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Post Midyear 2012

ENFERMEDADES INFECCIOSASJueves, 28 de febrero de 2013

Dra. CG Rodríguez GonzálezServicio de Farmacia

Antimicrobial Stewardship

Dirigidos a la mejora asistencial y calidad

Estr

uctu

ra Multidisciplinares

Apoyados por la institución

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Conocido y aceptado por los responsables clínicos del hospital

Autofinanciados (en la práctica)

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Basados en la evidencia

Objetivos específicos y monitorización de indicadores

Cara

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Infectólogo (coordinador/director) + farmacéutico clínico con formación específica en enfermedades infecciosas

En colaboración/coordinación con:

Orga

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com

pete

/MicrobiologíaMedicina PreventivaCIPA / CFT

IDSA and the SHEA Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial StewardshipDellit T et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77

Antimicrobial Stewardshipra

teg.

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.Auditoría prospectiva con intervención y feedbackRestricción formulario preautorización

AIRESTRICTIVA

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inte Restricción formulario - preautorización AII

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Educación AIII

Desarrollo de guidelines AI

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EDUCATIVADesarrollo de guidelines AI

Incorporación de patrones de resistencia AI

Educación y feedback AIII

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Terapia secuencial

Optimización de la dosificación

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Hojas de solicitud estandarizadas

Terapia de combinación

BII

OPTIMIZADORAAIIDesescalamiento

CIIO Terapia de combinaciónRotación cíclica de antimicrobianos

CII

CII

Laboratorio de Microbiología Tecnologías de la Información Evaluación de resultados



AIII

Desarrollo de guidelines AIes Desarrollo de guidelines AIAINuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficileNuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MRadicio

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O


Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica al final del tratamiento

Estudio 003: EE. UU., Canadá. Louie et al. N Engl J Med. 2011;364(5):422-31.Estudio 004: EE. UU., Canadá, Bélgica, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia, Reino Unido. Cornely OA et al. Lancet Infect Dis. 2012 Apr;12(4):281-9

Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Recurrencia


Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina vs Vancomicina: Curación clínica sostenida (30 días)


Infección por Clostridium difficile Fidaxomicina ha demostrado un favorable perfil de eficacia y seguridad

Problema: Coste (España: 1.500€/tto.)

CEI IC95% (vs Vanco): Evitar 1 recurrencia: 11.569€ (8.677€ -21.691€)Curación global: 13.015€ (8.677€-23.138€)Curación global: 13.015€ (8.677€ 23.138€)

Estrategia de tratamiento de acuerdo a gravedad de la infección y factores de riesgo


es

AIII


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le Desarrollo de guidelines AIAINuevas estrategias en el tratamiento de la infección por Clostridium difficileNuevas estrategias en el tratamiento de las infecciones por gram negativos MR

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Infecciones por gram negativos multiR

18% BACVC 18% BACVC 46% UTI relacionada con catéter 47% NAV

23-31% E. coli R a FQ 21-27% K. pneumoniae R a cefalosporinas de 3ª generación 4 11% K pneumoniae R a carbapenemes 4-11% K. pneumoniae R a carbapenemes 23-37% P. aeruginosa y A. baumannii R a carbapenemes


Terapia empírica: ¿combinada vs monoterapia?

Micek et al. AAC. 2005;49:1306-11Chamot et al. AAC. 2003;47:2756-64


Terapia empírica: “La importancia de llegar a tiempo”

% Supervivencia si adm de un tto. efectivo en la 1ª h: 79,9%

Disminución mediaDisminución media de supervivencia por cada hora de retraso durante las 6 h siguientes: 7,6%.

Kumar et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96Schwaber et al. J Antimicrob Chemother 2007;60:913-20Osih et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:839-44


¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora decarbapenemasa (KPCs)?

-R a carbapenemes: 8% en 2007 vs


¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora decarbapenemasa (KPCs)?carbapenemasa (KPCs)?

57.8%

13.3%

Análisis multivariante: la terapia combinada se asoció de forma independiente con la supervivenciaAnálisis multivariante: la terapia combinada se asoció de forma independiente con la supervivencia (OR: 0,07 [IC 95%: 000,9-0,71], p=0,02)

Qureshi ZA et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-13


¿Tratamiento óptimo en infecciones por Klebsiella pneumoniae productora decarbapenemasa (KPCs)?carbapenemasa (KPCs)?

125 Bacteriemia por Kp-KPC Mortalidad global 30 días: 41.6%Mortalidad global 30 días: 41.6%

34.1%

54.3%

Tumbarello M, et al.Clin Infect Dis. 2012 Oct;55(7):943-50


El papel actual de la Colistina

Actividad bactericida Conc-dependiente, EPA moderado a Conc. elevadas

Capacidad bactericida reducida si inóculos altos

Heterorresistencia en P. aeruginosa, A. baumannii, K. pneumoniae: posiblerecrecimiento bacteriano posterior, incluso a Conc elevadas

Administración como colistimetato de sodio (eliminación renal) Administración como colistimetato de sodio (eliminación renal)

¿Cp de colistina insuficientes con monoterapia si función renal normal y CMI >1 mcg/mL?

Nefrotoxicidad dependiente de la dosis

E h l l t í ti PK/PD IR l d l Ensayos en marcha para evaluar las características PK/PD en IR, papel de laterapia de combinación (sinergia con rifampicina, carbapenemes, AMG,tigeciclina) y la posibilidad de colistina nebulizada + iv en neumonía


El papel actual de la Tigeciclina

Enterobacteriaceae-BLEEsK. pneumoniae productora de carbapenemasa (KPCs)S Maltophilia

ActividadS. MaltophiliaAcinetobacter baumannii MR

BLEEs: 72,3% vs 92,3%% SPuntos de corte , ,

Klebsiella sp MR: 72,3% vs 91,2%% S

Conc bajas en sangre y orina

de S más bajos EUCAST vs FDA

Conc. bajas en sangre y orinaPenetración subóptima en pulmónWarning FDA 2011: aumento del riesgo de mortalidad Mortalidad ajustada: 4% vs 3% para los comparadoresInconvenientesMayor diferencia en NAVM (19,1% vs 12,3%)Riesgo de superinfecciones (aprox. 24%, mayor con P. aeruginosa (33%-58%))

Diagn Micro Infect Dis. 2010;67(2):180-4. Int J Antimicrob Agents. 2005;25(6):523-9. J Antimicrob Chemother. 2009;63(5):982-7. Clin Infect Dis. 2012;54(12):1699-709. J Antimicrob Chemother. 2011;66(9):1963-71. J Antimicrob Chemother. 2012;67(4):1048-9.


teg.

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AIRESTRICTIVA

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Educación AIII


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Terapia secuencial


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Infusión extendida de betalactámicos

Otra

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Infusión extendida de betalactámicos

Dosificación óptima de Piperacilina/Tazobactam: IC o IP

T>CMI=50%

Kim A. Pharmacotherapy. 2007; 27(11):1490-7 Lodise TP et al. CID . 2007; 44(3):357-63


teg.

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Educación AIII


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Terapia secuencial


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CII

CII




Laboratorio de Microbiología Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF


p

Problemática con los puntos de corte de sensibilidad a AF

Fluconazol (antes: S


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Educación AIII


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Terapia secuencial


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CII

CII



Tecnologías de la Información

Funcionalidades CDS

F – Analíticas de LaboratorioInteracciones F-F

Interacciones F-EnfermedadAlergias

Revisión

Identificación precoz de RAM Monitorización del Antibiograma Análisis Coste-Efectividad

Mal uso de Ab: cobertura, dosificación, duración excesiva / indicación no tratada, dosificación insuficiente

Restricción de formulario

Patel J et al. Am J Health Syst Pharm. 2012;69(18):1543-4 Northwestern Memorial Hospital (Chicago)

Evaluación de resultados: consumo de antimicrobianos

Unidades de medidas para el cálculo del consumo de antimicrobianosp

NHSN-AUR (National Healthcare Safety Network-Antibiotic Use and Resistance Module)

Denominador (estandarizar a Nº Pacientes-día)

Estratificación (UCIs, Unidades Médicas…) y evolución temporal

Análisis conjunto con evolución de resistencias

Wake Forest Hospital (880 camas): 0.8 Farmacéutico + 0.5 Médico especialistas en Enf. Infec.Gasto en antimicrobianos: 4,5 millones de dólares/añoAhorro anual durante los 11 años de intervención: 920 070 – 2 064 441 dólaresAhorro anual durante los 11 años de intervención: 920.070 – 2.064.441 dólares


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CII

CII



PREGUNTAPREGUNTAPREGUNTAPREGUNTA

¿Existe en tu hospital un programa de optimización deuso de antimicrobianos en el que participeactivamente un farmacéutico?SíA SíNA NoB

Antimicrobial Stewardship – nuestra visión en Españap p

Objetivos e Indicadores Consumo Resistencia Calidad de la prescripción y resultados clínicos

Tipos de intervenciones Educativas Restrictivas

Protocolos y guías Auditorías

p p y

Tipos de intervenciones

A t i d l l b t i d Mi bi l í

Restrictivas De ayuda a la prescripción Consultoría de expertos

Tecn. de la Información

Aportaciones de los laboratorios de Microbiología

Seguimiento en UCIs

Recomendaciones para su implementación

Rodríguez-Baño J et al.Farm Hosp. 2012;36(1):33.e1---33.e30

Muchas graciasMuchas [email protected]

Dra. CG Rodríguez GonzálezServicio de Farmacia

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