Lekárska genetika vo vzťahu k prenatálnej diagnostike

František CisarikOddelenie lekárskej genetiky FNsP

Žilina

Izakovičov memoriál,14-15. októbra 2010, Bratislava

Recommendation No R(90)13 of the Committee of Ministersto Member States on Prenatal Genetic Screening, Prenatal Genetic Diagnosis and Associated GeneticCounselling , Council of Europe, Committee of MinistersJún 1990

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Západ Stred Východ

Prenatálna genetická diagnostikav roku 2007, SR

1991- 1999 200715 885 PND vyšetrení 3505 PND vyšetrení

11%

3%4%

8%

30%

44% Vek matky

Pozitívny biochemickýskríningGenetické riziko

Sonografický nález

Psychologická obava

Iné

5%

4% 0% 4%

30%

57%

Indikácie prenatálnej genetickej diagnostikyv roku 2007 v porovnaní s obdobím 1991-1999, SR

Indikácie PD (2007) a záchyt CH.A.

Indikácia %Vek matky 2,5Pozitívny biochemický skríning 2,7 Genetické riziko 6,6Sonografický nález 11,2Psychologická obava 0Iné 0

Priemerne 3%

CHROMOZÓMOVÉ ANOMÁLIE

INDIKÁCIE DS T18 T13 GA INÉ SpoluVek nad 35 rokov 1056 8 2 1 7 7 25Pozitívny skríning 1989 25 5 5 12 47Ultrasonografia plodu 151 3 9 1 4 3 20Genetické indikácie 167 5 5Iné 142 2 2 (ivf)

Spolu 36 16 2 16 29 99

Počet CHA podľa typov a podľa jednotlivých skupín indikácií PD

v roku 2007

Závažný Neočakávame Neistý

Autozómové trizómie(Tri21, Tri18, Tri13)

54 - -

Gonozómové CH.A. 6 2 8

Iné CH.A. 7 8 14

Spolu 67 10 22

Fenotypový dopad chromozómových anomálií zistených v PD 2007

AFP

Koordinuje genetik

Diplo/triplotest +softvér

softvér

I.trimester

Biochemický skríning v gravidite podľa rozsahu, spracovania, manažovania a koordinácie (SR),

( Spracované podľa ankety OLG ,2004)

LEGISLATÍVA:Odborné usmernenie MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu VVCH z 15.10.2006

II.trimestrový skríning:• Definuje základné požiadavky na možnosť výpočtu individualizovaného rizika DS a

NTD, vrátane používania špecializovaného softvéru• Požaduje vyšetrenie najmenej dvoch markerov – AFP a hCG• Požaduje zapojenie biochemických laboratórií do externej kontroly kvality

Pre klinickú genetiku je podstatný bod• e) Indikáciu prenatálneho genetického vyšetrenia stanovuje klinický

genetik v spolupráci s gynekológom. Klinický genetik zabezpečígenetickú analýzu a konzultáciu pred vyšetrením a odbornúinterpretáciu genetických výsledkov.

I.trimestrový skríningdefinuje možnosť vykonať skríning v I. trimestri , kde sú preto podmienky, vrátane kontroly kvality a pre kvalitu merania NT požaduje certifikát

b) K správnemu vykonaniu ultrazvukového vyšetrenia NT je nevyhnutné, aby ho vykonal gynekológ so samostaným certifikátom na vyšetrovanie NT.

Bezpečnosť skríningových stratégií DS

počet strát nepostihnutých plodov na 100 000 tehotných

Pri 75% záchytnosti Downovho syndrómu (DR)

• Double test (AFP+hCG) 47• Triple test (AFP+hCG+E3) 30• Quadruple (AFP+hCG+E3+InhA) 18• Kombinovaný test (PAPP-A+fbhCG+ NT) 17• Serum integrovaný (PAPP-A+fbhCG+ AFP+E3+InhA) 6• Integrovaný (PAPP-A+fbhCG+ AFP+E3+InhA ) 2

Wald NJ et al: SURUSS štúdia, odvodené, 2003

Bezpečnosť skríningových stratégií pri 85%záchytnosti DS

Wald NJ et al: SURUSS štúdia, odvodené, 2003

SKRÍNING MERANIE % žien na AMCIntegrovaný NT+PAPP-A+AFP+E3,+ bhCG+InhA 1,2Sérum integrovaný -“- bez NT 2,7Kombinovaný NT+fbhCG+PAPP-A 6,1Triple AFP+E3+fbhCG 9,3Double AFP+ bhCG 13,1

biochémia + UZV

I.trimester 60 82-87

II.trimester 69 -

I.+II.trimester 88 96

Záchytnosť DS pri použití sady biochemických markerov a pridaní NT

Zvýšenie bezpečnosti prenatálnej genetickej diagnostiky a zvýšenie záchytnosti vývojových chýb (projekt Norske fondy)

Oddelenie lekárskej genetiky FNsP Žilina

Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie FNsP Žilina

Klinická bicohémia s.r.o. Žilina

Výsledky projektu v štatistikách z programu ALPHA za 10 mesiacov trvania projektu

w.ww.prenatalnecentrum.sk

VOLUSON 730 EXPERT GE

Technika merania NT

Počet %

AFP+hCG+E3(II.trimester)

1035 52,3

PaPP-A + AFP+hCG+E3(Integrovaný skríning

biochemický)

204 10,3

PaPP-A + AFP+hCG+E3 + NT

(Štandardný integrovaný skrínng)

730 36,9

Iné kombinácie 9 0,45

Spolu 1978

Prenatálny skríning - podiel Integrovaného prenatálneho skríningu (1.11.2009-15.08.2010)

*Tehotné zaradené do projektu, podľa programu ALPHA na KB s.r.o.

%pozit

%pozit

%pozit

Rázštep nervovej trubice

1,5

0,3

Skríningovástratégia

Downovsyndróm (Trizómia

21)

Edwardsovsyndróm

(Trizómia 18)

II.trimester 9,7 2,61

Integrovaný 4,8 1,18

Prenatálny skríning- % tehotných s vyšším rizikom podľa základných skríningových stratégií

(cut off 1:250 ) (1.11.2009-15.8.2010)

*Tehotné zaradené do projektu, podľa programu ALPHA na KB s.r.o.

Skríningová kombinácia DR(%) FPR(%) OAPRAFP+thCG 70,3 7,1 1:61AFP+thCG+E3 75,9 5,9 1:47AFP+thCG+E3+PAPP-A 78,9 4,8 1:37AFP+thCG+E3+PAPP-A+NT 87,4 2,5 1:17

Porovnanie záchytnosti Downovho syndrómu (DR v%), falošnej pozitivity (FPR v %) a OAPR ( odds of being affected givena positive result – pravdepodobnosti zistenia chyby pri pozitívnom skríningu) , pri cut-off 1:250, v jednotlivých skríningových stratégiách podľa vyšetrení v našom súbore.

Prenatálny skríning – indikácie na invazívny odber vzorky a prenatálnu genetickú diagnostiku ( rovnakéobdobie pred a po začatí projektu)

Indikácie PD 14.1.2009-31.10.2009

1.11.2009-15.8.2010

Len vek nad 35r 44 16AFP+hCG+E3 96 36

Genetické 3 1Spolu 157 78

Integrovaný skríning 8 19Vývojová chyba plodu a NT nad 3mm

6 6

*Len indikácie u tehotných zo spádovej oblasti KB s.r.o.

U každej vzorky vyšetrujeme FISH na tri 21v nekultivovanej plodovej vode

Nazov UZ patológia Chromozómové anomálieHygroma colli cysticum , Hydrops plodu

6 XO, XO

Agenesis corporis callos 1Robertsonovská translokácia14/15 fam

1

Intersticiálna delécia 16q, mos 1

Hypoplázia ľavého srdca 1

Simplexná cysta mediastína 1IUGR/oligohydramnion/NF9mm 1

Tri 21 2Tri 18 1Dvojcievny pupočník 12 UZV minimarkery 1

Akranius /meningokéla 2Potter sekvencia 1Polymalformačný syndróm 1

Defekt brušnej steny 1

Patológia plodov zistená UZV a cytogenetickouanalýzou v období 1.11.2009-15.8.2010

Bilardo et al , 2010Increased NT in euploid fetuses-what should we be telling the parents

Zväčšenie NT vo všeobecnosti upozorňuje na vyššie riziko:AneuploídieSpontánneho potratu Vrodenej srdcovej chybyNiektoré ďalšie vývojové chyby Genetické syndrómy

Pravdepodobnosť priaznivého vývoja plodu podľa veľkosti NT ak: Plod nemá vyšetrený Plod má euploídiukaryotyp ani uzv scan a normálny uzv scan

pri veľkosti NT P95-99 perc 91% 98%P99-4,4mm 76% 94% 4,4- 5,4mm 60% 91% 5,4- 6,4mm 45% 77% Nad 6,5mm 17% ?

Referral QF-PCR Karyotype

Increased screening risk NT < 3 mm Raised maternal ageMaternal anxiety

13, 18, 21 No

Ultrasound abnormalities: * Structural abnormalities*NT 3–3.9 mm

13, 18, 21 Yes

Ultrasound abnormalities: *indicative of Turner syndrome:*NT > 4 mm,* Coarctation of the aorta,*Hydrops, *Nuchal oedema

13, 18, 21, X, Y Yes

≥2soft markers for Down syndrome, e.g:*Hypoplastic nasal bone,*Hyperechogenic bowel,*Echogenicintracardiac focus,*Renall pyelectasis,*Shortened femur orhumerus,*Two vessel umbilical cord,*Choroid plexuscysts,*Clinodactyly, *Clenched hands,*Ductus venosus,* NT >2.5 <3 mm

13, 18, 21 Yes

Familial autosomal rearrangements 13, 18, 21 Yes

Familial sex chromosome rearrangements 13, 18, 21, X, Y Yes

QF-PCR as a stand-alone test for prenatal samples: the first 2 years’experience in the London regionAlison Hills et al.:2010

Wald, Nikolaides, Snijders, Benacerraf, Malone,Ogilvie,

Budúcnosť?

Skríning: *Biochemický a UZV skríning s extrémnou záchytnosťou a s výberom len 0,2-0,4% tehotných žien na invazívny odber vzorky (Wald), **rozšírenie skríningu vcc, ***skríning PMD (placenta mediated disease) –preeklampsia, IUGR, abrupcia placenty, ****centrá PD *****noninvazívny skríning aneuploidií

Prenatálna genetická diagnostika *Rozširovanie možností diagnostiky monogénových ochorení, molekulárna cytogenetka

*Noninvazívna prenatálna diagnostika ffDNA

*Predimplantačná genetická diagnostika

“sprevádzanie prenatálnym skríningom a prenatálnym genetickým testovaním“