Posição prona reduz débito cardíaco e eleva resistência vascular sistêmica em neonatos

Prone positioning decreases cardiac output and increases systemic vascular resistance in neonates

M Ma, S Noori, J-M Maarek , DP Holschneider, EH Rubinstein and I SeriJournal of Perinatology 2015: 35, 424–427

Internato Pediatria – Universidade Católica de BrasíliaAmanda Kleszcz e Priscila Lessa

Coordenação: Paulo R. MargottoBrasília, 19/06/2015

F.BrunoI; J.P.PivaI; P.C.R. GarciaI; P.EinloftI; R.FioriI; S.M.Barreto. Efeito a curto prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J. Pediatr. (Rio J.) vol.77 no.5 Porto Alegre Sep./Oct. 2001

Introdução• POSIÇÃO PRONA:

▫ Prática comum na UTIN;

▫ Melhora da oxigenação em prematuros extremos com doença pulmonar crônica e em RN com IResp;1,2

▫ Diminuição do resíduo gástrico e melhora da tolerância alimentar;3

▫ Melhora do estado de sono e diminuição de comportamentos de estresse;4

•EFEITOS ADVERSOS DA POSIÇÃO PRONA:▫Diminuição da oxigenação cerebral em

prematuros estáveis e neonatos a termo ao dormirem na posição;5,6

▫Dormir de bruços é um fator de risco significativo para síndrome da morte infantil súbita.

• Não há conhecimento sobre o impacto da posição prona sobre o débito cardíaco (DC) e a circulação periférica nos neonatos;

• OBJETIVO investigar os efeitos cardiovasculares da posição prona de curto prazo em neonatos hemodinamicamente estáveis;

• HIPÓTESE a posição prona seria associada a uma queda em débito cardíaco e perfusão periférica*.*Baseando-se nos estudos com adultos.

Métodos• Estudo prospectivo, aprovado pelo Comitê de

Ética do Hospital Infantil de Los Angeles e Centro Médico Hollywood Presbyterian-CHA;

• Incluídos os neonatos hemodinamicamente estáveis que foram admitidos na UTIN;

• Excluídos os RN com grandes malformações congênitas, pequenos para a IG (peso ao nascer < P5) e/ou estavam recebendo ventilação mecânica;

RN de 39 semanas/peso;2420g: PIG <p5)Estatura:48 cm

Subclassificação:peso/ compr3 x 100=2,1 (PIG assimétrico)

Nota

Margotto,PR,1995

•Incluídos 30 RN:▫Desconforto respiratório (14);▫Prematuridades IG < 35 sem (9);▫Hipoglicemia (3);▫Baixo peso ao nascer < 2.250g (2);▫Intolerância alimentar (2).

• Coleta de dados:▫Posição supina;▫Posição prona;▫Retorno para posição supina.

• Monitoramento:▫Frequência cardíaca (FC);▫Volume sistólico (VS);▫Débito cardíaco (DC);▫Fluxo sanguíneo de pele (FSP);▫Pressão arterial (PA);▫Resistência vascular sistêmica (RVS).

10 min cada período

•FC, VS e DC foram monitorados por velocímetro elétrico, utilizando o monitor de ICON (Cardiotronic, La Jolla, CA, EUA);

•4 eletrodos eletrocardiográficos são colocados sobre a testa, no lado esquerdo do pescoço, linha axilar média esquerda ao nível do apêndice xifóide e coxa esquerda;

Informados a cada 10seg

• Fluxo sanguíneo de pele (FSP) avaliado continuamente na testa ou pé usando tecnologia de laser Doppler (PeriFlux 5000, Ardmore, PA, EUA);

• PA foi medida depois de concluída a coleta de dados em cada posição para minimizar o potencial impacto da inflação do manguito sobre a função cardiovascular e movimentação do paciente;*

• RVS foi calculado como média PA/DC.**PA e RVS foram colhidos apenas nos últimos 21 pacientes.

Análise estatística•Os dados são apresentados como a média

± S.D. ou mediana (intervalo interquartil);

•Uma forma de análise de variância (ANOVA) foi utilizada para determinar a significância estatística das alterações na função cardiovascular;

•O valor de P < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados• CARACTERÍSTICAS DOS NEONATOS EM

ESTUDO:

•FC não se alterou em resposta a alterações na posição▫138 ± 17 vs 138 ± 18 batidas por minuto, P

= 0,9

•26 neonatos (87%) tiveram uma diminuição no VS e DC quando colocados em posição prona▫A redução média do VS foi de 13% (1,5 ± 0,3

vs 1,3 ± 0,3 ml/kg, P < 0.01)

▫Como a FC não se alterou, DC também diminuiu em posição prona (206 ± 44 vs 180 ± 41 ml/kg/min, P<0.01)

•FSP também diminuiu em RN colocados em posição prona▫0,54 ± 0,30 vs 0,44 ± 0,29 U de perfusão, P

< 0.01

Quando os RN foram colocados de volta à posição supina, VS, DC e FSP voltaram aos valores iniciais.

• Não ocorreu alteração estatisticamente significativa na PA em resposta à mudança de posição▫Houve uma tendência para um aumento na

diastólica (41 ± 7 vs 45 ± 7 mmHg, P = 0,054) e PA média (54 ± 7 vs 57 ± 6 mmHg, P = 0,059) quando RN foram colocados a partir de supina para posição prona.

•RVS aumentou quando RN foram colocados da posição supina para posição prona;▫0,25 ± 0,06 vs 0,30 ± 0,07 mmHg/ml/kg/min,

P<0.01)•Voltou à linha de base ao serem

reposicionados à posição supina

ENTENDENDO BOXPLOT• Caixa é formada pela mediana (linha central) e pelos quartis

inferior e superior (percentis 25 e 75), que são obtidos pelos métodos Tukey´s Hinges.

• A mediana dá uma estimativa de tendência central; a altura das caixas (percentil 75percentil 25 é a amplitude interquartil (interquatile range) e estima a variabilidade dos dados.

• A presença ou não de simetria é dada pela posição da mediana (central ou mais próxima dos quartis).

• As linhas verticais que saem da caixa são conhecidas como whiskers (bigodes de gato em inglês).

• Nas séries assimétricas, os dados máximos e mínimos distanciam-se das hinges de Tukey (percentil 75-percentil 25), sendo os seus valores assinalados separadamente no boxplot com um pequeno círculo (outlines)

-Valores que se distanciam substancialmente são

considerados extremos (extremes) e são assinalados com um asterisco

Gráfico Boxplot de idade gestacional e uso de corticosteróide pré-natal

• A tabela Test of Normality mostra o resultado de dois testes de normalidade: Kolmogorov-Smirnov e o Shapiro-Wilk. Os dois testes testam a hipótese de que os dados apresentam uma distribuição normal. No caso de amostras menores (<50 casos), o teste Shapiro-Wilk é mais poderoso. Um valor abaixo da significância indica um desvio na distribuição dos dados em relação à Curva Normal (de preferência deve estar abaixo de 0,05 ou mesmo 0,01) (Figura 21)

A IDADE GESTACIONAL NÃO SEGUE A DISTRIBUIÇÃO NORMAL!

Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencialAutor(es): Paulo R. Margotto

      

Vejam que a idade gestacionalTem uma distribuição assimétrica!

E no presente estudo?Analise os boxplot!

Discussão•A posição prona de curto prazo em

BEBÊS:▫Diminui VS, DC e FSP▫Aumenta RVS▫Não altera FC

•Redução do DC em neonatos = adultos para cirurgia de coluna7

DC = FC x VS

• Adultos: ▫ Volume diastólico final em pronação está diminuído:

diminuição da pré-carga com diminui DC. 8,10 ▫ Aumento de norepinefrina + aumento da FC

ocorreram em adultos saudáveis em pronação aumento compensatório na atividade simpática em resposta a diminuição do DC. 11

• Bebês: não alterou FC▫ Foram estudados durante o sono (diminui a

atividade simpática)▫ Regulação autônoma da função cardíaca é imatura

em recém-nascidos (a resposta simpática induzida pelo estresse cardiovascular aumenta com avanço da idade pós-natal) 18

•Curiosamente:▫Estudos sobre influência da pronação na FC

dos bebês tem resultados variáveis.▫Houve ligeiro aumento da FC em:

prematuros, bebês de baixo peso19,20 e termos de 2-3 meses de idade21,22

▫Porem, bebês de 2-4 semanas não alteraram FC! 21

▫Mesmo sabendo que PA diminuiu em ambas as faixas etárias (2-4 semanas e 2-3 meses), somente houve aumento da FC entre 2-3 meses. 21

• Posição prona: ▫ E fator de risco para síndrome da morte súbita em neonatos. ▫ VS diminuído em posição prona é intrigante.

• Adultos:▫ Diminuição do VS desencadeia mecanismos de compensação

Gera aumento do tônus simpático Aumenta FC e pressão de perfusão nos órgãos vitais.

• Neonatos:▫ Imaturidade neurológica e autônoma diminuem o VS▫ Na presença de algum evento neutralizador do aumento

compensatório do tônus vascular (ambiente superaquecido ou infecção viral), pode haver potencial comprometimento cardiovascular síndrome da morte súbita!

• Importante lembrar que os estudos foram projetados apenas para posição prona de curto prazo, diferente do que acontece quando se deixa o neonato dormir nesta posição por mais tempo.

• Mais estudos são necessários para dizer se diminuição de VS em posição prona é fator predisponente para síndrome da morte súbita.

Limitações do estudo:

•Embora VE (velocímetro elétrico) seja comparável ao ecocardiograma para estimar DC, ambos podem ter erros de medição significativos16

▫ Porem, a maioria dos bebês apresentou diminuição do DC quando em pronação. Logo, "estimativa errada" se torna uma explicação altamente improvável para o estudo.

▫ Além disso, o FSP apresentou redução simultânea medido por tecnologia diferente (Laser Doppler), o que sugere que as mudanças observadas estavam corretas.

•Não se sabe o efeito da posição prona sobre a bioimpedância torácica.▫ Porem, o VS e o DC encontrados utilizam a combinação das

informações do VE (Velocímetro elétrico) e do LS (Laser Doppler).

•Tamanho relativamente pequeno da amostra▫ Porem, foi possível demonstrar alterações estatisticamente

significativas nas funções cardíaca e vascular.

•Embora minimizada a ocorrência de artefatos de movimento (pacientes estavam em bastante repouso ou dormindo sem movimentos aparentes), a tecnologia Laser Doppler e bastante sensível ao movimento.

• Em resumo:▫ Houve diminuição significativa de VS, DC e FSP em

bebês colocados em posição prona de curto prazo.▫ Essas alterações regressaram a linha de base quando

os bebês voltaram a posição supina. ▫ Foi evidenciado que o tônus vascular sistêmico

aumentou com a posição prona aumento da RVS e tendência ao aumento da PA.

▫ O aumento do tônus vascular sistêmico é uma resposta compensatória à diminuição do DC.

 • Perspectiva futura:

▫ “Estudos futuros utilizando monitoramento cardiovascular global e com foco em alterações na oxigenação cerebral, alterações respiratórias e estados do sono juntamente com períodos mais longos de posicionamento, vão avançar a compreensão de alterações hemodinâmicas em resposta à posição prona.”

Referências (em forma de links!)• 1-Balaguer A, Escribano J, Roqué I, Figuls M, Rivas-Fernandez M. Infant

position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst 2-Rev 2013; 3: CD003668. | PubMed |

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Consultem também!Posição no Refluxo

gastroesofágico•-Posição: prona do lado esquerdo. Esta posição, segundo estudo de Ewer AK et al (Prone and left lateral positioning reduce gastro-oesophageal reflux in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F201-5) reduz significativamente a severidade do RGE em comparação com a posição prona do lado direito. Não há vantagem do uso de bebê conforto, pois aumentas a freqüência do RGE. A posição lateral direita acelera o esvaziamento gástrico e aumenta o RGE. Posição Prona e lateral

esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos

A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto

           

• A posição lateral esquerda também pode ser adotada além da prona, alternando entres as duas, para os prematuros com refluxo, quando estes estiverem em cuidados hospitalares.

• Uma redução no índice de refluxo na ordem de pelo menos um terço pode ser conseguida se evitarmos posicioná-los na posição lateral direita

• Esses dados também são importantes para orientar os pais quanto a posição do bebês fora do hospital. Estes agora podem evitar a posição prona, mas têm ainda o benefício clínico significativo da posição lateral esquerda

Não papai, posição prona não!

OBRIGADO!

Ddos Amanda, Felipe, Patrícia, (Dr. Paulo R. Margotto), Priscila, Camila e LucasUniversidade Católica de Brasília