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Une expérimentation au service de la dépendance
POUR UNE REFONDATION
EQUITABLE ET PERFORMANTE
DES SERVICES D’AIDE
ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Décembre 2011
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POUR UNE REFONDATION
EQUITABLE ET PERFORMANTE
DES SERVICES D’AIDE
ET D’ACCOMPAGNEMENT A DOMICILE
Cadre d’expérimentation
9mesures
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Préambule
Equité et performance
de l’aide à domicile
La prise en compte des besoins des personnes âgées dépendantes souhaitant poursuivre leur
vie à leur domicile a fait l’objet d’une longue série d’initiatives prises dans le cadre des
politiques publiques. En affirmant la nécessité de permettre le maintien de la personne âgée
qui le souhaite à son domicile, le rapport de la Commission d’étude des problèmes de la
vieillesse dit rapport Laroque1, poursuivait en 1962, les actions engagées deux ans auparavant
avec la création de la Commission d’étude des problèmes de la vieillesse.
Les politiques publiques en faveur des personnes âgées auront dès lors de nombreuses étapes
de développement jusqu’au débat national ouvert en 2011, qui ont vu par exemple en 2002
l’intégration de l’aide à domicile aux personnes âgées et handicapées dans le champ de
l’action sociale et médico-social ou encore la création de l’Allocation personnalisée
autonomie (APA).
A cette structuration du secteur par l’action publique, ont répondu les initiatives d’acteurs des
champs privés, entrepreneurial et associatif. Ainsi, près de 600 entreprises se créent suite à
l’ouverture du champ des services à la personne aux entreprises en 19962. Ce premier seuil
sera largement dépassé à partir de 2006 avec la possibilité donnée aux structures d’opter pour
l’un ou l’autre des régimes, de l’agrément par l’Etat ou de l’autorisation par le conseil
général3. De fait, l’ANSP comptabilise en 2011 plus de 26 000 structures agréées ou
autorisées sur l’ensemble des services à la personne.
1Politique de la vieillesse, Pierre Laroque, 1962, La Documentation Française.
2 La loi n°96-63 du 29 janvier 1996 relative au développement de l’emploi des services aux particuliers rend
obligatoire l’agrément qualité pour les services rendus aux personnes âgées dépendantes et les personnes
handicapées. 3 Ordonnance n°2005-1477 du 1
er décembre 2005, article 4.
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Le maintien à domicile : un modèle économique réinterrogé
Dans le cas de l’émergence d’une situation de perte de dépendance, neuf Français sur dix
déclarent qu’ils préfèreraient rester à leur domicile4. Le débat national ouvert en mars 2011
par le président de la République5, sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes, a
été l’occasion de réinterroger les modes opératoires de prises en charge, les circuits de
financement ainsi que le rôle des différents acteurs : Etat, Caisse nationale solidarité
autonomie (CNSA), conseils généraux, prestataires quels que soient leur statut (statut
d’entreprise, associatif) et leur régime (agréé par les services de l’Etat, autorisé par les
services des conseils généraux).
L’arrivée lors des toutes prochaines années de la génération des papys boomers aux âges où le
risque de dépendance est le plus prégnant, pose la question de la capacité de prise en charge
des situations de perte d’autonomie par les finances publiques. L’évolution de rapport de
financement entre l’Etat et les conseils généraux de la prise en charge des personnes
bénéficiant de l’APA a vu croître la part de ces derniers à hauteur de 70 %. Cette situation
génère trois défis majeurs6 :
- conserver, voire développer, la capacité de réponses aux besoins des personnes en
situation de perte d’autonomie ;
- soutenir la qualité des services ;
- optimiser les financements.
Rationnaliser l’organisation du secteur
La participation de la Fédération du service aux particuliers (FESP) et du Syndicat des
entreprises de services à la personne (SESP) au débat national en tant que membres des
groupes de travail du ministère des Solidarités et de la Cohésion sociale, mais aussi leurs
auditions à l’Assemblée Nationale dans le cadre de la mission confiée par Roselyne
BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, à Bérengère POLETTI,
députée7, ont permis aux entreprises de maintien à domicile de faire connaître leurs constats et
propositions sur les trois angles d’actualité suivants :
- les difficultés financières des entreprises de maintien à domicile ;
- les propositions en termes de modernisation des services ;
- les évolutions souhaitables en termes de modalités de tarification des services.
Les réflexions ont mis l’accent sur de nombreux dysfonctionnements dans la mise en œuvre
des politiques de prise en charge des personnes âgées dépendantes dont les plus flagrants
sont :
- les disparités des tarifs adoptés par les conseils généraux ;
4Enquête NS Sofres, septembre 2010.
5 Discours de Nicolas Sarkozy, président de la République, 8 février 2011, Conseil économique, social et
environnemental. 6 Voir également : Les départements face au risque de la dépendance, Ernst & Young, 2010.
7 13 septembre 2011.
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- la sous-évaluation des coûts des prestations pour les structures agréées par l’Etat ;
- l’information parcellaire et partiale des bénéficiaires lors de l’établissement des plans
d’aide ;
- l’octroi de financements publics ad hoc et récurrents au profit des seules associations
que les conseils généraux ont eux-mêmes autorisées, en totale illégalité au regard :
o des règles de la concurrence, en favorisant des acteurs présents sur le secteur au
détriment d’autres acteurs présents sur le même marché ;
o du droit des marchés publics, en évinçant de fait une partie des prestataires du
marché de l’APA ;
o du principe de financement des besoins du citoyen et non des nécessités de la
structure prestataire.
- l’absence de prise en compte et de valorisation des efforts de gestion des prestataires.
En ne permettant pas l’émergence de pratiques similaires d’un département à un autre,
l’hétérogénéité des modèles départementaux nuit à l’égalité de traitement des bénéficiaires de
l’APA selon son lieu de résidence, autant qu’au développement d’acteurs entrepreneuriaux.
La multiplicité des règles de calcul tarifaire entre tous les conseils généraux, de leurs
interprétations des textes juridiques encadrant le secteur, de l’appétence des uns ou des autres
à prendre en compte les structures agréées par l’Etat au même titre que celles autorisées par
les conseils généraux, entretient l’opacité et la fragmentation des politiques publiques
spécifiques au secteur.
Cette opacité et cette fragmentation sont est en elles-mêmes des facteurs d’iniquité entre
d’une part les structures agréées par l’Etat et d’autre part celles autorisées par les conseils
généraux. Elles ne permettent pas le respect des cinq principes fondamentaux qui structurent
le secteur et la réalisation de l’objectif de performance du système tant au regard des efforts
de modernisation et de rationalisation des modes de gestion qu’au regard de l’efficience dans
l’usage par les conseils généraux des budgets consacrés au financement des besoins en
services pour les personnes dépendantes.
Des expérimentations voulues par le législateur
La loi de finances 2012 exprime le souhait du législateur de voir se dérouler « des
expérimentations relatives aux modalités de tarification des services d’aide et
d’accompagnement à domicile »8.
La nécessité d’une durée significative pluriannuelle des expérimentations a été soulignée dans
le texte de loi qui permet de les développer sur une période trisannuelle.
8 Loi de finances 2012 du 21 décembre 2011, article 150-II, alinéa 3.
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Prise en charge des personnes âgées dépendantes
quelques points de contexte
- espérance de vie des hommes à la naissance : 77,8 ans9 ;
- espérance de vie pour les femmes à la naissance : 84,5 ans10 ;
- 17 % de la population française aura plus de 60 ans en 202011, soit une
augmentation de 10 millions de personnes ;
- le nombre de personnes de 85 ans et plus atteindra 4,8 millions de personnes, soit
une augmentation de 3,6 millions de personnes ;
- à cadre légal inchangé, le coût annuel de la prise en charge du vieillissement sera
de 60 milliards d’euros en 2050, soit 3,2 % du PIB12 ;
- sur les 1 million de bénéficiaires de l’APA, 45 % sont en GIR 4, 19 % en GIR 3,
28 % en GIR 2 et 8 % en GIR 113 ;
- les dépenses liées à l’APA représentent en moyenne 0,2 point du PIB (1 point à
l’horizon 2050 à législation inchangée) ;
- les conseils généraux consacrent 5,4 milliards d’euros au versement de l’APA ;
- l’augmentation des dépenses des conseils généraux liées à l’APA présente de
fortes disparités régionales.
9 Insee, 2009.
10Ibid.
11Situation et perspectives des finances publiques, Cour des Comptes, 2007.
12Ibid.
13 Drees, 2010.
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Cadre d’expérimentation
Vers l’efficience financière
et organisationnelle
La loi de finances 2012 dresse le cadre de réalisation d’expérimentations relatives aux
modalités de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile. La FESP et le
SESP inscrivent la présente expérimentation d’une refonte équitable et performante de l’aide
à domicile dans un cadre permettant de développer l’efficience organisationnelle et financière
pour l’ensemble des acteurs.
La recherche de cette efficience s’appuie sur les cinq principes fondamentaux reconnus par
l’ensemble des acteurs. Ces principes offrent un cadre législatif et réglementaire essentiel
pour la structuration du secteur et la pérennité des organismes apportant des services. Il doit
être préservé.
De fait, la robustesse de ce cadre permet d’imaginer un ordonnancement plus qualitatif des
relations entre les acteurs. Cet ordonnancement doit passer par :
- la mise en œuvre de procédures et d’outils d’échange et d’information entre les
directions d’administrations centrales et déconcentrées concernées, les services des
conseils généraux et les structures de services ;
- l’information exhaustive des publics directement concernés (personnes en perte
d’autonomie, aidants familiaux, partenaires médico-sociaux, etc.) ;
- l’adoption de règles non discriminantes dans la détermination des tarifs ;
- le recours à des critères objectifs dans l’évaluation des structures.
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Ces aménagements tant structurels que fonctionnels poursuivent quatre ambitions :
- l’amélioration de l’efficience financière de la prise en charge des personnes âgées en
situation de perte d’autonomie ;
- l’harmonisation des pratiques des différents acteurs sur l’ensemble du territoire
national ;
- la lutte contre les pratiques discriminatoires envers certains acteurs intervenant
- la sauvegarde et le développement de la qualité sur l’ensemble de la chaîne
d’intervention auprès de la personne âgée dépendante.
Le respect des
cinq principes fondamentaux
Le débat national sur la prise en charge des personnes âgées en situation de perte d’autonomie
a été une formidable occasion de rappeler les cinq principes fondamentaux14
qui structurent le
secteur que sont :
- le principe du libre choix de rester à son domicile ou de résider en
établissement pour la personne âgée;
- le principe du libre choix du prestataire et du mode d’intervention par le
bénéficiaire du service ;
- le principe d’égalité de traitement par les pouvoirs publics des structures quel que
soit leur régime, agréé ou autorisé ;
- le principe d’égale qualité entre les services délivrés par les structures agréées ou
autorisées ;
- le principe de solvabilisation de la demande, et non de l’offre (solvabilisation de la
personne dépendante et non de la structure prestataire délivrant le service).
14
Voir également Prise en charge des personnes âgées dépendantes, l’apport des entreprises de service à la
personne, contribution de la FESP au débat national, éd. Bruno Leprince / FESP, novembre 2011.
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Une expérimentation
d’efficience qualitative et budgétaire
Les entreprises apportant des services d’aide à domicile à destination des personnes âgées en
perte d’autonomie ont mené depuis plusieurs mois au sein de la Fédération du service aux
particuliers (FESP), en étroite liaison avec le Syndicat des entreprises de services à la
personne (SESP), une réflexion de fond sur le cadre légal, législatif et réglementaire,
organisant le secteur. Cette réflexion a également porté sur les différentes approches de ce
cadre légal par les conseils généraux afin d’en dégager les bonnes pratiques et exemplarités
propres à soutenir une démarche tant de qualité du service rendu auprès du bénéficiaire de
l’APA que d’efficience budgétaire notamment dans les relations avec les conseils généraux.
Les exemples de bonne gestion réalisés par certaines structures prestataires ont également pu
ainsi être mis en avant.
Les travaux parlementaires du Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2012 (Plfss)
ont montré qu’une « partie des difficultés du secteur provient de l’insuffisante tarification
dans certains départements et, d’autre part, de la charge trop importante des frais de gestion
de certains service. »15
Ces constats, également partagés par les entreprises aux vues de leur action quotidienne
auprès des bénéficiaires de l’APA, mais aussi des difficultés rencontrées auprès de trop
nombreux conseils généraux, invitent à une refonte en profondeur des modes de régulation et
de tarification de l’aide à domicile.
Pour être pertinente, cette refonte doit prendre en compte les réalités de l’ensemble des
acteurs présents sur le secteur, quels que soient leurs statut et régime.
Une expérimentation
forte de la diversité des acteurs
L’ouverture en 2002 de l’aide à domicile aux acteurs du champ médico-social a eu pour effet
d’ajouter au régime de l’agrément délivré par les services de l’Etat, un nouveau régime dit
« d’autorisation » délivré par les conseils généraux. Cette évolution a rendu sensiblement plus
complexe le secteur et, en permettant le développement de pratiques anti-concurrentielles et
discriminantes, fragilisé la présence des entreprises sur le secteur.
15
Rapport de la Commission des affaires sociales sur le Plfss 2012, Tome III, Médico-social, 20 octobre 2011, p.
20, Bérengère POLETTI, Assemblée Nationale.
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Cette fragilité s’est particulièrement exprimée alors qu’il était demandé aux structures agréées
(majoritairement des entreprises) de se soumettre à une seconde validation en s’engageant
dans une procédure d’autorisation auprès des conseils généraux16
.
La redondance de validations, inutile et coûteuse, mais aussi l’absence de réponse à la très
grande majorité des dossiers déposés par les structures agréées auprès des services des
conseils généraux, se sont soldées par un arrêt brutal des projets de création d’entreprise sur le
secteur pour, finalement, aboutir à un droit d’option entre les deux régimes.
Ce précédent de tentative d’éviction du régime de l’agrément est riche d’enseignements. Ce
précédent doit permettre de considérer la diversité comme un gage de souplesse dans le
portage des projets de création d’activité, alors que, par ailleurs, la loi prévoit une « exigence
de qualité équivalente entre les deux régimes »17
.
Par ailleurs, l’expérimentation prend en compte les réalités du secteur qui a vu depuis 2006 se
développer plus de 26 000 structures dont plus de 8 000 agissant dans le cadre de l’agrément
qualité18
.
Ainsi, l’expérimentation proposée par la FESP et le SESP entend-elle s’adresser à l’ensemble
des structures présentes sur le secteur que celles-ci soient agréées par l’Etat ou autorisées par
le conseil général.
Une expérimentation
respectueuse de tous et évaluée
Pour être pertinente l’expérimentation proposée dans le présent document s’adresse à tous les
acteurs entrant dans le cadre légal du secteur. Aussi est-il nécessaire que l’expérimentation
puisse indifféremment être ouverte à tous les structures - agréées ou autorisées, entreprises ou
associations -, ainsi qu’aux services publics apportant des services aux bénéficiaires de
l’APA, tels que certains Centre communaux d’action sociale (CCAS).
Un cadre d’expérimentation ouvert
La FESP et le SESP rappellent qu’il ne peut y avoir d’expérimentation efficiente sans
possibilité pour l’ensemble des acteurs de pouvoir s’y inscrire. Convaincus que l’efficience
organisationnelle et budgétaire des politiques en faveur des personnes âgées dépendante doit
être le résultat des efforts de chacun, à chaque étape du dispositif de prise en charge, la FESP
et le SESP ouvrent le cadre de l’expérimentation à chacun des acteurs.
16
Décret no 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionnement des
services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile et des services
polyvalents d’aide et de soins à domicile. 17
Article L.7232-5 du code du travail. Voir également Prise en charge des personnes âgées dépendantes,
l’apport des entreprises de services à la personne, éd. Bruno Leprince / FESP, 2011, p. 71. 18
BIPE/ANSP, 2011.
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Ainsi, la recherche objective des bonnes pratiques issues de l’expérience du terrain doit-elle
être partagée à toutes les étapes du dispositif de prise en charge : processus de validation des
acteurs à prester (agrément ou autorisation), évaluation des besoins du bénéficiaire de l’APA
et établissement des plans d’aide, information du public, détermination des coûts des services,
évaluation et contrôle de la qualité des services par l’organisme qui agrée ou qui autorise, etc.
Une évaluation paritaire
Dans la droite ligne de la loi de finances 201219
, l’expérimentation s’inscrit dans une
démarche vertueuse d’évaluation. L’expérimentation sera évaluée par le comité technique,
émanant de la commission de coordination des politiques publiques de santé dans le domaine
de la prise en charge médico-sociale20
, déjà mobilisé pour l’instruction des dossiers de
demande d’aide dans le cadre du fonds de restructuration des services d’aide à domicile21
.
Le comité technique est composé de membres de la commission de coordination ainsi que des
représentants des acteurs participants à l’expérimentation, dont les structures agréées et
autorisées inscrites dans l’expérimentation, des représentants des bénéficiaires, etc. Le comité
technique est présidé par le président du conseil général ou son représentant.
Un rapport ayant fait l’objet d’une discussion entre les membres du comité d’évaluation avant
conclusion, est remis par le président du conseil général et les présidents de la FESP et du
SESP aux ministres en charge de la famille, des personnes âgées et des personnes
handicapées, du budget et des collectivités territoriales.
19
Loi de Finances 2012 du 21 décembre 2011, article 150-II al.3. 20
Article L1432-1, 2° du code de la santé publique. 21
Article 150 de la loi de Finances 2012.
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Le cadre de l’expérimentation
prendre en compte la diversité des acteurs
La FESP et le SESP rappellent que, pour être pertinente, toute expérimentation en
vue d’améliorer le régime de la tarification dans le secteur de l’aide à domicile doit
prendre en compte la diversité des régimes existant pour les structures apportant
des services au domicile. Ces expérimentations doivent répondre aux quatre
exigences essentielles suivantes :
-le respect du libre choix du bénéficiaire des services entre une structure agréée ou
autorisée ;
-la possibilité pour toutes les structures exerçant dans le champ de participer à ces
expérimentations quel que soient leurs statuts, agréées ou autorisées, associations
ou entreprises privées ;
-l’interdiction du versement de toute subvention aux structures associatives ;
-le respect des principes de non discriminations et de libre concurrence qui doivent
exister dans le secteur de l’aide à domicile.
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Partie 1 de l’expérimentation : volet gouvernance
Une gouvernance
vertueuse pour tous
Les objectifs
du volet gouvernance
Le volet gouvernance de l’expérimentation vise quatre objectifs répondant aux termes de la
lettre de mission de Roselyne BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale,
à Bérengère POLETTI, députée. Ainsi, la FESP et le SESP souhaitent que soit recherchée la
plus grande efficience en matière :
- d’harmonisation de la gouvernance des politiques d’aide à domicile des personnes
âgées dépendantes sur les territoires ;
- de qualité de l’information accessible à toutes personnes en situation de perte
d’autonomie ;
- de refonte des interactions entre les différents acteurs publics et privés exerçant dans le
cadre de ces politiques ;
- de dissociation de la fonction d’évaluation du niveau de perte d’autonomie des
personnes âgées d’une part, de celles d’élaboration du contenu du plan d’aide d’autre
part.
Ces objectifs sont poursuivis par l’expérimentation de quatre mesures applicables dans le
cadre de la gouvernance.
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Les modalités d’expérimentation
du volet gouvernance
1) Refondre les relations entre les acteurs
Mesure 1 : confier à l’ARS l’animation d’une instance technique de concertation des
acteurs de l’aide à domicile
Constats :
Créées en 2009, les Agences régionales de la santé (ARS) sont des établissements publics de
l’Etat placés sous l’autorité des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, des
personnes âgées et des personnes handicapées22
. Ce positionnement organique et territorial lui
donne la légitimité nécessaire pour accueillir et animer une instance technique de concertation
réunissant l’ensemble des acteurs concernés par le champ de la perte d’autonomie des
personnes.
Reprenant entre autres missions celles des Directions régionales de l’action sociale et sanitaire
(DRASS) et des Direction départementales de l’action sociale et sanitaire (DDASS), les ARS
se présentent comme un acteur majeur pour assurer un « pilotage unifié de la santé en région,
de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système. »
Le pilotage qui leur est confié des réformes du secteur médico-social, notamment dans la mise
en place de nouvelles procédures d’appel à projets et de convergence tarifaire dans les
Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les désignent
comme des acteurs majeurs des politiques en faveur des personnes âgées incluant les services
apportés au domicile des bénéficiaires de l’APA.
Cadre de l’expérimentation :
L’expérimentation s’appuie sur une convention passée entre l’ARS, la Direccte et le conseil
général. La convention pose le cadre de création du comité technique d’aide à domicile (cf.
mesure n°2), de son périmètre d’action ainsi que les modalités d’animation et de participation.
Avantages de la mesure :
La présence des ARS dans le dialogue des acteurs de la prise en charge des personnes âgées
en situation de perte d’autonomie s’inscrirait dans la logique de rationalisation des modes
opératoires et des financements inhérents au vieillissement de la population. Leur
participation au dialogue des instances publiques en charge des politiques médico-sociale est
d’ailleurs déjà une réalité dans le champ de la protection maternelle et infantile (PMI) relevant
de l’action des services du conseil général. Cette évolution majeure doit pouvoir également
22
Loi Hôpital, patient, santé et territoire (HPST) du 21 juillet 2009 portant création des agences régionales de
santé.
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être expérimentée en matière de politique en faveur des personnes âgées dépendantes. Elle
favoriserait également la coordination du parcours (prévention, maintien à domicile, sortie
d’hospitalisation, SSIAD, Ehpad, etc.) de la personne âgée.
2) Harmoniser la gouvernance sur la base des bonnes pratiques
Mesure 2 : créer un Comité technique d’aide à domicile (CATD)
Constat :
Les divers rapports publics et parlementaires consacrés à la prise en charge des personnes
âgées dépendantes23
sont unanimes à constater« des fonctionnements très hétérogènes d’un
département à l’autre qu’il s’agisse de l’autorisation, de l’agrément, de la détermination et
de la mise en œuvre du plan d’aide, de la qualité ou du financement des services d’aide à
domicile. »24
Cette hétérogénéité est constatée sur tous les points d’étape qui constituent la chaîne de prise
en charge de la personne âgée, de la qualité et exhaustivité de l’information délivrée par le
conseil général avant l’établissement du plan d’aide, à la variation des tarifs appliqués pour un
même service selon que la structure est agréée ou autorisée, en passant par l’évaluation de la
situation de la personne au regard de la grille AGGIR ou encore dans la procédure
d’établissement du plan d’aide.
Cadre de l’expérimentation :
Le Comité technique d’aide à domicile (CTAD), est animé par l’Agence régionale de santé
(ARS) et présidé par le conseil général. Le CTAD est représentatif de la diversité des acteurs
présents sur le secteur.
A l’instar de ce qui est déjà exigé dans le cadre du Comité technique d’instruction des
dossiers de demande d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à domicile25
,
le CTAD a pour objet d’établir un espace de dialogue entre les différents acteurs œuvrant
auprès des personnes âgées dépendantes, et de coordination des actions en leur faveur. Il met
en place la collecte des informations détenues par la Direccte et le conseil régional,
concernant l’existence des structures en capacité d’apporter des services auprès des personnes
âgées dépendantes, de par leur agrément et/ou leur autorisation.
Le CTAD est :
- animé par l’ARS : l’agence s’assure de la bonne représentativité de la composition du
CTAD, coordonne la collecte des informations spécifiques au secteur (nombre et
qualité des structures, informations sur les critères tarifaires des structures et du tarif
23
Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, Evelyne Ratte, 21 juin 2011 ; Mission
relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction des publics
fragiles, Igas/Igf, octobre 2012, etc. 24
Rapport d’Evelyne Ratte, p.8. 25
Circulaire relative aux modalités d’attribution du fonds de restructuration des services d’aide à domicile
autorisés et agréés, DGCS (en projet).
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APA, résultats des enquêtes de satisfaction26
), veille au respect des principes
fondamentaux qui régissent le secteur.
Elle convoque les membres aux réunions, assure le secrétariat du comité, transmets les
comptes rendus aux membres.
- présidé par le directeur de l’ARS ou le conseil général : le président du CTAD
présente un ordre du jour. Il est garant de la bonne tenue des échanges.
- organisé de façon souple : la fréquence des réunions est déterminée par les membres
en fonctions des nécessités liées aux spécificités du territoire concerné (besoins non
couverts en service, périmètres sociodémographiques, nombre de structures apportant
des services, état de la réalisation du schéma départemental des politiques en faveur
des personnes âgées, mise en œuvre ou non de l’APA-CESU, etc.), avec une fréquence
semestrielle minimale.
Avantages de la mesure :
L’expérimentation permet de créer les conditions d’une bonne connaissance par les conseils
généraux de l’ensemble des besoins et de l’offre des structures agréées et autorisées agissant
auprès des personnes âgées dépendantes sur le territoire départemental, ainsi qu’à organiser
une bonne connaissance des pratiques retenues par les conseils généraux limitrophes au
niveau du territoire régional.
Cette double connaissance des réalités des besoins et de l’offre existants au niveau
départemental et des réalités des départements limitrophes permet de croiser les informations,
dégager des exemples de bonnes pratiques, multiplier les expériences et les sources de
connaissance et de comparaison entre les pratiques exercées par l’ensemble des départements
composant le territoire régional.
3) Collecter et délivrer une information exhaustive
Mesure 3 : créer une plateforme d’information grand public exhaustive des structures
agréées et autorisées.
Constat :
Sur la seule et primordiale condition d’une bonne information du bénéficiaire de l’APA,
l’Inspection générale de l’action sociale (Igas/Igf) relève qu’il n’existe pas « d’information du
futur bénéficiaire sur la totalité de l’offre disponible »27
.
L’atteinte faite aux droits des bénéficiaires par l’absence d’information « éclairée » a été, en
outre, fortement soulignée dans le cadre des groupes de travail ministériels de débat sur la
26
Enquête obligatoire pour les structures agréées qualité ; arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des
charges relatif à l’agrément « qualité », article41, remplacé par l’arrêté du 26 décembre 2011, article 47. 27
Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction
des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2012, § 138.
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réforme de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, début 201128
. Ce constat a
motivé la recommandation de « la mise en place d’un système d’information partagée sur le
secteur de l’aide à domicile (autorisée et agréée), au niveau local sous la responsabilité des
services de l’Etat et des conseils généraux »29
.
Par ailleurs, les structures agréées ont, dans leur grande majorité et au quotidien peu
l’occasion d’échanger avec les services médico-sociaux des conseils généraux, alors que les
équipes de bon nombre de ces derniers indiquent ne pas suffisamment connaître les structures
agréées par les Direccte.
Cadre de l’expérimentation :
Il convient de mettre en place une procédure de collecte et de délivrance d’information à
destination du grand public sur l’existence des structures agréées et autorisées afin qu’elles
puissent être connues des personnes âgées en perte d’autonomie et/ou de leur proches, aidants
familiaux. Cette exhaustivité de l’information délivrée par les services des conseils généraux
est une exigence de qualité propre à permettre une réelle liberté de choix du bénéficiaire.
La mise en œuvre de cet objectif d’exhaustivité de l’information requiert la création d’une
instance paritaire dans sa composition et souple dans sa gestion. Cette instance doit être
légitime sans pour autant risquer d’empiéter sur les prorogatives des acteurs décisionnaires en
matière d’établissement des volets territoriaux des politiques en faveur des personnes
dépendantes (évaluation de l’état de dépendance, établissement du plan d’aide, etc.) que sont
les conseils généraux.
Ainsi l’expérimentation permet de disposer d’une information exhaustive, mise à jour et
partagée entre les services départementaux de l’Etat (ARS et Direccte) et ceux du conseil
général. Ces informations comportent la liste complète et actualisée des structures agréées et
autorisées apportant des services aux personnes âgées dépendantes sur le territoire
départemental.
La liste est disponible sur une plateforme d’information régionale grand public clairement
désignée (site, rubrique ou page internet dédiés et déclinés par département). Les supports
d’information et documents de présentation des différents acteurs (conseil général, ARS,
Direccte, structures) comportent l’adresse web.
Avantages de la mesure :
Cette bonne connaissance de l’intégralité des structures en capacité de délivrer des services
est à même de lever d’éventuels préjugés ou déficit de connaissances du cadre légal
d’exercice et de réalisation des services, notamment en termes d’exigences qualitatives des
services équivalentes que la structure soit agréée ou autorisée.
Ce dispositif de collecte et de diffusion d’une information exhaustive renforce la connaissance
des équipes médico-sociales des structures, que celles-ci soient agréées ou autorisées.
28
Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, 21 juin 2011, Evelyne RATTE, p. 8. 29
Accueil et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie, recommandation n°1, p. 38.
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4) Répartir la chaîne d’intervention auprès du bénéficiaire
Mesure 4 : dissocier la fonction d’évaluation du niveau de dépendance de celle
d’élaboration du plan d’aide
Constat :
Le plan d’aide applicable à la situation de perte d’autonomie de la personne âgée est établi en
tenant compte de l’entourage social et familial du demandeur ainsi que de l’aménagement et
de l’équipement de son logement. Les besoins du demandeur et les aides de toute nature
nécessaires à son maintien au domicile sont recensés.
Les équipes médico-sociales des conseils généraux sont en charge de l’évaluation du niveau
de dépendance de la personne en situation de perte d’autonomie, ainsi que de la détermination
du contenu du plan d’aide30
. La responsabilité de ces deux fonctions allouée à une seule entité
décisionnaire est potentiellement porteuse de dérives pouvant avoir pour conséquence lors de
la détermination des décisions, la prise en compte de considérations ne reflétant pas le seul
intérêt du bénéficiaire de l’aide. Ainsi le risque est que, à l’une ou l’autre des étapes du
dossier de demande d’aide soient considérés des éléments d’économie générale du budget
consacré par le conseil général aux politiques sanitaires et sociales, qui ne doivent pourtant
pas être en situation d’interférer ni dans l’appréciation de l’état de dépendance de la personne,
ni dans la détermination des aides nécessitées par cet état.
Par ailleurs, la visite médicale étant déjà dans la très grande majorité des cas une réalité, ce
dernier point ne représenterait de coût supplémentaire ni pour la solidarité nationale ni pour le
budget départemental.
Cadre de l’expérimentation :
Afin de répondre à la nécessité de clarifier les fonctions et les prises de responsabilités
aujourd’hui imputées au seul service médico-social du conseil général, d’expérimenter :
- systématiser l’établissement préalable par un certificat médical de la perte
d’autonomie du bénéficiaire par un médecin libéral, de ville ou de famille. Cette
évaluation précède le plan d’aide qui prend en considération d’autres éléments que le
seul état de santé du bénéficiaire ;
- les missions de définition du GIR et de détermination du contenu du plan d’aide
relèvent des prérogatives des équipes médico-sociales du conseil général ;
30
Actuellement, le conseil général assume seul les sept fonctions suivantes : la détermination du schéma
d’organisation sociale et médico-sociale, l’évaluation des plans d’aide des personnes dépendantes par l’équipe
médico-sociale du conseil général, la gestion et paiement de l’Allocation personnalisée d’autonomie, la
détermination du tarif APA de la structure autorisée et de la structure agréée, l’instruction de la demande
d’autorisation d’une structure d’aide à domicile et la délivrance de l’autorisation, le contrôle des structures
autorisées, l’instruction des demandes de renouvellement de l’autorisation.
www.fesp.fr -21
- le contrôle de l’exécution du plan d’aide et de la qualité des services délivrés à la
personne dépendante est attribué aux équipes de l’ARS31
.
Avantages de la mesure :
En dissociant les trois fonctions d’évaluation du niveau de perte d’autonomie, de
détermination des services nécessaire et de contrôle de l’exécution du plan d’aide, aujourd’hui
assumées par une seule entité, la mesure permet :
- une étanchéité organique entre les besoins de la personne et les considérations
budgétaires propres à l’équilibre financier des collectivités, garantissant une prise en
charge adaptée aux réalités de la situation psycho-sanitaires du bénéficiaire ;
- de clarifier les rôles des interlocuteurs de la personne en situation de perte
d’autonomie lors de son parcours d’évaluation ;
- d’alléger l’action de l’équipe médico-sociale du conseil général et, ainsi, de permettre
un redéploiement des moyens ;
- de porter un regard croisé sur la situation de la personne dépendante.
31
Dans le cadre d’une généralisation de l’expérimentation, ces dispositions nécessitent de modifier les articles
L.113-2 et L.312-4 du CASF qui donnent compétence au conseil général pour élaborer et adopter le schéma
départemental et l’article L.232-6 du CASF qui attribue la détermination du plan d’aide et la modulation de
l’APA à l’équipe médico-sociale du conseil général.
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Une expérimentation
évaluée en deux modalités complémentaires
Dans le cadre de l’expérimentation, le comité technique d’instruction des dossiers
émanant de la commission de coordination des politiques publiques de santé dans le
domaine médico-social réunie sous l’égide de l’ARS et mis en place pour évaluer les
dossiers de demande d’aide des structures en difficulté32, se voit allouer une
seconde mission consistant à évaluer les expérimentations en cours.
Le comité technique d’instruction des dossiers du fonds d’aide à domicile devient le
comité technique d’aide à domicile.
L’évaluation se déroule en deux modalités complémentaires :
-une évaluation récurrente à intervalles réguliers (par exemple, annuels dans le cas
d’une expérimentation trisannuelle) ;
- une évaluation finale à échéance de l’expérimentation.
Les évaluations d’étape ainsi que les conclusions de l’évaluation finales sont
soumises à la signature du président du conseil général et des représentants des
partenaires à l’expérimentation.
Le corpus de ces évaluations forme la base du rapport d’évaluation remis,
conformément aux termes de la loi de finances 2012, par le président du conseil
général aux ministres en charge de la famille, des personnes âgées et des
personnes handicapées, du budget et des collectivités territoriales.
32
Projet de circulaire DGCS d’attribution du fonds de restructuration de l’aide à domicile, décembre 2011.
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Partie 2 de l’expérimentation : volet tarification
Une tarification
équitable et pérenne
Les objectifs
du volet tarification
Le volet tarification de l’expérimentation vise deux objectifs répondant aux termes de la lettre
de mission de Roselyne BACHELOT, ministre des Solidarités et de la Cohésion sociale, à
Bérengère POLETTI, députée. Ainsi, la FESP et le SESP souhaitent que soit recherchée la
plus grande efficience en matière :
- d’usage du denier public sans perte de qualité dans la réalisation du service ;
- d’équité tarifaire entre les deux régimes existants, agréé et autorisé ;
Ces objectifs sont poursuivis par l’expérimentation de cinq mesures applicables au champ de
la tarification ; deux mesures améliorant le mécanisme de versement de l’APA (1), trois autres
le dispositif de fixation des tarifs opposables aux structures et l’attribution des plans d’aide
(2).
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Les modalités d’expérimentation
du volet tarification
1) Expérimenter deux mesures d’optimisation du versement de l’APA
Mesure n°5 : expérimenter le recours au CESU-APA
Constat :
Dix-sept conseils généraux utilisaient en 2010 le CESU, pour un total de 220 millions d’euros
d’aides sociales versées. 80 % des montants de CESU émis concernent l’APA (17 % la PCH).
Seize conseils généraux utilisent le CESU préfinancé dans le cadre de l’emploi direct, huit
pour les services réalisés en mode prestataire et autant pour le mode mandataire. Quinze des
seize conseils généraux recommandent l’adoption de ce dispositif33
.
La très grande majorité des conseils généraux ayant opté pour le CESU préfinancé s’en
félicite. A titre d’exemple, les équipes du conseil des Pyrénées Orientales soulignent que leur
expérience a été un « véritable succès puisque 17,3 % du volume de chèques émis ont pu être
récupérés et que globalement, les usagers en sont très satisfaits »34
.
Cadre de l’expérimentation :
L’expérimentation s’appuie sur les retours d’expériences des conseils généraux ayant déjà
adopté ce mode de paiement. Une convention signée entre le conseil général et les organismes
autorisés et agréés participants encadre l’expérimentation.
Avantages de la mesure :
L’ANSP dégage six résultats positifs constatés dans les départements ayant choisi ce mode de
paiement des prestations sociales35
:
- l’assurance de la réalisation effective du service, avec pour conséquence directe une
économie sur les finances du conseil général, les agents chargés du contrôle a
posteriori pouvant être affectés à d’autres missions ;
- une économie de gestion par la récupération d’indus représentant entre 15 et 25 % de
la totalité des chèques émis. A titre d’exemple, le taux de CESU non utilisés faisant
l’objet d’un remboursement aura été 24 millions d’euros en 201036
;
33
Utilisation du CESU, premier bilan des conseils généraux, 31 mai 2011, conférence-débat organisée par le
Forum pour la gestion des villes et des collectivités territoriales et l’APECESU. 34
Intervention de Marie-Thérèse BREDIGNANS, conseillère Mission personnes âgées au conseil général des
Pyrénées-Orientales, colloque Le CESU : un outil complet pour piloter l’APA aujourd’hui, puis demain la PCH
et les autres prestations de services à domicile, 21 novembre 2006, organisé à l’initiative de l’ANSP, l’ADF, la
CNSA et le Réseau IDEAL. 35
Bruno ARBOUET, directeur général de l’ANSP, lors du même colloque.
www.fesp.fr -25
- une meilleure lisibilité de l’action publique auprès des bénéficiaires de l’aide ;
- le respect du principe de libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service ;
- une garantie d’efficacité en termes de lutte contre le recours au travail au noir.
Mesure n°6 : expérimenter la transmission du chéquier CESU directement au
bénéficiaire (ou au tuteur du bénéficiaire)
Constats :
Les prestataires sont trop souvent fléchés par les équipes médico-sociales au détriment :
- du principe de libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service ;
- du principe de libre concurrence entre les structures.
Cadre de l’expérimentation :
Afin de respecter le principe du libre choix du prestataire par le bénéficiaire du service, les
titres de paiement APA-CESU sont directement remis au seul bénéficiaire du service, à
l’aidant familial ou, le cas échéant, au mandataire.
Techniquement, il suffit au conseil général de transmettre au bénéficiaire les titres, à charge
pour le bénéficiaire de choisir son prestataire sur la base d’une liste exhaustive des
prestataires œuvrant sur le territoire départemental.
Avantages de la mesure :
- le respect du principe du libre choix du prestataire/intervenant par le bénéficiaire ;
- le titre est à l’usage exclusif de la réalisation de services inscrits dans le plan d’aide.
2) Expérimenter trois mesures d’optimisation de la tarification
Mesure 7 : fixer un mode de calcul équitable du tarif applicable aux services
Constat :
L’existence de deux tarifs est porteuse de discriminations et présente potentiellement un
risque de fragilisation de certaines structures, particulièrement les structures agréées,
auxquelles sont opposés des tarifs manifestement trop bas. « Dans la majorité des cas, le tarif
de référence pour le secteur agréé est très nettement inférieur au tarif des services
36
Utilisation du CESU, premier bilan des conseils généraux, 31 mai 2011, conférence-débat organisée par le
Forum pour la gestion des villes et des collectivités territoriales et l’APECESU.
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autorisés »37
. Malgré ce rappel solennel, la circulaire ANSP/CNSA/DGAS/DGCCRF est en
pratique rarement appliquée38
.
Cadre de l’expérimentation :
Il est proposé, sur la base des termes de la circulaire citée ci-dessus, d’établir un mode de
calcul du tarif applicable aux structures agréées sur la base d’un critère objectif qui est : la
moyenne des tarifs appliqués aux structures autorisées agissant sur le département concerné.
Ce calcul est réalisé au sein du Comité technique d’aide à domicile, sur la base des conditions
tarifaires opposées aux structures autorisées, délivrées par le conseil général.
Avantages de la mesure :
La mesure présente trois avantages majeurs :
- établir une équité tarifaire entre les structures, quel que soit leur régime ;
- simplifier les modes de calcul tarifaires appliqués sur un même territoire, pour des
services de même natures, auprès de personnes présentant des besoins identiques ;
- rendre plus lisible pour les structures existante, les porteurs de projets et les
bénéficiaires les règles de tarification.
Mesure 8 : adopter le critère de la nature du service pour déterminer le tarif applicable
aux structures
Constat :
Aujourd’hui, les tarifs applicables aux structures sont calculés sur la base du niveau de
qualification et d’ancienneté de l’intervenant. Cette approche prend en compte des
considérations spécifiques à chacune des structures apportant le service, au détriment du seul
critère objectif de la nature du service réalisé. Elle a pour conséquence de mettre en œuvre
une « solvabilisation déguisée » de la structure plutôt que du bénéficiaire du service.
Comme le soulignent l’Igas et l’Igf, « plutôt que de partir de la qualification des intervenants,
il faudrait partir de la personne aidée, de ses besoins et de la nature des interventions »39
.
Cadre de l’expérimentation :
La détermination du tarif s’appuie sur une grille de coûts spécifiques à chaque service. Cette
grille est établie dans le cadre du Comité technique d’aide à domicile. Il s’agirait d’un « tarif
de responsabilité » et non pas d’un « tarif opposable » comme le propose l’IGAS40
.
37
Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction
des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2010, §130. 38
Circulaire ANSP/CNSA/DGAS/DGCCRF, Fiche technique relative à l’intervention des organismes
prestataires ayant opté pour l’agrément auprès des bénéficiaires de l’APA et de la PCH, du 1er
décembre 2008. 39
Mission relative aux questions de tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction
des publics fragiles, Igas/Igf, octobre 2010, §183
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Avantages de la mesure :
Cette mesure présente quatre avantages majeurs :
- un tarif correspondant à la réalité du coût du service apporté ;
- une efficience budgétaire pour le conseil général ;
- une équité de traitement entre les structures ;
- une incitation à la bonne gestion des structures41
.
Mesure 9 : appel d’offres pour situations exceptionnelles (zones rurales, isolées, etc.)
Constat :
L’offre de service est inégale sur le territoire national au détriment de certaines zones péri-
urbaines et rurales.
Les configurations typologiques ou encore l’absence d’infrastructures de transports adaptées
sont des éléments renchérissant le coût de réalisation des services à domicile.
Cadre de l’expérimentation :
Dans la droite ligne des dispositions de la loi HPST42
, l’expérimentation s’appuie sur la mise
en œuvre de procédures d’appels à projets, prises à l’initiative du conseil général, et répondant
à un cahier des charges précis.
En conformité avec les dispositions du code du travail, les régimes de l’agrément et de
l’autorisation sont reconnus équivalents et permet, à ce titre, une participation de toute
structure candidate à l’appel à projets, quel que soit son régime, agréé ou autorisé.
Avantages de la mesure :
La mesure apporte :
- une réponse en termes d’égalité d’accès aux services à domicile sur l’ensemble du
territoire ;
- une garantie d’égalité de traitement entre les structures par les autorités d’attribution
des marchés.
40
« Les financeurs de l’APA remboursent la part d’APA calculée sur un tarif (de responsabilité) qu’ils ont fixé »,
Enquête sur les conditions de la qualité des services d’aide à domicile pour les personnes âgées, Igas, Juillet
2009, § 164. 41
« Le système prévoit actuellement une triple tarification horaire par services, en fonction du niveau de
tarification (tarifs d’intervention des aides et employés à domicile, des auxiliaires de vie sociale et des
techniciens d’intervention sociale et familiale. Ce système n’est pas appliqué, un seul tarif étant en pratique fixé
pour chaque service autorisé, qui reflète dès lors son prix de reviens moyen », Mission relative aux questions de
tarification et de solvabilisation des services d’aide à domicile en direction des publics fragiles, Igas/Igf, octobre
2010, § 182. 42
Article L.313-4 du code de l’action sociale et des familles.
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Fédération du service aux particuliers (FESP)
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01 53 85 40 80
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