Postępowanie w przypadku„trudnej intubacji”

Tomasz Gaszyński

Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytetu Medycznego w Łodzi

Najczęstsze błędy w podejściuNajczęstsze błędy w podejściudo intubacji:do intubacji:

**Pośpiech, rutynaPośpiech, rutyna

**Brak przygotowanego sprzętu, planuBrak przygotowanego sprzętu, planuawaryjnegoawaryjnego

**Bezmyślna wiara w swoje umiejętnościBezmyślna wiara w swoje umiejętności

Definicje

Trudna wentylacja przez maskę- wg standardów ASA

• Anestezjolog nie jest w stanie utrzymać SpO2 >90%

przy użyciu 100% tlenu do wentylacji na maskę u

pacjenta, który uprzednio miał SpO2 >90%.

• Anestezjolog nie jest w stanie zapobiec objawom

niedostatecznej wentylacji, wentylując pacjenta

przez maskę.

Trudna laryngoskopia- wg standardów ASA

• Nie można uwidocznić choćby części strun

głosowych przy pomocy konwencjonalnego

laryngoskopu.

Trudna intubacja dotchawicza

- wg standardów ASA

• Więcej niż dwa usiłowania intubacji przy pomocykonwencjonalnego laryngoskopu.

• Intubacja, która zajmuje więcej niż 10 min.

• Próby zaintubowania podjęte przez dwóchdoświadczonych anestezjologów

• Zmiana techniki na użycie innych metod np.prowadnicy, alternatywnych metod udrożnienia gdo

Przewidywanie trudnej intubacji

• Odchylenia od anatomii prawidłowej

• Warunki patologiczne

• Wąska szpara ust, niewielki stopieńrozwarcia ust, wystające górne zęby, dużyjęzyk, zmniejszona ruchomość szyi iżuchwy

Powikłania trudnej intubacji

• Trudna intubacja jest stanowi 17% ogólnejliczby powikłań związanych z wentylacjąmechaniczną i powoduje znaczny wzrostzachorowalności i śmiertelności wraz ztowarzyszącymi kosztami.

• Do 28% zgonów związanych z anestezjąjest spowodowanych niemożnościąwentylacji maską lub zaintubowania.

Czynniki predysponujące

• Infekcje

• Zaburzeniaendokrynologiczne

• Choroby zapalne

• Wady wrodzone

• Uraz

• Ciało obce

• Guzy

• Ciąża

Ocena dróg oddechowych

• Badanie podmiotowe

• Mallampati

• Odległość tarczowo-bródkowa,tarczowo-mostkowa

• Ocena „grubości szyi” definiowana jakozatarcie brzegów żuchwy

• Ruchomośc szyi, stawów żychwowych

• Stan jamy ustnej w tym uzębienia,wielkośc języka

Można spodziewać się trudnej intubacji gdy:Rozwarcie ust < 4 cm,

Zmniejszenie ruchomości w stawach żuchwowychlub ruchomości szyi np. gościec postepujący,zmiany zwyrodnieniowe

Odległość tarczowo-bródkowa < 6-7 cm,

Proporcjonalnie mała lub duża żuchwa,

Obrzęk gardła i łuków podniebiennych, znacznyprzerost migdałków podniebiennych, duży język,

Duży obwód szyi (gruba szyja: brzeg żuchwy,linia podbródka słabo widoczne, trudny doznalezienia brzeg chrząstki tarczowatej lubszerokość szyi przekracza rozstaw kątów żuchwy).

Można spodziewać się trudnej intubacji gdy:W skali Mallampatiego 3 lub 4,

Wystające zęby, poważne ubytki w uzębieniu lubbrak zębów,

zmiany anatomii wrodzone lub nabyte np. brakżuchwy, rozczep wargi i podniebienia

zmiany ropne w okolicy żuchwy, stawówżuchwowych- szczękościsk nie ustępujący pośrodkach zwiotczających

konieczność powstrzymania się od ruchów głowąnp. złamanie kręgów szyjnych

rozległe obrażenia twarzoczaszki, zmiany ocharakterze nowotworowym, blizny po oparzeniachi urazach ograniczające ruchomość

odma podskórna okolicy głowy i szyi

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Skala Mallampati

ocena widoczności struktur jamy ustnej i gardła

• I: widoczne podniebienie miękkie z języczkiem

i tylna ściana gardła

• II: widoczne łuki podniebienno- gardłowe

i część języczka (część zasłonięta przez

podstawę języka)

• III: widoczne tylko podniebienie miękkie i język

• IV: widoczny wyłącznie język

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Skala Mallampati

• wartość predykcyjna 50%

• często wyniki fałszywie pozytywne

• wartość badania obniżają:

– fonacja podczas próby (poprawa wizualizacji)

– wykonywanie próby w pozycji leżącej

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Odległość tarczowo- bródkowa

odległość od wcięcia tarczowego do bródki

• odległość mniejsza niż 6 cm zapowiada trudności

z intubacją

• często wyniki fałszywie pozytywne

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

• ocena obu wskaźników

zwiększa prawdopodobieństwo

wyłapania trudnych technicznie intubacji

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Odległość mostkowo- bródkowa

odległość od górnego brzegu rękojeści mostka do

kostnego punktu bródki przy maksymalnie

odchylonej głowie

• odległość mniejsza niż 12,5 cm przy pełnym

odchyleniu głowy i zamkniętych ustach wskazuje na

trudności intubacyjne

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Odległość mostkowo- bródkowa

• test przesiewowy bardziej czuły i bardziej

specyficzny niż odległość tarczowo- bródkowa

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Skala Wilsona

skala wieloczynnikowa

oceniane cechy:

• ciężar ciała

• wielkość żuchwy

• liczba zębów

• ruchomość głowy i szyi

• ruchomość żuchwy

Przedoperacyjne wskaźniki warunków intubacji

Skala Wilsona

• poszczególne cechy punktacja 0 -2

• wartość predykcyjna nieco lepsza od skali

Mallampati

• wada - nierównoważność cech

Skala ADS (Airway DifficultScale)

1 pkt 2 pkt 3 pkt

Odległość tarczowo- 6 cm 5-6 cm <5 cm

bródkowa

stopień wg Mallampati I II III lub IV

Otwarcie ust 4 cm 2-3 cm 1 cm

Ruchomość szyi w normie obniżona usztywniona

górne siekacze w normie brak wystające

Ocena wg skali ADS:

• Grupa I : do 8 punktów w skali ADS-norma

• Grupa II: powyżej 8 punktów w skali ADS-duże prawdopodobieństwo wystąpienia„trudnej intubacji”

INTUBACJA TO JEDNO, AWENTYLACJA

(OKSYGENACJA) TO DRUGIE –I TO DUŻO WAŻNIEJSZE !

Czy powinniśmy mówić o „trudnejintubacji” czy raczej o właściwej

wentylacji i oksygenacji ?!

Intubować można nauczyć każdego,ale najpierw należy nauczyć dobrze

wentylować

Po co zajmowac się właściwąoksygenacją

Być może najważniejszy aspekt opiekiByć może najważniejszy aspekt opiekianestezjologicznejanestezjologicznej (?)(?)

Niepowodzenie=najcięższeNiepowodzenie=najcięższepowikłaniapowikłania

OXYGENACJA JEST POTRZEBNA

Przed planowaną intubacją należy w miaręPrzed planowaną intubacją należy w miaręmożliwości dobrze natlenić pacjenta np. zamożliwości dobrze natlenić pacjenta np. zapomocą wąsów tlenowych lub maskipomocą wąsów tlenowych lub maski

Takie postępowanie wydłuża czas bezpiecznegoTakie postępowanie wydłuża czas bezpiecznegobezdechu do kilku minutbezdechu do kilku minut

Właściwe ułożenieWłaściwe ułożenie –– wezłowie podniesione o 30wezłowie podniesione o 30stopni poprawia oksygenację i wydłuża SAPstopni poprawia oksygenację i wydłuża SAP

Ocena potencjalnych trudności zwentylacją maską twarzową(Difficult Mask Ventilation)

• Test wysunięcia żuchwy (mandibularprotrusion test) – poleca siępacjentowi wysunąć żuchwę doprzodu tak aby dolne siekacze zostaływysunięte przed górne

• Alternatywnie test przygryzienia górnejwargi.

the Upper Lip Bite Test

Inne ważne cechy w DMV

• Krótka szyja

• Masa ciała, BMI>26 kg/m2, podwójnypodbródek

• Duży język, brak zębów, broda

• Sleep Apnoea Syndrome, chrapanie

Czułość i swoistość testów

Żaden z testów jako pojedynczynie wykazuje odpowiedniej

wartości predykcyjnej !

Wnioski z prac klinicznych:

• żaden z testów klinicznych przedznieczuleniem nie pozwolił w pełni naprzewidzenie wystąpienia trudnejintubacji:

czułość (%) swoistość (%)

Skala Mallampatiego 34,9 89,9

Skala ADS 79,1 57,2

Wymiar tarczowo-bródkowy 60,5 71,1

Rozwarcie ust 74,4 58,2

„Gruba szyja” 100 20,5

Ocena warunków intubacji wtrakcie laryngoskopii

bezpośredniej

• W trakcie laryngoskopii bezpośredniejstopień uwidocznienia wejścia do krtani-skala Cormacka.

• Warunki intubacji - wielostopniowa skalaKriega.

• IDS – Intubation Difficult Scale

Skala Kriega

1 punkt 2 punkty 3 punkty 4 punkty

Laryngoskopia Łatwa Dobra Trudna Niemożliwa

Struny głosowe Rozwarte Ruchome Stykające się Zamknięte

Odruchkaszlowy

Brak Ruchprzepony

Słaby Silny

Warunki intubacji: 3-4 punktów warunki doskonałe,

5-7 punktów warunki dobre,

8-10 punktów warunki słabe,

11- 12 punktów warunki złe.

Interpretacja IDS• N1 – ilość dodatkowych prób. Próba jest definiowana jako

wprowadzanie rurki intubacyjnej w kierunku wejścia do krtani podczasbezpośredniej laryngoskopii lub wprowadzanie rurki „na ślepo”podczas intubacji nosowo-tchawiczej.

• N2 – ilość dodatkowych osób próbujących zaintubować (nieasystujących)

• N3 – ilość dodatkowych metod zastosowanych np. zmiana techniki zintubacji usto-tchawiczej na nosowo-tchawiczą, zmiana łopatki zzakrzywionej na prostą.

• N4 – punktacja w skali Cormacka minus 1 (np. Stopień 1wg Cormacka– N4=0) .ocena jest dokonywana podczas pierwszej próbyzaintubowania.

• N5 – użycie siły do uwidocznienia wejścia do krtani. N5=0 – zwykłalaryngoskopia, N5=1 gdy użyto siły unosząc żuchwę.

• N6 – konieczność ucisku z zewnątrz na krtań. N6=0 – bez ucisku,N6=1 – konieczość ucisku. Nie dotyczy to manewru Sellicka, który jestwykonywany w innym celu niż poprawa uwidocznienia wejścia dokrtani.

• N7 – pozycja strun głosowych. N7=0 – widoczna szpara głośni, N7=1 –szpara głośni przesłonięta.

Sprzęt do intubacji:

• Laryngoskop wygięty i prosty,

• rurki (trzy rozmiary),

• prowadnica,

• kleszczyki Magilla,

• środek miejscowo znieczulający(preferowany w sprayu),

• przygotowane ssanie,

• zestaw do nagłych interwencji.

Uwagi• wskazana jest dostępność fiberoskopu do intubacji na

sali operacyjnej lub w bezpośredniej bliskości (blokoperacyjny).

Inne metody:

• bierna preoksygenacja, użycie środkówkrótkodziałających, podaż środka zwiotczającego poupewnieniu się o możliwości wentylacji na maskętwarzową,

• intubacja na własnym oddechu lub „awakeintubation”,

• intubacja „na ślepo”,

• intubacja dwuetapowa,

Najważniejsze mieć plan działania:

• Plan A: pierwsze podejście do intubacji

• Plan B: drugie podejście, jeżeli Plan Azawiódł

• Plan C: podtrzymanie wentylacji ioksygenacji, odroczenie procedury,wybudzenie pacjenta

• Plan D: techniki ratunkowe w sytuacji „niemogę zaintubować, nie mogę wentylować”

Ale czy jesteś pewien gdziezostała włożona rurka ET?

Potwierdzenie właściwegoumiejscowienia ET

TradycyjneTradycyjne

•• Intubacja podIntubacja podkontrolą wzrokukontrolą wzroku

•• OsłuchowoOsłuchowo

•• Kondensacja paryKondensacja paryna rurce ETna rurce ET

Potwierdzenie właściwegoumiejscowienia ET

ObiektywnieObiektywnie

•• ETCO2 (monitor)ETCO2 (monitor)

•• EDD (bulb)EDD (bulb)

•• Colormetric (cap)Colormetric (cap)

•• Pulse Ox changePulse Ox change