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Klinikum Bielefeld-Mitte
Postinfarkttherapie:
Welche Medikamente?
Wann ist ein ICD nach den aktuellen Leitlinien indiziert?
Dr. med. Claudia Strunk-Müller
Klinik für Kardiologie und Internistische IntensivmedizinStädtische Kliniken Bielefeld
Klinikum Bielefeld-Mitte
Ziele der Postinfarkttherapie
♥ Verhinderung der KHK-ProgressionBehandlung der Risikofaktoren Statine
♥ Verhinderung des Infarkt-RezidivsASS
♥ Verhinderung des RemodellingBeeinflussung des Renin-Angiotensin-Systems:
ACE-Hemmer Spironolacton
♥ Verhinderung des plötzlichen Herztodesß-Blockerprimärpräventive ICD-Implantation
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Unverzichtbar:
ß-BlockerASS
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ACE-Hemmer
PEACE-Trial:
KHK bekannt
Myokardinfarkt vor > 3 Monaten
PTCA oder ACVB vor > 3 Monaten
Stenose ≥ 50% in mindestens 1 Gefäß
EF > 40% (!)
Verträglichkeit ACE-Hemmer
≥ 80% Compliance
PEACE Trial Investigators, NEJM, 2004
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PEACE-Trial:
♥ 8290 PatientenMittleres Alter 64 ± 8 J; 18% Frauen55% post-Infarkt72% mit Z. nach Revaskularisations-Prozedur17% Diabetes-ErkrankungEjektionsfaktion 58 ± 9%
♥ 1:1-Randomisierung auf Verum / Plazebo♥ Follow-up 7 Jahre (median 4,8 Jahre)
ACE-Hemmer
PEACE Trial Investigators, NEJM, 2004
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0,65497 (12,0)515 (12,3) PTCA
0,24294 (7,1)271 (6,5)ACVB
1,00220 (5,5)222 (5,3)Nicht-fatalerMyokardinfarkt
0,67152 (3,7)146 (3,3)Cardiovaskulär
0,43929 (22,5)909 (21,9) Primärer Endpunkt*
pPatienten (%)
Placebo(n=4132)
Trandolapril(n=4158)
PEACE-Trial:
ACE-Hemmer
*cardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokardinfarkt, ACVB, PTCA
PEACE Trial Investigators, NEJM, 2004
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TRACE-Trial
♥ 2606 Patienten mit akutem Myokardinfakt♥ EF ≤ 35%
Mittleres Alter 67 Jahre, 18% Fauen♥ Behandlungsbeginn Tag 3-7 nach Infarkt bei 1749 Patienten
♥ Follow-up 24 – 50 Monate
ACE-Hemmer
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369
81
1034736
102
288
13314213
Placebo (n=873)
0,001304Gesamt
78Nicht-kardiovaskulär
0,030,29
82342486
Ursache des TodesHerzinsuffizienzerneuter InfarktArrhythmieAndere / unbekannt
0,001
0,03
226
105117
4
CardiovaskulärArt des Todesplötzlichnicht plötzlichunbekannt
pTrandolapril(n=876)TRACE-Trial:
ACE-Hemmer
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Aldosteronantagonistenbei LV-Dysfunktion nach Infarkt
Gesamtsterblichkeit
Pitt et al., NEJM 2003
EPHESUS-StudieEplerenon vs. Placebo bei Pat. 3-14 d nach Infarkt und EF ≤ 40%
4035302520151050
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Monate nach Randomisierung
Placebo
Eplerenone
Cum
ulat
ive
Inci
denc
e(%
)
P=0.008RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96)
No. at RiskPlaceboEplerenone
33133319
30643125
29833044
28302896
24182463
18011857
12131260
709728
323336
99110
20
00
00
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Plötzlicher Herztod: Inzidenz in speziellenPopulationen und jährliche Häufigkeit
Adapted from: Myerburg RJ. J Cardiovasc Electrophysiol , 2001.
300,000200,000100,0000
Incidence of Sudden Deaths Per Year (number)
Multiple risk subgroups
Patients with any previous coronary event
Patients with ejectionfraction <35% or CHF
Cardiac arrest, VT/VF survivors
High-risk post-MI subgroups
General adult population
3025201050
Incidence of Sudden Death(% of group)
MADIT, MUSTT, MADIT II
AVID, CASH, CIDS
SCD-HeFT
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Zeitpunkt der Risikostratifizierung
bezüglich des plötzlichen Herztodes
Wann ist ein ICD indiziert?
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Kardiale Mortalität nach MI
♥ Metaanalyse aus Plazebo-ArmSWORD, EMIAT, CAMIAT, TRACE, Diamond MI *Gemeinsamkeiten:
Kurz zurückliegender InfarktEF < 40% oderHäufige VES
♥ Mortalitäts-Trends > 45 Tage nach InfarktTRACE und Diamond MI 2 Wochen nach Infarkt
Yap et al, EHJ 2005
* Publiziert in der „thrombolytischen Aera“, Multicenter, Placebo-kontrollierte, prospektive Studien
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♥ Gepoolte Analyse für3104 überlebende Patienten* (2471 Männer)Altersmedian 65 J (Bereich 23 – 92 J)
2-Jahres Follow-up:487 Todesfälle:
220 Arrhythmie-bedingt172 nicht Arrhythmie-bedingt
*327 verstorbene Patienten (9,53%) bis Tag 44
Yap et al, EHJ 2005
Kardiale Mortalität nach MI
Klinikum Bielefeld-Mitte Yap et al, EHJ 2005
11,019,28
4,964,48
5,145,14
5,625,28
23,9718,91
ADNAD
Überleben nach dem Infarkttag in TRACE und Diamond-MI
4,683,66
3,762,77
4,343,60
4,073,35
8,096,07
ADNAD
Rate für 100 Personenjahre mit MortalitätsrisikoÜberleben ab Tag 45 nach Myokardinfarkt
Gesamt>18-24 Monate
>12-18 Monate
>6-12 Monate
< 6 Monate
(AD arrhythmic death NAD non arrhythmic death)
Kardiale Mortalität nach MI
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Wann sollte ein ICD nach Infarkt implantiert werden?
Post-hoc-Analyse der VALIANT-Studie14.703 Pat. In VALIANT (Alter 65 J., 35% w, EF 35%)↪ EF in 11.338 Pat.↪ 925 plötzliche Herztode↪ davon 634 im 1. Jahr und 131 in den ersten 30 Tagen nach MI
Zelenkofske et al., Eur Heart J 2006 (abstr.)
>50% aller PHT bei EF<30%
Davon 22% der PHT <30d nach MI
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Früh nach Infarkt (6-40 Tage)EF < 35%, Reduzierte Herzfrequenzvariabilität(SDNN ≤ 70 msec) oder RR ≤ 750 msec)
Optimale med. Therapie*+ ICD
(n = 332)
Optimale med. Therapie*Kein ICD(n = 342)
I° Endpunkt: Gesamtmortalität(II°: arrhythmischer Tod, QoL)
DINAMIT-Studie
* ASS, Betablocker, ACE-Inh., Statins
Hohnloser et al., NEJM 2005
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DINAMIT: Arrhythmischer Tod
0 6 12 18 24 30 36 42 48
0.0
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
Months from Randomization
Cum
ulat
ive
Ris
k
318 305 272 217 172 124 79 31Cntrl315 299 258 211 172 123 82 25ICD
Number at Risk
p=0.009
ICDControl
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DINAMIT: Gesamtmortalität
0 6 12 18 24 30 36 42 48
0.0
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
Months from Randomization
Cum
ulat
ive
Ris
k
318 305 272 217 172 124 79 31Cntrl315 299 258 211 172 123 82 25ICD
Number at Risk
ICDControl
p=0.66
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IRIS-Studie
♥ Multicenter-Studie♥ Fragestellung: frühe ICD-Implantation nach Infarkt
♥ Patienten-Kriterien:♥Herzfrequenz > 100 bei Aufnahme + EF < 40%♥Nichtanhaltende VT im Langzeit-EKG
♥ Randomisierung konservativ / +ICD
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IRIS-Studie
♥ Bis 11.12.2006:
♥ Patienten registriert: 53.258
♥ Patienten gescreent 26.834
♥ Patienten eingeschlossen: 815
♥ Ziel: 900
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MADIT II - Studie
KHK (>1 Monat nach akutem Infarkt, LVEF <30%
Randomisierung: 1232 pts.
ICD+ opt. med. Therapie
n=742
Opt. Med. Therapie
n=490
Follow- up 2 J im Mittel+ optimale medikamentöse Therapie
Moss et al. NEJM 2002
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Der MADIT-II Patient
88%87%AMI > 6 Mon.
58%56%früher CABG
65 J64 JAlter (mittl.)
23%23%LVEF (mittl.)
ICD Therapie + konventionelle
Therapien=742
KonventionelleTherapie
n=490
42% 45%früher PTCA
Moss et al. NEJM 2002
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MADIT II - Ergebnisse
Moss et al. NEJM 2002
Durch die Implantation von 100 Defibrillatoren können statistisch gesehen 5,6 Leben gerettet werden; mit anderen Worten müssen 18 Patienten mit einem ICD versorgt werden, um ein Leben in zwei Jahren zu retten.
ÜberlebenswahrscheinlichkeitDefibrillator 742 503 (0,91) 274 (0,84) 110 (0,78) 9Konventionell 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3
Jahre
Defibrillator-Gruppe
Konventionelle Gruppe
Über
leben
swah
rsche
inlich
keit
Mortalitätsreduktion 31 % in ICD-Gruppe
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Zeitabhängiges Mortalitätsrisiko des chronischen post-MI-Patienten
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Q1 Q2 Q3 Q4
Konv ICD
< 18 MO 18 - 59 MO 60-119 MO ≥120 MO
Wilber et al. Circ 2004
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Umsetzung der ICD-Leitlinienin der klinischen Praxis ?
9798 Pat. nach MI in 22 Zentren in D• 62±12 J, 76% männl., EF 56±11%• 90% Revask. (75% PCI, 24% ACB)• 95% ß-Blocker, 90% ACE-Hemmer, 96% ASS/Statin
9798 Pat. nach MI in 22 Zentren in D• 62±12 J, 76% männl., EF 56±11%• 90% Revask. (75% PCI, 24% ACB)• 95% ß-Blocker, 90% ACE-Hemmer, 96% ASS/Statin
• 2,5% der Pat. (n=249) erfüllen die MADIT II-Kriterien (EF<30%)
• Davon erhielten nur 20% einen ICD
Völler et al., Eur Heart J 2006 (abstr.)
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Zeitpunkt ICD-Implantation
Infarkt
Tag 0
45 Tage bis zu 6 Monaten
Hohe Mortalität in der gepoolten Infarktstudien-Analyse
DINAMIT
40 Tage
4 Wochen
MADIT-Begrenzung bzgl. stattgehabtem Myokardinfarkt
MADIT-Begrenzung bei Revaskularisations-Indikation
3 Monate
BeginnMADIT-Effekt
18 Monate
Mittlere Dauer post MI
86 Monate 120 Monate
Maximaler MADIT II-Effekt
Kardiale Abklärung zur primärpräventiven ICD-Implantation
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Zeitpunkt der ICD-Implantationzur Primärprävention nach Infarkt
Tag 0
Infarkt
40 Tage
DINAMIT
Zunehmend großzügigere Indikationsstellung
4 Wochen
MADIT-Begrenzung bzgl. stattgehabtem Myokardinfarkt
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Zeitpunkt der ICD-Implantation zur Primärprävention nach Revaskularisation
Tag 0
Zunehmend großzügigere Indikationsstellung
PTCA oder CABG
?
MADIT-Begrenzung bei Revaskularisations-Indikation
3 Monate
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Lebensrettende Interventionen und Kosteneffektivität
23.000 $ICD nach SCD (vs. Medikamente)
850 $3.000 $
17.000 $
ß-Blocker fürÜberlebende eines Myokardinfarkts (MI)Hoch-Risiko Patienten nach MINiedrig-Risiko-Patienten nach MI
0 $20.000 $
360.000 $1.200.000 $
Behandlung Hypercholesterinämie fürStatin, Mann 35-54 J, HE, Chol >250 mg/dlStatin, Mann 55-64 J, HE, Chol <250 mg/dlStatin, Frau, 35-54 J, HE, Chol <250 mg/dlStatin, Frau, 35-44 J, ∅ HE, Chol >300 mg/dl
190.000.000 $38.000 $
Bleihandschuhe für RadiologeFreizeitsport (Joggen) bei Männern von 35 J
120.000 $Airbags(vs. manuelle Beckengurte) in PKW‘s
Tengs, Risk Analysis, 1995
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Herzlichen Dank