Header 29.9.2017.

Footer 1

29.9.2017. 1

Postupci u radu liječnika PZZ

Dnevni red

29.9.2017. 2

1. Propisivanja lijekova na teret HZZO

2. Davanje mišljenja o radnoj sposobnosti osiguranika od strane specijalista

bez izričitog traženja izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite

3. Vođenje privremene nesposobnosti za rad (PNR)

4. Propisivanje ortopedskih i drugih pomagala

1. Propisivanja lijekova na teret HZZO

2. Davanje mišljenja o radnoj sposobnosti osiguranika od strane specijalista

bez izričitog traženja izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite

3. Vođenje privremene nesposobnosti za rad (PNR)

4. Propisivanje ortopedskih i drugih pomagala

NMU

Header 29.9.2017.

Footer 2

29.9.2017. 3

Lista lijekova HZZO i indikacije zapropisivanje pojedinih lijekova, tepreporučivanje terapije lijekovima za kojeosigurane osobe ne ispunjavaju indikacije

Lista lijekova HZZO i indikacije zapropisivanje pojedinih lijekova, tepreporučivanje terapije lijekovima za kojeosigurane osobe ne ispunjavaju indikacije

1

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13)

Članak 21.

Osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog osiguranja ima pravo na teret sredstava Zavoda ostvariti lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, pod uvjetima i na način utvrđen općim aktima Zavoda

1

Header 29.9.2017.

Footer 3

Opći uvjeti ugovora o provođenju bolničke zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja (NN 34/13) Članak 18.

Ustanova se obvezuje osiguranoj osobi, prilikom otpusta s bolničkog liječenja, a do završetka terapije, osigurati primjenu lijekova utvrđenih Osnovnom i Dopunskom listom lijekova koji se mogu primjenjivati samo u bolničkim zdravstvenim ustanovama

Ustanova se obvezuje osiguranoj osobi, prilikom otpusta s bolničkog liječenja osigurati primjenu preporučenih lijekova utvrđenih Osnovnom i Dopunskom listom lijekova do prvog sljedećeg radnog dana kada osigurana osoba može ostvariti pravo na lijek kod izabranog doktora

1

IZNIMNO: ostvarivanje prava na liječenje lijekom koji nije na Osnovnoj i Dopunskoj listi Zavoda, a postoji medicinska indikacija

Članak 21. stavak 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju

Osigurana osoba kod koje liječenje iz medicinskih razloga nije moguće provoditi lijekovima utvrđenim osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, može ostvariti pravo na lijek koji nije utvrđen tim listama lijekova, pod uvjetom da je potrebu korištenja lijeka odobrilo Povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i to na teret sredstava bolničke zdravstvene ustanove koja je obvezna osigurati nabavu lijeka

1

Header 29.9.2017.

Footer 4

IZNIMNO: ostvarivanje prava na liječenje lijekom koji je utvrđen Osnovnom i Dopunskom listom lijekova Zavoda, ali osigurana osoba ne ispunjava medicinske indikacije (smjernice liste lijekova)

Članak 21. stavak 3. Pod istim uvjetima osigurana osoba može ostvariti i pravo

na lijek koji je utvrđen osnovnom i dopunskom listomlijekova Zavoda, ali za ostvarivanje kojeg osigurana osoba ne ispunjava medicinske indikacije utvrđene listama lijekova

Članak 21. stavak 4. Doktor specijalist bolničke zdravstvene ustanove koji je

osiguranoj osobi predložio liječenje lijekom na gore navedene načine, obvezan je uputiti prijedlog povjerenstvu za lijekove bolničke zdravstvene ustanove

1

Lijek koji se nalazi na Listi lijekova, ali nije zadovoljena smjernica Liste lijekova za njegovu primjenu

↓uputiti na Bolničko povjerenstvo

Lijek koji se ne nalazi na Listi lijekova, ali postoji medicinska indikacija za liječenje

↓uputiti na Bolničko povjerenstvo

1

Header 29.9.2017.

Footer 5

Preporuke o uvođenju terapije moraju biti sukladno definiranim smjernicama HZZO-a (preporuka je koristiti generičko ime lijeka gdje god je to moguće).

Ukoliko izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite odluči propisati terapiju temeljem upute bolničkog/vanbolničkog specijaliste, preporučuje se istu zamijeniti cjenovno najpovoljnijim lijekom istog sastava

1

Ugovorne obveze

29.9.2017. 10

Članak 6. Ustanova se obvezuje da će provoditi racionalnu farmakoterapiju u skladu s odredbama članka

15. Općih uvjeta bolničke zdravstvene zaštite i članka 15. Općih uvjeta specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite.

Ustanova se obvezuje da će se doktori specijalisti radnici Ustanove prilikom preporučivanja lijekova pridržavati indikacija i kriterija za primjenu lijeka na teret sredstava Zavoda navedenih u smjernici uz lijek (u daljnjem tekstu: smjernica) u Osnovnoj/Dopunskoj listi lijekova te preporučivati lijekove, uvijek kada je to moguće, prema njihovim nezaštićenim (generičkim) imenima.

U slučaju kada nije moguće postupanje u skladu sa stavkom 2. ovog članka, Ustanova se obvezuje napisati i pohraniti objašnjenje.

Ustanova se obvezuje da će prilikom propisivanja ortopedskih i drugih pomagala postupati u skladu s odredbama općih akata Zavoda.

Ustanova se obvezuje da će doktori specijalisti, radnici Ustanove, u slučaju kada osiguranoj osobi Zavoda preporuče terapiju lijekom za čiju je primjenu na teret sredstva Zavoda prethodno potrebno ishoditi suglasnost povjerenstva za lijekove Ustanove (u daljnjem tekstu: povjerenstvo Ustanove), uputiti u roku od 7 dana prijedlog za terapiju tim lijekom na povjerenstvo Ustanove.

Ustanova se obvezuje da će povjerenstvo Ustanove u roku od 5 radnih dana od dana zaprimanja prijedloga doktora specijaliste donijeti odluku o prijedlogu za liječenje osigurane osobe preporučenim lijekom.

1

Header 29.9.2017.

Footer 6

Odluka o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja

Članak 9.

Zdravstveni radnici ugovorne ustanove i ugovorniprivatni zdravstveni radnik ne smije upućivatiosiguranu osobu da osobno o svom trošku nabavilijekove, potrošne ili ugradbene materijale teortopedska i druga pomagala.

1

Uskrata sredstava

Članak 145. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju

Zavod je obvezan zahtijevati naknadu prouzročene štete od zdravstvene ustanove čiji je doktor specijalist postupio suprotno odredbi članka 21. stavka 4. Zakona, a Zavod je osiguranoj osobi rješenjem utvrdio pravo na naknadu troškova kupljenog lijeka preporučenog od tog specijaliste

1

Header 29.9.2017.

Footer 7

Prekršajne odredbe

Članci 149.-153. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju reguliraju prekršajne odredbe za nepoštivanje ZOZO društva za osiguranje, pravne i fizičke osobe, zdravstvene

ustanove, odgovorne osobe, zdravstveni radnici, osigurane osobe…

1

Sažetak – „privatni recept”

Ugovorni doktor medicine u PZZ može osiguranim osobama HZZO-apropisivati lijekove s važećih listi lijekova HZZO-a na recepte HZZO-a,ako su preporučeni i primjenjivati će se u skladu s indikacijama koji sunavedene u listama lijekova HZZO-a

Lijekove na „privatni recept” može propisati svaki doktor medicine koji imavažeće odobrenje za samostalni rad (licencu), dakle i bolnički doktori akoocijene da je lijek medicinski indiciran za osiguranu osobu (uz uvjet da jeprethodno proveden postupak propisan člankom 21. ZOZO-a), ali iizabrani doktori PZZ-a ako se utvrdi ili potvrdi postojanje medicinskeindikacije za primjenu lijeka koji se ne nalazi na važećim listama lijekovaHZZO-a ili u slučaju da preporučena primjena lijeka nije u skladu sapropisanim kriterijima iz važeće liste lijekova HZZO-a (pri čemunapominjemo da o razlozima propisivanja lijeka na privatni recept,odnosno ne-propisivanja na recept HZZO-a, mora biti upoznata osiguranaosoba i isto evidentirati u OZK).

1

Propisivanje lijekova

Header 29.9.2017.

Footer 8

29.9.2017. 15

Davanje mišljenja o radnoj sposobnosti osiguranika od strane specijalista bez izričitog traženja izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite

Davanje mišljenja o radnoj sposobnosti osiguranika od strane specijalista bez izričitog traženja izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite

2

Ugovorne obveze ( iz Ugovorao provođenju bolničke i specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite)

29.9.2017. 16

Članak 8. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita osnovom interne uputnice provodi se u skladu s

odredbama Odluke o ugovaranju i drugim općim aktima Zavoda. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita iz stavka 1. ovog članka naručuje se kroz

bolničku jedinicu za centralno naručivanje. Ugovorne strane suglasne su da je utvrđivanje prava na privremenu nesposobnost za rad u

nadležnosti izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite. U skladu sa stavkom 3. ovog članka Ustanova se obvezuje da doktori specijalisti radnici

Ustanove neće osiguranim osobama preporučivati privremenu nesposobnost za rad. „Ustanova se obvezuje, ustrojiti bolničku jedinicu za centralno naručivanje pacijenata i voditi

jedinstvenu listu naručenih osiguranih osoba u skladu s člankom 17. Općih uvjeta specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite i člankom 17. Općih uvjeta bolničke zdravstvene zaštite (udaljnjem tekstu: Lista čekanja).“

„Ustanova se obvezuje odrediti jednu ili više osoba nadležnih za Liste čekanja (u daljnjemtekstu: nadležna osoba) na razini bolnice te podatke o nadležnim osobama i njihove kontaktpodatke dostaviti Ministarstvu zdravlja i Zavodu kao i odrediti osobu nadležnu za poštivanjeNovog modela upućivanja u skladu s Odlukom o pojedinim oblicima zdravstvene zaštite izobveznog zdravstvenog osiguranja koje se ostvaruje na osnovi uputnice i rokovima važenjauputnice („Narodne novine“ broj 51/14., 76/14. i 17/15.).

2

Header 29.9.2017.

Footer 9

29.9.2017. 17

Članak 24. Ugovorne strane suglasne su da Ustanova postupa protivno preuzetim

obvezama iz ovog Ugovora u provođenju ugovorene zdravstvene zaštiteako radnici Ustanove: 3.preporučuju privremenu nesposobnost za rad (bolovanje, poštedu

od rada i slično) osiguranim osobama Zavoda suprotno odredbamačlanka 8. stavka 4. ovog Ugovora

Članak 25. Ugovorne strane suglasne su da Zavod ima pravo u slučajevima iz članka

24. stavka 3. točke 3., 4. i 8. Ustanovi umanjiti naredni mjesečni iznosutvrđen u članku 4. stavku 2. ovog Ugovora za iznos od 500,00 kuna.

2Ugovorne obveze ( iz Ugovorao provođenju bolničke i specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite)

29.9.2017. 18

Privremena nesposobnost za rad, stope PNR, tendencije, kontrole, vođenje… Privremena nesposobnost za rad, stope PNR, tendencije, kontrole, vođenje…

3

Header 29.9.2017.

Footer 10

Zakonska podloga

29.9.2017. 19

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN80/13)-članak 46. (početak i dužinu trajanja PNR utvrđujeizabrani doktor u skladu s medicinskom indikacijom)

Pravilnik o kontroli privremene nesposobnosti za rad(NN130/13)

Pravilnik o načinu provođenja nadzora i kontrole (NN47/14, NN 11/16)

3

PNR - legenda

29.9.2017. 20

3

Header 29.9.2017.

Footer 11

PNR - uputa

29.9.2017. 21

3

Primjer 1

Osiguranik je privremeno nesposoban za rad neprekidno od 01.10.2015. godine. Šifra uzroka PNR je A0. Dijagnoza PNR je X.(izvješće za 12. mjesec 2015.)

29.9.2017. 22

3

Header 29.9.2017.

Footer 12

Primjer 2

Osiguranik je privremeno nesposoban za rad neprekidno od 01.10.2015. godine. Šifra uzroka PNR je A0. Dijagnoza PNR je X. Dana 15.01.2016. godine izabrani doktor zaključuje PNR po dijagnozi X.

29.9.2017. 23

3

Primjer 3

Nakon što je dana 15.01.2016. godine izabrani doktor zaključio PNR po dijagnozi X, izabrani doktor od dana 16.01.2016. godine utvrđuje osiguraniku PNR po dijagnozi Y, šifra uzroka PNR je A0. Navedenu PNR izabrani doktor zaključuje 31.01.2016. godine.

29.9.2017. 24

3

Header 29.9.2017.

Footer 13

Upis rubrike 5

29.9.2017. 25

3

Primjer 4

Nakon što je dana 31.01.2016. godine izabrani doktor zaključio PNR po dijagnozi Y, izabrani doktor od dana 01.02.2016. godine utvrđuje osiguraniku PNR ponovno po dijagnozi X, šifra uzroka PNR je A0. PNR po dijagnozi X ponovno je utvrđena u roku od 30 dana od 15.01.2016. godine.

29.9.2017. 26

3

Header 29.9.2017.

Footer 14

Primjer 5

Nakon što je dana 31.01.2016. godine izabrani doktor zaključio PNR po dijagnozi Y, izabrani doktor od dana 26.02.2016. godine utvrđuje PNR osiguraniku ponovno po dijagnozi X, šifra uzroka PNR je A0. PNR po dijagnozi X ponovno je utvrđena izvan roka od 30 dana od 15.01.2016. godine.

29.9.2017. 27

3

Radna dijagnoza

29.9.2017. 28

3

Header 29.9.2017.

Footer 15

PNR primjer 1

29.9.2017. 29

3

PNR primjer 2

29.9.2017. 30

3

Header 29.9.2017.

Footer 16

PNR primjer 3

29.9.2017. 31

3

Važno

29.9.2017. 32

3

Header 29.9.2017.

Footer 17

Iznimke 50%

29.9.2017. 33

3

PNR nekoliko sati

29.9.2017. 34

3

Člankom 44. stavkom 2. ZOZO (NN 80/13, 137/13) propisano je da naknadaplaće pripada osiguraniku samo za dane, odnosno sate za koje biosiguranik imao pravo na plaću da radi prema propisima o radu, akoZakonom nije drugačije propisano

Vezano uz pravo na naknadu plaće za sate za koje osiguranik ne radi radise o generalnoj normi kojom su obuhvaćeni svi slučajevi privremenenesposobnosti/spriječenosti za rad (u daljnjem tekstu: privremenanesposobnost) neovisno da li se radi o osiguraniku koji radi sa punimradnim vremenom (npr. 8 sati), sa nepunim radnim vremenom ili samokoristi dio sati unutar svoga radnog vremena zbog privremenenesposobnosti. Isto podrazumijeva da osiguranik i za samo jedan satdnevno, ako je primjerice bio privremeno spriječen obavljati rad zbogodređenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvanradnog vremena osiguranika (članak 39. točka 2. Zakona), ima pravo da muizabrani doktor za taj period utvrdi privremenu nesposobnost i izda Izvješćeo privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad osnovom kojeg će ostvaritipravo na naknadu plaće za broj sati za koje mu je ta privremenanesposobnost utvrđena

Header 29.9.2017.

Footer 18

PNR nekoliko sati

29.9.2017. 35

3

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ima mogućnost natiskanici Izviješća o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad iskazatibroj sati tijekom dana za koje je osiguraniku utvrđena privremenanesposobnost.

Slijedom navedenoga utvrđivanje privremene nesposobnosti za dio dana,odnosno određeni broj radnih sati za koje bi osiguranik imao pravo na plaćuda radi (primjerice: ako je osoba bila upućena na medicinsko ispitivanje kojese ne može obaviti izvan radnog vremena, a koje je ukupno trajalo 2 sata,pa se privremena nesposobnost utvrđuje, na primjer u vremenu od 8-11sati, što je ukupno 3 sata, ili ako osoba tijekom radnog vremena provodifizikalnu terapiju 10 radnih dana, i za svaki dan ima utvrđenu privremenunesposobnost za rad u trajanju 2 sata) provodi se na način da izabranidoktor izdaje osiguraniku Izviješće o privremenojnesposobnosti/spriječenosti za rad za jedan dan ili za više dana, a za brojsati za koje mu je privremena nesposobnost utvrđena

Kada se mijenja broj sati privremene nesposobnosti za rad obvezno seizdaje novo Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad.

PNR nekoliko sati (tiskanica)

29.9.2017. 36

3

Header 29.9.2017.

Footer 19

http://www.hzzo.hr/zdravstveni-sustav-rh/kontrola-i-nadzor/

29.9.2017. 37

Prava i obveze ugovornih partnera Izabrani ugovorni doktor na primarnoj razini zdravstvene zaštite u djelatnosti opće/obiteljske medicine i zdravstvene zaštite žena, koji je ugovorni privatni zdravstveni radnik ili koji je radnik ugovorne zdravstvene ustanove (nastavno: ugovorni doktor),sukladno odredbi članka 46. Zakona utvrđuje početak i dužinu trajanja privremene nesposobnosti za rad osiguranika ovisno o vrsti bolesti koja utječe na privremenu nesposobnost za rad u skladu s medicinskom indikacijom i smjernicama koje pravilnikom propisuje ministar nadležan za zdravlje, po prethodno pribavljenom mišljenju stručnih društava Hrvatskog liječničkog zbora, odnosno ovisno o drugim razlozima privremene spriječenosti za rad. Također, u postupku utvrđivanja korištenja privremene nesposobnosti za rad ugovorni doktor obvezan je: - utvrditi prestanak privremene nesposobnosti za rad osiguraniku, kod kojega je nalazom i mišljenjem nadležnog tijela vještačenja mirovinskog osiguranja utvrđena invalidnost zbog opće nesposobnosti za rad ili profesionalne nesposobnosti za rad, s danom zaprimanja obavijesti nadležnog tijela mirovinskog osiguranja; - u slučaju kada privremena nesposobnost za rad osiguranika traje neprekidno 12 mjeseci zbog iste dijagnoze bolesti, obraditi osiguranika za upućivanje na ocjenu radne sposobnosti i invalidnosti te ga sa svom propisanom dokumentacijom uputiti nadležnom tijelu vještačenja mirovinskog osiguranja koje je obvezno donijeti nalaz i mišljenje o radnoj sposobnosti i invalidnosti osiguranika najkasnije u roku od 60 dana od dana zaprimanja; - osiguraniku izdati Izvješće o privremenoj nesposobnosti za rad na način propisan člankom 92. i 93. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja. („Narodne novine“, broj: 49/14, 51/14, 11/15 i 17/15). Ugovorni doktor, odnosno ugovorna zdravstvena ustanova za svoje radnike izabrane doktore opće/obiteljske medicine i zdravstvene zaštite žena, ugovorom sklopljenim sa Zavodom, obvezali su se pri određivanju dužine trajanja privremene nesposobnosti za rad postupati prema pravilima liječničke struke vodeći pri tome računa o težini i kliničkom tijeku bolesti, odnosno funkcionalnom stanju organa i organskih sustava, općem stanju i tjelesnoj kondiciji osiguranika te o radnim uvjetima i zahtjevima radnog mjesta, pridržavati se prosječne stope privremene nesposobnosti za rad utvrđene Odlukom o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a u slučaju prekoračenja prosječne stope, na zahtjev Zavoda dostaviti pisano obrazloženje o razlozima prekoračenja ugovorene stope. Odredbom članka 152. Zakona propisana je prekršajna odgovornost i novčana kazna u visini od 5.000 do 20.000 kuna za ugovornog doktora koji utvrđuje privremenu nesposobnost za rad osiguranika protivno odredbama članka 46. ovoga Zakona, odnosno koji mijenjanjem dijagnoza bolesti osiguranika te neopravdanim zaključivanjem privremene nesposobnosti za rad postupa protivno odredbama članka 52. ovoga Zakona radi izbjegavanja primjene stavka 2. istog članka Zakona.

3

http://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2017_06_56_1235.htmlOdluka o osnovama za sklapanje ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja

29.9.2017. 38

Članak 24.(1) Radi praćenja prosječne stope privremene nesposobnosti za rad u djelatnosti opće/obiteljske medicine i zdravstvene zaštite žena Zavod je obvezan mjesečno pratiti prosječnu stopu privremene nesposobnosti za rad putem utvrđene forme izviješća o stopi privremene nesposobnosti za rad te poduzimati odgovarajuće mjere iz svoje nadležnosti u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.(2) Na izviješću o stopi privremene nesposobnosti za rad iz stavka 1. ovog članka prati se u djelatnosti opće/obiteljske medicine i privremena nesposobnost za rad zbog priznate ozljede na radu i profesionalne bolesti.

Članak 25.(1) Prosječna stopa privremene nesposobnosti za rad za utvrđivanje učinkovitog izvršavanja ugovornih obveza iskazana po mjesečnim razdobljima tijekom kalendarske godine za svaki tim ugovoren u djelatnosti opće/obiteljske medicine utvrđuje se u visini od 2,8.(2) Prosječna stopa privremene nesposobnosti za rad u djelatnosti opće/obiteljske medicine iz stavka 1. ovog članka ne uključuje privremenu nesposobnost za rad zbog:– bolesti genitalnog sustava i komplikacija u trudnoći koja utvrđuju izabrani doktori ugovoreni u djelatnosti zdravstvene zaštite žena– priznate ozljede na radu i profesionalnih bolesti– privremena nesposobnost za rad koja neprekidno zbog iste dijagnoze traje duže od 360 dana ako je izabrani doktor postupio u skladu s odredbama članka 48. stavka 2. Zakona.

3

Header 29.9.2017.

Footer 20

PNR prikaz

29.9.2017. 39

MKB grupaStopa PNR Broj

slučajevaBroj dana

PNR Broj

dana/slučaj

Iznos novčane naknade

Iznos novčane

naknade po slučaju

Iznos novčane naknade po danu

I - Određene infekcijske i parazitske bolesti (A00-B99) 0,10 68.103 312.399 5 3.140.672 41,68 10,05II - Neoplazme (C00-D48) 0,29 18.662 915.796 49 58.316.179 1.108,04 63,68III - Bolesti krvi i krvotvornih organa i određeni poremećaji imunološkog sustava (D50-D89)0,01 2.711 40.520 15 1.351.267 332,82 33,35IV - Endokrine, nutricijske i metaboličke bolesti (E00-E90) 0,04 8.779 116.905 13 4.415.868 346,94 37,77V - Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja (F00-F99) 0,30 22.985 923.089 40 46.654.013 822,04 50,54VI - Bolesti živčanog sustava (G00-G99) 0,11 12.886 343.894 27 15.573.510 616,36 45,29VII - Bolesti oka i adneksa (H00-H59) 0,04 9.739 119.018 12 4.032.063 295,63 33,88VIII - Bolesti uha i mastoidnih procesa (H60-H95) 0,01 5.923 45.781 8 857.068 118,92 18,72IX - Bolesti cirkulacijskog (krvožilnog) sustava (I00-I99) 0,21 22.694 643.744 28 30.559.992 672,55 47,47X - Bolesti dišnog (respiracijskog) sustava (J00-J99) 0,26 125.724 801.209 6 7.639.489 52,23 9,53XI - Bolesti probavnog sustava (K00-K93) 0,12 30.930 381.598 12 10.475.438 242,00 27,45XII - Bolesti kože i potkožnog tkiva (L00-L99) 0,04 11.438 129.956 11 2.985.105 192,05 22,97XIII - Bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva (M00-M99) 0,78 107.592 2.422.312 23 88.076.334 465,21 36,36XIV - Bolesti genitalno-urinarnog sustava (N00-N99) 0,09 24.739 278.884 11 6.495.228 193,52 23,29XV - Trudnoća i porođaj (O00-O99) 0,42 15.074 1.304.001 87 164.120.619 2.620,23 125,86XVI - Određena stanja porođajnog perioda (5 mj. prije i 1 mj. poslije) (P00-P96) 0,00 14 18 1 2.230 159,30 123,90XVII - Prirođene malformacije, deformacije i kromosomske abnormalnosti (Q00-Q99)0,00 464 12.283 26 566.170 640,46 46,09XVIII - Simptomi, znakovi i abnormalni klinički i laboratorijski nalazi, neklasificirani drugdje (R00-R99)0,11 44.567 341.137 8 7.531.768 138,88 22,08XIX - Ozljede, trovanja i određene druge posljedice s vanjskim uzrokom (S00-T98)0,40 50.212 1.255.348 25 42.637.716 459,25 33,96XX - Vanjski uzroci pobola i smrtnosti (V01-Y98) 0,01 2.545 34.617 14 698.553 177,07 20,18XXI - Čimbenici s utjecajem na zdravstveni status i kontakt s zdravstvenim ustanovama (Z00-Z99)0,26 93.332 812.509 9 83.266.419 701,64 102,48

1._8.2017.

PNR prikaz - MKB

29.9.2017. 40

0,2712

0,0041

0,0005

0,0797

0,1492

0,0146

0,0070

0,0160

XXI - Čimbenici s utjecajem na zdravstveni status i kontakt s zdravstvenim ustanovama (Z00-Z99)

(Z00-Z13) Osobe na pregledu, pretragama i promatranju(Z20-Z29) Osobe izložene ili u kontaktu s prenosivim bolestima(Z30-Z39) Osobe u u tretnmanu radi reproduktivnih

(Z80-Z99) Osobe zdravstveno ugrožene zbog obiteljske i osobne povijesti, te uvjeta koji utječu na zdravstveno stanje

(Z40-Z54) Osobe u tretmanu zbog posebnih problema i skrbi(Z55-Z65) Osobe ugrožene zbog socioekonomskih i psihosocijalnih okolnosti(Z70-Z76) Osobe koje primaju medicinske usluge zbog drugih okolnosti

0,0999

0,0535(S90-S99) Nožni zglob (gležanj) i stopalo

(S80-S89) Koljeno i potkoljenica

0,3878(M50-M54) Ostale dorsopatije

Header 29.9.2017.

Footer 21

PNR prikaz – dnevno bolesni/razlog

29.9.2017. 41

29.9.2017. 42

Propisivanje ortopedskih i drugih pomagala

Header 29.9.2017.

Footer 22

Propisivanje pomagala

29.9.2017. 43

4

Propisivanje ortopedskih i drugih pomagala regulirano je Pravilnikom o ortopedskim i drugim pomagalima (NN 7/12 uz kasnije dopune)

Važeće tiskanice:

Važno obratiti pozornost:- Tko predlaže pomagalo- Tko propisuje pomagalo- Tko odobrava (ukoliko je potrebno odobrenje) pomagalo- Rokove važenja odobrenja pomagala

Potvrda o oblogama za ranePotvrda o očnim i tiflotehničkim pomagalimaPotvrda o ortopedskim i drugim pomagalimaPotvrda o pomagalima za šećernu bolestPotvrda o slušnim i surdotehničkim pomagalimaPotvrda o dentalnim pomagalima/napravama

Česte nadopune/izmjene

29.9.2017. 44

4

do 7. godine

od 7 . do 18.god ina

iznad 18. god ine

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 15 16 17 18 19 2 0 21

01 PROTEZE ZA RUKEPro teze za š aku i prste

1 06 18030 1010 0Pro teza za Batalj ak šake i prst e, kozmetičk a, plas ti čna100 1 2, 3 5 NE kom 1 1 g od. 1,5 god 3 god. 2 .2 32,50 5% 2.344,13 I I SPPD

Plast ik a, g uma, svi mo dul i i materij al i-originalni proizvod .

2 06 18030 1020 0Pro teza za batalj ak šake i prst e, fu nkcionalna, mehanička100 1 2, 3 5 NE kom 1 1 g od. 1,5 god 3 god. 4 .1 32,50 5% 4.339,13 I I SPPD

Plast ik a, metal, svi mo dul i i materij al i-originalni proizvod .

3 06 18030 1030 0Pro teza za batalj ak šake i prst e, fu nkcionalna, mioelekt ro nička-trans karpalna100

1 2, 3 5 NE kom 1 2 go d 3 g od 3 god 40 .3 75,00 5% 4 2.393,75 I I SPPDMetal - plast ika, sv i modul i i materi jali -orig inaln i proizvod .

Naziv proizvođačaG enerički naziv po ma galaNove šifre HZZO-a

prema ISO 9999RB

POPIS ORTOPEDSKIH I DRUG IH POMAG ALA

Stopa PDV-aKlasa

medicins kog p roizvo da

Način p roizvo dnje

Standard pomagala

14

Naziv pomaga la prema proizvođaču

Mjes to i spo ruk e p omag ala

Ko ličinaJedin ičn a

vri jednos t u kn s PDV-om

Jedinična vri jed nost u

kn bez P DV-aPro pis ujePredlaže Od obrava

Rok uporabe p omag ala

Zaš tićeni naziv pomagala

Preds tavnik i /i li dis tributer za RH i li

proizvo đač u RH

Jedinica mjere

Obveza povrata

p omag ala

Header 29.9.2017.

Footer 23

Potvrda o ortopedskim pomagalima

29.9.2017. 45

4

29.9.2017. 46

VAŠA PITANJA

Header 29.9.2017.

Footer 24

Bolovanje za vrijeme fizikalne terapije, a pacijent je inače radno sposoban. Kako funkcionira bolovanje na pola radnog vremena? Što ako pacijent tvrdi da ne može uskladiti radne obaveze s terminima fizikalne terapije?

29.9.2017. 47

Pitanja

Vezano uz pravo na naknadu plaće za sate za koje osiguranik ne radi radi se o generalnoj normi kojom su obuhvaćeni svi slučajevi privremene nesposobnosti/spriječenosti za rad (u daljnjem tekstu: privremena nesposobnost) neovisno da li se radi o osiguraniku koji radi sa punim radnim vremenom (npr. 8 sati), sa nepunim radnim vremenom ili samo koristi dio sati unutar svoga radnog vremena zbog privremene nesposobnosti. Isto podrazumijeva da osiguranik i za samo jedan sat dnevno, ako je primjerice bio privremeno spriječen obavljati rad zbog određenog liječenja ili medicinskog ispitivanja koje se ne može obaviti izvan radnog vremena osiguranika (članak 39. točka 2. Zakona), ima pravo da mu izabrani doktor za taj period utvrdi privremenu nesposobnost i izda Izvješće o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad osnovom kojeg će ostvariti pravo na naknadu plaće za broj sati za koje mu je ta privremena nesposobnost utvrđena.

Izabrani doktor medicine primarne zdravstvene zaštite ima mogućnost na tiskanici Izviješća o privremenoj nesposobnosti/spriječenosti za rad iskazati broj sati tijekom dana za koje je osiguraniku utvrđena privremena nesposobnost.

U kojim slučajevima i na koji način se vodi neplaćeno bolovanje?

29.9.2017. 48

Pitanja

Članak 53. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranje: (1) Osiguranik nema pravo na naknadu plaće ako:

1. je svjesno prouzročio privremenu nesposobnost, 2. ne izvijesti izabranog doktora da je obolio u roku od tri dana od dana početka bolesti, odnosno u roku od tri dana od dana prestanka razloga koji ga je u tome onemogućio, 3. namjerno sprječava ozdravljenje, odnosno osposobljavanje za rad,4. za vrijeme privremene nesposobnosti radi, odnosno obavlja poslove osnovom kojih je obvezno zdravstveno osiguran, obavlja ugovorene poslove temeljem ugovora o djelu te bilo koje druge poslove (npr. poljoprivredni radovi i sl.), 5. se bez opravdanog razloga ne odazove na poziv za liječnički pregled izabranog doktora, odnosno doktora kontrolora Zavoda ili tijela Zavoda ovlaštenog za kontrolu privremene nesposobnosti, 6. izabrani doktor, doktor kontrolor ili tijelo Zavoda ovlašteno za kontrolu privremene nesposobnosti utvrde da se ne pridržava uputa za liječenje, odnosno bez suglasnosti izabranog doktora otputuje iz mjesta prebivališta, odnosno boravišta ili zlorabi privremenu nesposobnost na neki drugi način.

(2) U slučajevima iz stavka 1. ovoga članka osiguranik nema pravo na naknadu plaće od dana nastanka tih slučajeva do dana njihova prestanka, odnosno prestanka posljedica njima uzrokovanih.

Header 29.9.2017.

Footer 25

Kako i kada se prelazi na bolovanje na pola radnog vremena? Koliko dugo pacijent može biti na takvom bolovanju?

29.9.2017. 49

Pitanja

Članak 46. Stavak 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranje: “Kada izabrani doktor utvrdi da se zdravstveno stanje osiguranika, čija privremena nesposobnost traje neprekidno najmanje šest mjeseci, poboljšalo i da bi rad u polovici punog radnog vremena bio koristan za brže uspostavljanje pune radne sposobnosti osiguranika, izabrani doktor može odrediti da osiguranik određeno vrijeme radi polovicu punog radnog vremena, ali ne duže od 60 dana.

Što učiniti s pacijentom kojem je bolnički specijalist preporučio lijek na koji nema pravo prema klauzuli HZZO-a, a nije upućen na bolničko povjerenstvo kako bi mu se lijek odobrio? Ukoliko se pacijent upućuje nazad bolničkom specijalistu radi odobrenja lijeka putem bolničkog povjerenstva, što s terapijom u međuvremenu dok pacijent uspije doći do bolničkog liječnika? Koje su mogućnosti i ograničenja pisanja privatnih recepata u ovakvim slučajevima?

29.9.2017. 50

Pitanja

Člankom 21. ZOZO-a, u stavku 1. utvrđeno je da osigurana osoba u okviru prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja ima na teret sredstava HZZO-a ostvariti pravo na lijekove koji su utvrđeni osnovnom i dopunskom listom lijekova HZZO-a. a stavkom 4. istog članka ZOZO-a utvrđeno je da je doktor specijalist bolničke zdravstvene ustanove obvezan uputiti svoj prijedlog za iznimnim odobrenjem liječenja preporučenim lijekom povjerenstvu za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba HZZO-a liječi i to u slučaju ako je osiguranoj osobi predložio liječenje lijekom koji nije utvrđen u osnovnoj niti dopunskoj listi lijekova HZZO-a ili lijekom s važećih lista lijekova HZZO-a, ali za čiju primjenu na teret sredstava HZZO-a osigurana osoba ne ispunjava medicinske indikacije utvrđene važećim listama lijekova. Ovakvim načinom, ukoliko bolničko povjerenstvo za lijekove bolničke zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi iznimno odobri liječenje takvim lijekom, osigurana osoba ima pravo ostvariti pravo na preporučeni lijek na teret sredstava bolničke zdravstvene ustanove, koja je obvezna i osigurati nabavu lijeka.

Header 29.9.2017.

Footer 26

29.9.2017. 51

Pitanja

Doktor u primarnoj zdravstvenoj zaštiti na recepte HZZO-a može propisati samo one lijekove koji su u osnovnoj i dopunskoj listi lijekova označeni slovima ,,R“ i „RS“ i to samo onda ako su zadovoljena propisana „pravila propisivanja" (kriteriji koji su navedeni uz neke lijekove na važećoj listi lijekova, a koji su sastavni dio liste lijekova i koji utvrđuju uvjete pod kojima osigurana osoba može ostvariti svoje pravo na lijek).

U slučaju postojanja medicinske indikacije za primjenu lijeka koji se ne nalazi na važećim listama lijekova HZZO-a ili u slučaju da preporučena primjena nije u skladu s propisanim kriterijima iz važeće liste lijekova HZZO-a, izabrani doktor u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u tom slučaju takav lijek ne može propisati na recept HZZO-a, o čemu mora jasno obavijestiti osiguranu osobu.

Takav lijek se, ukoliko propisivao utvrdi ili potvrdi postojanje medicinske indikacije za primjenu lijeka kod osigurane osobe, može propisati na privatni recept, uz napomenu da osigurana osoba mora biti upoznata s činjenicama i razlozima zašto lijek ne može dobiti propisan na receptu HZZO-a i zašto će taj lijek morati sama platiti u cijelosti prilikom podizanja u ljekarni. Navedeno se kao napomena mora označiti i u osobnom zdravstvenom kartonu osigurane osobe HZZO-a kojoj je lijek propisan (razlog ne propisivanja lijeka na recept HZZO-a i činjenica da je o svemu upoznata osigurana osoba). U tom slučaju, trošak nabavke lijeka koji je izabrani doktor u primarnoj zdravstvenoj zaštiti propisao na privatni recept Zavoda ne može teretiti sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja niti u slučaju zahtjeva osigurane osobe za naknadom troška.

nastavak

29.9.2017. 52

Pitanja

Lijekove na „privatni“ recept može propisati svaki doktor medicine koji ima važeće odobrenje za samostalni rad (licencu), dakle i bolnički doktori ako ocijene da je lijek medicinski indicirao za osiguranu osobu (pri čemu napominjemo da to pretpostavlja da je prethodno proveden postupak propisan člankom 21. ZOZO-a), ali i izabrani doktori primarne zdravstvene zaštite ako se utvrdi ili potvrdi postojanje medicinske indikacije za primjenu lijeka koji se ne nalazi na važećim listama lijekova HZZO-a ili u slučaju da preporučena primjena lijeka nije u skladu s propisanim kriterijima iz važeće liste lijekova HZZO-a (pri čemu napominjemo da o razlozima propisivanja lijeka na privatni recept, odnosno ne-propisivanja na recept HZZO-a, mora biti upoznata osigurana osoba).

nastavak

Header 29.9.2017.

Footer 27

29.9.2017. 53

Pitanja

Osigurana osoba koja privremeno boravi izvan mjesta prebivališta, odnosno boravišta (npr. službeni put, godišnji odmor) ima pravo u slučaju npr. traume, akutne upalne i zarazne bolesti, akutnog poremećaja koji zahtijeva terapijsko zbrinjavanje i sl. koristiti primarnu zdravstvenu zaštitu, osim utvrđivanja privremene nesposobnosti za rad, kod bilo kojeg ugovornog doktora primarne zdravstvene zaštite u mjestu privremenog boravišta, u istom opsegu kao i kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite (lijekove propisane na e-recept i primarnu laboratorijsku dijagnostiku propisanu na e-uputnicu za primarni laboratorij)

Pregled ‘’migrirajućeg’’ pacijenta. Kakva su prava pacijenata koji se nađu akutno bolesni izvan mjesta prebivališta, na kakve pretrage ih možemo uputiti te koju terapiju propisati? Kako DTP-irati ovakve preglede, ukoliko se uz pregled izda recept, uputnica i dr.?

Šifra DTP

NazivŠifra

djelatnostiTip

liječenjaKoeficijent

Limit (D/N)

Skupni postupak

Cijena za novi model

ugovaranja

Razina za novi model

ugovaranja

OM095Pregled neopredijeljene osigurane osobe - migrirajuće 1010000 K 1,0000 O N 52,00 1

29.9.2017. 54

Pitanja

U narednom razdoblju pristupit će se izmjena zakonodavnog okvira kojim bi se omogućilo donošenje novog Programa mjera zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja te decidirano definiralo koje se liječničke potvrde o zdravstvenom stanju osigurane osobe mogu izdavati na teret sredstava Zavoda.

Jesmo li dužni i u kojim slučajevima ispunjavati razne obrasce banaka, osiguravajućih kuća, udruga i dr. u kojima se traže podaci o zdravstvenom stanju pacijenata?

OM008 Izdavanje liječničke ispričnice

OM009Izdavanje Potvrde o privremenoj nesposobnosti za rad

OM010Izdavanje Izvješća o privremenoj nesposobnosti za rad

OM011 Izdavanje Potvrde o ortopedskim pomagalima

OM012 Izdavanje Uputnice liječničkom povjerenstvu HZZO-a OM013 Izdavanje prijave o ozljedi policiji OM014 Izdavanje Naloga za njegu u kući bolesnika

OM015Izdavanje Prijedloga za fizikalnu terapiju u kući bolesnika

OM016 Izdavanje Putnog naloga

OM027Propisivanje lijekova na privatni recept (jedan ili više recepata)

OM175 Prijava prometne nesreće OM176 Prijava tjelesnog oštećenja

Header 29.9.2017.

Footer 28

29.9.2017. 55

Za preostala pitanja možete se obratiti: Milišić Ždralović Ljiljana, dr. med. 01/6444-085

(Rukovoditeljica Odjela za medicinske poslove RU Zagreb)

Zajic-Stojanović Vlasta, dr. med. 01/6444-097 (Rukovoditeljica Odsjeka za med. kontrolu PZZ)

Perić Ana-Marija, dipl.iur. 01/6444-094 (Rukovoditeljica Odjela za zdravstveno osiguranje)

Za preostala pitanja možete se obratiti: Milišić Ždralović Ljiljana, dr. med. 01/6444-085

(Rukovoditeljica Odjela za medicinske poslove RU Zagreb)

Zajic-Stojanović Vlasta, dr. med. 01/6444-097 (Rukovoditeljica Odsjeka za med. kontrolu PZZ)

Perić Ana-Marija, dipl.iur. 01/6444-094 (Rukovoditeljica Odjela za zdravstveno osiguranje)

kontakt

29.9.2017. 56

HVALA NA PAŽNJI

Header 29.9.2017.

Footer 29

29.9.2017. 57

Utvrđivanje ozljede na radu i profesionalne bolesti, evidencijski broj o priznavanju ozljede na radu i navođenje istog na tiskanicama recepata, uputnica, putnih naloga i izvješća o PNR, računa SKZ i bolnica

Utvrđivanje ozljede na radu i profesionalne bolesti, evidencijski broj o priznavanju ozljede na radu i navođenje istog na tiskanicama recepata, uputnica, putnih naloga i izvješća o PNR, računa SKZ i bolnica

3

Ugovorne obveze

29.9.2017. 58

Članak 15. Ustanova se obvezuje, u slučaju kada je prva pružila zdravstvenu zaštitu

koja je posljedica prometne nesreće koja je prouzročena uporabom motornog vozila, te ozljede prouzročene nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge osobe, dostaviti o tome obavijest Zavodu u roku od 5 dana od dana pružene zdravstvene zaštite putem obrasca pod nazivom „Prijava ozljede/bolesti“.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu iz stavka 1. ovog članka Ustanova se obvezuje da će na osobnom računu iz članka 14. ovog Ugovora upisati skraćenu oznaku uzroka i evidencijski broj Prijave ozljede/bolesti kako je to propisano člankom 6. Općih uvjeta bolničke zdravstvene zaštite i člankom 6. Općih uvjeta specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite.

3

Header 29.9.2017.

Footer 30

29.9.2017. 59

Izdavanje putnih nalogaIzdavanje putnih naloga

4

29.9.2017. 60

4

Header 29.9.2017.

Footer 31

Uputnice

29.9.2017. 61

Uputnice

29.9.2017. 62

Header 29.9.2017.

Footer 32

Uputnice

29.9.2017. 63

Uputnice

29.9.2017. 64