postoperatorio neuroquirurgico … · - remotas (alt drenaje venoso, aspiración lcr, por...
TRANSCRIPT
POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO COORDINADO
Dr. Pedro Grille. Noviembre de 2016.
CURSO DE POSGRADO DE MEDICINA INTENSIVA
SEMESTRE DE NEURORREANIMACION
INTRODUCCION:
- Delimitación del tema: PONQ coordinación.
- 21% de ingresos a UCI neurocrítica.
- Diversidad de pacientes: lúcido - coma.
- Objetivos en UCI:
1) Detección temprana de deterioro neurológico.
2) Mantenimiento de homeostasis: sistémica y neurológica.
3) Profilaxis o minimización de complicaciones.
Tiempo de estadía en UCI:
• 12 hs:– Biopsia estereotáxica– PO tumores supratent. sin edema
• 24 - 48 hs:– PO tumores supratent. con edema– PO tumor fosa post
• 10 días o más:– PO HSA por aneurisma– PO TEC (evac. LOE)
Factores Predictores ?
Kelly DF. Neurosurg Clin N Am. 1994; 5 (4)
Tiempo de estadía en UCI:
Ziai. CCM 2003; 31 (12)
Factores predictores
de mayor estadía
en UCI:
1) Indice severidad tumor: (0 - 3ptos)
- Mediano (1) vs lateral (0)
- Efecto de masa (1)
- > 3 mm desv l. media (1)
2) Balance intraoperatorio > 3-4 lts.
3) Imposibilidad de extub. inmediata
4) Tiempo intraoperatorio > 7 hs
5) Nuevo deficit neurológico
6) Vasopresores intraoperatorios.
INDEP.
TOPOGR TIPO TUMORAL COMPLIC.INMEDIATA
COMPLIC.24 – 48 HS
P
R
I
M
I
T
I
V
O
S
SUPRA-TENTOR.
- Gliomas bajo grado:
- Gliomas alto grado:Glioblastoma multifor.Astrocitoma maligno
- Meningiomas
-Astrocitoma.
- Glioblastoma- AstrocitomaMaligno
- Edema- Hemorragia
- Edema- Fístula LCRen colgajo.- Infecc SNC
REGIONPINEALHIPOF
- Adenoma hipofisario- Craneofaringioma- Pineocitoma, blast.
- D. insípida.- Alt. visión
- D. insípida- 3 fases- Fístula LCR
INFRA-TENT.
- Astrocitomas- Meduloblastomas- T. ang. Ponto-cereb. Neurinoma VII
- Edema- Hemorragia- Embolia aér.
-Hidrocefalia- Disf. Carref.(PC bajos)
METAST.
SUPRA-TENT. 1) Pulmón
2) Mama3) Colon y riñón
* Corticoides (elección)
(50 % detumores encefalicos)
- Edema *- Hemorragia
INFRA-TENT.
- Hemorragia- Apnea- Bradicardia
- Hidrocefalia- Disf. carrefour
1) Protocolo anestésico-quirúrgico:
- Naturaleza de cirugía: % resección, tipo, decompresiva de necesidad
- Anestesia: - Inhalatoria: depresión cardio-resp, pro-convulsivante.
- Intravenosa: opiáceos --> despertar lento.
- Eventos intraoperatorios:
- Hemostasis: dificultad.
- Estado cerebro: - tenso, cae, late, “deprimido”.
- Sangrado postoperatorio:-sangre perdida + reposición fluidos
- correlación pronóstica signif.
DIAGNOSTICO CLINICO:
2) Exámen clínico:
• GCS: patrón de oro. Objetivo: igual que en preoperatorio.
• Déficit neurológico focal: pronación → 1° indicio de paresia
• Pupilas y Reflejo pupilar:– Anisocoria nueva: signo precoz de herniación uncal.– Miosis bilat: puede indicar herniación transtentorial.– Ideal: Pupilometría cuantitativa.
• Pares craneanos: inferiores --> L. Infratentoriales.
• Convulsiones: EME no convulsivo puede ser causa de depresión de conciencia.
• Deprivación alcohólica: - confusión, excitación, hiperactividad.- Dexmedetomidina: elección.
Mínimo:
- Indicación: lúcido y extubado
- ECG continuo
- SO2
- SV: diuresis
- VVC: PVC
- Vía arterial: PA invasiva
- Temperatura (R o central):
Hipotermia: frec. en NQ prolong.
- TEC / HSA graves +:- > 55 años o enferm. CV-resp previa- vasopresores o barbitúricos
- PO HSA:Vasoespasmo ó DID → HTA inducida.
- Cualquier IEA +: Shock / DRAA / SDOM
- Hemodinámico invasivo: (Cateter S. Ganz)
Indicaciones:
MONITORIZACION SISTEMICA:
PIC:
- Indicaciones: - Intraoperatorio complicado
- PO clipado aneurisma (HSA)
- PO tumor: edema peritumoral significativo.
- Cualquier proceso + edema cerebral difuso ó
colapso cisternal.
- Alerta temprano de deterioro neurológico.
- PO coordinación: Neumoencéfalo frecuente → PIC: menor valor
NEUROMONITORIZACION:
- Laboratorio:
- Gasometría.
- Glicemia
- Ionograma: Na, Ca, Mg
- Crasis sang
- Hemograma
- Dosificación plasm de drogas:
- DFH: - importante (dism. absorción con nutrición enteral)
- mantener en rango sup. de normalidad (15 – 20 ug/ml)
- Otras: según situación clínica.
Potencial causade depr. conciencia
PARACLINICA:
- Indicación: sistemática, fundamentalmente en:- edema perioperatorio- evacuación de hematomas- riesgo de hidrocefalia
- Oportunidad: - Primeras 6 hs de cirugía.- Luego: según evolución clínica
Taylor WAS. J Neurosurg 1995; 82
1 2 3 24 hs
↓ GCSPorHemat.
- Información:- Evacuación: características.- Hematoma del lecho- Efecto de masa: local o global
TOMOGRAFIA COMPUTADA:
6
TRATAMIENTO: Medidas Generales.- Posición: a 30 º y sentado en F. posterior
- A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng.
- edema pulmonar cardiog. / neurogénico.
- B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg
- C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial.
- 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos)
- 2) Vasopresores (noradrenallina)
- Normonatremia (rango superior normalidad): Napl 140 – 145 meq/l.
- Control de glicemia: 140 – 180 mg / dl
MANEJO DE TEMPERATURA:- Objetivo: - Normonatremia estricta (T. Rectal entre 36 y 37.5ºC).
- Hipotermia: - Frecuente
- Cuando asocia temblor (shrivering) → ef. Adversos
(mioc, arritmias, disconfort)
-Manejo: temblor: - calentamiento externo
- Meperidina (12.5 mg)
- Dexmedetomidina
- Hipertermia maligna: - Incidencia: 1 / 10.000 anestesias
- hipertermia, rabdomiolisis, shock.
- 1) Detener anestesia y cirugía
- 2) Reposición hidroelectrolítica
- 3) Dantrolene (3 – 10 mg/kg)
ANALGESIA Y SEDACION:- Objetivo: - menor nivel de analgesia y sedación posible.
- priorizar analgesia sobre sedación.
- Efectos residuales de anestésicos:
- Causa frecuente de lento despertar en neurocirugía.
- Es tiempo – dependiente: esperar.
- Drogas antagonistas específicas (en casos seleccionados):
- Naloxona: 40 ug iv en bolos
- Flumazenil: 0.2 mg iv c/1 min (5x)
- Curarización residual: neostigmina
PROFILAXIS ATB:- Lo importante: dosis de ATB pre cirugía inmediata.
- Drogas y protocolos: múltiples, no consensuados, bajo nivel de
evidencia.
MANEJO DE HTA:
- Muy frecuente despues de neurocirugía (80%).
- Efecto: se asocia a hemorragia postoperatoria.
- Objetivo: PAS < 170 mmHg
- Manejo:1) Corregir factores inductores de HTA: dolor, excit, fiebre, temblor,
RAO, HIC.
2) Labetalol: de elección. 10-20 mg iv bolo lento, repetir c/ 10 min.
Infusión de 0.5 – 2 mg/min.
3) Otros: IECA.
4) Emergencia: Nitroglicerina o nitroprusiato.
HEMORRAGIA CEREBRAL POSTOPERATORIA:- Valorar causas:
- Alteración de crasis: 85% de riesgo de sangrado PO
- Hemostasis intraoperatoria dificultosa: meningiomas, rels. c/vasos
- HTA en intraoperatorio y postoperatorio inmediato.
→ Valorar: PA con que se “cerró” (se hizo hemostasis intraoperatoria)
- Tipo: - lecho quirúrgico (más frecuente)
- Remotas (alt drenaje venoso, aspiración LCR, por retracción)
- Diagnóstico: - sospecha clínica (nuevo DNF, convulsiones, HIC)
- confirmación: TC (6 hs)
- Tratamiento: médico – quirúrgico (eventual)
COMPLICACIONES QUIRURGICAS:
- Son: - Objeto retenido
- Lado incorrecto de cirugía
- Stroke iatrogénico
- Hemorragia
- Otras.
- Incidencia: 3 – 4 % (cirugía de tumores)
- Impacto significativo en: - morbimortalidad
- otras complicaciones no quirúrgicas.
HIPERTENSION INTRACRANEANA:
1) Medidas inespecíficas.
2) Evacuación de lesión ocupante de espacio: primordial.
2) DVE: - drenaje LCR: s. cerrado, contra P 15 mmHg, hasta: 20 ml/h
- primera medida si hay hidrocefalia.
2) Osmoterapia: SSH 7.5 %
3) Medidas de III nivel: barbitúricos, propofol, descompresiva
MANEJO DE CONVULSIONES – EPILEPSIA:- Mayor riesgo:
- TEC
- Tumores: metástasis, meningiomas
- Cirugía supratentorial
- Edema cerebral perilesional
- Manejo:- Buscar causa sistémica:
- TC: esencial en: hematomas, edema, neumoencéfalo.- Monitoreo: antiepilelpt. en sangre / EEG.- Drogas: Diazepam/Midazolam → DFH /Valpr→ Levetiracetam
→ Propofol → Barbitúricos.
- metab: hipoglicemia- disionías: hipoNa, Mg, Ca- hipoxemia, hipercapnia- infecc. SNC, fiebre, etc
CSW SIADHVolemia ↓ ↑Balance de Na - variableSignos de deshidratación + -PVC / PCP bajas N ó altasHto ↑ ↓ ó NOsmol. Plasm ↑ ó N ↓Na urin ↑ (> 40 meq/l) ↑ (> 20 meq/l)
COMPLICACIONES: Hidroelectrolíticas.
- Poliuria: 1) Apropiada“: - Hiperreposición intraoperatoria
- Diuréticos intraoperatorios.
- Por presión (inotrópicos, vasopresores)
2) Inapropiada : CSW, DI.
- Sindrome cerebro perdedor de sal: pérdida renal de Na y H2O
- SIADH: secr. No hipovolémica ni osmolar de ADH. Hiponatremia.
- Diabetes insípida: déficit de ADH. Poliuria e hipernatremia
ALTS. HIDROELECTROLITICAS: Manejo pragmático
DiuresisNormal
↑ (poliuria) ↓(oliguria)
Natremianormal -
NaCl 0.9%Fluorhidroc.
NaCl 0.9%
Na pl < 140 mEq
NaCl 3% NaCl 3%Fluorhidroc.
NaCl 3%
Na pl > 155 mEq
↑ aporte agua libre
NaCl 0.45%Desmopres.
NaCl 0.9%
CSW
D.Insípida
SIADH
Objetivo: - Evitar hipovolemia- Normonatremia en rango superior (140 – 150 meq/l)
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA EN POSICION SENTADO
– Ventajas: campo operatorio amplio (mejor hemostasis)
– Desventajas: Controvertido su uso actual por complicaciones:
1) Embolia gaseosa venosa:
- Incidencia: por doppler (25 – 50%) mayoría es subclínica.
- Mecanismo: apertura de seno venoso y efecto gravitacional.
- Consecuencias: - Arritmias, IVD, shock obstructivo
- hipercapnia, pETCO2 ↓, HTP
- hiperemia, swelling, stroke.
- Diagnóstico: ↓pETCO2 intraop, Ecocardiograma, TC craneo.
2) Neumoencéfalo (3%): a tensión poco frecuente pero grave
3) Lesión de nervios periféricos: N. ciático
4) Otras: macroglosia (edema de lengua).
Camputaro. Neurointensivismo bas. Evid. 2007. Cap 6
- Predictores de extubación exitosa: (Salam. ICM 2004; 30)
1) Función neurológica: ap. Ocular/seguir mirada/apretar mano/sacar lengua
2) Tos efectiva: - “Pico de tos”: > 60 l/min- “Cartón blanco”: a 1-2 cm de SOT
3) Secreciones: > 2.5 ml / h
- 3 presentes: 100% falla extub.- 2 presentes: Sens 71%, Esp 81%
- NAV- Desvinculación de ARM: hipodinamia, alt. Conciencia.- Extubación: valorar función carrefour lar – far:
- decisión de traqueostomía (precoz)- eventual gastrostomía
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:
- Factores de riesgo:
- reposo prolongado, miembros pléjicos.
- liberación tumoral de sustancias protrombóticas (tromboplastina
tisular simil), ej: meningiomas.
- Profilaxis:
- ideal: compresión neumática de miembros inferiores.
- HBPM: - en trauma raquimedular (indicación formal)
- precoz en PO: - tiempo de inicio > 48 hs si no sangró
- asociado a compr. Neum: 32% vs 17%
COMPLICACIONES: TVP / TEP.
Agnelli G. NEJM 1998; 339
COMPLICACION DE ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA:Sindrome de hiperperfusión cerebral: (SHC)
- Presentación clínica:
- Primeros 5 días (hasta 28 días)
- Cefalea intensa, convulsiones, alteración de conciencia, def focales
- Hemorragia cerebral: catastrófica (mortalidad: 36 – 60%)
- Patogenia: - Alteración de autorregulación previa
- Aumento del FSC > 100% del basal (puede ser menos)
- HTA no controlada en postoperatorio
- Tomografía Computada: - Precoz: normal
- edema vasogénico, hemorragias petequiales
- predomina en territorio post (menor inerv. simp)
-Doppler transcraneano: - SHC: aumento de ≥ 100% de VM o IP con respecto a valores preoperatorios.
- Tratamiento: control estricto de PA (valores normales)
ALGORITMO DE MANEJO:Postop. Neurocirugía
A, B, C Medidas generales TC en 6 hs.
HemorragiaCerebral postoperatoria
Evaluar cirugía.
Profilaxis y tratamiento de complicaciones.
Profilaxis atb y Tvc y tep
Ctrl. PA Ctrl. PIC Ctrl. Crisis epi
- Desvinculación ARM- Valorar carrefour lar-far:- Decisión de traqueostomía
AlteracionesHidroelectrolíticas.
Según el tipo
de infección:
Incisionales
Organo -Cavidad:
Diagnósticoclínico.
Focalizadas
Difusas
DiagnósticoClínico – TC.
- Meningitis
- Ventriculitis
- Encefalitis
Espaciossubaracny ventr:Comparti-mentados ?
Horan. AJIC 1992; 20.
Infecciones del SNC postoperatorias.
INTRODUCCION:
- Espectro de enfermedades.
- Infección nosocomial relevante: - Morbilidad elevada
- Mortalidad: 10 – 20%
- Aumenta estadía
- Diagnóstico controversial: - alto grado de sospecha clínica
- protocolo sistemático de estudio
- Incidencia: variable, según: - Tipo de infección
- Tipo de procedimiento invasivo SNC
MENINGITIS POST-QUIRURGICA:
- Definición: Es la infección aguda de las meninges y el espacio
subaracnoideo, que ocurre en pacientes que fueron sometidos a un
procedimiento neuroquirúrgico invasivo.
- Debido a la compartimentalización del espacio subaracnoideo y
ventricular, por el procedimiento quirúrgico y el volcado de sangre,
pueden presentarse como ventriculitis y/o meningitis aisladas o
asociadas.
- Es importante descartar ambas, cuando se sospecha una infección
del SNC postoperatoria.
Sospecha clínica + Confirmación: LCR → TC antes de PL
Meningitis química:
- Clínica: - Fiebre, rigidez de nuca- NO: coma, défict focal
- Más frecuente: PO tumores, fosa post.- Luego de suspensión de corticoides- Más precoz (1-3 días)- Incidencia: 2.8 %- Citoquímico: -↑ prot, ↑ GB leve
- ↓ gluc, lact: N
Diagnóstico de meningitis post-quirúrgica.
Meningitis bacteriana:
- Clínica: - Fiebre, rig. de nuca- Depr. conc (Coma) - Convulsiones (raro)
- Citoquímico: -↑ prot-↑ GB (> 1000/mm)-↓ gluc (< 0.1 mg%)- Lactato > 5.9 mM(S: 87% E:94%)
- Gold standard: Gram o cultivopositivo de LCR.
Grille P y col. Med Intensiva 2007; 31 Supl 2. Congr Ibero Panam M Intens.
- Elementos de sospecha clínica:
- Paucisintomática y poco específica (IEA de base, NQ, SAC)
- Son: fiebre sin otra causa evidente, alteración de conciencia (es
raro el coma), convulsiones y/o rigidez de nuca.
- Marcadores del LCR (citoquímico):
- Proteínas ↑: inespecífica (inflamación), el menor clearance LCR.
- Glucosa ↓: valores extremos son útiles (< 20 mg/dl)
- Indice glucorraquia / glicemia: < 0.4 (es orientador)
- G. blancos ↑ : inespecífico. Valores muy ↑ (> 1000/mm3)
- Lactato ↑ : > 5.2 – 5.9 mM.
- Procalcitonina en LCR:? >0.075 ng/ml: Sens: 68%, Espec: 73%
DIAGNOSTICO:
- Meningitis bacteriana posquirúrgica confirmada: elementos de
sospecha clínica asociado a tinción de Gram ó cultivo bacteriano
positivo del LCR.
-Meningitis bacteriana posquirúrgica probable:
- tinción de Gram y cultivo de LCR negativo asociado a:
- leucocitos en LCR > 1000/µl (> 50% neutrófilos) y lactatorraquia
> 5.5 mM,
- en pacientes que estaban siendo tratados con antibióticos.
-Meningitis química o aséptica:
- tinción de Gram o cultivo de LCR negativo con
- leucocitos en LCR < 1000/µl y lactatorraquia < 5.5 mM.
DEFINICIONES OPERACIONALES:
- Estudio prospectivo de 158 pacientes, en UCI Hosp. Maciel.
- 46 muestras de LCR (PL en sospecha clínica de MBP)
- Exactitud diagnóstica de marcadores de LCR: curva ROC
- Lactatorraquia: el mejor marcador diagnóstico
Resultados.
- Categorización de pacientes:1) MB probada (P-MB): cultivo o Gram de LCR positivo2) MB probable (p-MP): cultivo LCR negativo + GB en LCR >
1000 / ul (si ATB previo)3) MB excluida (E-MB): cultivo LCR negativo + GB LCR < 250 /ul
Análisis global:
- Sensibilidad: 92 %
- Especificidad: 88 %
- LR +: 7.70
- LR -: 0.11
- Diagnostic OR: (global) 83
- AUC: 0.960
Imagenología en meningitis post-quirúrgica:- Tomografía Computada de cráneo: antes de realizar la PL con 2
objetivos:
1) Descartar otros diagnósticos: absceso, empiema, colecciones
subdurales, hidrocefalia.
2) Descartar efecto de masa significativo (desviación de línea
media mayor a 5 mm o colapso de cisternas basales) →
contraindica la realización de la PL (riesgo de herniación cerebral)
- Resonancia Magnética de cráneo:
- estudio más complejo de realizar en el paciente crítico.
- Valor: diferenciar entre colecciones subdurales no infecciosas y
empiema subdural.
TRATAMIENTO: Medidas Generales.- Posición: a 30 º.
- A: Vía aérea:- Riesgo ↑: - aspiración: disfunción carrefour lar-faríng.
- edema pulmonar cardiog. / neurogénico.
- B: SO2 > 93% y paCO2 35 mmHg
- C: - evitar hipovolemia e hipotensión arterial.
- 1) Reposición con fluidos (cristaloides iso / hipertónicos)
- 2) Vasopresores (noradrenallina)
- D: - evitar factores de segunda lesión encefálica: “H letales”:
- Normonatremia, normotermia, glicemia 140-180 mg/dl.
- manejo de hemodinamia intracraneana: PIC < 20 y PPC > 60.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (1):
- Parte esencial del manejo.
- Deberá ser: precoz (inmediato a la extracción de muestra de LCR),
empírico inicialmente (adecuándolo luego al microorganismo
específico), intravenoso en primera instancia, de amplio espectro,
dirigido a microorganismos resistentes, y a dosis plenas.
- ATB empírica:
- Cubrir los MO más frecuentes en la UCI referida.
- Siempre debe cubrir bacilos Gram negativos
- Puede asociarse cobertura para cocos Gram + (s/ecología UCI)
1) Inicio: Meropenem 2 g iv cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.
2) Puede asociarse, según la ecología de la UCI, Vancomicina:
- iv.
- Dosis: debe adecuarse a sus niveles sanguíneos:
- 1 g cada 8-12 hs o en perfusión continua de 2-3 g / d
- objetivo: vancomicinemia cercana a 25 ng/ml.
- SAMAR multi R con CIM elevada: dosificar Vancorraquia
(objetivo: lograr en LCR el doble de la CIM)
3) En UCI con elevada incidencia de BGN multiR: puede asociarse
Colistin iv. Dosis: DC 300 mg + DM 300-400 mg/día.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO:
- Es fundamental, dado la alta incidencia de microorganismos R.
- Duración: - 14 días – hasta 21 días (según cada situación clínica).
- evidencia: opinión de expertos.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO:
Meropenem 2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.
Ceftazidime 2 g cada 8 hs, en perfusión de 3 hs.
Ampicilina 3 g cada 6 hs
Vancomicina DC 1 g + DM: 30-45 mg/kg/día (2-3 g), en infusión continua. Su dosis
debe adecuarse a niveles sanguíneos (Objetivo: 20 - 25 ng/ml)
Fluconazol 200 mg cada 12 hs
Anfotericina B 50 mg en 500 cc SG5%, en 8-12 hs, cada 24 hs
- Dosis iv:
- Vía intratecal ó a traves de un catéter lumbar:
- en forma asociada a la iv. (ver dosis: en ventriculitis)
- puede considerarse en 2 situaciones:
1) Falla de la antibioticoterapia intravenosa.
2) MO multirresistente, solo sensible a antibióticos con
escasa o nula penetración a través de la BHE (ej: colistin).
- Dosis: ver ventriculitis (dosis intraventricular).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICO:
VENTRICULITIS POST-QUIRURGICA(INFECCION ASOCIADA A VENTRICULOSTOMIA)
- Definición:
Es la infección del espacio ventricular encefálico vinculada a un
procedimiento neuroquirúrgico previo, que en general consiste en
la colocación de dispositivos intraventriculares como
ventriculostomía o derivación ventricular externa (DVE) .
1) Sospecha clínica:
- fiebre sin otra causa evidente, depresión de conciencia (de grado
variable, en general no severo). Raro: convulsiones.
- instalación de una hidrocefalia a veces es el único signo orientador.
2) Alteraciones citoquímicas del LCR:
- ↑ proteinorraquia: sensible pero muy inespecífica
- ↓ glucorraquia: valores extremos (< 20 mg/dl) sugieren ventriculitis.
- ↑ GB significativo, sin relación al ↑ de GR.
- Indice celular: leucocitos en LCR / eritrocitos en LCR > 10
leucocitos en sangre / eritrocitos en sangre.
- Lactatorraquia: > 5.5 mM se asocian con ventriculitis (evidencia escasa)
3) Tinción de Gram o cultivo bacteriano positivo de LCR.
DIAGNOSTICO:
→ LCR debe ser extraído por el médico
tratante, en estrictas condiciones de asepsia,
a través del bionector o llave en “Y”.
→ No se debe extraer LCR del reservorio
colector de la DVE.
→ No tomar muestras en forma rutinaria,
sino solamente frente a la sospecha clínica
de ventriculitis.
→ DVP: el neurocirujano puede extraer LCR
del reservorio subcutáneo del sistema de
derivación, por punción.
OBTENCION DE MUESTRAS DE LCR:
Ventriculitis: valor del lactato en LCR.
- Resultados preliminares.- 32 pacientes.
- Lactatorraquia:
- Cultivo positivo: 9.7 ± 5.2 mM
- Cultivo negativo: 3.1 ± 1.1 mM
- Curva ROC:
- Area bajo curva: 0.873- Punto de corte: 4.5 mM:
- Sensibilidad: 75 %
- Especificidad: 89 %
- VPN: 85 %, VPP: 81 %
- Test Exactitud Diagn: 83 %
Grille P. 2016. (En publicación).
* p = 0.0012
- 86 muestras de LCR de DVE.
- 49 %: - cultivo de LCR negativo y PCR positivo
- 81 % de ellos: Propionobacter acnes
- No testaron Bacilos Gram Negativos.
- Contaminación - colonización: tinción de Gram o cultivo de LCR positivo,
en ausencia de: alteraciones bioquímicas del LCR así como de clínica
compatible.
- Ventriculitis probable: fiebre y alteraciones bioquímicas del LCR,
asociadas a tinción de Gram y cultivo de LCR negativos.
- Ventriculitis confirmada: elementos de sospecha clínica, asociados a:
alteraciones bioquímicas del LCR y tinción de Gram o cultivo de LCR
positivo.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
1) Sostén de los sistemas fisiológicos mayores: A → B → C.
2) Manejo neurológico: D
3) Profilaxis y tratamiento de las complicaciones.
4) Tratamiento antibiótico.
TRATAMIENTO: Medidas generales.
(ver: Meningitis)
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
- Consideraciones generales: las mismas que para la MBP.
- Vía ventricular:
- a través de la DVE, asociada a vía iv.
- acorta el tratamiento y lo hace más eficaz.
- explicación: presencia del catéter como un cuerpo extraño y
concepto de biofilm
- BGN solo sensibles a Colistin: es la vía de elección dado la
escasa penetración de este antibiótico a traves de BHE (5%).
- Dosis recomendadas: - Vancomicina: 10 – 20 mg
- Amikacina: 5 – 50 mg
- Gentamicina: 1 – 8 mg
- Colistin: 10 – 15 mg.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
- La administración intraventricular del antibiótico debe hacerse:
- una vez por día, por el médico tratante, en estrictas condiciones de
asepsia
- infundiendo el fármaco en un volumen de 1-2 cm y pasando luego 2 cm
de SF (para superar el espacio muerto del catéter).
- dejando el catéter posteriormente 2 hs cerrado.
- Duración: 7 – 10 días (recomendación de expertos).
- Debe removerse el catéter de DVE lo antes posible, cuando ya no exista
hidrocefalia activa.
- Si no se necesita, el cateter debe removerse inmediatamente después de la
última dosis del ATB ventricular (evitar re-activación o re-infección)
- De ser necesario mantenerlo más de 7 días, se discutirá con el
neurocirujano tratante el cambio de emplazamiento del mismo.
MONITORIZACION DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:
- Dilema en el manejo.
- Casi no existe evidencia, aún de baja calidad (solo opinión de expertos).
- Dosificación del ATB en LCR: sólo en casos seleccionados.
- Monitorización de eficacia del tratamiento:
- Clínica: es lo más importante (fiebre, leucocitosis, status neurol.)
- Citoquímico LCR: tendencia evolutiva (↓ pleocitosis, ↑ glucosa)
- Lactatorraquia: sin evidencia (tendencia a ↓: ayuda).
- Esterilización del LCR.
→ Cuando convertir a DVP ?: No hay protocolos.
- Decisión individualizada.
- 1 o 2 cultivos negativos ?
- Riesgo de infección entre toma de cultivo y cirugía ?: decidirse !!
- Cultivo de LCR de rutina en intraoperatorio de colocación de DVP.
ALGORITMO DE MANEJO:Sospecha clínica de infección SNC post-quirúrgica.
TAC cráneo c/c
PL
ATB iv específico+ intraventricular(si impermeab. BHE)
Evaluar cirugía.¿ RM ?
Estudio LCRde DVE.
Sin DVE
No Contraindic.para PL
Lesiones ocup. espacio(absceso, empiema sd)
Cultivo positivo
Citoquímico alterado+
Cultivo positivo
Presencia de DVE
SI Cultivo negativo
Tratamiento ATB iv específico
Iniciar ATB empírico si:- alt. Citoq. LCR ó- no es posible obtenerlo
NO
Reevaluar diagn.