BorangPortofolioKasusAnak

NamaPeserta : Gaby Febrina

NamaWahana : RSUD Harjono Ponorogo

Topik : Asthma Bronchiale

TanggalKasus :21 Februari 2015

NamaPasien :An. A No RM : 328756

TanggalPresentasi : NamaPendamping : dr. Wiwiek, dr. Joko

TempatPresentasi : Ruangdokter internship

ObyektifPresentasi :

☐Keilmuan ☐Ketrampilan ☐Penyegaran ☐TinjauanPustaka

Diagnostik ☐Manajemen ☐Masalah ☐ Istimewa

☐Neonatus ☐Bayi Anak ☐Remaja ☐Dewasa ☐Lansia ☐Bumil

☐Deskripsi :

Anak2tahun, sesakdanmengi 1 hari

☐Tujuan :

Mendiagnosa dan menanganisecaratepatasthma bronchiale.

Bahanbahasan : ☐TinjauanPustaka ☐Riset Kasus ☐ Audit

Cara Membahas : ☐Diskusi Presentasidandiskusi ☐ Email ☐ Pos

Data pasien : Nama :An.A NomorRegistrasi :328756

Data utamauntukbahandiskusi :

1. RiwayatPenyakitSekarang :

Pasien 3 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat pada pagi ini.

Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah pasien bermain hujan.

Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 2 bulan yang lalu dan diberi terapi uap oleh dokter praktek swasta. Riwayat demam

disangkal. BAB biasa, BAK biasa.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak pertama kali sekitar 6 bulan lalu. Pasien mengalami sesak jika cuaca dingin. Ketika

musim hujan, pasien dapat mengalami serangan sesak sekitar 1x dalam 2 bulan, namun ketika cuaca panas, pasien jarang mengalami

serangan sesak. Ketika sesak, pasien hanya berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap dan kemudian sesak mereda.

Pasienmendapatkan ASI hinggapasienberumur 2 tahun.

2. RiwayatPengobatan :

Nebulsetiapkali pasienmengalamisesak di praktekdokter swasta

3. Riwayatkesehatan / Penyakit :

Asthma (+) 1 tahun

Riwayatalergi : debudanudaradingin

4. RiwayatKeluarga :

Tantedannenekpasien : asthma (+)

5. RiwayatImunisasi :

Ibupasienmengakupasiensudahmendapatkanimunisasidasarlengkap

6. PemeriksaanFisik :

Nadi : 92x/mnt

RR : 32x/mnt

T : 36.3ºC

BB :11kg

Kepala: A/I/C/D -/-/-/+

Thorax :

Pulmo: Tampakretraksi intercostal dan suprasternal, simetris, ekspirasimemanjang

wheezing + +

+ +

+ +

ronchi- -

- -

- -

Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :BU (+) N, soepel, nyeritekan (-), timpani

Ekstremitas: akralhangat (+/+) (+/+), edema (-/-) (-/-)

DaftarPustaka :

1. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 – 87.

2. Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke – 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 – 300.

HasilPembelajaran :

1. Diagnosis Asthma Bronchiale

2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya

3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

1. Subyektif: Pasien 2 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat

pada pagi ini. Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah

pasien bermain hujan. Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 1 minggu yang lalu dan diberi terapi uap oleh

dokter praktek swasta. Pasien juga mengalami demam 1 hari yang lalu, namun sekarang sudah tidak demam

2. Objektif:

Hasilpemeriksaanfisikmendukunguntuk diagnosis Asthma Bronchiale. Padakasusini diagnosis ditegakkanberdasarkan:

· Keluhanadanyasesaknapasdanmengi.

· Pasienseringmengalamisesakterutamadicetuskanolehcuacadingin. Ketikamusimhujan, pasiendapatmengalamiserangansesak 1x dalam 2

bulan

· Ketika sesak, pasien berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap (nebul) dan kemudian sesak mereda.

· RR : 32x/mnt

· Kepala: A/I/C/D -/-/-/+

· Pulmo:ekspirasimemanjang

wheezing + +

+ +

+ +

3. Assessment”( penalaranklinis): Asthma bronchiale adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan hiperresponsif,

keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan. Gejala yang ditimbulkan berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada yang

berkaitan dengan cuaca. Faktor – faktor yang mempengaruhi asthma adalah adanya riwayat keluarga dan riwayat alergi Pemeriksaan fisik pada pasien

asthma tergantung dari derajat obstruksi saluran napas., ekspirasi memanjang disertai mengi (wheezing) dan pemeriksaan penunjang yaitu lab darah

(terutama eosinofil, Ig E) meningkat. Pasien harus dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan penanganan, dan

dijelaskan bahaya yang dapat terjadi.

1. ”Plan”:

Diagnosis: DL

Pengobatan:NebulVentolin

Rujukan: -

Pendidikan: dilakukankepadapasiendankeluarganyauntukmenjelaskankondisipenyakit yang dideritapasien, tindakan yang harusdilakukan,

danbahayakomplikasiapabilatidakdilakukanpengobatan.

Konsultasi: Dijelaskansecararasionalperlunyakonsultasidenganspesialisanak.

Kontrol:kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.