portofolio dokter internship kasus medik

8/19/2019 Portofolio Dokter Internship Kasus Medik

1/33

Portofolio Dokter Internship Kasus Medik

Topik:

Sindroma Koroner Akut STEMI

Penyusun:

dr. Ivan Banjuradja

Narasumber:

dr. Asep Purnama, Sp.PD

Pendamping:

dr. Lince Holsendr. Clara Yosephine

S!D Dr" T"#" $illers Maumere

Maumere

%&'()%&'*

Portofolio Medik

Nama Peserta : dr. Ivan Banjuradja

Nama +ahana : RSUD .C. Hillers, !aumere

Topik : Sindroma "oroner A#u$ S%!I Tanggal Kasus : &' April &(')

Nama Pasien : n. R Nomor M : *+'+&

Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :

Dr. Lince Holsen

Dr. Clara Yosephine

Tempat Presentasi : RSUD .C. Hillers

,b-ek Presentasi :


2/33

"eilmuan "e$erampilan Pen-earan injauan Pus$a#a

Dianos$i# !asalah !anajemen Is$ime/a

0eona$us Ba-i Ana# Remaja De/asa Lansia Bumil

Deskripsi :

Tu-uan :.ahan .ahasan : injauan Pus$a#a Rise$ "asus Audi$

#ara Membahas : Dis#usi Presen$asi dan Dis#usi %mail Pos

Data Pasien : Nama Pasien : n. R Nomor egistrasi :*+'.+&

Nama Klinik : RSUD .C. Hillers Terdaftar Se-ak : &' April &(')

Data !tama untuk .ahan Diskusi

'" /ambaran Klinis:

Pasien da$an #e I1D RSUD C Hillers denan #eluhan n-eri dada se2elah #iri seja# & 3 jam se

mual. 0-eri dada dirasa#an 2erlansun $erus7menerus, le2ih dari &( meni$. 0-eri dada muncul saa$ pasi

%" i0ayat kesehatan1Penyakit Dahulu

Ri/a-a$ asma 476,

pen-a#i$ jan$un se2elumn-a 476,

aleri o2a$ 476


3/33

2" i0ayat faktor risiko dan keluarga:

Ri/a-a$ Dia2e$es !elli$us 486 seja# * $ahun -an laluDislipidemia 486, Hiper$ensi 476, S$ro#e 476

pen-a#i$ vas#ular peri9er 476, mero#o# 476, dan

ri/a-a$ PCI:CAB1 476.A-ah pasien menalami seranan jan$un per$ama #ali saa$ 2erusia ( $ahun.

.

3" i0ayat sosial:

Pem2ia-aan #eseha$an pasien denan BP;S.


4/33

(" Pemeriksaan 4isik:

"eadaan umum 5 ampa# sa#i$ sedan

"esadaran 5 Compos !en$is, 1CS %+ ')Pasien $ampa# elisah , $ida# $ampa# sesa#, $ida# $ampa# sianosis

Tanda 5 tanda 6ital

e#anan darah 5 ''(:?( mmH@re#uensi nadi 5 +:meni$Suhu 5 *=,= C

@re#uensi na9as 5 &(:meni$

Status /eneralis

!a$a 5 "onjun$iva puca$ 7:7 S#lera i#$eri# 7:7 %dema palpe2ra 7:7

Leher 5 ;


5/33

*" Pemeriksaan Penun-ang:

Darah 7engkap

Darah

Leu#osi$ =.(

%ri$rosi$ +.+

H2 ').&

H$ +*

rom2osi$ *==

Pc$ (.*=

!C< +.=

!CH &=.

adiologi :

"esan hasil 9o$o ron$en pada pasien adalah 5

o Besar cor normal

o Pulmo dalam 2a$as normal, saa$ ini $ida# $ampa# ada $anda edema pulmonal

o ulan in$a#


6/33

8"Diagnosis

Diagnosis Ker-a 5

• Acu$e S7semen$ %leva$ion !-ocardial In9arc$ dindin in9erior onse$ & 3 jam, "illip I

• Dia2e$es !elli$us ipe II

Diagnosis .anding 5

• 0S%!I

• Uns$a2le anina pec$oris

9" Tatalaksana:

• Hospi$alisasi di ICU

• irah 2arin dan moni$or %"1

• I


7/33

$asil Pembela-aran:

'" Subyektif:

Pasien da$an #e I1D RSUD C Hillers denan #eluhan n-eri dada se2elah #iri seja# & 3 jam se

mual. 0-eri dada dirasa#an 2erlansun $erus7menerus, le2ih dari &( meni$. 0-eri dada muncul saa$

Ri/a-a$ Dia2e$es !elli$us 486 seja# * $ahun -an lalu, Dislipidemia 486

A-ah pasien menalami seranan jan$un per$ama #ali saa$ 2erusia ( $ahun.

Pembahasan :

Pada pasien $erdapa$ ejala n-eri dada #iri denan onse$ mendada#, denan #ara#$eris$i# sa#i$dada seper$i $er$indih, menjalar #e 2ahu #iri, n-eri 2erlansun le2ih dari &( meni$, dan diser$ai

ejala lain seper$i 2er#erina$ dan mual. 0-eri dada $ida# dice$us#an oleh a#$ivi$as 9isi#, emosi,

$ida# 2ersi9a$ sana$ he2a$ seper$i diro2e#, dan $ida# 2er$am2ah 2era$ apa2ila pasien 2a$u#. Dari

#ara#$eris$i# ejala, in9ar# mio#ard a#u$ dapa$ dipi#ir#an menjadi pen-e2a2 $im2uln-a #eluhan

n-eri dada pada pasien. 0-eri dada -an dialami oleh pasien -an menalami in9ar# mio#ard a#u$ menam2ar#an sua$u

ejala #lasi# anina pec$oris, namun denan #uali$as -an le2ih 2era$, le2ih lama, dan menjalar

le2ih luas. Sensasi -an $im2ul merupa#an hasil pelepasan media$or7media$or seper$i adenosine

dan la#$a$ dari sel7sel mio#ard -an menalami is#emia. !edia$or7media$or ini #emudian a#an

meransan ujun7ujun sara9 sensoris di daerah $erse2u$."arena is#emia -an $erjadi pada in9ar# mio#ard a#u$ $erjadi $erus7menerus dan 2erlanju$

menjadi ne#rosis, su2s$ansi7su2s$ansi $erse2u$ 2era#umulasi dan mena#$ivasi sara97sara9 a9eren

dalam /a#$u -an le2ih lama. Penjalaran serin $erjadi sepanjan reio derma$om C? J +,

$ermasu# leher, 2ahu, dan lenan.& Sensasi n-eri dapa$ menjalar sampai se$ini o#sipi$al namun

$ida# pernah sampai mele/a$i um2ili#us.*


8/33

Pada pasien ini selain sa#i$ dada, jua $erdapa$ ejala lain seper$i #erina$ dinin dan mual.

"erina$ dinin dan mual $ermasu# ejala7ejala sis$emi# o$onom -an dise2a2#an oleh

penin#a$an respons sara9 simpa$is. Penin#a$an $onus sara9 simpa$is $erjadi melalui pelepasan

#a$e#olamin endoen se2aai respon $erhadap #om2inasi #e$ida#n-amanan -an $erus menerus

4intense discomfort 6 dan ransanan $erhadap 2aroresep$or.@a#$or79a#$or risi#o perlu dicari apa2ila menhadapi #asus #eluhan n-eri dada. "arena denan

di$emu#ann-a 9a#$or79a#$or risi#o $erse2u$, ma#a dianosis S"A menjadi le2ih #ua$. Adapun

9a#$or79a#$or risi#o $erse2u$ adalah se2aai 2eri#u$.

• ;enis #elamin la#i7la#i, usia lanju$

• !emili#i ri/a-a$ pen-a#i$ a$eros#lerosis non #oroner 4pen-a#i$ ar$eri peri9er6

• !empun-ai ri/a-a$ pen-a#i$ jan$un #oroner se2elumn-a, ri/a-a$ menjalani $inda#an PCI

a$au CAB1

• Ri/a-a$ hiper$ensi, mero#o#, dislipidemia, dia2e$es melli$us, ri/a-a$ P;" dini dalam #eluara

Hiper$ensi dapa$ mena#selerasi proses pem2en$u#an a$eros#lerosis melalui 2e2erapa jalan.

Penin#a$an $e#anan darah dapa$ men-e2a2#an #erusa#an endo$el dan menin#a$an

permea2ili$as dindin pem2uluh darah $erhadap lipopro$ein. !ero#o# 4$o2acco smo#in6

dapa$ menin#a$#an proses o#sidasi LDL, menurani #adar HDL, dan merusa# endo$el

melalui s$res o#sida$i9, penin#a$an #ecenderunan adhesi dari $rom2osi$, dan s$imulasi

2erle2ihan sara9 simpa$is oleh ni#o$in.&

Dislipidemia, #hususn-a penin#a$an #adar LDL 2er#orelasi denan penin#a$an #ejadian

a$eros#lerosis. ;i#a #adar dalam $u2uh 2erle2ihan, LDL dapa$ 2era#umulasi pada ruan

su2endo$elial dan #emudian merusa# $uni#a in$ima pem2uluh darah. Dia2e$es melli$us jua

merupa#an 9a#$or risi#o $erjadin-a a$eros#lerosis, 2erhu2unan denan #erusa#an 9unsi

endo$el.&


9/33

%" ,byektif

a" Pemeriksaan 4isik:

"eadaan umum 5 ampa# sa#i$ sedan

"esadaran 5 Compos !en$is, 1CS %+ ')Pasien $ampa# elisah , $ida# $ampa# sesa#, $ida# $ampa# sianosis

Tanda 5 tanda 6itale#anan darah 5 ''(:?( mmH

@re#uensi nadi 5 +:meni$Suhu 5 *=,= C

@re#uensi na9as 5 &(:meni$

Status /eneralis

!a$a 5 "onjun$iva puca$ 7:7 S#lera i#$eri# 7:7 %dema palpe2ra 7:7

Leher 5 ;


10/33

/alaupun penurunan stroke volume dii#u$i denan $a#i#ardi dapa$ men-e2a2#an penurunan

$e#anan sis$oli# dan $e#anan nadi, ser$a penin#a$an $e#anan darah dias$oli#. Pada pasien7pasien

-an a/aln-a memili#i $e#anan darah normal, penin#a$an $e#anan darah dapa$ $erliha$ pada

jam7jam per$ama a/i$an. Penin#a$an $e#anan darah ini dapa$ dianap se2aai penaruh

penin#a$an a#$ivi$as adreneri# se2aai respon se#under $erhadap n-eri, #ecemasan, dan

ai$asi. Pasien7pasien -an a/aln-a memili#i $e#anan darah $ini serin menjadi normo$ensi9

$anpa peno2a$an se$elah S%!I, /alaupun 2an-a# pada #elompo# ini $erjadi penin#a$an

$e#anan darah #em2ali se$elah *7= 2ulan pasca in9ar#. Harus diperha$i#an apa#ah pada pasien

$erjadi s-o# #ardioeni# se2aai #ompli#asi dari S%!I. S-o# #ardioeni# dide9inisi#an

se2aai $e#anan darah sis$oli# di2a/ah ( mmH dan $erdapa$ 2u#$i $erjadi end-organ

hypoperfusion. Pasien7pasien denan in9ar# in9erior serin menalami penurunan $e#anan darah

sis$oli# di 2a/ah ( mmH -an 2ersi9a$ $ransien. Hal ini dise2a2#an $erjadin-a a#$ivasi re9le#s

Beold J;arisch. Hipo$ensi ini a#an #em2ali normal secara spon$an, a$au dipercepa$ denan

pem2erian a$ropine I< 4(,)7' m6, dan memposisi#an pasien dalam posisi rendelen2ur.

"adan7#adan, le2ih dari se$enah pasien denan S%!I in9erior $erjadi s$imulasi parasimpa$is

-an 2erle2ihan, 2erupa hipo$ensi dan 2radi#ardi. Se2ali#n-a se$enah pasien denan S%!I

an$erior $erliha$ penin#a$an s$imulasi simpa$is melipu$i hiper$ensi dan $a#i#ardi.Pada #e2an-a#an pasien denan S%!I -an luas dapa$ $erjadi demam. Demam -an

$erjadi merupa#an respon non7spesi9i# $erhadap ne#rosis jarinan, dalam &+7+ jam seja# a/i$an

in9ar#. erjadi pelepasan si$o#in seper$i in$erleu#in '4IL7'6, dan $umor necrosis 9ac$or 40@6 dari

ma#ro9a dan endo$el vas#ular seaai respon $erhadap #erusa#an jarinan. Suhu $u2uh mulai

menin#a$ dalam +7 jam se$elah onse$ in9ar#, dimana suhu re#$al dapa$ mencapai *,*7*, C.

Suhu $u2uh 2iasa #em2ali normal pada hari #eempa$ a$au #elima se$elah a/i$an in9ar#.&

@re#uensi na9as dapa$ menin#a$ sedi#i$ seera meni#u$i per#em2anan S%!I. Pada

pasien -an da$an $anpa aal jan$un, hal ini dise2a2#an oleh #eelisahan dan sensasi n-eri

-an ada. Pada pasien denan aal jan$un #iri, 9re#uensi na9as 2er#orelasi denan derajad

2era$ dari aal jan$un -an $erjadi. Pasien denan edema paru dapa$ da$an denan 9re#uensi

napas le2ih dari +( #ali:meni$.Pada pemeri#saan dada, ron#hi 2asah 2iasan-a dapa$ $erdenar pada pasien S%!I -an

menalami aal jan$un #iri. Dapa$ pula diser$ai denan /heein. Dari luas ron#hi ini dapa$

di$en$u#an #lasi9i#asi pronos$i# melalui #lasi9i#asi #elas "illip se2aai 2eri#u$.

Tabel. "lasi9i#asi "illip)


11/33

"elas "illip "ara#$eris$i# "linis !or$ali$as *( hari

4G6

I ida# ada $anda #ones$i ),'

II Ron#hi 2asah #asar, dis$ensi

vena juularis, a$au S*

'*,=

III %dema paru *&,&

I S-o# #ardioeni# )?,

Bun-i jan$un + 4S+6, merupa#an $anda adan-a #on$ra#si a$rium se2aai respon

penurunan #omplians ven$ri#el #iri. Bun-i jan$un * 4S*6 merupa#an $anda adan-a volume

overload dimana $erjadi pada penurunan 9unsi sis$oli# ven$ri#el #iri. Bisin jan$un 4murmur6

dapa$ $erdenar apa2ila is#emia dan in9ar# -an $erjadi sampai men-e2a2#an dis9unsi mus#ulus

papilaris sehina $erjadi insu9isiensi #a$up mi$ral, a$au apa2ila in9ar# sampai men-e2a2#an

#ompli#asi rup$ur sep$um in$erven$ri#ular sehina $erjadi de9e# sep$um ven$ri#el.

Pada pemeri#saan a2domen, apa2ila $erjadi aal jan$un #anan, dapa$ di$emu#an $anda7

$anda seper$i hepa$omeali dan re9lu#s a2dominojuular. 0amun $anda7$anda ini jaran

di$emu#an pada pasien denan in9ar# ven$ri#el #iri a#u$.Pada pasien ini pada pemeri#saan 9isi# han-a didapa$#an #eadaan umum pasien -an

$ampa# elisah. anda7$anda vi$al pada pasien dalam 2a$as normal, dan $ida# didapa$#an $anda7

$anda aal jan$un a#u$ pada pasien 2erupa penampa#an sesa#, sianosis, a$aupun ron#hi pada

aus#ul$asi paru. 0amun pada pasien $erdapa$ $anda penin#a$an s$imulasi o$onom 2erupa #uli$

$era2a lem2a2 dan 2er#erina$. 0amun $anda7$anda hipoper9usi end-organ, 2erupa a#ral dinin

dan capillar- re9illin $ime -an melam2a$.

"elainan pada pemeri#saan ele#$ro#ardiora9i menam2ar#an a#$ivi$as lis$ri# a2normal

-an $erjadi a#i2a$ S"A. Pada uns$a2le anina pec$oris 4UAP6 dan 0S%!I, depresi semen S

dan:a$au inversi elom2an merupa#an am2aran palin serin. A2normalisasi elom2an ini

dapa$ 2ersi9a$ $ransien, -ai$u saa$ 2erlansunn-a episode n-eri dada pada UAP, a$au mene$ap

pada 0S%!I.


12/33

/ambar 8 . A2normali$as %"1 pada UAP dan 0S%!I

"elainan S"A7S%!I sendiri memili#i a2normali$as %"1 -an 2er2eda, 2erupa elevasi

semen S, dii#u$i oleh $im2uln-a inversi elom2an dan elom2an F 2e2erapa jam se$elah

onse$.

/ambar 9 . %volusi %"1 pada S%!I

Penilaian S elevasi dila#u#an pada ;7poin$ dan di$emu#an pada & lead -an

2erse2elahan. 0ilai am2an elevasi semen S un$u# dianosis S%!I un$u# pria dan

perempuan pada se2aian 2esar lead adalah (,'m


13/33

K(,'m< dianap le2ih $epa$.+

Depresi semen S -an resipro#al, sandapan -an 2erhadapan denan permu#aan $u2uh

semen S elevasi, dapa$ dijumpai pada pasien S%!I #ecuali ji#a S%!I $erjadi di mid7

an$erior 4


14/33

dimana memili#i nilai dianos$i# S%!I dindin in9erior #arena dapa$ didua se2aai am2aran

resipro#al 4mirror imae6 dari sandapan in9erior. 0amun $e$ap diperlu#an %"1 serial un$u#

menilai evolusi semen S dimana $erdapa$ pada #asus S%!I.

*. Dianosis

Diagnosis Ker-a 5• Acu$e S7semen$ %leva$ion !-ocardial In9arc$ dindin in9erior onse$ & 3 jam, "illip I

• Dia2e$es !elli$us ipe II

Pembahasan :

Berdasar#an ejala dan $anda pada pasien ini dimana $erdapa$ anina $ipi#al dan

am2aran %"1 dianos$i#, /alau hasil cardiac marker 2elum $ersedia, pasien dapa$ di$e$ap#an

se2aai de9ini$i9 S"A, a$au secara le2ih #husus S%ACS 4ST-segment elevation acute coronary

syndrome6.

3" Tatalaksana

• Hospi$alisasi di ICU

• irah 2arin dan moni$or %"1

• I


15/33

Berdasar#an pedoman $a$ala#sana sindrom #oroner a#u$ menuru$ P%R"I -an dima#sud

$erapi a/al adalah $erapi -an di2eri#an pada pasien denan dianosis #erja #emun#inan S"A

a$au de9ini$i9 S"A a$as dasar #eluhan anina di ruan a/a$ darura$, se2elum ada pemeri#saan

%"1 dan:a$au mar#a jan$un 4cardiac marker 6.

Pa$u$ di#e$ahui 2ah/a $erapi a/al merupa#an $a$ala#sana -an sana$ pen$in pada

pasien7pasien denan S"A. Do#$er umum se2aai pen-edia pela-anan primer memili#i peran

-an sana$ 2esar dalam mem2an$u penananan S"A. Hal ini dise2a2#an mere#a serin menjadi

$enaa medis per$ama 4 first medical contact 6 -an menhadapi pasien denan S"A. Se2elum

sampai di 9asili$as #eseha$an -an mampu mela#u#an $a$ala#sana lanju$, pasien denan duaan

S"A harus di2eri#an $erapi a/al, #arena $elah $er2u#$i 2ah/a $erapi ini dapa$ menurun#an an#a

mor$ali$as S"A sampai denan di a$as )(G.

Adapun $erapi a/al -an di2eri#an pada pasien ini adalah se2aai 2eri#u$.

• irah 2arin

irah 2arin dila#u#an diser$ai moni$or %"1 secara #on$in-u un$u# mende$e#si

#ejadian is#emia dan ari$mia pada pasien7pasien denan ejala n-eri dada -an masih

2erlansun. ;Kelas I)#


16/33

sa$urasi o#sien ar$eri, namun o#sien $e$ap di2eri#an a$as dasar 2ah/a suplemen

o#sien dapa$ di2eri#an pada semua pasien S"A dalam = jam per$ama, $anpa

memper$im2an#an sa$urasi o#sien ar$eri. ;Kelas IIa)#<

• Aspirin *&( m, di#un-ah

Pem2erian aspirin seera sudah di#e$ahui menurun#an mortality rate melalui

2e2erapa clinical trial . leh #arena i$u, #ecuali pasien di#e$ahui memili#i aleri $erhadap

aspirin a$au perdarahan as$roin$es$inal a#$i9, aspirin nonen$eri# harus di2eri#an seseera

mun#in #epada semua pasien -an dicuriai menalami S"A. ;Kelas I)A


17/33

o$o$ polos.&

/ambar '2 . !e#anisme #erja ni$ra$

Pasien7pasien denan #eluhan n-eri dada is#emi# harus mendapa$ ni$ra$

su2linual sampi ma#simal * #ali pem2erian, denan in$erval *7) meni$, sampai ejala

n-eri 2er#uran a$au $e#anan darah mencapai 2a$as rendah n-a. ;Kelas I).


18/33

0i$rolicerin Su2linual $a2le$ (,*7(,= mIn$ravena )7&(( mc:meni$

Ber#urann-a #eluhan n-eri dada pasca pem2erian ni$ra$ $ida# sensi$i9 dan

spesi9i# $erhadap dianosis S"A, dimana #eluhan a#i2a$ #elainan as$roin$es$inal dan pen-e2a2 #ardia# lain selain S"A jua dapa$ 2er#uran se$elah pem2erian ni$ra$.

Pada pasien -an $ida# responsi9 denan pem2erian ni$ra$, dapa$ di2eri#an

analesia 2erupa mor9in in$ravena. !or9in adalah analesia pilihan un$u# pasien7pasien

denan S%!I. ;Kelas I)#(,(+)6. Clopidorel 2er#ai$an denan insidensi perdarahan saluran cerna se2esar &G,

denan &,?G pada aspirin. Insidensi perdarahan in$ra#ranial (,+G di2andin#an (,)G

pada aspirin.''


19/33

/ambar '3. Per2andinan penunaan aspirin dan clopidorel'*

Pada pasien S%!I -an a#an mendapa$#an $erapi 9i2rinoli$i# di2eri#an aspirin

4'=&7*&) m loadin dose6 dan clopidorel 4*(( m loadin dose6 ;Kelas I)A


20/33

AC% inhi2i$or diindi#asi#an seja# &+ jam un$u# pasien7pasien S%!I 4#ecuali

ada #on$raindi#asi6 pada pasien denan eje#si ven$ri#el #iri M +(G dan pasien denan

dia2e$es melli$us, hiper$ensi a$au pen-a#i$ injal #roni# ;Kelas I)A


21/33

/ambar '* . 0e#rosis mio#ardium men-e2a2#an peneluaran mar#a jan$un'

"rea$in #inase 4C"!B6 a$au $roponin I: merupa#an mar#a ne#rosis miosi$

ja$un -an menjadi mar#a un$u# dianosis in9ar# mio#ard. roponin se2aai mar#a

ne#rosis jan$un memili#i sensi$ivi$as dan spesi9isi$as -an le2ih $ini dari C"!B.

Penin#a$an mar#a jan$un han-a menunju##an adan-a ne#rosis miosi$, namun $ida#

dapa$ dipa#ai un$u# menen$u#an pen-e2a2 #ejadian ne#rosis $erse2u$

4#oroner:non#oroner6. roponin jua dapa$ menin#a$ oleh se2a2 #elainan #ardia#7

non#oroner seper$i $a#iari$mia, $rauma #ardia#, aal jan$un, hiper$ro9i ven$ri#el #iri,

mio#ardi$is, dan peri#ardi$is. "eadaan non #ardia# -an dapa$ menin#a$#an #adar

$roponin adalah sepsis, lu#a 2a#ar, aal na9as, em2oli paru, hiper$ensi pulmoner, dan

#emo$erapi.Dalam #eadaan ne#rosis mio#ard, pemeri#saan C"!B a$au $roponin I dan


22/33

menunju##an #adar -an normal dalam +7= jam se$elah a/i$an S"A, pemeri#saan

henda#n-a diulan 7'& jam se$elah a/i$an ejala. ;i#a a/i$an S"A $ida# dapa$

di$en$u#an, ma#a pemeri#saan henda#n-a diulan =7'& jam se$elah pemeri#saan

per$ama.+ "arena $ida# menunju#an penin#a$an #adar dalam +7= jam per$ama se$elah

a/i$an, ma#a pemeri#saan mar#a jan$un 4cardiac marker 6 $ida# 2oleh men-e2a2#an

penundaan dalam mela#u#an $inda#an reper9usi.

/ambar '8. Peru2ahan #adar C"!B dan $roponin di dalam darah pada S%!I'

Adapun pada pasien didapa$#an hasil pemeri#saan mar#a jan$un se2aai 2eri#u$.

Tabel *. Hasil pemeri#saan mar#a jan$un n. R

En=im -antung $asil Intepretasi

C"!B '+= U:L !enin#a$

roponin Posi$i9 A2normal

Pada #asus didapa$#an penin#a$an C"!B dan a2normali$as $roponin sehina

dapa$ di$en$u#an 2ah/a #elainan -an $erjadi pada pasien adalah de9ini$i9 sindrom

#oroner a#u$ S%!I.

• Pemeri#saan la2ora$orium seper$i darah len#ap, urin len#ap, pro9il lipid, 9unsi injal,

ula darah se/a#$u

Da$a la2ora$orium, di sampin mar#a jan$un, -an harus di#umpul#an di ruan

a/a$ darura$ adalah $es darah ru$in, ula darah se/a#$u, s$a$us ele#$roli$, #oaulasi


23/33

darah, $es 9unsi injal, dan panel lipid. Pemeri#san la2ora$orium $ida# 2oleh menunda

$erapi S"A.+

Adapun in$epre$asi hasil pemeri#saan la2ora$orium -an 2erma#na pada pasien

adalah #adar ula darah se/a#$u se2esar *?+ m:dL. Dari anamnesis jua didapa$#an

2ah/a pasien memili#i ri/a-a$ dia2e$es melli$us. "adar ula darah -an $ini 2er#ai$an

denan penin#a$an mortality rate pada pasien denan S"A. 0amun, melalui $rial 0IC%7

SU1AR 4 $ormoglycemia in "ntensive Care #valuation6, di#a$a#an 2ah/a #on$rol ula

darah -an #e$a$ 4tight glucose control 6 -ai$u denan #adar '7'( m:dL di2andin#an

denan modest control 4E'( m:dL6 2er#ai$an denan penin#a$an mortality rate

4$eru$ama a#i2a$ pen-e2a2 #ardiovas#ular6 dan episode hipoli#emia -an le2ih 2an-a#. =

Sehina P%R"I men-aran#an un$u# menjaa #adar ula darah dari hiperli#emia 4N'(

m:dL6 dan hipoli#emia 4E( m:dL6 ;Kelas I).


24/33

2eri#u$.

/ambar '9" @o$o Ron$en hora Pasien

"esan hasil 9o$o ron$en pada pasien adalah 5

o Besar cor normal

o Pulmo dalam 2a$as normal, saa$ ini $ida# $ampa# ada $anda edema pulmonal

o ulan in$a#

• 2servasi $anda7$anda vi$al dan %"1 serial

2servasi #eluhan dan $anda7$anda vi$al 2er$ujuan un$u# mende$e#si #ompli#asi7

#ompli#asi -an mun#in $erjadi pada pasien denan S%!I. "ema$ian a#i2a$ ari$mia

dan hen$i jan$un serin $erjadi pada S%!I $eru$ama pada jam7jam per$ama se$elah

a/i$an.'& Selain i$u jua perlu dio2servasi #emun#inan $erjadin-a #ompli#asi lain seper$i

aal jan$un a#u$ dan s-o# #ardioeni#.%"1 serial di$uju#an un$u# menilai evolusi a2normali$as elom2an %"1 pada

#asus S%!I. ;i#a %"1 a/al $ida# menunju##an #elainan a$au non7dianos$i#

semen$ara anina masih 2erlansun, ma#a pemeri#saan %"1 diulan '(7&( meni$

#emudian. ;i#a %"1 ulanan $e$ap menunju##an am2aran non7dianos$i# semen$ara

#eluhan anina sana$ sues$i9 S"A, ma#a pasien dipan$au selama '&7&+ jam. %"1

diulan $iap = jam dan se$iap $erjadi anina 2erulan. +

Pada pasien am2aran %"1 #edua adalah se2aai 2eri#u$.


25/33

/ambar '>" %"1 serial #edua pasien

In$epre$asi am2aran %"1 #edua pada pasien adalah Sinus r-h$hm, laju ?):meni$,

normal ais, durasi p7/ave (,( s, durasi FRS7comple (,''& s, %levasi S7semen$ + mm di

lead II, III, a


26/33

sema#in cepa$ dila#u#an, sema#in 2an-a# o$o$ jan$un -an diselama$#an. "epu$usan menenai

$erapi reper9usi harus di2ua$ dalam hi$unan meni$ pasien didianosis, 2eran$un dari $emuan

pada #eluhan dan %"1, serin se2elum $ersedian-a hasil pemeri#saan mar#a jan$un.& erapi

reper9usi diindi#asi#an un$u# semua pasien denan durasi ejala E '& jam denan elevasi

semen S persis$en a$au LBBB 2aru:$ersan#a 2aru. ;Kelas I)A<Dalam menen$u#an $erapi reper9usi, $ahap per$ama adalah menen$u#an ada

$ida#n-a rumah sa#i$ se#i$ar -an memili#i 9asili$as PCI. Bila $ida# ada, lansun pilih $erapi

9i2rinoli$i#. Bila ada, pas$i#an /a#$u $empuh dari $empa$ #ejadian #e rumah sa#i$ $erse2u$ apa#ah

#uran a$au le2ih dari & jam. ;i#a mem2u$uh#an /a#$u le2ih dari & jam, reper9usi pilihan adalah

9i2rinoli$i#. Se$elah 9i2rinoli$i# selesai di2eri#an, ji#a memun#in#an pasien dapa$ di#irim #e

pusa$ denan 9asili$as PCI.

rimary C" adalah $erapi reper9usi -an le2ih disaran#an di2andin#an

denan 9i2rinoli$i# apa2ila dia#u#an oleh $im -an 2erpenalaman dalam '&( meni$ dari /a#$u

#on$a# medis per$ama. rimary C" diindi#asi#an un$u# pasien denan aal jan$un 2era$ a$au

s-o# #ardioeni#.@i2rinoli$i# merupa#an s$ra$ei reper9usi -an pen$in, $eru$ama pada

$empa$7$empa$ -an $ida# dapa$ mela#u#an PCI pada pasien S%!I dalam /a#$u -an

disaran#an.+2a$7o2a$an 9i2rinoli$i# mena#selerasi lisis dari $rom2us in$ra#oroner, sehina

menem2ali#an aliran darah. @unsi aen 9i2rinoli$i# adalah mens$imulasi sis$em 9i2rinolisis

na$ural dalam $u2uh, -ai$u menu2ah pre#ursor plasminoen -an ina#$i9 menjadi plasmin pro$ease -an a#$i9, dimana mampu melisis#an sum2a$an 9i2rin 4 fibrin clots6.

Oalaupun $are$n-a adalah $rom2us in$ra#oroner, plasmin memili#i

spesi9isi$as su2s$ra$ -an #uran 2ai# dan dapa$ menderadasi pro$ein7pro$ein lain, $ermasu#

9i2rinoen dimana merupa#an pre#ursor dari 9i2rin. Hasiln-a, perdarahan adalah #ompli#asi

palin sein dari o2a$7o2a$an ini.Inisiasi -an cepa$ dari 9i2rinolisis 2ersi9a$ #rusial. Pasien -an

mendapa$#an $erapi dalam & jam se$elah a/i$an ejala S%!I memili#i mortality rate se$enah

#ali le2ih #ecil di2andin#an mere#a -an mendapa$#an $erapi 9i2rinolisis se$elah = jam.

"e2erhasilan reper9usi di$andai denan 2er#urann-a #eluhan n-eri dada, #em2alin-a semen

S #e baseline% dan $ercapai le2ih cepa$n-a #adar punca# dari mar#a jan$un.&


27/33

/ambar %' . !e#anisme #erja aen7aen 9i2rinoli$i#4&6

erapi 9i2rinoli$i# dire#omendasi#an di2eri#an dalam '& jam seja# a/i$an

ejala pada pasien7pasien $anpa #on$raindi#asi apa2ila primar- PCI $ida# 2isa dila#u#an oleh $im

-an 2erpenalaman dalam '&( meni$ seja# #on$a# medis per$ama ;Kelas I)A


28/33

/ambar %2 . Re#omendasi $erapi an$i$rom2o$i# pada pasien $anpa $inda#an reper9usi '&

Pem2erian $erapi an$i#oaulan 4reimen non7U@H6 selama ra/a$ inap, hina hari

pem2erian. ;Kelas IIa).


29/33

#oaulasi. Se2aai $am2ahan, U@H jua memili#i #emampuan an$ipla$ele$ denan meni#a$ dan

mem2lo#ade #erja 9a#$or von Oille2rand.

Un9rac$ional heparin di2eri#an secara paren$eral, #arena $ida# diserap melalui $ra#$us

as$roin$es$inal. Bioavail2ili$as n-a 2ervariasi #arena $erdapa$ jumlah i#a$an -an 2er2eda

denan pro$ein plasma, ma#ro9a, dan sel7sel endo$el an$ar individu. Hu2unan dosis denan

e9e# serin $ida# dapa$ dipredi#si, sehina perlu dila#u#an moni$or deraja$ a#$ivi$as

an$i#oaulasi melalui pemeri#saan activated partial thromboplastin time.

%9e# sampin heparin -an palin pen$in adalah perdarahan. "ejadian overdosis heparin

dapa$ dio2a$i denan pem2erian pro$amine sul9a$ secara in$ravena, dimana a#an mem2en$u#

#omple#s s$a2il denan U@H dan secara cepa$ menem2ali#an e9e# an$i#oaulan seper$i

semula.&

%9e# sampin lain -an pen$in adalah #ejadian heparin7induced $hrom2oc-$openia

4HI6 dimana dapa$ muncul dalam & 2en$u#. Ben$u# -an le2ih umum dimana dianap

merupa#an hasil lansun dari proses heparin7induced pla$ele$ area$ion, muncul sampai pada

')G pasien dan 2iasan-a 2ersi9a$ asimp$oma$i#, dose dependent , dan s/asirna. ;enis HI -an

rinan ini jaran men-e2a2#an penurunan 2era$ pada jumlah $rom2osi$ dan 2iasan-a $ida#

mem2u$uh#an penhen$ian penunaan heparin.

Ben$u# HI lain -an le2ih jaran, namun le2ih 2er2aha-a, adalah immune7media$ed

HI, se2uah #ondisi dimana dapa$ $erjadi sampai pada *G pasien -an dio2a$i denan U@H.

"elainan ini dapa$ men-e2a2#an perdarahan -an menancam ji/a, dan $rom2osis. rom2osis

-an $erjadi dise2a2#an oleh pem2en$u#an an$i2odi7an$i2odi dimana secara lansun

menham2a$ a#$ivi$as #omple#s heparin7$rom2osi$, men-e2a2#an a#$ivasi, arerasi pla$ele$,

dan pem2en$u#an 2e#uan darah. Pada #elainan ini, jumlah $rom2osi$ dapa$ menurun denan

cepa$ dan $ida# 2eran$un denan dosis heparin -an di2eri#an. Pem2erian heparin harus seera

dihen$i#an, dan di2u$uh#an $erapi an$i$rom2o$i# penan$i un$u# menceah pem2e#uan darah

le2ih lanju$.

Saa$ ini sudah $ersedia aen an$i#oaulan un$u# menurani 2e2erapa #e#uranan dari

U@H, -ai$u lo/ molecular /eih$ heparin 4L!OH6, seper$i enoaparin, dal$eparin, dan

$inaparin. Sesuai naman-a L!OH memili#i mole#ul -an le2ih #ecil dari U@H 4#ira7#ira ':*

n-a6. Aen7aen ini jua 2erin$era#si denan an$i$rom2in, $api $ida# seper$i U@H, #omple#s

L!OH7an$i$rom2in le2ih menham2a$ 4 preferentially inhibits6 9a#$or a daripada $rom2in,

#arena inhi2isi $rom2in mem2u$uh#an mole#ul heparin -an le2ih 2esar dari L!OH.

"emampuan inhi2isi sele#$i9 $erhadap 9a#$or a menin#a$#an e9e# penceahan pem2en$u#an


30/33

$rom2in dalam #as#ade #oaulasi. "eun$unan7#eun$unan L!OH di2andin#an U@H adalah

se2aai 2eri#u$.

• Inhi2isi $erhadap 9a#$or a -an $eri#a$ pada $rom2osi$, menhasil#an a#$ivi$as

an$i#oaulasi -an le2ih 2ai#.

• Ber#uran-a i#a$aan denan pro$ein plasma dan sel endo$el menhasil#an 2ioavail2ili$as

-an dapa$ dipredi#si dan /a#$u paruh -an le2ih panjan.

• "ompli#asi perdarahan -an le2ih sedi#i$.

• Insidensi immune7media$ed HI -an le2ih rendah.

Dari sei pra#$i#al, #eun$unan penunaan L!OH adalah #emudahan dalam

pem2erian dan #adar an$i#oulasi -an le2ih #onsis$en. Aen L!OH dapa$ di2eri#an secara

inje#si su2#u$an '7& #ali per hari, denan 9ied doses, $anpa perlu moni$orin pemeri#saan

la2ora$orium darah -an serin. 0amun #arena L!OH die#s#resi melalui injal, ma#a

peman$auan e9e# an$i#oaulan diperlu#an pada pasien7pasien denan anuan 9unsi injal.

An$i#oaulan 9ondaparinu adalah pen$asa#arida sin$e$is, dimana secara spesi9i#

meninhi2isi 9a#$o a, sehina menham2a$ a#$ivasi $rom2in. Seper$i heparin, 9ondaparinu

2eri#a$an denan an$i$rom2in, dan menin#a$#an #emampuan an$i$rom2in un$u# menina#$ivasi

9a#$or a. Ber2eda denan U@H, 9ondaparinu $ida# menina#$ivasi $rom2in -an sudah

$er2en$u#, sehina $ida# mempenaruhi a#$ivi$as $rom2osi$ a$au men-e2a2#an HI.

@ondaparinu di2eri#an secara inje#si su2#u$an, denan /a#$u paruh -an cu#up panjan 4'?7&'

jam6 un$u# di2eri#an ' #ali per hari.&

Pasien S%!I -an $ida# mendapa$ $erapi reper9usi 9i2rinolisis, se2ai#n-a di2eri#an

$erapi an$i#oaulan selama minimum + jam ;Kelas II)#


31/33

/ambar %3 . Dosis "o7$erapi an$i$rom2in 4'&6

Dalam s$udi he @i9$h rania$ion $o Assess S$ra$eies in Acu$e Ischemic S-ndromes

4ASIS7)6 dimana mem2andin#an penunaan 9ondaparinu dan enoaparin pada #asus

sindroma #oroner a#u$ didapa$#an hasil 9ondaparinu 2er#ai$an denan denan penurunan an#a

#ema$ian -an sini9i#an pada hari #e *( hari 4&) versus *)& p>(.(&6 dan hari #e '( 4)?+

versus =* p>(.()6.''

Pada ASIS7=, dimana meli2a$#an pasien7pasien S%!I, #hususn-a -an $ida#

menjalani primar- PCI, 9ondaparinu secara sini9i#an menurun#an mor$ali$as dan #ejadian

rein9ar# $anapa menin#a$#an #ejadian perdarahan dan s$ro#e.''

Pada pasien ini pera/a$an n-a di2eri#an pem2erian an$i#oaulan 9ondaparinu.

@ondaparinu di2eri#an denan dosis '(,+cc 4&,) m6 secara inje#si su2#u$an. @ondaparinu

le2ih dipilih di2andin#an enoaparin #arena selain memili#i #ele2ihan daripada enoaparin

pada pasien S%!I $anpa reper9usi, le2ih sedi#i$ e9e# sampin, jua $erdapa$ indi#asi sosial

-ai$u pasien 2eraama muslim, sedan#an enoaparin sendiri memili#i #andunan dari usus

halus 2a2i 4 pig-intestines6. Pada pasien direncana#an pem2erian 9ondaparinu selama hari.

Be2erapa hal -an harus diperha$i#an pada pem2erian 9ondaparinu apa2ila disesuai#an

denan pedoman -an ada adalah se2aai 2eri#u$.

• @ondaparinu dosis per$ama 4&,)m6 di2eri#an secara inje#si in$ravena, #emudian

dilanju$#an denan pem2erian hari 2eri#u$n-a secara inje#si su2#u$an

• Perlu dio2servasi $anda7$anda e9e# sampin pem2erian 9ondaparinu -an mun#in

$erjadi an$ara lain, penin#a$an #adar S1:S1P, $rom2osi$openia, demam.


32/33

Daftar Pustaka

4'6 An$man %!, Braun/ald S%. S7eleva$ion m-ocardial in9arc$ion5pa$holo-, pa$hoph-siolo-, and clinical

9ea$ures. Dalam 5 Li22- P.Bono/ R, !ann DL., ipes DP, pen-un$in. Braun/aldQs hear$ disease5 a

$e$2oo# o9 cardiovascular. %disi #e7. Philadelphia5 %lsevier Saunders5&('&. P.'(7''(.4&6 Lill- LS. Acu$e Coronar- S-ndrome. Pa$hoph-silo- o9 Hear$ Disease. %disi #e7). Bal$imore5Ool$ers

"lu/e5&(''. P.'='7'

4*6 An$man %!, Braun/ald S%. S7eleva$ion m-ocardial in9arc$ion. Dalam 5 Loscalo ;. HarrisonQs

Cardiovascular !edicine. %disi #e7'?. 0e/ Yor#5!c.1ra/ Hill5&('(. P. *)7+'*

4+6 Perhimpunan "ardiovas#ular Indonesia. Sindrom "oroner A#u$ Semen S elevasi. Pedoman a$ala#sana

Sindrom "oroner A#u$. ;a#ar$a5&('+. Halaman +&7?*

4)6 Li/an @. Oija-a I.P. Pen-a#i$ ;an$un "oroner. "api$a Sele#$a "edo#$eran. %ssen$ials o9 medicine.

;a#ar$a 5 !edia Aesculapius5&('+, halaman ?+7?))

4=6 &('* ACC@:AHA 1uideline 9or $he !anaemen$ o9 S7%leva$ion !-ocardial In9arc$ion 5A Repor$ o9 $he

American Collee o9 Cardiolo- @ounda$ion:American Hear$ Associa$ion. as# @orce on Prac$ive

1uidelines. Availa2le a$5

h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:earl-:&('&:'&:'?:CIR.(2('*e*'&?+&c9=.ci$a$ion4?6 Cadoan !. Sar2ossa Cri$eria. Li9e in $he 9as$ lane. Availa2le a$5 h$$p5::li9ein$he9as$lane.com:ec7

li2rar-:2asics:sar2ossa:

46 QConnor, e$.al. Par$ '(5 Acu$e Coronar- S-ndromes5 &('( American Hear$ Associa$ion1uidelines 9or

Cardiopulmonar- Resusci$a$ion and %merenc- Cardiovascular Care. Circula$ion. ;ournal o9 he American

Hear$ Associa$ion. Availa2le a$ :h$$p5::circ.ahajournals.or:ci:con$en$:9ull:'&&:'suppl*:S??

46 "umar A. Cannon C.P. Acu$e Coronar- S-ndrome 5 Dianosis and !anaemen$, Par$ I. Availa2le a$ 5

h$$p5::///.nc2i.nlm.nih.ov:pmc:ar$icles:P!C&?))'&:

4'(6ACC:AHA 1uidelines 9or $he !anaemen$ o9 Pa$ien$s Oi$h Uns$a2le Anina and 0onJS7Semen$

%leva$ion !-ocardial In9arc$ion5 %ecu$ive Summar- and Recommenda$ionsA Repor$ o9 $he American

Collee o9 Cardiolo-:American Hear$ Associa$ion as# @orce on Prac$ice 1uidelines 4Commi$$ee on $he

!anaemen$ o9 Pa$ien$s Oi$h Uns$a2le Anina6 availa2le a$ 5

h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:'(&:'(:''*.9ull4''6 "han !.1. An$ipla$ele$ Aen$s, An$icoaulan$s, and Speci9i hrom2in Inhi2i$ors. Cardiac Dru herap-.

?$h edi$ion. 0e/ ;erse- 5 Humana Press 5&((?. P. **'7*+

4'&6%SC 1uidelines 9or $he manaemen$ o9 acu$e m-ocardial in9arc$ion in pa$ien$s presen$in /i$h S7semen$

eleva$ion. %uropean Hear$ ;ournal &('&**5&)=7&='

4'*6Creaer A.!. Resul$s o9 $he CAPRI% $rial5 e99icac- and sa9e$- o9 clopidorel. Availa2le a$ :

h$$p5::vmj.saepu2.com:con$en$:*:*:&)?.9ull.pd9

4'+6he %vidence 9or Curren$ Cardiovascular Disease Preven$ion 1uidleines5 An$ipla$ele$ and An$icoaulan$

herap- %vidence and 1uidelines. Availa2le a$ 5 h$$p5::///.slideshare.ne$:urunHA!:&7acc7

preven$ion7an$ipla$ele$7and an$icoaulan$7&&*&(

4')6&(() American Hear$ Associa$ion 1uidelines 9or Cardiopulmonar- Resusci$a$ion and %merenc-

Cardiovascular Care. Par$ 5 S$a2ilia$ion o9 $he Pa$ien$ Oi$h Acu$e Coronar- S-ndromesavaila2le a$5

h$$p5::circ.ahajournals.or:con$en$:''&:&+suppl:I


33/33

h$$p5::///.accessda$a.9da.ov:drusa$9dadocs:la2el:&(():(&'*+)s('(l2l.pd9

4'?6 "onsensus Penelolaan dan Penceahan Dia2e$es !eli$us ipe & di Indonesia. Perhimpunan

%ndo#rinoloi Indonesia5 &(''. Halaman &)

Pendampin, Pendampin,

dr. Lince Holsen dr. Clara Yosephine
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2005/021345s010lbl.pdfhttp://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2005/021345s010lbl.pdf

portofolio dokter internship kasus medik

Documents