Posledice nefrotskog sindroma po bubreg i mehanizmi oštećenja

Višnja LežaićKlinika za nefrologiju, KCS

Medicinski fakultet, Univerzitet u BeograduBeograd

Komplikacije nefrotskog sindroma• Edemi, efuzije, anasarca• Malnutricija, j ,• Hipovolemija, • Akutno oštećenje bubrega, • Gubitak hormona mokraćom• Hiperlipidemija i potencijalno ubrzana ateroskleroza, • Sklonost ka venskim ili arterijskim trombozama• Sklonost ka venskim ili arterijskim trombozama, • Povećana osetljivost ka infekcijama• Ostali:

– Disfunkcija proksimalnih tubula:glikozurija, aminoacidurija, fosfaturija, renalna tubulska acidoza, nedostatak vitamina Dnedostatak vitamina D.

– Poremećaj funkcije tiroidne žlezde (smanjenje tiroksin-vezujućeg globulina)

– Anemija (poremećena sinteza i gubitak eritropoetina mokraćom)

Komplikacije nefrotskog sindroma• Edemi, efuzije, anasarca• MalnutricijaMalnutricija,• Akutno oštećenje bubrega,• Hipovolemija,Hipovolemija, • Gubitak hormona mokraćom• Hiperlipidemija i potencijalno ubrzana ateroskleroza, p p j p j ,• Sklonost ka venskim ili arterijskim trombozama, • Povećana osetljivost ka infekcijama• Ostali:

– Disfunkcija proksimalnih tubula:glikozurija, i id ij f f t ij l t b l k idaminoacidurija, fosfaturija, renalna tubulska acidoza,

nedostatak vitamina D– Poremećaj funkcije tiroidne žlezde (smanjenje tiroksin-Poremećaj funkcije tiroidne žlezde (smanjenje tiroksin

vezujućeg globulina)– Anemija (poremećena sinteza i gubitak eritropoetina

Nefrotski sindromNefrotski sindrom

Oporavak HBI

Ć lij ki t i M l k l ki t iPromenljivi faktori:•Proteinurija•Hipertenzija•Dijabetes

Ćelijski putevi:•Inflamacija•Tubulska/epitelna aktivacija/ tranzicija

Molekulski puteviProfibrotski:RAASOksidativni stres•Dijabetes

•Gojaznost•Pušenje•Dislipidemija

j j•Stimulacija fibroblasta•Aktivnost u intersticijskim kapilarima

Faktori rasta: TGF-β, CTGF,PDGF, FGF

PAI-1E d t li 1•Starost

•Nefrotoksini OžiljciEndotelin 1ProteazeHemokiniAdhezioni molekuli

Protiv fibroze:HGFBMP 7BMP-7VEGFAngiopeptin

Incidence of new cases of ESRD according to the severity of GFR impairment and the presence or absence of a dipstick proteinuria test in a 17-yr follow-up of a cohort of 95,252

ti t

Incidencija terminalne insuficijencije bubrega u zavisnosti od stepena smanjenja JGF i prisutne proteinurije: 95252 osobe 17 godina praćenjapatients.smanjenja JGF i prisutne proteinurije: 95252 osobe, 17 godina praćenja

G t R T d J P E JASN 2009 20 465 468Gansevoort R T , de Jong P E JASN 2009;20:465-468

©2009 by American Society of Nephrology

iACE smanjuju proteinuriju i štite bubrežnu funkciju

1.6

Ramipril Placebo

ΔJGFml/min/mesec

1

1.2

1.4

0.4

0.6

0.8

0

0.2

3,0-4,5 4,5-7,0 > 7,0

Proteinuria g/24h

Lea J et alLea J et al.

GFR 25-55ml/min

iACE i ARB smanjuju proteinuriju nezavisno od uticaja na krvni pritisak

Cambel et al. Kidney Int 63: 1094–1103, 2003

Proksimalni tubul u bolesnika saProksimalni tubul u bolesnika sa proteinurijom i lipidurijom

Povezanost histoloških promena i funkcijebubrega

0.7

05

0.6

Ccr 40 ml/min Ccr 60ml/min Ccr 80 ml/min

0.4

0.5

0.2

0.3

0

0.1

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

GI I1 I2 I3 Vi Pt NS CCr0

Vreme pracenja funkcije godineVreme pracenja funkcije, godine

Bankovic-Calic N. doktorska disertacija, BU, 1994

Mehanizam kojim filtrovani proteini započinju inflamaciju i fibrozu u parenhimu bubrega

ROSNF -κB

Abbate M et al. Kidney Int 2002;61: 2066

Angiotenzin II ima brojne uticaje na bubregAngiotenzin II ima brojne uticaje na bubreg

Apoptoza Tubulski transport

Proteinurija

Glomerulskahemodinamika

Rast T i G ćelija

Indukcijaoksidativnog

stresa

Inhibitor NO sintezeAng IIstresa

Indukcija Metabolički efekti

g

hemokina

Kontroliše Tol 4 Stimiliše

Povećava resorpciju

efekti

receptoreStimiliše

ekstraćelijski matriks

HDL albumina

Aldosteron u oštećenju bubregaj g

Aldosteron

K Na Mg PAI-1 TGF- Beta ROS JGF Endotelna Vaskularnepad retencija pad disfunkcija promenepad retencija pad disfunkcija promene

Fibroza miokarda i remodelingHipertenzijaBubrežna insuficijencijaj j

Epstein M. Am J Med 2006; 119: 912

Uputstvo za lečenje bolesnika sa nefrotskim sindromom

• Terapija koja sprečava nastanak proteinurije preko• Terapija koja sprečava nastanak proteinurije preko glomerulsko-kapilarne barijere:

• Kortikosteroidi, • Imunosupresivi,• Citostatici , ........

++• Lekovi upravljeni protiv sekundarnih puteva oštećenja bubrega:

• Primena ACEi sa ili bez AT blokatora• Primena ACEi sa ili bez AT blokatora• Blokatori aldosterona• Antioksidansi• AntilipemiciAntilipemici• Neslana hrana,.......