postoperatİf ateŞ ve enfeksİyonlar prof. dr. fatma … · hipermenore öyküsü belirleniyor,...
TRANSCRIPT
POSTOPERATİF ATEŞVE ENFEKSİYONLAR
Prof. Dr. Fatma Ulutan
POSTOPERATİF ATEŞVE ENFEKSİYONLAR
Prof. Dr. Fatma Ulutan
Araştırıcı, yıl
Hasta grubu Ateşli hasta sayısı
Toplam %
Fannig, 1998 Büyük Jinekol. ameliyat
211/53716/211 enfeksiyon
395
Angel, 1994 Ortopedik 127/174 3/127 enfeksiyon
732
Jorgenson , 1988
Büyük abdominalameliyat
259/60893/259 enfeksiyon
4336
Anand, 1999 Tonsillektomi 54/1000 enfeksiyon
540
Miholic, 1984 Açık kalp 102/1157/102 enfeksiyon
897
Engoren, 1995 Açık kalp 51/2000 enfeksiyon
250
Enfeksiyon gelişmesinde rol alan faktörler
Mikroorganizma türleri
İnokülumbüyüklüğü
Lokal dokunun enfeksiyona dayanıklılığı
HastanınGenel direnci
Cerrahi sırasında Vücudun herhangi bir yerinde bulunan
bir enfeksiyon
Cerrahi performansı
etkileyen teknik faktörler
Enfeksiyontanısının
ve tedavisinin gecikmesi
POSTPOST--OPERATOPERATİİF ENFEKSF ENFEKSİİYONUN YONUN GELGELİŞİŞMESMESİİNNİİ KOLAYLAKOLAYLAŞŞTIRAN NEDENLERTIRAN NEDENLER
• Cerrahi girişimin immun sistem üzerine olumsuz etkisi
• Mikroorganizmaların girişine bariyer görevi gören deri ve mukoza bütünlüğünün bozulması
• Normal florada değişiklikler• Dolaşımda olan değişiklikler• Anestezi (immun sistem ve silyer fonksiyon
gibi lokal savunma mekanizmalarına olumsuz etkili )
• Kan ve parenteral beslenme solüsyonlarının enfeksiyon kaynağı olabilmesi
CERRAHCERRAHİİNNİİN N İİMMUN SMMUN SİİSTEM STEM ÜÜZERZERİİNE ETKNE ETKİİSSİİ--II
• Th1 (tip1 yardımcı T lenfosit) üzerine etkisi ile hücresel immun cevapta azlık
• Th2 (tip2 yardımcı T lenfosit) üzerine etkisi ile IL-10 artışı ve sonucunda – Hücresel immun cevapta azalma – Uygun olmayan inflamatuvar bir yanıtın
gelişmesi(anerji)
CERRAHCERRAHİİNNİİN N İİMMUN SMMUN SİİSTEM STEM ÜÜZERZERİİNE ETKNE ETKİİSSİİ--IIII
• Kemotaksis azalması (yanık ve travma)• Serum immunoglobulin düzeyi azalması
(yanık, ciddi travma ve açık kalp ameliyatı sonrası )
• Total dolaşan hemolitik komplemandüzeylerinde azalma (açık kalp ameliyatı)
• Alternatif kompleman yolu aktivasyonunda azalma ( yanık)
Mikrovasküler tıkanmalar
iskemi
Damar yapısında travmatik etki
Vasküler permeabilite artışı,ödem ve organ yetersizlği
Plazma fibronektin ( degrade kollajem fragmanlarının RES tarafından fagositozunu sağlayan bir glukoprotein) düzeyinde azalma
Degrade kollajen fragmanlarının kanda birikmesi
DOLADOLAŞŞIM BOZUKLUIM BOZUKLUĞĞU VE YOL U VE YOL AAÇÇTITIĞĞII SORUNLARSORUNLAR
İskemi ve doku nekrozu
Lokal redoks potansiyel azalması
Fagositoz ve diğer savunma mekanizmalarında bozulma
Anaerob bakterilerinüremesinde kolaylık
OPERASYON VE NORMAL FLORA OPERASYON VE NORMAL FLORA DEDEĞİŞİĞİŞİKLKLİĞİİĞİNE YOL ANE YOL AÇÇAN NEDENLERAN NEDENLER
• Antibiyotik kullanımı
• Topikal antiseptiklerin kullanımı
• Kateter (vaskuler veya üriner) kullanımıveya hava yollarının kullanımı, epitelyapıda gelişen bozukluklar
POSTPOST--OPERATOPERATİİF ENFEKSF ENFEKSİİYON YON GELGELİŞİŞMESMESİİNDE ROL OYNAYAN FAKTNDE ROL OYNAYAN FAKTÖÖRLERRLER
• Hasta ile ilgili olanlar: – Yaş (ileri yaşta pnömoni riski artar)
– Hastanın altta yatan bir hastalığının varlığı(diyabet, kronik bronşit vd. )
– Obesite ( Yara enfeksiyonu riski fazla)
– Operasyon sırasında enfeksiyon varlığı
POSTPOST--OPERATOPERATİİF ENFEKSF ENFEKSİİYON YON GELGELİŞİŞMESMESİİNDE ROL OYNAYAN FAKTNDE ROL OYNAYAN FAKTÖÖRLERRLER
• Ameliyat ile ilgili faktörler– Ameliyatın türü– Ameliyatın süresi
• Ameliyat sırasında ve sonrasındaki girişimler
• İntubasyon• Ventilasyon• Kateter uygulaması ve diğer girişimler
POSTOPERATPOSTOPERATİİF ATEF ATEŞŞ VE VE ENFEKSENFEKSİİYYÖÖZ NEDENLERZ NEDENLERİİ
• Apse• Akut kolesistit• Akut sinüzit• Ampiyem• Antibiyotiğa bağlı kolit• Bakteriyemi• Cerrahi alan enfeksiyonları• Endokardit• Enfeksiyöz ishaller• Hepatit• Herpes virus enf.• Kandidoz• Osteomiyelit
• Parotit• Peritonit• Farenjit• Pnömoni• Postperfüzyon sendrom• Protez enfeksiyonu• Sinüzit• Süpüratif tromboflebit• Transfüzyon kaynaklı enf.• Üriner sistem enf.• Yatak yarası enfeksiyonları
POSTPOST--OPERATOPERATİİF EN SIK GF EN SIK GÖÖRRÜÜLEN LEN ENFEKSENFEKSİİYONLARYONLAR
• Yara enfeksiyonları• Üriner sistem enfeksiyonları• Post-operatif pnömoni
POSTPOST--OPERATOPERATİİF EN SIK GF EN SIK GÖÖRRÜÜLEN LEN DDİĞİĞER ENFEKSER ENFEKSİİYONLARYONLAR
• Vasküler kateter enfeksiyonu• Sinüzit(Nazogastrik veya nazotrakeal tüp kullanımı)• Filebit• Clostridium Difficile‘ ye bağlı diyare• Parotit(Yaşlı, dehidrate ve ağız hijyeni bozuk
hastalarda )• Kan transfüzyonu ile gelişen enfeksiyonlar( kardiyak cerrahi sonrası CMV, malarya)
POSTPOST--OPERATOPERATİİF F 00--2 2 GGÜÜN N İİÇÇİİNDE NDE ATEATEŞŞ
• Hafif ateş– Doku hasarı ve nekroz– Hematom
• Yüksek ateş– Postoperatif atelektazi– Ameliyata özel enfeksiyonlar
• Ürolojik cerrahi ve üriner enfeksiyon• Biliyer cerrahi ve biliyer enfeksiyon• Clostridim difficile ile oluşan antibiyotiğe bağlıenterokolit
POSTPOST--OPERATOPERATİİF F 33--5 5 GGÜÜN N İİÇÇİİNDE NDE ATEATEŞŞ
• Bronkopnömoni
• Sepsis
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Yara enfeksiyonları ilk 3 gün içinde nadiren saptanır. Bunun 3 istisnasıvardır:
– A grubu streptokokokenfeksiyonu
– Clostridium türleri ile gelişen enfeksiyonlar
– Nadiren S. Aureus ile oluşan toksik şok sendromu
POSTPOST--OPERATOPERATİİF F 55--77 GGÜÜN N İİÇÇİİNDE NDE ATEATEŞŞ
• Venöz tromboz
• Barsak anastomozu ile ilgili fistül veya sızıntı
POSTPOST--OPERATOPERATİİF 7. GF 7. GÜÜNDEN SONRA NDEN SONRA ATEATEŞŞ
• 7. günden sonra gelişen ateş serebral ve hepatik apseleridüşündürür.
OLGU 1OLGU 1
• 70 yaşında erkek hasta• Tanı: Rektum kanseri• Cerrahi işlem: Rektal tümör rezeksiyonu
– Cerrahi işlem sırasında anastomozdaproblem yaşandığı cerrahi notta belirtiliyor.
– 5. gün yara yerinde ağrı, düşük derece ateşyakınması oluyor
– Yara yerinde kızarıklık, hassasiyet,gerginlik ve fluktuasyon saptanıyor
KONTAMKONTAMİİNASYON DERECESNASYON DERECESİİNE GNE GÖÖRE RE CERRAHCERRAHİİ YARA SINIFLAMASIYARA SINIFLAMASI
• Temiz– Herni tamiri, solunum yolu ile ilgili veya jinekolojik
cerrahi girişimler(risk<%0.5)
• Temiz kontamine– Kolsistektomi (kolelitiyazis)(risk %1 - 5)
• Kontamine– Kolon ile ilgili cerrahi girişimler(risk %10 -30)
• Kirli– Enfekte bir bölgeye müdahale
Bu hastada postoperatif enfeksiyonaçısından riskler nelerdir?
YARA ENFEKSİYONU GELİŞMESİNDE RİSK FAKTÖRLERİ
YARA ENFEKSYARA ENFEKSİİYONU GELYONU GELİŞİŞMESMESİİNDE RNDE RİİSK SK FAKTFAKTÖÖRLERRLERİİ
• İleri yaş, diyabet, malnutrisyon,steroid kull.• Malignensi (kemoterapi,radyoterapi)• Uzun süredir hastanede kalma• Operasyon alanının uygun olmayan zamanda
traşı• Dikişlerin uygun olmaması (çok sıkı ise
kanlanmada bozukluk )• Ölü doku kalması• Aşırı doku zedelenmesi
OLGUNUN OLGUNUN İİZLEM BULGULARIZLEM BULGULARI
• Yara yeri insize edilerek pü direne edildi• Ertesi gün hasta kendini iyi
hissetmediğini ifade etti ve ateşi 39º Colarak saptandı
Hastada bu aHastada bu aşşamada yapamada yapıılmaslmasııgereken tetkikler nelerdir?gereken tetkikler nelerdir?
• Tam kan sayımı• Kan kültürü• İdrar incelemesi• İdrar kültürü• Akciğer grafisi
Beyaz küre 18.000, diğer incelemelerde patolojik bulgu yoksa ne düşünülebilir hangi tetkik yapılmalıdır?
• Anastomoz yerinden sızıntı sonunda pelvik veya subdiafragmik bölgede intraabdominal sıvı birikimi olabilir.
• Yapılması gerekenler :
- Rektal muayene- Abdomen ve pelvisin BT ile
taranması
• Rektal muayene sonucu:– Posterior bölgede dolgunluk ve anastomoz
hissedilemiyor• BT sonucu:
– Pelvisin BT incelemesi ile rektum arkasında apse formasyonu, apse kavitesinde gaz
**SONUÇ:Hastaya rektum yoluyla müdahale edilerek apse drenajı + antibiyotik tedavisi
OLGU 230 yaşında erkek hasta, okçuluk klübündekaza ile atılan bir ok ile yaralanarak hastaneye başvuruyor.
• Sol paryetaoksipital bölgeden kraniumagirip sağ frontal bölgeden çıkan ok ile delici kafa travması mevcut.– Konfüzyon– Sağ hemiplejisi ve afazisi bulunuyor.
BT: Giriş bölgesinde lezyon etrafında hematom oluşturmuş hemorajik dansiteve aynı lokalizasyonda subaraknoidkanama mevcut.
Hasta, acil olarak ameliyata alınıyor.
Ameliyat notu:
• Sol paryetooksipital kraniotomi,• Yabancı cisim çıkartılması, • Sol paryetooksipital hemostaz,• Hematom boşaltılması ve duraplasti
• Hastaya profilaktik olarak 2x2 gr seftriakson ve 3x500 mg metronidazol başlanıyor ve ameliyattan sonra ekstübe ediliyor.
- Ateş : 37. 1˚ C
Postoperatif 1. gün:• Nörolojik muayenesinde motor afazisi ve
sağ hemiparezisi devam eden hastanınvital bulguları stabil seyrediyor.
• Kontrol tomografisinde ok trasesindehematom mevcut
Ateş: 37.8 º CBeyaz küre: 24 600/mm³
Postoperatif 2. gün:Nörolojik muayene: sağ üst
ekstremitede 2/ 5, sağ alt ekstremitede5/ 5 motor güç mevcut
FTR tarafından pasif egzersiz programına alınıyor
Ateş: 37º. 8 CBeyaz küre : 18 200/ mm³
Postoperatif 3. gün:• Ateş: 38.2º C
• Hb: 14 mg/ dL,Beyaz küre: 21 300/ mm³• Plt: 246 000/ mm³• AST/ ALT: 88/ 62 U/L
NNööroroşşirirüürjikrjik girigirişşim sonrasim sonrasıı ateateşş• Enfeksiyonlar
– Cerrahi Yara enfeksiyonu– Lokal süpüratif enfeksiyonlar
• Osteomiyelit• Diskit• Epidural apse, subdural ampiyem, beyin apsesi
– Menenjit (Açık kafa travması sonrası önemli)– Diğer enfeksiyonlar
• Pnömoni vd.
• Posteriyor fossa sendromu
Fizik muayene: Solunum sesleri bilateralazalmış, ancak ral veya ronküs mevcut değil.
• Kontrol tomografisi: Hematomda azalma mevcut
• Kan kültürü: Bakteri üremesi yok• PA akciğer grafisi: İki taraflı
infiltrasyon mevcut.
Postoperatif 3. gün:• Enfeksiyon hastalıklarınca yapılan
konsültasyon sonucunda nozokomiyal pnömonidüşünülen hastaya, ETA ve kan kültürleri alındıktan sonra piperasilin- tazobaktam ve amikasin öneriliyor.
• Yapılan takipler sonucunda arteriyel kan gazları değerlerinde bozulma saptanmasısonucunda hasta entübe ediliyor ve ventilatörebağlanıyor.
• Bu dönemde hastanın santral ve ürinerkateteri mevcut.
• Postoperatif 4. gün:Tedavinin birinci gününde ateşi 37.6 º C,beyaz küresi 20 200 / mm³ olarak ölçülen hasta uyutularak takip ediliyor.
• Postoperatif 5. gün:Tedavinin 48. saatinde ateşi 37.4 º C,beyaz küresi 15 900/ mm ³ olarak saptanıyor.
Postoperatif 6. gün:• Postoperatif 72. saate çekilen kontrol
akciğer grafisinde gerileme ve arterielkan gazlarında düzelme saptanıyor.
• Ateşi 37. 2 º C, beyaz küresi ise 12 400/ mm³ olarak ölçülüyor.
Postoperatif 7. gün:Tedavinin dördüncü gününde ateşi 37.3˚C,
beyaz küresi 16 500/ mm³ olarak saptanan arteriel kan gazları normale dönen hasta ekstübe ediliyor.
Postoperatif 8. gün:Tedavisi devam eden hasta ateşsiz olarak
izlenmeye devam ediyor.
Postoperatif 18. gün:Kontrol BT sonucu: Hematomda
gerilemeYara yeri iyi, hasta mobilizeNörolojik muayene: Dizfazisi
devam eden hasta önceye göre bir kaçkelime söyleyebiliyor. Sağ üst ekstremitede motor güç 3/ 5 olarak saptanıyor. **Hasta taburcu ediliyor.
OLGU 3OLGU 3• 60 yaşında köylü kadın hasta• Artroskopi ve tendon replasmanından 4
saat sonra,– Ateş yükselmesi– Baş dönmesi– Hipotansiyon gelişiyor
• Yoğun bakıma yatırılan hastada 6 saat sonra peteşiler gelişiyor.
Septik şok ön tanısıyla hastaya,
- Sıvı replasmanı- Antibiyotik tedavisi ( vankomisin ve
imipenem) uygulanıyor.
- Tedavi sırasında hastada sarılık ortaya çıkıyor - Total bilirubin…………………. 14.3 mg/ dL- Direkt bilirubin……………….. 8.3 mg/ dL- İndirekt bilirubin…………… 6.0 mg/ dL )
- Oligüri, peteşi artışı (trombosit sayısı: 98 000/ mm) gözleniyor.
- Alveoler kanama ve üst GIS kanamasıgörülen hastanın EKG’ sinde bigeminepattern saptanıyor ve koma tablosu gelişiyor.
• İlerleyen dönemde ;- Üre……………………………..206 mg/ dL- Kreatinin…………………… 5.3 mg/ dL- Lökositoz………………… 36 000/ mm³- Trombosit ………………..51 000/mm³- CPK artışı (1,766 u/ L)- Radyografide diffüz pulmoner
infiltrasyon saptanırken- Kan ve idrar kültürlerinde üreme yok
• Sepsis• Sarılık• Kanama• Peteşi artışı• Renal yetmezlik
Tanıne olabilir?
Sel sonrası bahçe temizlemeve sıçanlarla temas öyküsü
WEIL HASTALIĞI
• Leptospiroz için yapılan serolojik test olarak (canlı mikroorganizma ile yapılan mikroskobik mikroagglütinasyonmetodu), “Leptospira pomona”kullanılmışÖnce 1/ 800 ve bundan beş gün sonra da 1/ 12 600 olarak bulunmuş.
Hasta cerrahi girişimden 7 gün sonra kaybedilmiş.
OLGU 4OLGU 4• 45 yaşında kadın hasta ANKARA
Tarihinde halsizlik yakınması ile hematoloji polikliniğine başvuran hastanın yapılan tetkiklerinde; HGB: 7,69 g/dlHTC: 35.4 %PLT: 527 x 10 e3/µlBeyaz küre: 8.5 x 10 e3/µlSerum demir: 5 ( 25-156)Serum FeBK: 457 ( 250-450)Ferritin: 8,18 ng/ ml (4-204)Vit B -12: 232 pg/ml (160/900)Folik asit: 17,1 ng/ml (3-16)
Anemi etyolojisi sorgulamasında hipermenore öyküsü belirleniyor, Yapılan kadın doğum muayenesi ve ultrasonografisinde;
Fundusta bir adet 40x36 mm korpusposterior da 58x52 mm myom, kaviteiçerisinde 16x12,5 mm hiperekoik alan ( endometriyal polip ?)
Hasta myoma uteri tanısı ile kadın doğum servisine yatırılıyor
ÖZGEÇMİŞ: Diabetes mellitus ( 1 yıldır/ diyet ile regüle)FİZİK MUAYENE:
Ateş: 36.5 °C Nabız: 70/dk TA: 100/60 mmHgPalpasyon ile abdominal ve inguinal bölgelerde hafif hassasiyet dışında patolojik bulgu saptanmıyorAlınan D/C materyalinin inceleme sonucu endometriyal polip ve irregüler endometriumfragmanları ile uyumlu gelerek hastaya operasyon kararı veriliyor (TAH + BSO )Operasyon öncesi 2 ünite O Rh ( +) kan transfüzyonu uygulanıyor ve hasta ameliyat ediliyorPostoperatif problemi olmayan hasta kontrol önerisi ile taburcu ediliyor
Hasta taburcu olduktan 3 gün sonra yüksek ateş yakınması ile yeniden başvuruyorAteşin aralıklı olarak üşüme titreme ile özellikle akşamları yükseldiğini ifade ediyorEşlik eden semptomlar sorgulandığında;
Baş ve boyun ağrısıBulantıHalsizlik şikayetlerinden yakınıyor
Yapılan fizik muayenede patolojik olarak;Skleralar hafif ikterikHerpes labialisAbdominal distansiyon
Yatırılarak takibe alınan hastanın izleminde Ateş: 39,5 °C Nabız 120/ dk TA: 100/60 mmHg
Laboratuvar tetkiklerinde;HGB: 8.5 g/dl SGOT: 15 IU/LHTC: 36 % SGPT: 22 IU/LPLT: 60.000/mm³ GGT: 34 IU/LBeyaz küre: 5.400/mm³ LDH: 490 IU/LSedim: 24 mm/saat T.bilirubin: 1.40 mg/dlCRP: 10mg/L D.bilirubin: 0.30 mg/ dl
BUN: 30 mg/dlKreatinin: 1.3 mg/dl
TİT: NormalBoğaz kültürü: NBFİdrar kültürü: Bakteri üremediGaita kültürü: Patojen bakteri üremedi Kan kültürleri: Bakteri üremediGrubel-Widal: (-)Brusella tüp aglütinasyonu: (-)Hepatit testlerinde özellik yokPA AC grafisi: NormalAbdomen USG: Hafif hepatosplenomegaliPelvik ultrasonografi: Normal
Hastanın ateş paterni takiplerinde;
Kalın damla ve ince yayma preparatlarıhazırlanarak sıtma açısından araştırılmaya başlandı
Yaklaşık 2 günde bir yükselmesiŞiddetli üşüme titremenin eşlik etmesi
Terleme ile yaklaşık 3-4 saat sonra düşmesi
İnce yaymada plasmodium görülmesi ile birlikte hastaya sıtma tanısı konuldu.
Geriye dönük sorgulamasında operasyonöncesi transfüzyonu yapılan kanın Adana’ dan gelmiş olan arkadaşı tarafından verildiği öğrenildi.
TEŞEKKÜR EDERİM……..TEŞEKKÜR EDERİM……..