ASSESSMENT

1

POSTĘPOWANIE Z POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO URAZIE CHORYM PO URAZIE GŁOWYGŁOWY

ASSESSMENT

2

• Każdego chorego po urazie Każdego chorego po urazie (głowy, klatki piersiowej, brzucha, (głowy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn etc) ocenia się wg kończyn etc) ocenia się wg takiego samego schematu= BTLS takiego samego schematu= BTLS

ASSESSMENT

3

Szybkie Badanie Urazowe- głowaSzybkie Badanie Urazowe- głowa

Widoczne obrażeniaWidoczne obrażeniaKrwawienieKrwawienieBolesność Bolesność Krwiaki podskórneKrwiaki podskórneObjaw Battle’aObjaw Battle’aOczy szopa (krwiaki okularowe)Oczy szopa (krwiaki okularowe)

ASSESSMENT

4

ASSESSMENT

5

Rany skóry głowyRany skóry głowy

• Skóra owłosiona głowy jest bogato Skóra owłosiona głowy jest bogato unaczyniona i często mocno krwawi przy unaczyniona i często mocno krwawi przy zranieniach.zranieniach.

• Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, które krwawią tak samo jak dorośli, ale mają które krwawią tak samo jak dorośli, ale mają mniejszą objętość krwi. mniejszą objętość krwi.

• Pierwsza pomoc- o ile nie stwierdza się Pierwsza pomoc- o ile nie stwierdza się niestabilnego złamania kości w dnie rany, niestabilnego złamania kości w dnie rany, można zastosować ucisk bezpośredni.można zastosować ucisk bezpośredni.

ASSESSMENT

6

NASTĘPSTWA URAZU MÓZGUNASTĘPSTWA URAZU MÓZGU

URAZY PIERWOTNE URAZY PIERWOTNE - uszkodzenie tk. mózgowej wynikające z - uszkodzenie tk. mózgowej wynikające z

bezpośredniego działania urazubezpośredniego działania urazu - powstają w chwili urazu - powstają w chwili urazu → nie mamy na nie → nie mamy na nie

żadnego wpływużadnego wpływuURAZY WTÓRNEURAZY WTÓRNE- powstają w następstwie obrażeń - powstają w następstwie obrażeń

towarzyszącychtowarzyszących- wynikają z zaburzeń ukrwienia i perfuzji tkanki - wynikają z zaburzeń ukrwienia i perfuzji tkanki

mózgowejmózgowej- ich rozległość i głębokość możemy ograniczyć!!- ich rozległość i głębokość możemy ograniczyć!!

ASSESSMENT

7

PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH PO URAZACH MÓZGU U CHORYCH PO URAZACH

CZASZKOWO-MÓZGOWYCHCZASZKOWO-MÓZGOWYCH

Przyczyny wewnątrzczaszkowePrzyczyny wewnątrzczaszkowe(będące następstwem urazu pierwotnego):(będące następstwem urazu pierwotnego):- Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie

przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz naczyniowynaczyniowy

Przyczyny pozaczaszkowePrzyczyny pozaczaszkowe=niedokrwienie, niedotlenienie, niedożywienie mózgu:=niedokrwienie, niedotlenienie, niedożywienie mózgu:- Hipotensja, Hipoksja, Hiper-, Hipokapnia, Hipotensja, Hipoksja, Hiper-, Hipokapnia, Hiper-, HipoglikemiaHiper-, Hipoglikemia

ASSESSMENT

8

czaszka kostna: mózg, naczynia czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowykrwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowy

• Wzrost objętości któregokolwiek ze Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych powoduje wzrost ciśnienia składowych powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a tym samym wewnątrz jamy czaszki, a tym samym może dojść do przerwania przepływu może dojść do przerwania przepływu krwi przez mózgkrwi przez mózg

Anatomia i fizjologia Anatomia i fizjologia mozgoczaszkimozgoczaszki

ASSESSMENT

9

- ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP (intracranial - ciśnienie wewnątrzczaszkowe ICP (intracranial pressure): ciśnienie, jakie wywiera zawartość pressure): ciśnienie, jakie wywiera zawartość czaszki; ok.15mmHgczaszki; ok.15mmHg

- ciśnienie perfuzji mózgowej CPP- ciśnienie perfuzji mózgowej CPP (cerebral perfusion pressure): ciśnienie krwi (cerebral perfusion pressure): ciśnienie krwi

przepływającej przez mózg; conajmniej 70mmHgprzepływającej przez mózg; conajmniej 70mmHg- przepływ krwi przez mózg CBF – - przepływ krwi przez mózg CBF – cerebral blood cerebral blood

flow; nie mniejsze niż flow; nie mniejsze niż 20ml/100g/min.20ml/100g/min. - CPP zależy od MAP (średniego ciśn.tętniczego), CPP zależy od MAP (średniego ciśn.tętniczego),

oraz od ICP (ciśnienia wewnątrzczaszkowego) oraz od ICP (ciśnienia wewnątrzczaszkowego)

Parametry śródmózgoweParametry śródmózgowe

ASSESSMENT

10

• CPP = MAP – ICP, czyli: CPP = MAP – ICP, czyli: • By przepływ krwi przez mózg był By przepływ krwi przez mózg był

prawidłowy musi być odpowiednio niskie prawidłowy musi być odpowiednio niskie ciśnienie śródczaszkowe oraz odpowiednio ciśnienie śródczaszkowe oraz odpowiednio wysokie ciśnienie tętnicze krwi !wysokie ciśnienie tętnicze krwi !

ASSESSMENT

11

WZROST CIŚNIENIA WZROST CIŚNIENIA WEWNĄTRZCZASZKOWEGOWEWNĄTRZCZASZKOWEGO

ASSESSMENT

12

czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn czaszka kostna: mózg, naczynia krwionośne, płyn mózgowo-rdzeniowymózgowo-rdzeniowy

• Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych Wzrost objętości któregokolwiek ze składowych powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a powoduje wzrost ciśnienia wewnątrz jamy czaszki, a tym samym może dojść do przerwania przepływu tym samym może dojść do przerwania przepływu krwi przez mózgkrwi przez mózg

• Wzrost masy mózgu przez obrzękWzrost masy mózgu przez obrzęk• Uszkodzenie naczyń krwionośnych=> krwiakUszkodzenie naczyń krwionośnych=> krwiak• Wzrost ciśnienia pmr przez przeszkodę na drodze Wzrost ciśnienia pmr przez przeszkodę na drodze

krążenia pmrkrążenia pmr

Anatomia i fizjologia Anatomia i fizjologia mózgoczaszkimózgoczaszki

ASSESSMENT

13

Pierwszą odpowiedzią na Pierwszą odpowiedzią na uraz mózgu jest uraz mózgu jest obrzęk:obrzęk:

• w obrębie stłuczonego obszaru mózgu w obrębie stłuczonego obszaru mózgu dochodzi do poszerzenia naczyń dochodzi do poszerzenia naczyń krwionośnych=> zwiększa się napływ krwi do krwionośnych=> zwiększa się napływ krwi do uszkodzonego rejonu=> dochodzi do wysięku i uszkodzonego rejonu=> dochodzi do wysięku i gromadzenia się płynu w tk. mózgowej=> gromadzenia się płynu w tk. mózgowej=> wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki=> ucisk na wzrost ciśnienia wewnątrz czaszki=> ucisk na mózg i na naczynia=> objawy ogniskowe i mózg i na naczynia=> objawy ogniskowe i zmniejszenie dopływu krwi do mózguzmniejszenie dopływu krwi do mózgu

ASSESSMENT

14

• Zwiększenie ilości wody w tkance mózgowej Zwiększenie ilości wody w tkance mózgowej (obrzęk) to proces kilkugodzinny(obrzęk) to proces kilkugodzinny

• Wczesne działania mające na celu Wczesne działania mające na celu utrzymanie prawidłowego przepływu utrzymanie prawidłowego przepływu mózgowego mogą decydować o życiu mózgowego mogą decydować o życiu poszkodowanego!!poszkodowanego!!

ASSESSMENT

15

Objawy podwyższonego ICPObjawy podwyższonego ICP

• 1. Bóle głowy (narastające w czasie, potęgujące się 1. Bóle głowy (narastające w czasie, potęgujące się przy kaszlu i parciu na stolec)przy kaszlu i parciu na stolec)

• 2. 2. Pogarszający się stan świadomościPogarszający się stan świadomości• 3. Objaw Cushinga: wzrost ciśnienia tętniczego3. Objaw Cushinga: wzrost ciśnienia tętniczego• 4. Bradykardia4. Bradykardia• 5. Zaburzenia rytmu oddechowego5. Zaburzenia rytmu oddechowego• 6. Wymioty (zazwyczaj nie stanowią wczesnego 6. Wymioty (zazwyczaj nie stanowią wczesnego

objawu; częściej obserwowane są u dzieci)objawu; częściej obserwowane są u dzieci)• 7. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych7. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych• 8. Zaburzenia wzroku8. Zaburzenia wzroku

ASSESSMENT

16

Odruch CushingaOdruch Cushinga• zespół reakcji organizmu ludzkiego na zwiększone zespół reakcji organizmu ludzkiego na zwiększone

ciśnienie śródczaszkowe.ciśnienie śródczaszkowe.• Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do

poziomu 15 mm Hg, jest to niebezpieczne dla życia. poziomu 15 mm Hg, jest to niebezpieczne dla życia. • Odruch ma na celu zapewnienie prawidłowego Odruch ma na celu zapewnienie prawidłowego

przepływu krwi przez mózgprzepływu krwi przez mózg• powoduje początkowo wzrost powoduje początkowo wzrost ciśnienia tętniczego, ,

mający zachować mający zachować perfuzję mózgową..• Potem następuje Potem następuje bradykardia, , • w końcu zmniejsza się częstotliwość oddechów = w końcu zmniejsza się częstotliwość oddechów =

bradypnoebradypnoe• Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrośnie do

krytycznego poziomu, ustaje przepływ krwi, dochodzi krytycznego poziomu, ustaje przepływ krwi, dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego, zwolnienia tętna i do spadku ciśnienia tętniczego, zwolnienia tętna i zgonu chorego. zgonu chorego.

ASSESSMENT

17

• Jako że CPP zależy od MAP Jako że CPP zależy od MAP hipotonia w przypadku wzrostu hipotonia w przypadku wzrostu ICP może mieć katastrofalne ICP może mieć katastrofalne skutki dla pacjenta.skutki dla pacjenta.

• Należy utrzymywać ciśnienie Należy utrzymywać ciśnienie skurczowe na poziomie skurczowe na poziomie conajmniej 110-120mmHg !!!conajmniej 110-120mmHg !!!

ASSESSMENT

18

• Przy urazach głowy nie dopuszczaj do Przy urazach głowy nie dopuszczaj do niedokrwienia, niedotlenienia i niedokrwienia, niedotlenienia i niedożywienia mózgu !!!niedożywienia mózgu !!!

ASSESSMENT

19

NIEDOKRWIENIE I NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIENIEDOTLENIENIE

• Przyczyny niedokrwienia:Przyczyny niedokrwienia:- Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienia skurczowegoHipotensja – poziom krytyczny ciśnienia skurczowego < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg< 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg- Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICPWysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP

• Przyczyny niedotlenienia:Przyczyny niedotlenienia:- Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we

krwi PaOkrwi PaO22<60 mm Hg, SaO<60 mm Hg, SaO22 <90% ma negatywne <90% ma negatywne znaczenie prognostyczne u chorych z UCM. znaczenie prognostyczne u chorych z UCM.

=>Przyczyna ośrodkowa lub płucna=>Przyczyna ośrodkowa lub płucna

ASSESSMENT

20

HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIAHIPERKAPNIA I HIPOKAPNIAprawidłowe PaCO2 35-45 mmHgprawidłowe PaCO2 35-45 mmHg

• Podwyższenie lub obniżenie PaCOPodwyższenie lub obniżenie PaCO22 o 1 mm Hg powoduje o 1 mm Hg powoduje zmianę CBF o 3 %zmianę CBF o 3 %

• Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCOZarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCO22 może być może być przyczyną niedokrwienia:przyczyną niedokrwienia:

- Wzrost pCOWzrost pCO22 wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, (wzrost obrzęku) i tym wzrost objętości krwi mózgowej, (wzrost obrzęku) i tym samym samym wzrost ICPwzrost ICP

- Spadek pCOSpadek pCO22, w wyniku hiperwentylacji, , w wyniku hiperwentylacji, < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i

znaczne zmniejszenie CBF , a tym samym niedokrwienie znaczne zmniejszenie CBF , a tym samym niedokrwienie mózgu (mimo spadku ICP)mózgu (mimo spadku ICP)

ASSESSMENT

21

• A wiec zarówno hipowentylacja, jak i A wiec zarówno hipowentylacja, jak i hiperwentylacja powodują niedokrwienie i hiperwentylacja powodują niedokrwienie i niedotlenienie mózgu, a tym samym niedotlenienie mózgu, a tym samym zwiększają śmiertelność!!!zwiększają śmiertelność!!!

• Profilaktyczna hiperwentylacja w urazach Profilaktyczna hiperwentylacja w urazach czaszkowo-mózgowych nie jest wskazana!!!czaszkowo-mózgowych nie jest wskazana!!!

• Utrzymuj dobrą wentylację, tzn. Utrzymuj dobrą wentylację, tzn. 10-12 odd/min, czyli 1 oddech na 5-6 sek10-12 odd/min, czyli 1 oddech na 5-6 sek. . z dużym przepływem tlenuz dużym przepływem tlenu

ASSESSMENT

22

ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU ZAPOBIEGANIE WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU U USZKODZENIU MÓZGU U

CHORYCH Z UCMCHORYCH Z UCM• Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:- prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaOprawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO22 ~ ~

100mm Hg, SaO100mm Hg, SaO22 > 95% > 95%- Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi

tętniczej – PaCOtętniczej – PaCO22 35 – 42mm Hg 35 – 42mm Hg• Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90mm HgZapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90mm Hg• Utrzymywanie prawidłowej glikemiiUtrzymywanie prawidłowej glikemii• Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciałaZapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała• Profilaktyka przeciwdrgawkowaProfilaktyka przeciwdrgawkowa

ASSESSMENT

23

Zespół wgłobieniaZespół wgłobienia

• Stan, w którym nagły wzrost ciśnienia Stan, w którym nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia śródczaszkowego prowadzi do przemieszczenia części mózgowia z fizjologicznego przedziału części mózgowia z fizjologicznego przedziału anatomicznego do innego.anatomicznego do innego.

• Wzrost ICP może wypchać część mózgu w dół, do Wzrost ICP może wypchać część mózgu w dół, do otworu potylicznego wielkiego.otworu potylicznego wielkiego.

• Ostre wklinowanie pnia mózgu prowadzi do Ostre wklinowanie pnia mózgu prowadzi do nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem nagłej śmierci w związku z uszkodzeniem ośrodka oddechowego. ośrodka oddechowego.

ASSESSMENT

24

Zespół wgłobieniaZespół wgłobienia

• Zespół ten często stanowi wynik Zespół ten często stanowi wynik ostrego krwawienia nad- lub ostrego krwawienia nad- lub podtwardówkowegopodtwardówkowego

• Chory w krótkim czasie może Chory w krótkim czasie może przestać się ruszać, oddychać i przestać się ruszać, oddychać i umrzeć.umrzeć.

ASSESSMENT

25

Zespół wgłobieniaZespół wgłobienia

Jest to stan zagrożenia życia, objawy:Jest to stan zagrożenia życia, objawy:- Pogarszający się stan świadomościPogarszający się stan świadomości- Szybko pojawiająca się śpiączkaSzybko pojawiająca się śpiączka- Poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w Poszerzenie źrenicy i ustawienie gałki ocznej w

dół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgudół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgu- Porażenie kończyny górnej i dolnej po stronie Porażenie kończyny górnej i dolnej po stronie

przeciwnej do uszkodzeniaprzeciwnej do uszkodzenia- Pozycja wyprostna pacjenta= prężenia Pozycja wyprostna pacjenta= prężenia

(charakterystyczna dla odmóżdżenia)(charakterystyczna dla odmóżdżenia)- Wzrost RR i spadek HR (odruch Cushinga)Wzrost RR i spadek HR (odruch Cushinga)

ASSESSMENT

26

Zespół wgłobieniaZespół wgłobienia

• pogarszanie stanu pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., o 2 lub więcej pkt.,

• Pojawienie lub pogłębienie Pojawienie lub pogłębienie niedowładu, niedowładu,

• poszerzenie źrenic, poszerzenie źrenic, • prężeniaprężenia

ASSESSMENT

27

Zespół wgłobieniaZespół wgłobienia

• Jeśli w/w objawy pojawią się u chorego po Jeśli w/w objawy pojawią się u chorego po ucm ryzyko wzrostu ICP i tym samym ucm ryzyko wzrostu ICP i tym samym wgłobienia jest duże, dlatego wskazana jest wgłobienia jest duże, dlatego wskazana jest agresywna wentylacjaagresywna wentylacja (by zmniejszyć ICP) (by zmniejszyć ICP) nawet kosztem wystąpienia zmian nawet kosztem wystąpienia zmian niedokrwiennych!!!niedokrwiennych!!!

ASSESSMENT

28

• Zespół zagrażającego wgłobienia Zespół zagrażającego wgłobienia jest jedyną sytuacją kliniczna, jest jedyną sytuacją kliniczna, kiedy istnieją wskazania do kiedy istnieją wskazania do hiperwentylacji- powinno się hiperwentylacji- powinno się wykonywać wdech co 3 sekundy.wykonywać wdech co 3 sekundy.

ASSESSMENT

29

ASSESSMENT

30

WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE PRZEDSZPITALNYMPRZEDSZPITALNYM

1.1. Wstępna diagnostykaWstępna diagnostyka2.2. Zapewnienie drożności dróg Zapewnienie drożności dróg

oddechowychoddechowych3.3. Resuscytacja krążeniowaResuscytacja krążeniowa4.4. FarmakoterapiaFarmakoterapia5.5. CzasCzas6.6. Monitorowanie i dokumentacjaMonitorowanie i dokumentacja7.7. Kierunek transportuKierunek transportu

ASSESSMENT

31

WSTĘPNA DIAGNOSTYKAWSTĘPNA DIAGNOSTYKA

• Wywiad - ustalić:Wywiad - ustalić:- okoliczności, w jakich doszło do urazuokoliczności, w jakich doszło do urazu- dokładny czas zdarzeniadokładny czas zdarzenia- zmianę stanu chorego do chwili przybycia zmianę stanu chorego do chwili przybycia

zespołu ratunkowegozespołu ratunkowego• Skrócone badanie chorego:Skrócone badanie chorego:- szczególny nacisk na monitorowanie stanu szczególny nacisk na monitorowanie stanu

neurologicznego – w okresie przedszpitalnym neurologicznego – w okresie przedszpitalnym wykonać 3-krotne skrócone badanie wykonać 3-krotne skrócone badanie neurologiczneneurologiczne

ASSESSMENT

32

WSTĘPNA DIAGNOSTYKAWSTĘPNA DIAGNOSTYKASkrócone badanie chorego:Skrócone badanie chorego:

• Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, GCS, obecność niedowładów, szerokość i GCS, obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenicreaktywność źrenic

• Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RR=> szukanie objawu tętna na dużych tętnicach, RR=> szukanie objawu CushingaCushinga

• Ocena czynności oddechowej – drożność dróg Ocena czynności oddechowej – drożność dróg oddechowych, częstość oddechuoddechowych, częstość oddechu

• Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowychUjawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych

ASSESSMENT

33

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – ZAPAMIĘTAJ !– ZAPAMIĘTAJ !

• Chorego z UCM należy traktować jak chorego z ostrym urazem

rdzenia – transport w ułożeniu na plecach, unieruchomiony kręgosłup

• Jeżeli widomo, że chory z urazem czaszki jest pod wpływem

alkoholu, należy zakładać, że wszystkie nieprawidłowe objawy

są skutkiem urazu

ASSESSMENT

34

ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCHODDECHOWYCH

• Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapiiNatychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii• Pełna drożność dróg oddechowych – Pełna drożność dróg oddechowych –

Intubacja dotchawiczaIntubacja dotchawicza• Ocena częstości i jakości oddechów, Ocena częstości i jakości oddechów,

wykluczenie odmy opłucnowej wykluczenie odmy opłucnowej • Kwalifikacja i podjęcie wentylacji Kwalifikacja i podjęcie wentylacji

mechanicznejmechanicznej• Monitorowanie pulsoksymetryczneMonitorowanie pulsoksymetryczne

ASSESSMENT

35

INTUBACJA DOTCHAWICZAINTUBACJA DOTCHAWICZA

• Metoda z wyboruMetoda z wyboru• Wszyscy chorzy z UCM gdy GCS<8Wszyscy chorzy z UCM gdy GCS<8• Chorzy z umiarkowanym urazem Chorzy z umiarkowanym urazem

mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych narządówobrażenia innych narządów

• Po zaintubowaniu chorego kontynuacja Po zaintubowaniu chorego kontynuacja tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%

ASSESSMENT

36

INTUBACJA DOTCHAWICZAINTUBACJA DOTCHAWICZA

• Poprzedzona natlenieniem pacjenta – 100 % O2

• Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez użycia środków farmakologicznych

• Pozostali – mała dawka thiopentalu lub propofolu

• W wyjątkowych wypadkach zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c.

• Ochrona przed aspiracją treści żołądkowej – manewr Sellicka

ASSESSMENT

37

WENTYLACJA MECHANICZNAWENTYLACJA MECHANICZNA

• Zalecana u każdego pacjenta z UCMZalecana u każdego pacjenta z UCM• Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć

FiO2 FiO2 • Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie

stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenianiedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

ASSESSMENT

38

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWARESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA

• Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa śmiertelność pacjenta z UCM o 2,5 – 3,5 raza.śmiertelność pacjenta z UCM o 2,5 – 3,5 raza.

• Dobry dostęp dożylnyDobry dostęp dożylny• Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAESResuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES• Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v. Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v.

lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące naczynia krwionośnenaczynia krwionośne

• Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowySzukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy• Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; leki Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; leki

p/bólowep/bólowe

ASSESSMENT

39

FARMAKOTERAPIAFARMAKOTERAPIA

• Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u chorych z UCM należy podejmować tylko w określonych chorych z UCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniachsytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniach

• U pacjentów z UCM i obserwowanym pogarszaniem się U pacjentów z UCM i obserwowanym pogarszaniem się stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie źrenic, niedowład – konieczne jest podanie 20% źrenic, niedowład – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. –Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. –

• Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia PaCOPaCO22

ASSESSMENT

40

FARMAKOTERAPIAFARMAKOTERAPIA

• SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawekwystąpi napad drgawek

• Leki:Leki:- Benzodiazepiny – Midazolam, ClonazepamBenzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam- Anestetyki dożylne – Thiopental, PropofolAnestetyki dożylne – Thiopental, Propofol• Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych

dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz maskowanie stanu neurologicznegomaskowanie stanu neurologicznego

ASSESSMENT

41

ANALGEZJAANALGEZJA

• Użycie leków w przypadku występowania reakcji Użycie leków w przypadku występowania reakcji bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HRbólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR

• U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko działający opioid lub Morfinadziałający opioid lub Morfina

• Pełną przydatność analgetyczną przy braku Pełną przydatność analgetyczną przy braku niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie ma Tramadolma Tramadol

ASSESSMENT

42

CZASCZAS

• Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z chorymi z UCM wpływa obciążająco na chorymi z UCM wpływa obciążająco na wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelnośćgodziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność

• Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy rozważyć użycie załogi HEMSrozważyć użycie załogi HEMS

ASSESSMENT

43

MONITOROWANIEMONITOROWANIE

• Monitorowanie stanu neurologicznego – Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 krotnie : w chwili przybycia na miejsce 3 krotnie : w chwili przybycia na miejsce

wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie transportu oraz w trakcie przekazywania transportu oraz w trakcie przekazywania pacjenta w szpitalupacjenta w szpitalu

• Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, RR, SaORR, SaO22, ,

• Prowadzenie dokładnej dokumentacjiProwadzenie dokładnej dokumentacji

ASSESSMENT

44

KIERUNEK TRANSPORTUKIERUNEK TRANSPORTU

• Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania CTszpital z OIT + możliwość wykonania CT

• Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur chirurgicznychirurgiczny

• Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub medycyny ratunkowejmedycyny ratunkowej

• Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry dyżurdyżur