Portofolio Kasus Stroke Iskemi

Oleh :

dr. Rangga Novandra

Pendamping :

dr. Eka Sari

RSUD DEPATI HAMZAH

INTERNSHIP PERIODE 2013-2014

PANGKAL PINANG

1

FORMAT PORTOFOLIO

Topik: Stroke Iskemi

Tanggal (kasus): 16-06-2014 Persenter: dr. Rangga Novandra

Tangal presentasi: 29-09-2014 Pendamping: dr. Eka Sari

Tempat presentasi: RSUD Depati Hamzah , Pangkal Pinang

Obyektif presentasi:

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan

pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi: Lemas sesisi kanan sejak 3 hari SMRS. Nyeri kepala bagian belakang

seperti ditekan, leher kaku, penurunan berat badan dan nafsu makan, serta kesemutan

pada kedua telapak tangan.

□ Tujuan: Stroke Iskemi

Bahan bahasan: □ Tinjauan

pustaka

□ Riset □ Kasus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □Presentasi dan diskusi □ E‐mail □ Pos

Data pasien: Nama: Ny. A No registrasi:

Nama klinik: RSUD Depati Hamzah ,

Pangkal Pinang

Telp: - Terdaftar sejak: -

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Stroke Iskemi

2. Riwayat Pengobatan: pengobatan hipertensi secara rutin dari puskesmas.

3. Riwayat kesehatan/ Penyakit: pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat keluarga/ masyarakat: riwayat hipertensi pada keluarga (ayah)

5. Riwayat pekerjaan: IRT

6. Lain‐lain : -

Daftar Pustaka:

2

1. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia. PERDOSSI. 1999

2. Warlow, et al. Stroke: a practicall guide to management. 1996: 385 – 430

3. Caplan LR. Stroke a clinical approach. 3rd ed. Wellington : Butterworth, 1993; 3,517

4. Lindsay KW. Neurology and neurosurgery illustrated. 3rd ed. New York: Churchill,

1997: 241

5. Wolf PA. Epidemiology of stroke, in Barnett HM. (ed). Stroke, pathophysiology

diagnosis and management 2nd (ed). New York: Churchill, 1992: 29-48

6. Mastuti L. Infark tromboemboli. Available at:

repository.usu.ac.id/bitstream/.../1995/1/bedah-iskandar%20japardi33.pdf. Accessed

on July 29th, 2012.

7. Snell R. Neuroanatomi klinik, Jakarta : EGC, 1996.p.504-506

8. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline

Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta,

2007.

9. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological

Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.

10. Tsementzis, Sotirios. A Clinician’s Pocket Guide: Differential Diagnosis in

Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000.

Hasil pembelajaran:

1. Penatalaksanaan stroke iskemi

2. Edukasi tentang penyebab, faktor resiko, dan penatalaksanaan yang tepat

Subyektif

Os datang dengan Lemas sesisi kanan sejak 3 hari SMRS. Tangan dan tungkai

kanan dirasakan lemas, lemah dan berat hingga sulit untuk digerakkan. Keluhan timbul secara

mendadak sewaktu pasien bangun tidur saat pagi hari. Sebelum lemas terjadi, pasien merasa

kepala bagian belakang seperti tertekan dan leher pasien terasa kaku dan pegal. Os

menyangkal bicara menjadi pelo, gangguan penglihatan, dan gangguan menelan. Os juga

menyangkal adanya demam, mual, dan muntah, dan pingsan.

3

Os mengeluh adanya penurunan berat badan sebanyak tiga kilogram selama 2 minggu

terakhir disertai dengan penurunan nafsu makan. Os mengeluh sering kencing pada malam

hari sebanyak 3-4 kali sehingga terkadang mengganggu tidur. Os mengeluh kedua telapak

tangan sering kesemutan.

BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak, BAK 7-8x/hari,urin jernih dengan warna urin

putih kekuningan.

Os rutin kontrol ke puskesmas untuk pengobatan darah tinggi dan diberikan obat rutin

untuk menurunkan tekanan darahnya, akan tetapi os lupa nama obat tersebut. Os sering

mengonsumsi obat bodrex dan neoremasil untuk menghilangkan nyeri kepala dan nyeri yang

ada pada kakinya.

Obyektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Tanda Vital :

a. Kesadaran : Compos mentis

GCS E4M6V5

b. Tekanan darah : 160/90 mmHg

c. Nadi : 92x/menit

d. Suhu : 36,70C

e. Pernapasan : 20 x/menit

f. BB : 68 kg

g. TB : 158 cm

3. Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

5. Abdomen : Datar, supel, sedikit buncit, bising usus (+) 2x/menit

6. Extremitas : Superior: akral hangat +/+, edema -/-

Inferior: akral hangat +/+, edema -/-

4

I. STATUS NEUROLOGI

Kesan Umum

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5

Pembicaraan :

Disartri : tidak

Afasia : tidak

Kepala :

Besar : normocephali

Asimetris : tidak

Tortikolis : tidak

Mask (topeng) : tidak

Lain-lain : tidak

Pemeriksaan Khusus

1. Rangsang selaput otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig : 1350/1350

Brudzinski I : -/-

Brudzinski II : -/-

2. Nervus Kranialis

Nervus I

Hypo/hiper anosmia : tidak dilakukan

Nervus II

Visus : normal

Campus visi : tidak dilakukan

Melihat warna : tidak dilakukan

Funduscopi : tidak dilakukan

Nervus III, IV, VI

Kedudukan bola mata : ortoforia / ortoforia

Pergerakan bola mata

Ke atas : (+)/(+)

Ke temporal : (+)/(+)

Ke bawah : (+)/(+)

5

Ke temporal bawah : (+)/(+)

Eksopthalmus : (-)/(-)

Ptosis : (-)/(-)

Pupil

Bentuk : bulat/bulat

Lebar : Ø 3mm/3mm

Anisokoria : -

Reaksi cahaya langsung : +/+

Reaksi cahaya konsensuil : +/+

Reaksi akomodasi : +/+

Reaksi konvergensi : +/+

Nervus V

Cabang motorik

Otot masseter : dalam batas normal

Otot temporal : dalam batas normal

Otot pterygoidus int./eks. : dalam batas normal

Cabang sensorik

I : baik

II : baik

III : baik

Refleks kornea langsung : +/+

Refleks kornea konsensuil : +/+

Nervus VII

Waktu diam

Kerutan dahi : simetris

Tinggi alis : simetris

Sudut mata : simetris

Lipatan nasolabial : simetris

Sudut mulut : simetris

Waktu gerak

Mengerut dahi : simetris

Menutup mata : simetris

Bersiul : tidak dilakukan

6

Memperlihatkan gigi : simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

Hiperakusis : tidak dilakukan

Sekresi air mata : tidak dilakukan

Nervus VIII

Vestibular

Vertigo : (-)

Nistagmus : (-)

Tinnitus aureum : tidak dapat dilakukan

Cochlear

Weber : tidak dilakukan

Rinne : tidak dilakukan

Schwabach : tidak dilakukan

Nervus IX, X

Bagian motorik

Suara biasa/ parau/ tidak bersuara : biasa

Kedudukan arcus faring : simetris

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus faring/ uvula : simetris

Detak jantung : reguler, murmur (-), gallop (-)

Bising usus : (+)

Menelan : dapat

Bagian sensorik

Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

Refleks muntah : tidak dilakukan

Refleks palatum molle : tidak dilakukan

Nervus XI

Mengangkat bahu : baik

Memalingkan kepala : baik

Nervus XII

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Atrofi : tidak

Fasikulasi/tremor : tidak

7

3. Sistem motorik

Kekuatan otot

Lengan

M. deltoid (adduksi lengan atas) : 3/5

M. biceps (fleksi lengan atas) : 3/5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 3/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 3/5

Membuka jari-jari tangan : 3/5

Menutup jari-jari tangan : 3/5

Tungkai

Fleksi artic. Coxae : 3/5

Ekstensi artic. Coxae : 3/5

Fleksi sendi lutut : 3/5

Ekstensi sendi lutut : 3/5

Fleksi plantar kaki : 3/5

Ekstensi dorsal kaki : 3/5

Gerakan jari-jari : 3/5

Besar otot

Atrofi : (-)

Pseudoatrofi : (-)

4. Refleks

Refleks tendon/periost

Refleks biceps : +/+

Refleks triceps : +/+

Refleks patella : +/+

Refleks achilles : +/+

Refleks patologik

Tungkai

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

8

5. SSO

Miksi : baik

Defekasi : baik

Sekresi keringat : baik

Salivasi : baik

Gangguan vasomotor : tidak ada

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (28 Juli 2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,9 13 – 18

Leukosit 4.870 4000 – 10000

Trombosit 274.000 150000 – 400000

Hematokrit 38 40 – 54

SGOT 37 < 42

SGPT 23 <47

Ureum 24,3 10 – 50

Kreatinin 0,70 0,67 – 1,36

Glukosa Sewaktu 245 < 140

“Assessment”

Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang

secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang

jelas selain vaskular.

Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum

mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke

dalam jaringan otak. Stroke iskemi terjadi melalui pembentukan trombus, emboli, atau

gangguan hemodinamik. Dalam kategori klinis stroke infark dapat dibedakan menjadi infark

atherotrombotik, infark kardioemboli atau infark lakuner.

1. Stroke Trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

9

3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena

adanya gangguan denyut jantung

Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini perlu, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara

pencegahan, pengobatan, dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnyasama. Berikut

menurut klasifikasi Marshall.

1.Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Stroke nonhemoragik (iskemik)

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Trombosis Serebri

c. Emboli Serebri

2. Stroke Hemoragik

a. Perdarahan Intra Serebral

b. Perdarahan Subaraknoid

2.Berdasarkan stadium klinis/pertimbangan waktu :

1. TIA (Transient Ischemic Attack)

TIA menggambarkan terjadinya suatu defisit neurologik secara tiba-tiba dan defisit

tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih dari 24 jam). Diagnosa TIA

berimplikasi bahwa lesi vaskuler yang bersifat reversibel dan disebabkan oleh

embolisasi. Sumber utama emboli ialah ”plaque atheromatosa” di arteri karotis

interna atau arteria vertebrobasilaris.

2. RIND (Reversibel Ischemic Neurologic Defisit)

Defisit neurologis yang terjadi selama 24 jam atau lebih, dapat juga mengalami

pemulihan secara komplit atau hampir komplit dalam beberapa hari. Keadaan ini

sering diterminologikan sebagai ”stroke minor”.

3. Stroke in evolution

Diagnosa stroke in evolution menggambarkan perkembangan defisit neurologik yang

berlangsung secara bertahap dan berangsur-angsur dalam waktu beberapa jam sampai

1 hari. Stroke in evolution berimplikasi bahwa lesi intravaskular yang sedang

menyumbat arteri serebral berupa ”palque atheromatosa” yang sedang ditimbun oleh

fibrin dan trombosit. Penimbunan tersebut disebabkan oleh hiperviskositas darah atau

karena perlambatan arus aliran darah.

4. Complete stroke

10

Merupakan kasus hemiplegia dimana tubuh penderita sudah memperlihatkan

kelumpuhan sesisi yang sudah tidak memperlihatkan progresi lagi. Dalam hal ini

kesadaran tidak terganggu.

3.Berdasarkan sistem pembuluh darah :

1. Sistem Karotis

2. Sistem Vertebrobasiler

Klasifikasi stroke berdasarkan:

1. Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS= (2.5 x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2 x nyeri kepala ) + (0,1 x tekanan darah

diastol) - (3x atheroma ) – 12

Hal yang dinilai Nilai

Derajat kesadaran

sadar

delirium , stupor

semikoma, koma

0

1

2

Muntah/nyeri kepala dalam 2 jam

Tidak

Ya

0

1

Sakit Kepala

Tidak

Ya

0

1

Angina Pectoris/Claudicatio

Intermitten/ Riwayat DM

Tidak

Ya

0

1

SSS diagnosa

>1 : perdarahan serebral

< -12 : Infark serebral

-1 sampai 1 : diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan/ CT-Scan

11

2. Gajah Mada Score

Variabel Skoring

Penurunan kesadaran + -

Nyeri kepala + -

Refleks Babinsky + -

Total

2 tanda positif → stroke hemoragik

2 tanda negatif → stroke iskemi

3. Allen Score

“Plan”

12

Variabel Skoring

Onset apoplektik

(penurunan kesadaran,

nyeri kepala, muntah, kaku

kuduk)

≤ 1 tanda

≥ 2 tanda

= 0

= 21,9

Derajat kesadaran Compos mentis

Mengantuk

Koma

= 0

= 7,3

= 14,6

Respon plantar Kedua sisi fleksi / salah

satu ekstensi

Kedua sisi ekstensi

= 0

= 7,1

Diastolik Diastolik X 0,17

Pertanda ateroma Tidak ada

> 1 petanda

= 0

= -3,7

Riwayat hipertensi Tidak ada

Ada

= 0

= -4,1

Riwayat TIA atau stroke Tidak ada

Ada

= 0

= -6,7

Penyakit kardiovaskular Tidak ada

Ada

= 0

= -4,3

TOTAL -12,6

Total < 4 → stroke iskemik

Total > 24 → stroke hemoragik

Diagnosis: Stroke Iskemi

Pengobatan: IVFD RL 20 tpm, Aspilet 1 x 80 mg, inj. Citicolin 3 x 500 mg, inj. Ranitidin 2

x 1 a, captopril 3 x 12, 5 mg, amlodipin 1 x 10 mg.

Pendidikan: kontrol tekanan darah secara teratur, diet rendah lemak, latihan untuk

menguatkan otot.

Konsultasi: Dijelaskan secara rasional tentang penatalaksanaan yang dilakukan.

Rujukan: Pada pasien ini dilakukan perujukan kepada dokter spesialis saraf untuk

tatalaksana lebih lanjut mengenai stroke iskemi.

Kontrol:

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

- Edukasi gejala klinis,

diagnosis, penyebab, faktor

resiko, pengobatan.

Kunjungan ke puskesmas

atau RS terdekat secara

teratur.

- Mencegah terjadinya

kejadian stroke

berulang

- Mengetahui tanda dan

gejala stroke

13