Luokittelu - Triage

Simo Ekman• Opinnot

• Master of Science in Disaster Medicine – Università degli Studi del Piemonte

Orientale, Scuola di Medicine, Italia, opinnot kesken

• Master of Healt Care in Disaster and Emergency Management –

Laurea 2013

• EH – SH AMK – Arcada 2003

• LVSK – Helsingin sairaanhoito-opisto 1996

• Ensihoidon johtamisen erityspätevyys

• HYKS Peijaksen sha ensihoidon kenttäjohtaja /

Keski-Uudenmaan pelastuslaitos lääkintäesimies

• Sivutoiminen ensihoidon opettaja

• Arcadassa vuodesta 2001 lähtien

• 2007 lähtien ensihoitotyön johtamisen

opettaja

• Mukana Suuronnettomuusoppaan

toimituskunnassa

Luokittelun määritelmä

”Luokittelu on dynaaminen prosessi, jossa haavoittuneet luokitellaan heidän hoidon- ja kuljetustarpeiden mukaiseen järjestykseen,

vallitsevan tilanteen ja tehtävän sekä käytettävissä olevien resurssien puitteissa (aika, välineet ja varusteet, henkilöstö ja evakuointimahdollisuudet) ja sitä voidaan

käyttää myös siviilionnettomuuksissa”.

NATO:n sotakirurgian käsikirja

Luokittelun historiaa

• Ranskan sanasta trier

• l. aakkostaa, järjestä, järjestää, lajitella, valikoida

• Ensimmäiset viitteet Napoleonin sotien aikaan 1803-1815, Paroni Dominique Jean Larrey, Napoleonin armeijan kirurgi

• Ranskalaiset lääkärit toteuttivat alkeellisesti ensimmäisen

maailmansodan aikana

• Hoidettiin ensin ne joille hoidosta oli eniten hyötyä

• Triage toimi käytännössä nykyiseen verrattuna väärinpäin

• ”osaa haavoittuneista sotilaista kannatti hoitaa etulinjassa

mahdollisimman nopeasti, jolloin he pystyivät palaamaan takaisin

taisteluun nopeasti annetun alkuvaiheen hoidon jälkeen”

Miksi luokitellaan ??

• Löytää nopeasti ja mahdollisimman luotettavasti

ne potilaat jotka hyötyvät:

• Välittömästä hätäensiaputasoisesta hoidosta

• Mahdollisimman nopeasti aloitetusta ensihoidosta

• Mahdollisimman aikaisessa vaiheessa toteutetusta

nopeasta kuljetuksesta lopulliseen hoitoon

• Luokittelu on työkalu jolla hoitoresurssit

kohdennetaan niihin, joille hoidosta on hyötyä.

Luokittelun merkitys

• Monipotilastilanteen tai suuronnettomuuden aikana kaikkia ei voida hoitaa normaalien standardien mukaisesti, vaan hoitoa joudutaan rajaamaan, jotta mahdollisimman moni saa edes välttämättömimmän hoidon.

• Huonosti toteutetun luokittelun vuoksi voidaan joutua tilanteeseen, jossa vähäisiä resursseja kohdennetaan niihin, joiden hoitaminen ei ole enää hyödyllistä. Tällöin ne jotka tarvitsevat hoitoa kipeimmin, saattavat jäädä liian vähälle huomiolle.

• Koska kaikkia ei voida hoitaa optimaalisesti, normaalien hoitoprotokollien mukaisesti, pyritään vammautuneet hoitamaan vähimmän hyväksyttävän tason mukaisesti, jotta mahdollisimman moni pystyttäisiin hoitamaan potilasmäärään nähden vajavaisilla resursseilla.

Luokittelun vaiheet

SairaalatKuljetusHoitopaikka

Primaariluokittelu

(simple)

Ho

ido

n k

iiree

llisyy

s

Sekundaariluokittelu

(advanced)

Loukkaantumattomat

Primaari

kokoamispaikka

Ku

ljetu

sk

iiree

llisy

ys

START = Simple Triage And Rapid Treatment

• Nopea, yksinkertainen tapa luokitella aikuisetpotilaat tilanteen alkuvaiheessa neljään

kiireellisyys luokkaan (primääri triage)

• Punainen, Keltainen, Vihreä, Musta

• Immediate, Delayed, Minor, Deceased

• 1 - 2 potilasta minuutissa / luokittelupari

• 50 potilasta, 2 luokitteluparia = noin 20 minuuttia

• Uusi tarkempi arvio tehdään hoitopaikalla, ennen

hoito- ja kuljetuskiireellisyyden määrittämistä

START värikoodit• Punainen (immediate, ei voi odottaa) luokka käsittää ne, joilla on henkeä uhkaavat

vammat tai tila, joka edellyttää välittömiä mutta suhteellisen yksinkertaisia hoitotoimia, jotta he selviytyvät lopulliseen hoitoon saakka hengissä. Tällaisia potilasryhmiä ovat mm. tajuttomat, joiden hengitystie on vaarassa tai vammautuneet joilla on massiivi ulkoinen verenvuoto.

• Keltainen (delayed, täytyy odottaa) luokka käsittää ne, jotka tarvitsevat hoitoa mutta pystyvät odottamaan sen saamista hetken ilman merkittävää vaikutusta lopulliseen selviytyvyyteen. Keltaiseen luokkaan kuuluvat mm. potilaat joilla on merkittäviä vammoja, eivätkä he itse pysty liikkumaan, mutta hengitys, verenkierto ja tajunnantaso on stabiili.

• Vihreä (minor, voi odottaa) luokkaan kuuluu pääsääntöisesti kaikki kävelevät. Näiden osalta on kuitenkin mahdolliset nopeat muutokset voinnissa. Käytännössä vihreäksi luokitellut tarvitsevat jatkuvan seurannan tilassa tapahtuvien muutosten havaitsemiseksi.

• Musta (expectant / dead, menetetty) luokkaan sijoittuvat onnettomuudessa menehtyneet sekä ne, joilla ei ole havaittavaa hengitystä hengitysteiden avaamisen jälkeen.

Luokittelu - ongelmia

• Suomessa käytössä erilaisia TRIAGE-järjestelmiä

jopa sairaanhoitopiirin sisällä

• HUS:n alueella opetetaan ainakin kahdella eritavalla

• H:ki – Uusimaa

• Menetelmä usein yhteneväinen muttei sama

• Kansallinen yhtenäinen luokitusmenettely??

Vrt. luokitteluongelmat Konginkankaan

onnettomuudessa

Modified

START

Suuri ulkoinenverenvuoto

KäveleväHengittääkö??

Kyllä Ei

Avaa hengitystiet

HengittääEi hengitäja carotispulssi eitunnu

> 30/min < 30/min

Verenkierto

a. Rad - a. Rad +

Tajunta

Ei vastaa yksinkertaisiin

kysymyksiin

Vastaa yksinkertaisiin

kysymyksiin

Ensihoito – kirja 2008

START luokittelu - ongelmia

• Luokittelu perustuu sen hetkiseen tilanteeseen vaikka potilaan tila on dynaaminen• Punaiseksi luokiteltujen potilaiden välilläkin on

kiireellisyydessä eroja

• START-luokittelussa kaikki punaiset ovat saman arvoisia

• Luokittelujärjestelmät eivät käytännössä perustu tutkittuun tietoon pl. STM-metodi

• START on tarkoitettu fyysisesti vammautuneiden aikuisten luokitteluun, eikä toimi kemikaali-, biologisissa tai säteilyonnettomuuksissa, eikä sairastuneiden tai lasten arvioinnissa.

Luokitteluvirhe

• Luokitteluvirheellä tarkoitetaan tilanteeseen nähden joko liian korkeaa kiireellisyyttä (yliluokittelu) tai liian matalaa kiireellisyyttä (aliluokittelu)

• START-menetelmä mahdollistaa jopa 50% tapauksista yliluokittelun, kun vastaavasti aliluokittelua tapahtuu alle 5%:ssa luokitteluista.

• Vammautuneen kannalta aliluokittelu ei ole hyväksyttävää, sillä se voi johtaa vammautuneen huonompaan lopulliseen toipumiseen tai pahimmillaan menehtymiseen. Yliluokittelu sitä vastoin on hyväksyttävämpää, vaikkakin se saattaa aiheuttaa merkittäviä ongelmia resurssien optimaalisen käytön osalta.

Primääriluokittelun aikana tehtävät

hoitotoimenpiteet

• Periaate: välittömät henkeäpelastavattoimenpiteet tehdään Verenvuodon tyrehdyttäminen

• (Käsin) tai hemostaatilla / painesiteellä tai

kiristyssiteellä (CAT tmv.)

• Hengitystien avaaminen

• Käsin tai kylkiasentoon kääntämällä

• ?? Avoilmarinnan peittäminen ??

• ??Jänniteilmarinnan hätäkanavointi??

(neulatorakosenteesi)

Luokittelun merkitys korostuu hoitopaikalla

• Suuronnettomuuden aikana kaikkia ei voida hoitaa normaalien standardien mukaisesti, vaan hoitoa joudutaan rajaamaan, jotta mahdollisimman moni saa edes välttämättömimmän hoidon.

• Huonosti toteutetun luokittelun vuoksi voidaan joutua tilanteeseen, jossa vähäisiä resursseja kohdennetaan niihin, joiden hoitaminen ei ole enää hyödyllistä. Tällöin ne jotka tarvitsevat hoitoa kipeimmin, saattavat jäädä liian vähälle huomiolle.

• Koska kaikkia ei voida hoitaa optimaalisesti, normaalien hoitoprotokollien mukaisesti, pyritään vammautuneet hoitamaan vähimmän hyväksyttävän tason mukaisesti, jotta mahdollisimman moni pystyttäisiin hoitamaan potilasmäärään nähden vajavaisilla resursseilla.

20

Sekundaari luokittelu

Sekundaari luokittelu

Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff

Sekundaari luokittelu

Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff

Sekundaariluokittelu ei ole helppoa

Lennquist 2012 / Medical Response to Major Incidents and Disasters - A Practical Guide for All Medical Staff

Luokittelun merkintävälineet

25

Luokittelumalli Kenelle ja mitä arvioidaan

START

(Simple Triage and Rapid

Treatment)

Aikuisille soveltuva luokittelumalli, kehitetty USA:ssa 1980-

luvulla, jossa arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitysteiden

avoimuutta, hengitystaajuutta, rannepulssin tuntumista sekä

tajunnantasoa.

JumpSTART Lasten luokitteluun tarkoitettu START-luokittelumallin

muunnos, jossa arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitysteiden

avoimuutta, hengitystaajuutta, rannepulssin tuntumista sekä

tajunnantasoa.

Triage Sieve 1990 luvulla kehitetty aikuisille soveltuva luokittelumalli, jossa

arvioidaan: liikkumiskykyä, hengitystien avoimuutta, hengitys-

sekä pulssitaajuutta. Mallista on kehitetty myös lapsille

soveltuva luokittelumalli Pediatric Triage Tape (PTT).

Care Flight Triage 2000-luvun alussa kehitetty lapsille ja aikuisille soveltuva

luokittelumalli, jossa arvioidaan liikkumiskykyä, tajunnantasoa,

hengitysteiden avoimuutta sekä rannepulssin tuntumista.

Sacco Triage Method (STM) Lapsille ja aikuisille soveltuva luokittelumalli, jossa

hengitystaajuuden, pulssitaajuuden ja tajunnantason arvioinnin

lisäksi potilaskohtaisesti lasketaan ikäkompensaatio, jonka

perusteella saadaan kiireellisyysluokka. STM-malli on ainoa

luokittelumalli, joka on johdettu empiirisistä tutkimuksista,

jonka paremmuutta ei kuitenkaan ole saatu tieteellisesti

todistettua

Mikä luokittelumenetelmistä on paras?

• Luokittelumenetelmien välisen arvioinnin näyttö on

rajoitettua

• Suurin osa näytöstä perustuu luokittelumenetelmän

luokittelumenetelmien herkkyyteen ja spesifisyyteen

löytää vaikeasti vammautuneet

• STM vaikuttaa lupaavalta

• selviytymisen mallintaminen

• resurssien rajallisuus

• Lisätutkimuksia on kuitenkin tarpeen tehdä aiheeseen

liittyen

Kilner TM, Brace SJ, Cooke MW, Stallard N, Bleetman A, Perkins GD. In “big bang” major

incidents do triage tools accurately predict clinical priority?: a systematic review of the literature.

Injury. 2011;42(5):460-468.

12 = 98%

11 = 97%

10 = 92%

9 = 86%

8 = 78%

7 = 76%

6 = 67%

5 = 54%

4 = 30%

3 = 27%

2 = 17%

1 = 11%

0 = 5%

Kriittinen, tila huonontuu nopeasti

Pelastettavissa, jos nopeasti lopulliseen hoitoon

Selviytyy hyvin, tilassa vähän muutoksia ad 60min

Selviytyy hyvin, lievästi loukkaantunut

Menehtynyt tai todennäköisesti menehtyvä

Sacco Triage Method (STM)

Summa summarum

• Luokittelun tarkoituksena on:

• löytää ne, joille hoidosta on hyötyä ja kohdistaa

resurssit niihin, joita voidaan / kannattaa auttaa

• rajoittaa hoitoa niiltä, joiden hoitaminen heikentää

muiden selviytymistä (hoitaminen syö liikaa resursseja)

• Yksilö ajattelusta populaation hyötyyn

• Luokittelua pitää harjoitella säännöllisesti!!

• Menetelmä käytettävissä myös päivittäistilanteisiin

• Alueella pitää olla samanlainen menetelmä

käytössä, jotta kaikki puhuu samaa kieltä!!

”Käytännössä potilasluokittelu on

parhaimmillaan sarja valistuneita arvauksia, joista enemmistön soisi

osuvan oikeaan”

Ari Kinnunen, Ensihoidon perusteet

Kiitos mielenkiinnostanne !!