No. ID dan Nama Peserta : / dr. Andi Rahmat Hidayat

No. ID dan Nama Wahana: / Ruang Perawatan Anak RSUD Enrekang

Topik: Bronkopneumonia

Tanggal (kasus) : 31 Juli 2013

Nama Pasien : An. BK No. RM : 046969

Tanggal presentasi : September 2013 Pendamping: dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes dr. Hj. Indrawati Kaelan

Tempat presentasi: RSUD Massenrempulu Enrekang

Obyek presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Bayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1 minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk dan terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan tidak menurun, BAB biasa, BAK lancar, riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan Kejang demam

Bahan bahasan:

Tinjauan pustaka

Riset Kasus Audit

Cara membahas:

Diskusi Presentasi dan diskusi

E-mail Pos

Data Pasien: Nama: An. BK No.Registrasi: 046969

Nama klinik Ruang Perawatan Anak RSUD Massenrempulu Enrekang

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Bayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1 minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk dan terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan tidak menurun, BAB biasa, BAK lancar. HR : 120 x/menit, P : 44 x/menit, S: 38.50C

2. Riwayat pengobatan: Telah diberikan pengobatan simtomatis dari puskesmas berupa obat penurun panas, obat batuk serta antibiotik

3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien belum pernah menderita penyakit serupa sebelumnya.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien

5. Riwayat pekerjaan: pasien belum bekerja

6. Lain-lain:

1

Daftar Pustaka:a. Pudjiadi, AH. Pneumonia. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia, Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010:250-256.

b. Mansjoer, A., dkk. Pneumonia. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 : 465-468

c. Buku Diagnosis dan Terapi Subbagian Pulmonologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM FKUI, Jakarta 1999

Hasil pembelajaran:1. Menegakkan diagnosis bronkopneumoni

2. Memberikan penatalaksanaan yang tepat terhadap kasus bronkopneumonia

2

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

1. SubyektifBayi ♀ 12 bulan MRS dari poliklinik dengan keluhan demam yang dialami sejak ± 1 minggu, demam tidak terus menerus terutama dialami pada sore-malam hari. Bayi batuk dan terlihat sesak. Bayi nampak rewel dan gelisah, nafsu makan menurun, berat badan tidak menurun, BAB biasa, BAK lancar

2. Obyektif:Pemeriksaan fisik umum : Sakit sedang/gizi cukup/kompos mentis.HR: 120x/menit, P: 44x/menit, S: 38.50C Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir sianosis (-), rinorea (+) Leher : nyeri tekan (-), massa tumor (-), pembesaran KGB colli (-) Dada :

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, retraksi dinding dada (-), ictus cordis tidak nampakPalpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), ictus cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi : Sonor, batas jantung dalam batas normalAuskultasi : Bronkial, ronki +/-, wheeze -/-, S1-2 murni regular

Abdomen :Inspeksi : Datar, ikut gerak nafasPalpasi : Nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepatosplenomegali (-)Perkusi : Timpani, pekak hepar (+)Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas : Edema (-) Genitalia : Dalam batas normal

3. AssesmentPneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-

macam penyebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Pneumonia adalah salah satu penyakit yang menyerang saluran nafas bagian bawah yang terbanyak kasusnya di dapatkan di praktek-praktek dokter atau rumah sakit dan sering menyebabkan kematian terbesar bagi penyakit saluran nafas bawah yang menyerang anak-anak dan balita hampir di seluruh dunia. Diperkirakan pneumonia banyak terjadi pada bayi kurang dari 2 bulan, oleh karena itu pengobatan penderita pneumonia dapat menurunkan angka kematian anak.

Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasaDefinisi

Bronkopneumonia atau disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya, yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Bronkopneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang melibatkan

3

bronkus / bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution)Epidemiologi

Di seluruh dunia setiap tahun diperkirakan terjadi lebih 2 juta kematian balita karena pneumonia. Di Indonesia menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga tahun 2001 kematian balita akibat pneumonia 5 per 1000 balita per tahun. Ini berarti bahwa pneumonia menyebabkan kematian lebih dari 100.000 balita setiap tahun, atau hampir 300 balita setiap hari, atau 1 balita setiap 5 menit.EtiologiFaktor Infeksi :Neonatus : Streptococcus grup B, Respiratory Sincytial Virus (RSV)Bayi : Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus. Chlamidia trachomatis, Pneumocytis. Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, B. pertusis.Anak-Anak : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV. Mycoplasma pneumonia, Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosa.Anak besar-Dewasa muda : Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis. Pneumokokus, B. Pertusis, M. tuberculosisFaktor Non InfeksiPatogenesisDalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di dalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit. Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai cara, antara lain :

Inhalasi langsung dari udara Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring Perluasan langsung dari tempat-tempat lain Penyebaran secara hematogen

Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi yang terdiri dari :

Susunan anatomis rongga hidung Jaringan limfoid di nasofaring Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret

lain yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebut. Refleks batuk. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi. Drainase sistem limfatis dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional. Fagositosis aksi limfosit dan respon imunohumoral terutama dari Ig A. Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi trakeo-bronkial yang bekerja

sebagai antimikroba yang non spesifik. Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas

sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya.

Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu :

4

Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung

pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.

Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobinStadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.Stadium III (3 – 8 hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.Stadium IV (7 – 11 hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.DiagnosisGambaran Klinis

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif.Pemeriksaan Fisik

Dinding thorak terlihat retraksi intercostali dan kalau berat disertai retraksi epigastrium. Stemfremitus teraba mengeras bila beberapa kelainan kecil menyatu. Pada perkusi sering tidak ditemukan kelainan, tetapi kalau sarang bronkopneumonia menjadi satu, pada perkusi terdengar redup. Pada auskultasi terdengar vesikuler mengeras, ronkhi basah halus dan sedang nyaring yang terdengar pada stadium  permulaan dan stadium resolusi sedangkan pada stadium hepatisasi ronkhi tidak terdengar.Pemeriksaan Laboratorium

Gambaran darah menunjukkan leukositosis, biasanya 15.000 – 40.000/ mm3

5

dengan pergeseran ke kiri. Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus atau mycoplasma.

Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun. Peningkatan LED. Kultur dahak dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain

kultur dahak , biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat swab).

Analisa gas darah (AGDA) menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia.Pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis metabolik.

Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi serologi, karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan dan bila dapat dilakukan kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan. Oleh karena itu WHO mengajukan pedoman diagnosa dan tata laksana yang lebih sederhana. Berdasarkan pedoman tersebut bronkopneumonia dibedakan berdasarkan:

Bronkopneumonia sangat berat : Bila terjadi sianosis sentral dan anak tidak sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Bronkopneumonia berat : Bila dijumpai adanya retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum,maka anak harus dirawat di rumah sakit dan diberi antibiotika.

Bronkopneumonia: Bila tidak ada retraksi tetapi dijumpai pernafasan yang cepatPenatalaksanaanTatalaksana Umum

Pada pneumonia berat, asupan oral dikurangi atau dihentikan, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat

Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk.

Nebulisasi B2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance

Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen

AntibiotikRekomendasi UKK Respirologi

Neonatus-2 bulan : Ampisilin + Gentamisin > 2 bulan :

Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikolLini kedua Seftriakson

Pilihan antibiotik intravena untuk pneumoniaAntibiotik Dosis Frekuensi KeteranganPenisilin G 50.000 unit/kg/x. Dosis

tunggal maksimal 4.000.000 unit

Tiap 4 jam S. Pneumonia

Ampisilin 100 mg/kg/hari Tiap 6 jamKloramfenikol 100 mg/kg/hari Tiap 6 JamCeftriaxone 50 mg/kg/kali Tiap 24 Jam S. Pneumonia, H.

InfluenzaeCefuroxime 50 mg/kg/kali Tiap 8 Jam S. Pneumonia, H.

InfluenzaeClindamycin 10 mg/kg/kali Tiap 6 Jam

6

Eritromisin 10 mg/kg/kali Tiap 6 jamGentamisin 3-5 mg/kg/hari Tiap 12 Jam

Nutrisi Pada anak dengan distres pernafasan, pemberian makanan peroral harus

dihindari. Makanan dapat diberikan lewat NGT atau Intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernafasan khususnya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan, sebaiknya menggunakan ukuran yang terkecil

Perlu dilakukan pemantauan balans cairan ketat agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormone antidiueretik.

Kriteria Pulang Gejala dan tanda pneumonia menghilang Asuhan per oral adekuat Pemberian antibiotic dapat diteruskan di rumah (per oral) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana control Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah

Diagnosis BandingSecara klinis pneumonia yang disebabkan oleh kuman (bakteri), virus tidak dapat dibedakan. Keadaan yang menyerupai pneumonia secara klinik:

Bronkhiolitis TB Paru Payah jantung Aspirasi benda asing

Komplikasi Otitis media Bronkiektasis Abses paru Empiema

PrognosisSembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan

pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.Pencegahan

Penyakit bronkopneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini. Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti: cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur ,menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dan lain-lainMelakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain:

Vaksinasi Pneumokokus Vaksinasi H. influenza

7

Vaksinasi Varisela yang dianjurkan pada anak dengan daya tahan tubuh rendah

Pengobatan yang diberikan pada pasien ini : Stop intake oral O2 1-2 liter/menit via NK (Cek SO2 tiap 4 jam) IVFD Asering 10 tpm makrodrips Inj. Cefotaxim 175 mg/12 jam/IV (Skin test) Inj. Gentamisin 17.5 mg/12 jam/IV Ibuprofen syrup 3 x ¼ sendok takar Mucera syrup 3 x 1/3 sendok takar Awasi tanda vital dan tanda distress pernafasan

4. Plan: Diagnosis: Pemeriksaan Darah

Hasil Laboratorium Darah Rutin WBC : 18 x 103/ul RBC : 5.0 x 106/ul

HGB : 11.0 g/dL HT : 34.3 % PLT : 268.000 MCV : 68.5 fl MCH : 22.0 pg MCHC: 32.1 g/dL

Kesan : LeukositosisPemeriksaan Radiologis

Cor tidak membesar Sinus dan diafragma normal Pulmo : corakan bronkovaskular dalam batas normal, tampak perselubungan

inhomogen dilapangan atas paru kanan dengan air bronchogram sign (+) Kesan : Pneumonia Lobaris Dextra

Pendidikan:Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.Konsultasi:Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis anak untuk penanganan lebih lanjut.Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.

Enrekang, September 2013

Peserta Pendamping

dr. Andi Rahmat Hidayat dr. Hj. Sitti Syuwarni Silipu, M.Kes

8