cordis:
Frmito:
Outros dados :
Ausculta Frequncia:
Ritmo:
Bulhas, sopros, estalidos, atrito
FA ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FP ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FT ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FM ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
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Roteiro para exame fsico das mamas16
Identificao do paciente:
Mama Direito Esquerdo
Pele
Tamanho
Forma
Simetria
Sensibilidade
Contextura
Consistncia
Mamilos Direito Esquerdo
Posio
Retrato mamilar
Secreo
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilares
Infraclaviculares
Supraclaviculares
Ndulos ( ) reas de condensao ( )
Localizao Direito Esquerdo
Tamanho
Limites
Consistncia
Mobilidade
Dimetro
Relao com as estruturas circunjacentes
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Identificao do paciente:
Inspeo
Pele:
Tecido celular subcutneo:
Musculatura:
Veias superficiais: Normal ( ) Circulao colateral ( ) Tipo cava superior ( )Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )
Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batrquio ( ) Pendular ( ) Em avental ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreo ( ) Equimose periumbilical ( )Abaulamentos ( ) Localizao:
Retrao ( ) Localizao:
Cicatrizes ( ) Localizao:Movimentos
Respiratrios ( )
Peristlticos ( ) Localizao:
Pulsaes ( ) Localizao:Palpao superficial
Parede abdominal:
Sensibilidade
Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gstrico ( ) Cstico ou biliar ( ) Apendicular ( )
Esplnico ( ) Ureterais ( )
Resistncia da parede abdominal
Normal ( ) Contratura voluntria ( ) Contratura involuntria ( )
Continuidade da parede abdominal
Normal ( ) Distase ( ) Hrnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( )
Inguinal indireta ( ) Femoral ( )
Eventrao ( ) Localizao:Pulsaes ( ) Localizao:
Palpao profunda
Vsceras abdominais:
Dor ( ) Localizao:
Manobras especiais
Palpao bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:
Manobra do rechao:
Manobra da descompresso sbita:
Sinal de Blumberg ( )
Pesquisa do vascolejo:
Sinal de Gersuny ( )
Roteiro para exame fsico do abdome17
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Porto 17.indd 405 25/11/11 21:22
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406 Exame Clnico
Palpao do fgado
Impalpvel ( ) Palpvel ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )
Borda heptica ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )
Superfcie: Lisa ( ) Irregular ( )
Consistncia: Normal ( ) Diminuda ( ) Aumentada ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpao da vescula biliar
Palpvel: Sim ( ) No ( ) Sinal de Murphy ( )
Palpao do bao
Impalpvel ( ) Palpvel ( )
Esplenomegalia
Magnitude: Pequena ( ) Mdia ( ) Grande ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpao do ceco
Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )
Palpao do sigmoide
Palpvel ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )
Percusso
Timpanismo ( ) Localizao:
Hipertimpanismo ( ) Localizao:
Submacicez ( ) Localizao:
Macicez ( ) Localizao:
Pesquisa de ascite
Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( )
Sinal do piparote ( )
Pesquisa de macicez mvel:
Pesquisa dos semicrculos de Skoda ( )
Ausculta
Rudos hidroareos: Presentes ( ) Ausentes ( )
Massa abdominal
Presente ( ) Ausente ( )
Localizao:
Dimenso:
Contorno:
Consistncia:
Mobilidade:
Pulsaes:
Relao com rgos abdominais:
Relao com parede abdominal:
Pele da regio circunjacente:
Colecistiteaguda
Colecistiteaguda
(dorso)
Pleurite
Apendiciteaguda
Clicarenal
Infartoagudo domiocrdio
Pleurite
Vescula
Borda externado msculo
reto abdominal
Arco costal
Umbigo
Crista ilaca
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Identificao do paciente:Cavidade bucal
Lbios:Mucosa oral:Lngua: Gengivas:Palatos duro e mole:Dentes:Glndulas salivares:
AbdomeDor:Inspeo:Pele:Tecido muscular subcutneo:Circulao venosa:Forma e volume do abdome:Cicatriz umbilical:Abaulamentos:Retraes:Veias superficiais:Cicatrizes:Movimentos respiratrios: Movimentos peristlticos:Pulsaes:
Palpao superficialSensibilidade:Pontos dolorosos:Resistncia da parede abdominal:Continuidade da parede abdominal:
Palpao profundaFigado:Vecula biliar:Ceco:Colon transverso:Sigmoide:Rins:Manobras especiais:PercussoLimite superior do fgado:rea de macicez heptica:Pesquisa de ascite:AuscultaRudos hidroareos:Sopros:
Exame da regio anoperinealInspeo:Toque retal:
Roteiro para exame fsico do sistema digestivo17
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Identificao do paciente:
Pnis (inspeo e palpao)
Tamanho:
Prepcio:
Glande:
Sulco balanoprepucial:
Meato uretral externo:
reas de endurecimento:
Placas fibrosas:
Artria dorsal:
Anomalias congnitas:
Leses:
Bolsa escrotal (inspeo e palpao)
Forma:
Tamanho:
Pele:
Massas escrotais:
Sinais flogsticos:
Fstulas:
Leses:
Testculos, epiddimos e canais deferentes (inspeo e palpao)
Posio:
Consistncia:
Forma:
Contornos:
Tamanho:
Cordes espermticos:
Epiddimos:
Canais deferentes:
Transiluminao:
Linfonodos inguinais (inspeo e palpao)
Tamanho:
Consistncia:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Pele:
Roteiro para exame fsico dos rgosgenitais masculinos
18
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Bexiga
Vescula seminal
Snfise pubiana
Uretra
Corpo cavernoso
Corpo esponjoso
GlandeBolsa escrotal ou escroto
Testculo
Epiddimo
Prstata
Reto
Porto 18.indd 421 25/11/11 21:25
Copyright 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro Porto | Exame Clnico - 7a edio, 2012. So proibidas quaisquer alteraes no contedo destes roteiros.
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Roteiro para exame fsico da regio anoperineal18
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Identificao do paciente:
Inspeo
Pele:
Orifcio anal:
Escoriaes ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fstulas ( ) Neoplasias ( )
Plipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )
Toque retal
Canal anal
Tnus do esfncter anal: Normotnico ( ) Hipotnico ( ) Hipertnico ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )
Elasticidade: Normal ( ) Inelstica ( ) Diminuda ( )
Tumorao:
Reto:
Paredes:
Prstata:
Tamanho:
Consistncia:
Superfcie:
Contornos:
Sulco mediano:
Mobilidade:
Parede lateral esquerda:
Parede lateral direita:
Parede posterior:
Leses:
Vesculas seminais:
Porto 18.indd 422 25/11/11 21:25
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Roteiro para exame fsico dos rgos genitais femininos
18
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Identificao da paciente:
Exame da genitlia
Vulva
Implantao dos pelos:
Fenda vulvar:
Grandes lbios:
Clitris:
stio uretral:
Hmen:
Introito vaginal:
Umidade:
Secrees:
Malformaes:
Leses:
Perneo
Integridade:
nus
Hemorroidas:
Pele perianal:
Toque vaginal (toque unidigital)
Expresso da uretra:
Glndulas vestibulares:
Paredes vaginais:
Colo do tero:
Toque bidigital
Colo do tero:
Fundos de saco vaginais:
Toque combinado
tero
Posio:
Tamanho:
Forma:
Consistncia:
Superfcie:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Toque retal:
Exame especular
Vagina:
Colo uterino:
Contedo vaginal:
Regio pubiana monte de Vnus
Comissura anterior
Clitris Grande lbio
Meato uretralPequeno lbio
Hmen
Glndulas de BartholinComissura posterior
Vestbulo valvar
nus
Tuba uterina
Ureter
Ovrio
teroLigamento redondo
Snfise pubiana
Bexiga urinria
Pequeno lbio Grande
lbio
Uretra
Vagina
Reto
Fundo de saco de Douglas
Clitris
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Roteiro para exame fsico das articulaes dos membros inferiores
19
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Identificao do paciente:
Quadril Direito Esquerdo
Flexo
Flexo permanente
Hiperextenso
Abduo
Rotao em extenso
Rotao em flexo
Posio neutra Flexo
Flexo permanenteHiperextenso Flexo permanente
Rotao em extenso
Interna Externa
ExternaInterna
Rotao em flexo
Posio neutra Flexo
Flexo permanenteHiperextenso Flexo permanente
Rotao em extenso
Interna Externa
ExternaInterna
Rotao em flexo
Posio neutra
Flexo
Extenso
Everso
Posio neutra
Inverso
Flexo
Dorsal
Plantar
Extenso Flexo
Joelho Direito Esquerdo
Flexo
Extenso
Tornozelos e articulaes metatarsofalangianas Direito Esquerdo
Flexo dorsal
Flexo plantar
Everso
Inverso
Extenso
Flexo
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Identificao do paciente:
Ombro Direito Esquerdo
Flexo
Extenso
Abduo
Rotao em abduo
Externa
Interna
Na posio neutra
Elevao
Roteiro para exame das articulaes dos membros superiores
19
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Extenso Flexo
Flexo e extenso Posio neutra Abduo
ElevaoRotao na posio neutraRotao em abduo
Interna Externa
Posio neutra Flexo e extenso
Extenso
Flexo
Supinao Pronao
Supinao e pronao
Posio neutra
Flexo e extenso
Radial Cubital
Desvio radial e cubital
Extensodorsal
Flexopalmar
Flexo Extenso
Posio neutra
Posio neutra Abduo Oposio
Cotovelo Direito Esquerdo
Flexo
Extenso
Supinao
Pronao
Punho Direito Esquerdo
Flexo
Extenso
Desvio radial
Desvio cubital
Articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas Direito Esquerdo
Flexo
Extenso
Polegar Direito Esquerdo
Abduo
Oposio
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Roteiro para exame fsico da coluna vertebral19
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Identificao do paciente:
Coluna vertebral
Curvaturas:
Coluna cervical
Flexo:
Extenso:
Rotao direita:
Rotao esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
Posio neutra
Extenso Flexo
Flexo e extenso Lateralidade
Direita Esquerda
Rotao
Esquerda Direita
Flexo
Extenso
Lateralidade
Esquerda Direita
Rotao
Coluna torcica
Flexo:
Extenso:
Rotao direita:
Rotao esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
Coluna lombar
Flexo:
Extenso:
Rotao direita:
Rotao esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
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Roteiro para exame neurolgico20
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Identificao do paciente:
Paciente deitado Direito Esquerdo
Motricidade
Mosdedos: flexo, extenso, ab/aduo, aperto
Erguer pernas estendidas
Estender/fletir ps e dedos
Mingazzini e Barr
Provas de habilidades
Tnus muscular
Inspeo
Palpao
Movimentos passivos
Trofismo muscular
Movimentos involuntrios
Sensibilidade
Ttil
Dolorosa
Trmica
Vibratria
Cinticopostural
Estereognosia
Prova calcanhar-joelho
Reflexos cutaneoabdominais
Reflexos cutaneoplantares
Sinais meningorradiculares
Rigidez da nuca
Brudzinski
Kernig
Lasgue
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Roteiro 20 | Roteiro para exame neurolgico 473
Paciente sentado Direito Esquerdo
Nervos cranianos
I Olfao
II Acuidade visual
Campos visuais
Fundo do olho
II, III Pupilas
III, IV, VI Movimentos oculares
V Sensibilidade na face e crnea
Musculatura da mastigao
VII Motricidade facial
VIII Audio
IX, X Vu do palato, deglutio
XI Flexorotao da cabea
Elevao de ombros
XII Lngua dentro e fora da cabea
Motricidade da lngua
Reflexos
Bicipital
Tricipital
Supinador
Pronador
Flexor dos dedos
Patelar
Aquileu
Prova indicador-nariz
Diadocinesia
Braos estendidos/horizontal
Braos estendidos/vertical
Paciente de p Direito Esquerdo
Marcha de olhos abertos
Marcha de olhos fechados
Equilbrio de olhos abertos
Equilbrio de olhos fechados (Romberg)
Apoiar na ponta dos ps
Apoiar nos calcanhares
Movimentos involuntrios
Postura
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474 Exame Clnico
Identificao do paciente: Idade: Escolaridade (em anos): Data: Mximo normal
Pontos obtidos pelo paciente
Orientao Ano, ms, dia do ms e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Reteno de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memria Repetir os nomes de 3 objetos j referidos 3
Ateno e clculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relgio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem l 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar Feche os olhos 1
Escrever uma frase 1
Funo visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)
Escolaridade Nota de corte mnima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
47 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino mdio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
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