“postura e visione” - aipu · il termine proviene dal latino “positura” che signi fica...

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Università Telematica Pegaso

Master in Posturologia

(MA355-Edizione 2014/2015 )

“Postura e visione”

RELATORE: CANDIDATO Prof. Gaetano Agliata Nagy Andreea Daniela

Anno Accademico 2014/2015

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Indice

INTRODUZIONE

POSTURA

POSTURA E VISIONE

AFFERENZA VISIVA

ESAME CLINICO

TEST VISIVI

CONTROLLO POSTURALE

STUDIO OSSERVAZIONALE

SMATERIALI E METODI

DISCUSSIONE

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUZIONE

Esiste decisamente una stretta correlazione tra visione e postura. I principi però di tale

rapporto possono non essere immediatamente dedotti.

Per spiegare questa particolare relazione, si può provare un esperimento: rimanere in

piedi su una gamba ad occhi chiusi. Si tratta di un esperimento apparentemente molto

semplice, ma la mancanza di informazioni provenienti dalla retina non consente al

sistema che controlla l’equilibrio, ossia il sistema vestibolare, di spostate l’asse del

corpo sulla verticale. Di conseguenza, il corpo potrebbe non riuscire a modificare

l’insieme dei muscoli posturali in modo adeguato al fine di correggere gli scarti rispetto

alla verticale.

Lo scopo principale della relazione postura-occhio, è quello di garantire un ottimo

funzionamento binoculare della percezione visiva. La postura esercita un ruolo molto

importante come supporto all’ottica, che consiste nel mantenere il corpo in una

posizione tale da stimolare equivalentemente le due retine. Si tratta della posizione

canonica, in cui l’informazione visiva giunge in eguale quantità ai due occhi perchè il

corpo si trova al centro ed è equilibrato tra le due parti dell’impegno visuale (Harmon

D.B., 1958).

La relazione tra postura e visione, di conseguenza, è molto importante e l’una non può

prescindere dall’altra. Si pensi infatti alle persone la cui postura presenta una certa

rotazione del corpo: un occhio risulta avere una posizione più favorevole rispetto

all’altro poichè dispone di un campo visivo più ampio. Così, utilizzando sempre più lo

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stesso occhio, la visione binoculare sarà disturbata e un occhio sarà favorito, causando

una costante rotazione del corpo.

Esistono perciò delle conseguenze che una cattiva postura può portare alla visione. Un

esempio, l’astigmatismo che, secondo la teoria del dottor Forrest, basata sulla ricerca di

una nuova scoperta, capace di spiegare questo difetto rifrattivo, sembra in parte,

relazionato ai movimenti degli occhi con la testa. Prima vengono considerati i

movimenti degli occhi con la testa ferma, poi il movimento della testa sincronizzato con

quello degli occhi e, infine, la postura della testa mantenuta dal soggetto. Dopo 4 mesi

di movimenti oculari ripetuti nella stessa direzione, compare l’astigmatismo che si

sviluppa sullo stesso asse dei movimenti ripetuti.

Quando la testa è mantenuta fissa e gli occhi compiono frequentemente movimenti

orizzontali, potrebbe formarsi astigmatismo a 180° mentre, i movimenti costanti lungo

la verticale implicano un astigmatismo a 90°. Se la persona invece muove gli occhi

lungo tutti gli assi, potrebbe non esservi alcuna comparsa di astigmatismo. Definendo la

postura come “il modo di posizionare il nostro corpo nell’ambiente” (Duchemin, 1995),

è subito chiaro che, proprio grazie ad essa, si riescono a controllare i movimenti, alzarsi,

sedersi, muoversi e mantenere l’equilibrio.

La postura, pertanto, è fondamentale per consentire all’organismo di svolgere al meglio

tutte le sue funzioni, permettendo così il benessere individuale.

Un altro suo importante ruolo, è la relazione che la lega alla visione, mediante l’apporto

di informazione retinica all’apparato vestibolare per mantenere l’equilibrio; con

obiettivo di assicurare un funzionamento binoculare ottimale; diversamente, è possibile

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insorgano disequilibri tra le abilità dei due occhi che concorrono a produrre anomalie

visive che possono, a loro volta, sfociare in condizioni ametropiche.

Harmon infatti, già nel 1958, constatò che esistono specifici e ripetuti atteggiamenti

posturali riscontrabili in diversi problemi visivi, tanto da indicare negli ametropi alcuni

aspetti caratteristici, come, ad esempio: i soggetti miopi “che sembra guidino con il

mento”, gli ipermetropi “che attaccano con la fronte”, gli astigmatici “che inclinano la

testa”, gli anisometropi “che tendono a ruotare la testa”, gli esoforici “che tendono a

ruotare le scapole verso l’interno” e gli exoforici “che tendono a ruotare le scapole verso

l’esterno”.

Da ciò si capisce come, in presenza di particolari condizioni visive, i soggetti tendano

ad assumere degli atteggiamenti posturali che poi, essendo mantenuti a lungo,

modificano inevitabilmente la loro posizione.

Questo aiuta a comprendere come, mantenendo a lungo una cattiva postura, si possano

avere degli effetti negativi sulla coordinazione binoculare, un diverso rendimento

accomodativo tra i due occhi, la possibile comparsa di forie, possono essere accentuate

le anisoametropie e, come conseguenza complessiva, una degradazione del sistema

visivo.

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POSTURA

La definizione di “postura” è la posizione che il corpo umano assume nello spazio.

Il termine proviene dal latino “positura” che significa posizione, che a sua volta deriva

come termine da “ponere”, ovvero porre, sistemare.

Nel linguaggio comune odierno diciamo che una persona ha una buona postura se ha

una posizione eretta che rispetta la verticale.

Una cattiva postura non sempre ha origine nella zona del corpo in cui questi disturbi si

manifestano, ma puo’ essere causata da eccessiva sedentarietà, traumi, sforzi, eccessiva

tensione nervosa, scoliosi, strabismo, problemi a livello mandibolare e denti, e ancora

tante altre cause.

Per postura infatti, si intendono l'integrazione e la sinergia con cui le varie parti del

corpo, inteso nel suo insieme psico-fisico, concorrono all’attuazione di qualsiasi

movimento o gesto. Quanto maggiore è questa sinergia, tanto più gesti e movimenti

saranno fluidi, coordinati, naturali ed energicamente economici. Una cattiva postura,

non sempre ha origine nella zona del corpo in cui si avvertono i disturbi, ma può essere

causata da prolungate posizioni statiche, eccessiva sedentarietà, traumi o sforzi,

eccessiva tensione nervosa, scoliosi, strabismo, piedi piatti, problemi a mandibola e

denti, difetti nella deglutizione e disallineamento della vertebra Atlante. Può, però,

permettere di compiere lo stesso gesto o di assumere la stessa posizione spaziale, ma

con maggiori tensioni e maggior dispendio energetico. Essa inoltre, può portare a

problemi a vari livelli dell’apparato locomotore, ossia, a muscoli, articolazioni, ossa,

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tendini e legamenti, al tessuto nervoso e agli organi interni. Tuttavia, esistono alcuni

organi, quali l’occhio, l’orecchio interno e la cute, capaci di informare il Sistema

Nervoso Centrale (SNC) della loro condizione e stimolare così una risposta posturale

modificando lo stato muscolare.

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POSTURA E VISIONE

Il fine del sistema oculomotore è la stabilizzazione dell’immagine sulla retina, con il

fine di mantenere la visione foveale distinta durante il movimento del corpo e della testa

nello spazio.

L’occhio per poter svolgere tale funzione è caratterizzato dalla presenza di una

muscolatura estrinseca rappresentata dai 4 muscoli retti (superiore, inferiore, mediale e

laterale) e dai muscoli obliqui (superiore e inferiore). Sono innervati dal III nervo

cranico (oculomotore), IV (trocleare) e VI (abducente).

Questi nervi hanno duplice funzione: sensitiva e motoria che quindi sfocia in un doppio

ruolo: propriocettivo e visivo.

I quattro muscoli retti nascono dal fondo della cavita orbitaria da un tendine comune che

circonda il nervo ottico al suo ingresso, si dirigono anteriormente e divergono fra loro

terminando con un inserimento nella sclera, sul davanti dell’equatore del bulbo.

L’obliquo superiore e l’elevatore della palpebra nascono anch’essi dal fondo della

cavita’ orbitaria dove pero’ prendono origine dal contorno del foro ottico. L’obliqui

inferiore invece origina dall’apertura anteriore dell’orbita. I due muscoli obliqui

terminano inserendosi nella sclera, l’elevatore invece termina sul tarso della palpebra

superiore.

Con la testa in posizione eretta il centro di rotazione si presuppone sia all’incrica a 13,5

mm dietro la cornea. I movimenti dei bulbi oculari, al fine di garantire pero’ una

normale visione, devono essere perfettamente sincroni.

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Ogni volta che i globi oculari si muovono, stimolano le terminazioni nervose che

ordinano ai muscoli del collo di contrarsi per poter in questo modo consentire alla testa

di cambiare la sua posizione per fissare il punto di interesse. Questo cambiamento di

postura porta i recettori del collo a inviare le informazioni al vestibilo per regolare la

tonicita’ dei muscoli erettori per poter mantenere il corpo in posizione eretta. Nella

visione binoculare entrambi gli occhi fissano lo stesso oggetto che automaticamente si

proiettera’ su zone della retina corrispondenti nei due occhi: le fovee. La corrispondenza

retinica è la base della visione binoculare singola. Se in teoria mentre si fissa un oggetto

con delle pinze girassimo passivamente un occhio, l’oggetto in questione non si

proietterebbe piu’ su punti retinici corrispondenti e insorgerebbe di conseguenza la

diplopia, ovvero la visione doppia. Per prevenire la diplopia in maniera innata c’e’ la

convergenza fusionale, ovvero l’unificazione mentale dei segnali provenienti dai due

occhi in una singola percezione. Non è un processo volontario, bensi’ un vero e proprio

riflesso, chiamato “riflesso di fusione”. Questo processo viene costantemente impiegato

ogni giorno per il controllo dell’eteroforia, cioe’ deviazioni oculari corrette dal processo

di fusione. Con dei test specifici si analizza se presente strabismo o eventuale strabismo

apparente dovuto ad asimmetrie facciali.

Se i recettori di occhio e piede perdono il loro collegamento, provocano come

conseguenza uno squilibrio della postura. Questo squilibrio causa delle sollecitazioni

anomale dell’apparato muscolo scheletrico che puo’ sfociare in una sintomatologia

dolorosa o anche infiammatoria.

Se siamo in presenza di ametropie non corrette, una visione binoculare non ottimale,

produce una compensazione posturale che modifica la posizione del corpo a tal punto da

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poter provocare asimmetrie ed eventuali deformazioni. Inoltre se la cattiva postura è

mantenuta nel lungo periodo senza essere corretta, si avranno effetti negativi sia sulla

postura, sulla visione, sulla coordinazione binoculare e a livello accomodativo.

Possiamo quindi capire da questo che squilibri del sistema visivo costringono il nostro

corpo ad una serie di adattamenti per compensare problemi causati dall’occhio, o

viceversa, quindi la stretta connessione esistente fra visione e postura.

La relazione fra visione e postura è stata evidenziata da studi in merito.

I primi studi in merito sono stati effettuati negli anni ’50 da Harmon e hanno un

rilevante valore scientifico. In seguito ricercatori norvegesi Lie e Watten a metà degli

anni ’80 hanno scoperto una relazione fra i muscoli del collo e l’attività accomodativa.

Attraverso il monitoraggio elettromiografico di testa, collo e spalle, gli autori hanno

mostrato come ad un’attivazione accomodativa, prodotta attraverso l’impiego di lenti

negative, fosse associato un aumento di tono nei muscoli striati monitorati.

Esistono vari studi che evidenziano come visione e postura siano relazionate da un

complesso legame, mettendo in luce le problematiche di natura posturale e visiva. I

pionieristici studi di Harmon degli anni ‘50 sono stati un modello di notevole valore

scientifico di come la postura e la funzione visiva si influenzino reciprocamente.

Ulteriore conferma, lo studio di Han e Lennerrstrand, due oftalmologi svedesi, i quali

dimostrano che la relazione tra i muscoli oculari e del collo non è "a senso unico":

stimolando alcuni muscoli del collo ed inducendone una vibrazione a circa 70 Hz, si

provoca un movimento versionale degli occhi. Essi, hanno addirittura verificato che è

possibile determinare il tipo di movimento oculare: ad esempio, attivando i muscoli

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sternocleidomastoideo e splenio, si otteneva un movimento oculare di versione

orizzontale. Questi dati indicano che i messaggi propriocettivi che originano nei

muscoli del collo sono elaborati insieme all'informazione visiva ed integrati a questa.

Lie e Watten, ricercatori norvegesi, a metà degli anni '80 avevano scoperto una relazione

tra i muscoli del collo e l'attività accomodativa. Attraverso il monitoraggio

elettromiografico di testa, collo e spalle, gli autori hanno mostrato come ad una

attivazione accomodativa, prodotta attraverso l'impiego di lenti negative, fosse associato

un aumento di tono nei muscoli striati monitorati (frontale, massetere, trapezio e

deltoide). Marumoto, poi, assieme a dei colleghi del dipartimento di Oftalmologia di

Juntendo, Giappone, nel ‘97 ha pubblicato uno studio che coinvolge un gruppo di miopi

ed uno di emmetropi. Confrontando la postura dei due gruppi di soggetti durante la

lettura, conclude che la distanza spontanea di lettura dei soggetti miopi (15 cm d.s. +/-

1,9 cm) è notevolmente ridotta rispetto a quella dei soggetti emmetropi (30,2 cm d.s. +/-

4,1 cm). L'attività accomodativa, inoltre, interagisce con i muscoli posturali del collo e

da ciò, si può dedurre che un eccesso o un difetto, indotto dall'accomodazione stessa,

può portare ad un disequilibrio posturale e viceversa. La progressione miopica, può

essere indotta da fattori ambientali correlate ad una precaria igiene visiva; la miopia

cosiddetta "scolastica" è causata in parte da un eccessivo uso della visione prossimale;

corretta con lenti oftalmiche negative, che stimolano l'accomodazione, comportano

primo, l'avvicinamento più o meno conscio della distanza di lettura, poi un aumento

della tensione dei muscoli posturali del collo e, la risultante, e' un atteggiamento

posturale scorretto che favorisce l'aumento dell'ametropia stessa. L’importanza della

visione sull’equilibrio posturale può essere documentata anche, dall’esperienza della

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“Moving room” di Lee Aronson (1974). La “ room” è una stanza in movimento, dove la

persona viene posta su di un pavimento stabile, mentre le pareti possono essere mosse in

avanti o indietro. L'effetto di questo movimento delle pareti sulla postura e

sull'equilibrio è stato studiato dagli esaminatori sia negli adulti che nei bambini.

L'aspetto interessante di questo test, è che viene stimolato solo il sistema visivo

(attraverso le immagini), poichè il pavimento rimane fermo e, pertanto, vengono escluse

eventuali influenze meccaniche, podaliche e vestibolari sulla posizione dei soggetti

esaminati. Così facendo, si può determinare la correlazione tra visione ed equilibrio

posturale in modo molto preciso, senza nessuna influenza sensoriale di altro tipo

(vestibolare, propriocettiva). Durante il movimento delle pareti (che sono di colore

uguale, per non dare riferimenti di fissazione), nei soggetti esaminati si osservava una

significativa perdita di equilibrio, con oscillazione ed inclinazione del corpo secondo la

direzione del movimento della parete; questo perchè il "flusso-ottico" viene percepito

come auto-movimento e non come movimento dell'oggetto. Più precisamente,

muovendo le pareti verso il soggetto esaminato, si provoca la sua caduta all'indietro;

questo perchè egli percepisce l'avvicinamento della parete come una sua perdita di

equilibrio (in avanti), adattando di conseguenza la sua postura (e provocando una caduta

all'indietro). Se consideriamo il funzionamento, in questo caso, del sistema

sensomotorio, si ha un'informazione proveniente unicamente dal sistema visivo. L'input

quindi, raggiunge correttamente il centro di elaborazione e comando (SNC) dove pero',

viene elaborato un modello falsato dell'azione, in quanto il cervello percepisce

l'avvicinamento della parete non come tale, ma come una caduta in avanti

dell'esaminato, provocandone un movimento (a difesa dell'equilibrio) in senso opposto.

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Le pareti che appaiono più vicine agli occhi potrebbero significare, se la stanza "fosse

normale", che la persona sta cadendo in avanti, e questo spiega la compensazione

posturale nella direzione opposta, cioè indietro. Questo tipo di informazione conferma

che la visione funziona (oltre da eterocettore) come un propriocettore, fornendo

informazioni sulla posizione del corpo, in quanto gli esaminati usano la funzione visiva

come una sorgente di feedback, per la regolazione della postura e, di conseguenza,

dell'equilibrio.

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AFFERENZA VISIVA

Un fattore da determinare è sicuramente la “dominanza”, un meccanismo particolare

che si instaura durante la visione binoculare, nella quale uno dei due occhi risulta

prevalentemente attivo rispetto al controlaterale.

Altro aspetto da valutare è l’attività accomodativa, poiche’ interagisce appunto con i

muscoli posturali del collo e da cio’ si puo’ dedurre che un eccesso o difetto di

accomodazione puo’ portare ad un disequilibrio posturale e viceversa.

La progressione miopica puo’ essere indotta da fattori ambientali correlati ad una

precaria igiene visiva. La cosidetta miopia “scolastica” è causata in parte da un

eccessivo uso della visione prossimale. Corretta con lenti oftalmiche negative, che

stimolano l’accomodazione, comportano l’avvicinamento della distanza di lettura, poi

un aumento della tensione dei muscoli posturali del collo, e il risultato sarà un

atteggiamento posturale scorretto che favorisce l’aumento della stessa ametropia.

Il cover test e’ un test fondamentale e di semplice applicazione da eseguire. Molti

bambini possono sembrare strabici pur non presentando una deviazione e questo

strabismo apparente puo’ essere causato da una marcata asimmetria facciale, dalla

recessione o protrusione di un bulbo rispetto all’altro, da un’eventuale distanza

interpupillare abnormemente piccola o grande. Per evidenziare invece deviazioni

incomitanti, bisogna fare un analisi completa di tutti i movimenti oculari, compresa la

fissazione. Si puo’ riscontrare una posizione anomala della testa quando un paziente con

uno strabismo incomitante tiene il capo in un atteggiamento particolare: puo’ avvenire

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ad esempio per una visione bi-foveale singola, e il paziente solo in un campo di

sguardo, girando la testa, vedere le cose davanti a se’ come singole. Questo processo si

chiama “torcicollo oculare”, l’errata posizione del capo che somiglia al torcicollo di

natura ortopedica, con la differenza che questa condizione è reversibile, ovvero la testa

puo’ essere raddrizzata, è soltanto una posizione funzionale e la testa passivamente puo’

essere raddrizzata.

Bisogna analizzare tre elementi: l’innalzamento o abbassamento del mento, il lato verso

cui il viso è rivolto e l’inclinazione della testa. Ad esempio se il paziente ha il muscolo

retto laterale ipofunzionante dell’occhio destro, la sua testa sara’ girata verso destra per

cercare una visione singola con talora mento abbassato.

Se riguarda muscolo retto mediale faccia girata a sinistra e talora mento innalzato;

muscolo retto superiore faccia girata a destra e testa inclinata a destra ; muscolo retto

inferiore faccia girata a destra e testa inclinata a sinistra; muscolo obliquo superiore

faccia girata a sinistra, testa inclinata a sinistra e mento abbassato; muscolo obliquo

inferiore faccia girata a sinistra, testa inclinata a destra e mento innalzato.

E’ necessaria la cooperazione dei muscoli retronucali e sterno-cleido-mastoidei affinche

cambi la posizione della testa e si modifichi l’equilibrio.

Alcune patologie del recettore oculare che inducono difetto di convergenza possono

essere:

• Traumi cranici, quali shock ad esempio puo’ essere sufficiente a lasciare un

difetto di convergenza, soprattutto se c’e’ stata perdita di conoscenza o coma

• Distorisioni cervicali

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• Fenomeni di ipertensione endocranica quali convulsioni, una forte febbre con

reazione meningea

• Epilessie

• Sofferenze fetali

• Disturbi occlusali

• Antidepressivi a lungo termine possono provocare difetto di convergenza a

entrambi gli occhi

• Cefalee unilaterali

• Vertigini

Bisogna analizzare oltre che nelle patologie, sintomi minori e segni oggettivi. Ad

esempio persone che calcolano male le distanze, che hanno ad esempio difficoltà a

centrare il canestro giocando a basket, o mancano la pallina con la racchetta giocando a

tennis, potrebbero avere un problema di convergenza.

Nei bambini vanno valutati alcuni segni piu’ soggettivi:

• Astenia, ovvero eccessiva affaticabilità

• Difficolta di concentrazione

• Spasmi oculari, sensazioni di bruciore, lacrimazione, prurito, occhi arrossati

(dopo aver escluso processi infettivi)

• Difficoltà davanti allo schermo di un computer

• Disortografie

• Difficolta’ nell’apprendimento della lettura

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ESAME CLINICO

La prima cosa da fare e’ sempre analizzare la posizione della testa, per valutarne

l’eventuale inclinazione o rotazione e se si corregge passivamente per raddrizzare il

capo, il soggetto avra’ l’impressione di avere la testa inclinata nell’altro senso. Potrebbe

avere un lieve strabismo che va evidenziato con dei test.

Successivamente bisogna osservare la posizione dei piedi, se il paziente ha un’apertura

maggiore di un solo piede rappresenta il riflesso dell’andamento posturale, che permette

al bacino di basculare. Poi bisogna osservare le spalle e il bacino che basculano dallo

stesso lato, e se l’insufficienza di convergenza è netta su un solo occhio, si

riscontreranno delle rotazioni soprattutto a livello della cintura scapolare. Alla presenza

di un occhio ipoconvergente, la rotazione della testa sarà limitata dallo stesso lato.

E’ fondamentale come figura la presenza di un’ortottista che con esercizi specifici riesce

ad ottenere il riequilibrio fusionale dei muscoli extraoculari spingendo a lavorare

soprattutto l’occhio che ha il difetto di convergenza piu’ rilevante. La rieducazione

ortottica è una metodica completa poiche’ agisce su tutti i difetti di convergenza e

rieduca la visione binoculare. Affinche’ pero’ abbia la maggior resa sul piano posturale è

necessario che per esempio

• Il punto prossimo di convergenza sia posto alla radice del naso

• l’esoforia e l’exoforia siano inferiori a due diottrie

• non deve esserci nessun difetto verticale

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• l’ampiezza della fusione superiore deve essere equilibrata sia da lontano che da

vicino

I disturbi della rifrazione quali miopia, astigmatismo o ipermetropia come quelli della

convergenza creano rotazioni del cingolo scapolare a patto che siano presenti su un

occhio sol, poiche’ un grosso difetto di rifrazione o di convergenza sui due occhi, avra’

minori ripercussioni posturali di un piccolo difetto su un occhio solo.

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TEST VISIVI

La visione funziona come un propriocettore, il cui compito è anche di fornire

informazioni sulla posizione del corpo, da questo nasce il termine “propriocezione

visiva”, infatti la visione e l’oculomotricità possono essere responsabili di alterazioni

persino a distanza. Ad esempio abbastanza frequente è la condizione di rotazione o

inclinazione del massiccio encealico con perdita di orizzontalità sull’asse binoculare per

la ricerca da parte del paziente inconscia della messa a fuoco ottimale.

I test visivi più utili sono quei test che forniscono informazione sulla visione binoculare

e sul sistema oculomotorio. Principalmente i cover test.

Il cover test consiste nell’interrompere la visione binoculare del paziente esaminato

occludendogli uno dei due occhi ed osservando il comportamento motorio di uno o di

entrambi gli occhi quando viene tolta l’occlusione.

Cover test unilaterale 1

Consiste nell’osservazione del comportamento motorio dell’occhio fissante, ed è utile

per evidenziare la presenza di strabismo.

Il paziente fissa una mira che potenzialmente potrebbe essere una lettera che però abbia

un alto contenuto discriminativo. L’esaminatore osserva durante questo test sempre il

comportamento dell’occhio libero, ovvero dell’occhio che non viene occluso.

E’ sempre utile ripetere più volte questo test per un’attenta osservazione. L’osservazione

poi viene effettuata anche sull’altro occhio occludendolo.

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I fenomeni che si possono riscontrare sono:

• L’occhio fissante mantiene la sua posizione, ovvero non compie alcun

movimento compensatorio indipendentemente se il controlaterale è occluso o

meno. In questo caso si può escludere la presenza di strabismo a carico

dell’occhio esaminato

• L’occhio fissante compie un movimento compensatorio in direzione nasale dopo

aver tolto l’occlusore dall’occhio controlaterale. In questo caso ci troviamo di

fronte a una deviazione esotropica, ovvero uno strabismo convergente

• L’occhio fissante compie un movimento compensatorio in direzione tempiale

dopo aver tolto l’occlusore dall’occhio controlaterale. In questo caso ci troviamo

di fronte a una deviazione exotropica, ovvero uno strabismo divergente

Se l’operatore che effettua la procedura è ben allenato e dotato di una modesta

esperienza, questo test è già ottimale per determinare se ci si trova di fronte a uno

strabismo o meno.

Cover test unilaterale 2

Durante questo test si prende in esame il comportamento motorio dell’occhio non

fissante, ovvero il comportamento dell’occhio occluso una volta tolto l’occlusore.

Il paziente fissa una mira che deve essere ottimale e ad alto contenuto discriminativo,

ovvero corrispondente alla massima acuità visiva raggiungibile.

Si comincia occludendo un occhio e si chiede al paziente di fissare la mira con l’occhio

controlaterale. Dopo alcuni secondi si toglie l’occlusore da davanti all’occhio e si

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osserva il comportamento di tale occhio appena viene ristabilita la visione binoculare,

ovvero di tutti e due gli occhi. E’ sempre utile ripetere il test più volte.

Si possono verificare i seguenti fenomeni:

• L’occhio che era occluso, una volta che gli viene permesso nuovamente di

fissare, non effettua alcun movimento compensatorio, ovvero mantiene la stessa

posizione di quando era occluso. In questo caso si è in presenza di una ortoforia.


fissare, compie un movimento compensatorio verso il naso, ovvero quando era

occluso era deviato tempialmente. In questo caso ci troviamo di fronte a una

deviazione exoforica. E’ possibile calcolare l’entità della deviazione attraverso

l’uso di prismi o stecche prismatiche, anteponendo davanti all’occhio il prisma

con base interna (ovvero con la base rivolta verso il naso) e ripetere più volte il

test. Il valore prismatico che permette di ottenere una condizione in cui non si

osserva più alcun movimento oculare di compensazione, sarà l’entità dell’angolo

di deviazione.


fissare, compie un movimento compensatorio verso la tempia, ovvero quando

era occluso era deviato nasalmente. In questo caso ci troviamo di fronte a una

deviazione esoforica. Anche in questo caso è possibile calcolare l’entità della

deviazione attraverso i prismi, ma questa volta la base deve essere rivolta

esternamente verso la tempia.

Cover test alternato

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Questo test ha l’obiettivo di osservare il comportamento motorio dei due occhi

alternando la fissazione. Ha l’utilità di determinare l’ampiezza di una deviazione

oculare sia in caso di strabismo che in caso di eteroforia, e in quest’ultimo caso misura

la deviazione sia che essa sia latente che manifesta.

Il nome cover test alternato si basa sulla vera e propria procedura di esecuzione del test.

L’esaminatore sposta l’occlusore da un occhio all’altro ed osserva il comportamento

dell’occhio che di volta in volta viene scoperto diventando fissante.

Mentre il paziente fissa la mira, l’occlusore viene messo davanti ad un occhio e

mantenuto per alcuni secondi, poi viene portato direttamente sull’altro occhio. Durante

questo spostamento l’esaminatore osserva il comportamento dell’occhio che viene

scoperto per verificare da quale direzione esso effettua un movimento compensatorio

per riportare la fissazione sulla mira.

Si possono verificare i seguenti fenomeni:

• L’occhio che era occluso, quando gli viene nuovamente permesso di fissare, non

effettua alcun movimento compensatorio, mantiene la stessa posizione anche

quando occluso. In questo caso si è in presenza di un’ortoforia.

• L’occhio che era occluso, quando gli viene permesso di fissare, effettua un

movimento compensatorio verso il naso, ovvero quando era occluso era deviato

tempialmente. In questo caso l’occhio mostra una deviazione exoforica.

• L’occhio che era occluso, quando gli viene permesso di fissare di nuovo, effettua

un movimento compensatorio verso la tempia, ovvero quando era occluso era

deviato nasalmente. In questo caso l’occhio mostra una deviazione esoforica.

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I prismi per la misurazione dell’angolo di deviazione vanno utilizzati a base interna in

caso di exoforia, a base esterna in caso di esoforia.

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CONTROLLO POSTURALE

Il corpo umano deve continuamente adattarsi a se stesso e all'ambiente esterno, avendo

come obiettivo finale la realizzazione di un equilibrio funzionale ma anche economico

per poter manterere l'ortostasi e permettere il maggior numero di esercizi dinamici.

Il controllo della postura è determinato da diversi fattori e recettori:

• recettori periferici, quali possono essere i recettori cutanei, visivi, propriocettivi,

tattili e labirintici

• trasferimento delle informazioni

• riconoscimento ed elaborazione delle informazioni con programmazione e

successiva modulazione delle risposte motorie conseguenti

• muscolatura scheletrica e oculomotoria

• esecuzione dei programmi motori

• modulazione delle efferenze periferiche

• trasferimento delle informazioni

Gli aggiustamenti posturali hanno quindi principalmente tre funzioni:

1. sostengono la testa ed il corpo, contro la forza di gravità e altre forze

2. hanno la funzione fondamentale di mantenere il punto di pressione all’interno

dell’are di appoggio e controllano l’equilibrio

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3. stabilizzano le parti del corpo, che ovviamente hanno una funzione di supporto

al movimento eseguito dalle altre parti del corpo.

Possiamo concludere che la funzione del S.N.C. per quanto riguarda la postura, è quella

di trasferire impulsi afferenti di diversa origine, sui nuclei motori encefalici e spinali,

dai quali originano le efferenze che controllano a loro volta l’attività dei muscoli

coinvolti nel mantenimento della postura.

Il collegamento fra le strutture cranio-mandibolari, il rachide cervico-toraco-lombo-

sacrale, il cingolo scapolare, il cingolo pelvico, le articolazioni dell’anca, ginocchia e

piedi, è di interdipendenza, queste strutture infatti nel loro insieme costituiscono la

Catena Posturale.

La catena posturale è di tipo verticale, quindi ne consegue che un equilibrio posturale

posto all’anello più alto, determina una trasmissione agli altri componenti in senso

discendente, quello dell’anello più basso in senso invece ascendente. Per quanto

riguarda invece uno squilibrio posturale di un anello intermedio, potrebbe determinare

trasmissibilità in senso ascendente, discendente, ma spesso in ambedue le direzioni, a

volte con diversa intensità.

Il disturbo quindi funzionale di un settore, determina scompensi che si trasmettono fino

all’estremo della catena posturale. Ovviamente tutto ciò genera faticosi compensi attuati

per riportare un necessario equilibrio corporeo, ma come conseguenza si ha

affatticamento muscolare, che finisce per avere ripercussioni negative sulla zona

originariamente disfunzionante, e richiesta di altri accomodamenti alla postura nuova

assunta di compromesso. Al distretto già in difficoltà per aver attuato una serie di

26

modifiche e accomodamenti lungo tutta la catena posturale, adesso è richiesto di

adattarsi ulteriormente per diminuire l’affaticamento prodotto dal compromesso

posturale. Ad esempio, quando una mandibola è costretta a mantenersi dislocata, per

evitare precontatti occlusionali, immediatamente viene generato un faticoso

accomodamento muscolare discendente lungo tutta la catena posturale, che rimbalza poi

in maniera ascendente che impone altro sforzo di accomodamento a tutta la muscolatura

masticatoria e degluditoria, già compromessa.

27

STUDIO OSSERVAZIONALE

Partendo da uno studio effettuato sulla ricerca di segni clinici che possono mettere in

relazione le asimmetrie del tavolato occlusale e le deviazioni tridimensionali del

rachide, è stato effettuato un’osservazione attraverso esame clinico del recettore

podalico e quello oculare. (dr G. Agliata medico odontoiatra; dr.ssa M.L. Sansò medico

ortopedico; dr G. Sciascia medico ortopedico).

Il lavoro nella prima fase è inteso e presentato come osservazione, che ha come

obiettico la raccolta di dati per il riconoscimento di eventuali correlazioni fra modelli

posturali e patologie del rachide.

L’obiettivo è che possa emergere un modello di riferimento attraverso questo studio,

utile per una diagnosi precoce e una più chiara capacità previsionale dell’evolutività

della deformità scoliotica, che possa portare a un miglior controllo della patologia, ma

anche cercare di rendere la terapia stessa più tollerabile di quanto non sia attualmente

l’utilizzo prolungato di fastidiosi e spesso scomodi presidi ortopedici, mal sopportati

soprattutto dal paziente adolescente sia fisicamente che psicologicamente.

28

MATERIALI E METODI

L’osservazione è complessivamente di 250 pazienti scolioticidi età compresa fra gli 8 e i

16 anni.

La cartella si apre con l’acquisizione dei dati anamnestici, concedendo particolare

attenzione all’anamnesi neonatale: durata della gravidanza, medalità del parto, tipo di

allattamento, gattonamento e inizio deambulazione. Sono inoltre raccolte notizie

inerenti eventuali traumi, interventi chirurgici, patologie attuali o pregresse; inoltre sono

anche valutati l’uso e la descrizione di presidi correttivi eventuali come ad esempio

corsetti ortopedici, suolette, rialzi calcaneari, apprecchi ortodontici, uso di lenti.

Nelle fasi seguenti si esamina il paziente:

a) esame del rachide per valutare deviazioni cliniche sul piano sagittale e frontale,

il gibbo misurato in gradi e lo strapiombo;

b) esame posturale in cui viene valuta lateralità, si classifica soggetto in base ai

disturbi statici su piano sagittale, orizzontale e frontale; si procede con analisi

del piede, ginocchio e rotula; si completa il quadro con alcuni test per la

valutazione dell’eventuale limitazione della rotazione della testa, diminuzione

della forza degli estensori del polso, infine si esegue esame dell’apparato

stomatognatico; esame della muscolatura estrinseca dell’occhio attraverso 5 test:

◦ test di visione monoculare per distanza e per vicino per definire occhio

dominante;

29

◦ test di Lang 1 per verificare visione stereoscopica

◦ misurazione del punto prossimo di convergenza

◦ cover test che permette dissociando la visione binoculare di evidenziare

eteroforie e quindi disturbi di parallelismo degli occhi

◦ test di maddox che è in grado di misurare e specificare tipi di forie.

Tutti i dati clinici acquisiti sono stati informatizzati per consentire un’analisi

osservazionale e in prospettiva statistica, eseguita da un operatore non consapevole delle

premesse e finalità di tale studio.

Per ciascun paziente è stata compilata una cartella clinica da un’equipe di cinque

esaminatori, ciascuno dei quali ha valutato singolarmente ed esclusivamente il settore di

sua competenza per evitare condizionamenti sul rilevamento dei dati.

30

DISCUSSIONE

Al momento attuale, i dati che sono stati rilevati non consentono ancora di fornire

elementi statistici conclusivi di riferimento, ma offrono degli spunti di riflessione.

Nonostante non vi sia la possibilità di correlare un determinato tipo di curva scoliotica

con un definito quadro patologico del sistema posturale, è evidente che i pazienti

scoliotici presentano la prevalenza di determinati disturbi.

In tutti i 250 pazienti osservati, si evidenziava una patologia dell'apparato

stomatognotico; nonostante si evidenziasse una I classe occlusale, si associa con

deglutizione atipica (208 pazienti), frenulo linguale corto (187 pazienti) e una

prevalenza del morso coperto (73 pazienti).

Il secondo dato importante è sull'alta percentuale di disturbi dell'apparato oculo-motore

in exoforia presente in 135 pazienti, invece l'appoggio podalico è risultato asimmetrico

in 52 pazienti, con retropiede valgo in 125 pazienti.

E’ azzardata un’anticipazione sui risultati definitivi al termine dello studio, ma la

complessità del lavoro ha fornito una forte motivazione nella ricerca di strumenti di

rilevazione dei dati per suffragare le evidenze tecniche.

Emerge infine la necessità di una valutazione obiettiva interdisciplinare e

transdisciplinare che possa evidenziare le diverse correlazioni e consenta un approccio

olistico finalizzato ad un’unica conclusione diagnostica e comune terapia.

31

Deviazione piano frontale maddox dx maddox sx

Sc. A s italica eso eso 10

Exo exo 31

Exo-ipo exo-iper 10

Negativo negativo 21

Sc dorsale dx eso eso 10

negativo exo 10

Sc dorsale sn exo exo 10

Sc dorsolombare dx eso eso 10

Exo exo 31

Exo-iper exo 10


Sc dorsolombare sn eso eso 21

Eso-ipo eso-iper 10

Exo exo 10


Sc lombare dx eso-ipo exo-ipo 10

Sc lombare sn exo exo 10

32

DEVIAZIONE PIANO FRONTALE OCCHIO DOMINANTE

Sc. A s italica destro 42

Sinistro 21

Sc. Dorsale dx destro 21

Sc. Dorsale sn destro 10

Sc. Dorsolombare dx destro 42

Sinistro 21

Sc. Dorsolombare sn destro 21

Sinistro 31

Sc. Lombare dx sinistro 10

Sc. Lombare sn destro 10

DEVIAZIONE PIANO FRONTALE COVER TEST DX COVER TEST SX

Sc. A s italica negativo negativo 31

Positivo positivo 42

Sc. Dorsale dx negativo negativo 21

Sc. Dorsale sn positivo positivo 10

Sc. Dorsolombare dx negativo negativo 42


33

Sc. Dorsolombare sn negativo negativo 21


Sc. Lombare dx positivo positivo 10

Sc. Lombare sn negativo negativo 10

DEVIAZIONE PIANO FRONTALE SIMMETRIA COVER TEST

Sc. A s italica simmetrico negativo 31

Simmetrico positivo 42

Sc. Dorsale dx simmetrico negativo 21

Sc. Dorsale sn simmetrico positivo 10

Sc. Dorsolombare dx simmetrico negativo 42


Sc. Dorsolombare sn simmetrico negativo 21


Sc. Lombare simmetrico positivo 10

Sc. Lombare sn simmetrico negativo 10

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