postnatal
DESCRIPTION
POSTNATALTRANSCRIPT
KEPERAWATAN MATERNITAS
BASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N DENGAN POST OPERASI SEKSIO SESARIA
DI RUANG NIFAS RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
Nama Mahasiswa
: Emanuel Konda
Tanggal: 25 Maret 2003Ruangan/RS
: Nifas/RS Dr. Wahidin SudirohusodoI. DATA UMUM KESEHATAN
1. Identitas Klien
Initial Klien
: Ny. N
Umur
: 30 Tahun Alamat
: Kampung Baru Pangkep
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga.
Agama
: Islam
No. IRM
: 09 61 41
Pengkajian tanggal: 25 Maret 2003
2. Pola reproduksi Menarche
: 11 tahun
Siklus haid
: Tidak teratur
Durasi
: 4 7 hari3. Status Obstetritus: Nifas hari ke: 10, P: 1A: 0 Post partum dengan Post Operasi SSTP Hari ke 10.
NOTIPE PERSALINANBB LAHIRKEADAAN BAYI WAKTU LAHIRKOMPLIKASI NIFASUMUR SEKARANG
1.2.
3.
4.
5.
Seksio Sesaria3120 gramHidupAS: 5/710 hari
4. Masalah kehamilan sekarang: Ibu sering mual dan muntah di pagi hari sampai umur kehamilan 6 bulan, tetapi tidak sampai dirawat di rumah sakit.
Ante Natal Care tidak teratur.
5. Riwayat persalinan sekarang:
HPHT : 01-06-2002, TP: 8-3-2003, hamil 41 minggu.
Ibu masuk rumah sakit tanggal 15 Maret 2003, kiriman dari BPS Pangkep dengan keluhan : keluar air dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu, sakit perut sampai ke belakang 2 hari yang lalu, pelepasan lendir darah sejak jam 10 pagi, perdarahan tidak ada.
Partus lama/Kala II lama.
Tinggi Fundus Uteri : 3 jari bawah px. Situs anak
: Memanjang
Punggung
: Puka
HIS
: Jarang
DJJ
: 14, 14. 14
Ketuban sudah pecah, warna hijau
Keadaan umum klien : baik
Tanda-tanda vital :
TD: 110/50, N: 112 x/menit, SB: 38,1C, P: 22 x/menit
Jam 20.00 Wita Dengan operasi SSTP lahirlah bayi perempuan, BB: 3120 gr, AS: 5/7.
Perdarahan 50 cc karena lepasnya plasenta
Plasenta lahir lengkap.
Tali pusat : Putih, licin, terpilin.
II. DATA POSTNATAL1. Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, SB: 37C, P: 20 x/menit.2. Keadaan umum : Baik.
3. Payudara
Kesan umum : Simetris Ka/ki, terbentuk. Putting susu: Baik, menonjol. Produksi ASI: Baik /lancar.4. Abdomen : Lembek.5. Funtus uteri:
Tinggi: Tidak teraba.
Kontraksi: Tidak ada.6. Lokia: Sanguinolenta Konsistensi : Cair. Bau : Tidak berbau.
7. Perineum :
Keadaan : Utuh
Kebersihan: Cukup bersih
Hemoroid: Tidak ada.
8. Eliminasi
Kesulitan BAK : Tidak ada/lancar Kesulitan BAB: Ibu belum BAB.9. Ekstremitas
Tungkai simetris ka/ki. Pergerakan normal
Edema (-), kesemutan (-)
10. Riwayata KB
Ibu belum pernah memakai salah satu jenis kontrasepsi.
11. Pola tidur
Ibu mengatakan sering terbangun malam hari untuk menyusui anaknya dan mengganti popok.12. Asupan nutrisi
Pola makan: Sesuai dengan menu yang didapat dari rumah sakit.
Frekuensi: 3 x sehari.
Selera makan: Baik
13. Keadaan mental
Ibu mengatakan ibu operasi untuk mengeluarkan bayinya. Ibu nampak tenang dan mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran anaknya.
Ibu mengatakan keluarga mendukungnya.
14. Penyesuaian terhadap bayi.
Ibu nampak bahagia saat menggendong bayinya. Roming in tanggal 19 Maret 2003.
15. Data lain yang menunjang.
Pemeriksaan HB
: 12,5 gr % (tanggal 15-03-2003)
GDS
: 111 mg/dl Waktu bekuan
: 830
Waktu perdarahan: 200
Luka Operasi : Nampak basah
Klien mengatakan luka bekas operasi agak sakit.
Terapi :
Fixef 3 x 2
Trogyl 3 x 500 mg Moloco B12 3 x 1
Cebex 1 x 1 BAB IIITINJAUAN KASUS
Ruangan/RS
: Nifas/RS DR. Wahidin Sudirohusodo
Tanggal Masuk: 24 Maret 2003Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2003A. PENGKAJIAN
Data Umum Kesehatan1. Identitas Klien
Initial Klien
: Ny. N
Umur
: 26 Tahun
Alamat
: Bumi Berua Indah Blok A.20 Pacerakang Pendidikan
: SMA Pekerjaan
: Ibu rumah tangga.
Agama
: Islam
No. IRM
: 2515 Pengkajian tanggal: 27 Maret 2003
2. Pola reproduksi Menarche
: 14 tahun
Siklus haid
: Tidak teratur
Lamanya
: 5 Hari3. Status Obstetritus: Nifas hari ke: 2, P: 1A: 0
NoTipe PersalinanBb LahirKeadaan Bayi Waktu LahirKomplikasi NifasUmur Sekarang
1.
Spontan2660gramHidup
AS: 8/10Episiotomi G.II2 hari
4. Masalah kehamilan sekarang:
Ante Natal Care teratur.5. Riwayat persalinan sekarang:
HPHT : 05-07-2002, TP: 12-04-2003. Kala I (Tanggal 24-03-2003, jam 20.25 Wita)
Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang, dialami sejak jam 02.00 Wita kemarin disertai pelepasan darah dan lendir.
Pelepasan air sejak pukul 18.30 Wita.
Riwayat perdarahan selama kehamilan sekarang tidak ada.
Kala II (Tanggal 25-03-2003, jam 03.20 Wita)
Dengan his yang adekuat dan dibantu dengan kekuatan ibu mengedan, maka lahirlah bayi , BB: 2660 gr, PB: 45 cm, A/S : 8/10.
Kala III (Tanggal 25-03-2003, jam 03.25 Wita)
Perdarahan 100 cc, sebab lahirnya plasenta.
Plasenta lahir kesan lengkap.
Tali pusat : Putih, licin, berpilin.
Kala IV (Tanggal 25-03-2003, jam 03.25-05.25 Wita)
Perdarahan 50 cc, jumlah seluruhnya : 150 cc.
Episiotomi : (+), Grade II.
Kontraksi uterus : Baik.
Keadaan umum: Baik, sadar.
TFU: Seinggi pusat.
TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.
Komplikasi persalinan : Ibu: Episiotomi G.II
Fetus: Tidak ada
DATA POSTNATAL
1. Keadaan umum : Baik
2. Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, SB: 36,9C, P: 20 x/menit3. Payudara
Kesan umum : Simetris ka/ki, terbentuk. Putting susu: Baik, terbentuk. Produksi ASI: Cukup.4. Abdomen : Keras.5. Funtus uteri:
Tinggi: 2 jari di bawah pusat. Kontraksi: ada6. Lokia: Crueta/Rubra Konsistensi : Darah segar, bercampur sisa-sisa desidua. Bau : Tidak berbau.7. Perineum :
Keadaan : Ruptur (Grade II)
Jahitan rapi, luka masih basah, tanda REEDA : Tidak ada. Kebersihan: Cukup bersih
Hemoroid: Tidak ada. Ibu mengatakan Nyeri pada daerah perineum.8. Eliminasi
Kesulitan BAK : Tidak ada/lancar
Kesulitan BAB: Ibu mengatakan sudah 3 belum BAB.9. Ekstremitas
Tungkai simetris ka/ki. Pergerakan : Normal
Edema (-), kesemutan (-) Varises : Tidak ada10. Riwayata KB
Ibu belum pernah memakai salah satu jenis kontrasepsi.
11. Pola tidur
Ibu mengatakan sering terbangun malam hari untuk menyusui anaknya dan mengganti popok.
12. Asupan nutrisi
Pola makan: Sesuai dengan menu yang didapat dari rumah sakit.
Frekuensi: 3 x sehari.
Selera makan: Baik13. Keadaan mental
Ibu nampak tenang dan mengatakan merasa bahagia dengan kelahiran anaknya.
Ibu mengatakan keluarga mendukungnya.14. Penyesuaian terhadap bayi.
Ibu nampak bahagia saat menggendong bayinya.
15. Data lain yang menunjang.
Terapi :
Trimox 3 x 500 mg Acpain 3 x 500 mg
Inbion 1 x 1
Flavin 3 x 1 Dulcolax Supp II Vagina Toilet : Pagi dan sore.KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
1. Ibu mengatakan rasa nyeri pada daerah perineum.2. Ibu mengatakan sudah 3 hari belum BAB.
3. Ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk menyusui bayinya.Data Objektif :1. Luka Episiotomi G.II.
2. Luka pada perineum masih basah.3. Keluar Lokia Rubra / Darah segar, bercampur sisa-sisa desidua.4. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 C.DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri berhubungan dengan episiotomi pada daerah perineum.2. Perubahan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan luka episiotomi3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka episiotomi padadaerah perineum.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan meneteki pada bayi pada malam hari.ANALISA DATA
DATAETIOLOGIMASALAH
Ds: Ibu mengatakan rasa nyeri pada daerah perineum.
DO :
Ruptur Perineum G.II.
Luka pada perineum masih basah.
DS:
Ibu mengatakan sudah 3 hari belum BAB.
DO:
DS:
Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum.DO:
Luka episiotomi G.II
Luka masih basah
Persalinan
Luka episiotomi
Kontinuitas jaringan terputus
Pengeluaran bradikinin
Pusat nyeri pada hipotalamus terangsang
Rangsangan di bawah ke saraf efferet
Nyeri dipersepsikan
Nyeri
Nyeri
Imobilisasi
Motilitas Usus
Konstipasi
Persalinan
Luka episotomi
Jahitan perineumKeluar lokia
Media masuknya kumam
Resiko Infeksi
Nyeri
Perubahan Pola Eliminasi (BAB) Resiko infeksi
DATAETIOLOGIMASALAH
Ds:
Ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari untuk menyusui anaknya.
DO :