Post Cardiac Arrest CareCan we make it better?

Kanyanat PantaRN,Surgical Intensive Care Unit

(SICU)PHRAMONGKUTKLAO HOSPITAL.

ภาวะหวใจหยดเต น คอ เหต ท ท ำาให เก ดการขาดเลอกหลอเล ยงเซลล ต างๆท วร างกาย(complete whole-body ischemia)เม อผ ป วยได ร บการชวยชยว ตจากการกชพระบบไหลเว ยนกลบมาทำางานได(Return of respontaneous

circulation,ROSC)ทำาให เก ดพยาธสภาวะจาก reperfusion injury เปนภาวะ post cardiac arrest ซงท ำาให เสยชว ตสงภายใน 24 ชวโมงแรก การดแลผ ป วยในชวงเวลานถ อเปนองคประกอบสำาคญจ ดเปนวงท 5 ของAHA adult chain of survival in CPR guideline 2010

วตถประสงคเบองตนของการดแลผปวยpost cardiac arrest

เพอปรบใหการทำางานของหวใจและปอดเหมาะสมกบสถานการและมเลอดไหลเวยนไปหลอเลยงอวยวะสำาคญไดเพยงพอ

หากเกดหวใจหยดเตนนอกรพ.ผปวย 80-90%มกมสาเหตจากภาวะหลอดเลอดอดตนเฉยบพลน(ACS)ตองสงรพศกยภาพสง

ระหวางรกษาตวในรพ ควรเขา ICU ใหการพยาบาลโดยgoal-directe care and therapetic hypothermia

พยายามสบหารกษาเหตทcardiac arrestพรอมปองกนไมใหเกดซำา

ว ตถ ประสงค ต อมาของการดแลผป วย

post cardic arrest ควบคมอณหภมกายเพอใหผปวยรอด ตรวจ วนจฉย รวมทงรกษาภาวะ acute

coronary syndrom ปรบเครองชวยหายใจใหเหมาะสม เพอหลก

เลยงปอดอกเสบจากการใชเครอง ลดความเสยงทจะเกดกบอวยวะประคบประคอง

จนฟนตว ประเมนศกยภาพสมองและพยากรณการฟน

ตวอยางมเกณฑ ชวยฟนฟสมรรถภาพของผปวยตามตองการ

2010 CPR Guideline

1.ม return of spontaneouse circulationแลว

2 ชวยหายใจเนอเยอไดออกซเจนพอo2sat>94%หากไมรสกตวความใสทอชวย

หายใจ ตรวจวดหนาทแลกเปลยนกาชโดย capnography เรมตนหายใจ RR10-12b/mและปรบคา end tidal carbondioxide ระดบ 35-40 mmHg

3 รกษา MAP>65mmHg or SBP>90mmHg โดยNNS Ringer lactate เรวๆผานทางหลอด

เลอดดำา หรอ intraosseous 1-2 ลตร หากไมสามารถเปดหลอดเลอดดำาไดอาจใชนำาเยน 4

องศาเซลเซยส ใหยาตบหลอดเลอดepinephrine,dopamine,noreepinephrine หาสาเหต 5H,5T

4 ตรวจประเมนอกครงผปวยเรมตอบสนอง ทำาตามสงหรอไม

5.ถาไมทำาตามสงใหเรมกระบวนการลดอณหภมกาย(induced hypothermia)แลวตรวจรกษาภาวะACSกรณทเกดSTEMI หรออยในขาย acute MI เชนม LBBB

6. กรณรสกตว ทำาตามสงแตอยในภาวะSTEMIหรอเขาขายacute MI ไดสงใหไปรบการตรวจหวใจฉดสด

หลอดเลอดหวใจ และขยายหลอดเลอดโคโรนาร7. เมอขยายหลอดเลอดโคโรนารแบบฉกเฉนกลบมาม

coronary refusion แลวหรอวนจฉยไมไดเกดจากACS ตองไดรบการดอยางใกลชด

8. อย ICU CCU เพอทำา therapeutic ตอไปในกรณ ไมมขอหาม

การดแลผป วยเก ยวก บระบบตางๆ

Respiration

ร กษาคา PaO2~100mmHg FiO2 นอยสด คอควรต ำากว า <0.6 เล ยง

เก ดoxigentoxicity KeepO2sat>94% ตดตามABG PaO2/FiO2 ratio เพ อประเมนการเก ดacute lung injury ในขณะใช Lung protective ventilation ดวยการให Tidal volum 6-8 ml/kg เพ อให

ได PaCO2 40-45 CXR

Circulation

MAP>65mmHg SBP>90mmHg ควรม arterial line ใหสารนำา NSS ringer lactate เรวๆอาจ

ใหDopamine 5-10ug/kg/min OR norepinephrine0.1-0.5ug/kg/min,epinephrine0.1-0.5ug/kg/min

HEART

เฝาระวงการเกดหวใจเตนผดจงหวะและใหการรกษาไมแนะนำาใหใช antiarrhythmic เพอปองกนการเกด( ยกเวนแมกนเซยม ดจากคา QT interval)โดยพยายามแกไขสาเหต

ด EKG 12 Lead ,troponin ให aspirin,heparin สงตรวจcoronary angiogramรวมขยายโคโรนารทอดตน(PCI,percutaneous coronary intervention)

Echocardiogram diagnosis global stunning,wall motion abnormality from MI

Neurological

ตรวจ GCS,pain stimuli,light reflex,corneal reflex,spontaneous eye movement,gag reflex,cough reflex

ถาไมรสกตว EEG อาจมการชกแอบแฝง(non-convulsive siezure) หากชกใหยากนชก

CTเพอแยกความผดปกตเกดจากสมอง รกษาอณหภม ไมใหเกน 37 องศาเซลเซยส Therapetic hypothermia หากจำาเปนใหยา sedate เพอปองกนมshivering

Metabolic

ตดตามคา Blood lactate เพอใหแนใจวาไดรบออกซเจนเพยงพอ

หลกเลยง K ตำา <3.5 mq/L Serum Cr prevent AKIตองใหมปรมาณเลอดไหล

เวยนเหมาะสม(euvolemia)พจาณาทำา renal replacement therapy

Serum glucose Keep 144-180mg/dL เลยง hypotonic prevent brain edema

Therapeutic Hypothermia

แนะนำาใหทำาเพอชวยปกปองสมองและอวยวะอนๆ ลดอตราการขาดเลอด ลดภาวะสมองบวม ลดความดนในกะโหลกศรษะ ลดการรวของสารนำา blood brain barrier ลดการหลงสารกระตนการอกเสบควรหลกเลยงการทำา active rewarming ในผปวยไมรสกตว

ทเกดภาวะ mild hypothermia(อณหภมมากกวา 32 'C เอง)ภายหลง ROSC

The goal is to reduce the core body temperature to the 32-34°C as quickly as possible. Once in the Emergency Departmen

ภาวะพบบอยTherapeutic Hypothermia เชน bradycardia,low cardiacoutput,vasocostriction,Hyperglycemia

แตภาวะ Hyperthemia หลงหวใจหยดเตนอาจเกดการกระตนหลง inflammatory cytokines คลายsepsis หาก BT>37.6'C survial outcome ไมดใน American Heart Association Guideline for Cardiopulmonary Resuscitation and Eemergency Cardiovascula Care จงแนะนำาใหทำาการปองกน Hyperthermia

อางอ ง