powerpoint dr f. petitjean 17 septembre
DESCRIPTION
Présentation sur les progrès thérapeutiques dans la schizophrénieTRANSCRIPT
et et
PROGRÈS THÉRAPEUTIQUES EN PSYCHIATRIE : L’EXEMPLE DE LA SCHIZOPHRÉNIE
Dr François PETITJEAN
Psychiatre, chef de service Centre hospitalier Sainte Anne Paris
et
Un diagnos9c clinique
La dementia praecox de Kraepelin
Les schizophrénies de Bleuler • Évolution déficitaire non systématique • Différents types évolutifs : continu ou par poussées
Les modèles de vulnérabilité • Impact des stress non spécifiques • Impact des décompensations des 1ères années d’évolution • Impact de la durée de psychose non traitée
et
Données épidémiologiques
• Prévalence de 1 %
• 26 % des pa9ents pris en charge un jour donné en secteur de psychiatrie générale en 2003 ( Le Fur et col. )
• Environ 230000 pa9ents traités , dont 75 % dans le secteur public (Rouillon ,1992 )
et
DiagnosDcs principaux en hospitalisaDon selon l’âge ( DRESS 2003 )
et
PaDents hospitalises à la demande d’un Ders et hospitalises d’office ( DRESS 2003 )
et APA Guidelines 2007
Les buts du traitement
• Réduire ou diminuer les symptômes
• Améliorer la qualité de vie et le fonc9onnement social
• Obtenir si possible un rétablissement dans une affec9on chronique par9culièrement invalidante
et
Traitement des schizophrénies • Approche bio-‐psycho-‐sociale
• Traitements an9 psycho9ques : deux classes de produits : conven9onnels et 2ème généra9on (SGA )
• Doivent être complétés par des approches psycho sociales (Hogarty G.,1998 )
• Développement d’une approche de préven9on ciblée : no9on de sujet à risque de transi9on vers la psychose
et
Efficacité des traitements combinés d’après Hogarty et al, 1991 (% de rechute psychoDque après 1 an et 2 ans de traitement)
et
Atypiques ou conven9onnels : Davis J M ,
2003
et
Kaplan-Meier Analysis of Time to Relapse in Patients Assigned to Risperone or Haloperidol
Etude Csernansky , 2002
et
Csernansky, J. et al. N Engl J Med 2002;346:16-22
Etude Csernansky , 2002 Mean ({+/-}SE) Changes from Base Line to the End of the Study in Total and Factor Scores on the Positive and Negative
Syndrome Scale for Schizophrenia in Patients Assigned to Risperidone or Haloperidol
et
CATIE Clinical AnDpsychoDc Trials of IntervenDon EffecDveness • Ini9a9ve du Na9onal Ins9tute for Mental Health
• Etude d’efficience, proche des condi9ons réelles de la pra9que
• Protocole soumis à la discussion d’associa9ons d’usagers en janvier 2000
• Impliquant 57 centres aux USA, entre janvier 2001 et décembre 2004
• 1493 pa9ents, entre 18 et 65 ans
• Critères DSM IV
• Pas de premier épisode
• Trois phases successives comparant SGA et conven9onnels
et
Les leçons de CATIE ( Carpenter W T , 2008 )
• Doses faibles à modérées pour les conven9onnels
• Pas de supériorité globale d’une classe mais individualisa9on du choix ++
• Clozapine : formes résistantes
• Olanzapine : efficace mais surveillance métabolique
• Rispéridone : bon équilibre efficience /tolérance
• Aripiprazole : bonne tolérance métabolique
et
Traitements psycho sociaux : Principes généraux
• Alliance thérapeu9que
• Prise en charge intégrée et long terme
• Spécificités individuelles
– Fonctionnement cognitif – Habiletés sociales – Évolution dans le temps – Facteurs traumatiques associés
et
Programmes d’intervenDons psycho-‐sociales
Programmes de suivi intensif dans le milieu (Asser9ve Community Treatment )
Programmes psycho-‐éduca9fs
Traitements cogni9vo-‐comportementaux
Entraînement des habiletés sociales
Prise en charge des comorbidités (addic9ons )
Sou9en à la réinser9on professionnelle
et
AsserDve Community treatment (Suivi intensif dans le milieu)
• Décrit en par STEIN et TEST en 1980
• A conduit à de nombreuses études contrôlées et à un nombre important de recherches (BURNS et col.2008 )
• A été adapté dans de nombreux pays : USA , UK , Italie
• Évalué et prouvé efficace dans un grand nombre de dimensions (diminu9on de l’hospitalisa9on, qualité de vie, symptomatologie...)
• Fait par9e de nombreuses recommanda9ons ( PORT , NICE , McEvoy , Bollini et col. 2008 ).
et
Asser9ve Community Treatment • MODÈLE DE STEIN et TEST (1980)
– Proximité – Mobilité et flexibilité – Services accessibles directement – Couverture 24 h sur 24 h – Dossiers partagés entre intervenants – Faible ratio patient / personnel (10 : 1) – Continuité des soins – Pas de limitation dans le temps
et
Les dimensions de la psychoéduca9on
Pédagogique : informa9on
Psychologique : révéla9on du diagnos9c , soulagement du fardeau émo9onnel , travail de deuil
Comportementale
La psycho éduca9on : trouver un dénominateur commun entre la maladie du
psychiatre et celle du pa9ent (J.Bauml )
et Deleu G. et Lalonde P. ,1999 .
Le contenu Englobe : éduca9on , accompagnement et sou9en émo9onnel :
1. Information structurée , progressive et répétée : reconnaissance des symptômes ( langage commun ), diagnostic , traitement
2. Écoute , soutien , diminution du fardeau émotionnel , apparition de nouvelles attentes réalistes
3. Travail sur les émotions exprimées , la résolution de problèmes
et
Les résultats
Processus long terme
Impliquant familles et pa9ents
Les méthodes : les programmes psycho éduca9fs
Impact sur les rechutes : diminu9on du taux de ré hospitalisa9on
De 60% à 30% de rechute à 2 ans selon une méta analyse de Pitschel-‐Waltz G.et col.( 2001 )
et
Days in Hospital After 1 year and 2 years . *Mean 39 vs mean 78 P < .05. BAUML J. et al. 2006
Psychosis Informa9on Project
et
Rehospitalization Rates in Percent After 1 year and 2 years, * P < .05 BAUML J. et al. 2006.
Psychosis Informa9on Project
et
Sur le terrain ?
• Un intérêt récent mais une pra9que encore peu répandue
• Un loi ( 4 mars 2002 ) qui a déplacé la ques9on sur le terrain de la responsabilité et du juridique
• ‘Jamais’ pra9quée dans 65 % des cas (enquête nov. 2002 )
• Des résistances pour des raisons de ‘culture’ de soins.
et
Entraînement des habiletés sociales
• Aider le pa9ent à développer au maximum ses capacités et à améliorer son fonc9onnement social et son autonomie
• Grâce à un sou9en et des procédés d’appren9ssage (techniques individuelles ou de groupe, jeux de rôle, etc...)
• Conversa9on, résolu9on de problèmes, hygiène...
• De nombreuses études contrôlées en ont établi l’intérêt
et
Thérapies cogni9ves
• Développées ini9alement dans la dépression et les troubles anxieux
• Mêmes principes appliqués au délire et aux hallucina9ons
• Intervenir sur les processus cogni9fs qui pérennisent les symptômes psycho9ques
• Indica9on : symptômes résistants aux an9psycho9ques
et
Remédia9on cogni9ve • Basée sur le constat d’une rela9on entre déficits cogni9fs et fonc9onnement
psycho-‐social
• Programmes comportent une évalua9on des fonc9ons cogni9ves puis exercices cogni9fs basés sur rééduca9on neuropsychologiques
• Programmes intégrés (IPT de Hans Brenner)
• Programmes individualisés (REHACOM ,RECOS)
• Travail sur la métacogni9on (MCT de Stephen Moritz)
et
Impact foncDonnels des déficits cogniDfs (Greene, 2000)
AeenDon soutenue
Acquisition de compétences psycho-sociales
Résolution de problèmes inter-personnels
Acquisition de compétences dans les activités quotidiennes.
Mémoire verbale
Mémoire de travail
Tâches de classement et fluence verbale
et
IPT :Integrated Psychological Treatment
• Programme créé en 1992 par Hans D. Brenner et son équipe (Allemagne puis Suisse )
• Traduit en français par Pomini V.,1998
• A fait l’objet d’une implanta9on mul9site au Québec (Briand C.et col.2005)
• Six modules hiérarchisés , s’appliquant à des groupes de 8 à 12 par9cipants , sur 9 à 12 mois , à raison de 2 fois par semaine .
• Chaque séance dure 90 minutes
et
Les modules IPT
Complexité cognitive Interaction sociale Implication émotionnelle
- - - Différentiation cognitive
Perception sociale
Communication verbale
Habiletés sociales
Gestion des émotions
Résolution de problèmes
+++
et
IPT : données probantes • Plusieurs études expérimentales au cours des 25 dernières années
• Méta analyse de Müller et al.(2003) montre un effet global posi9f : effect size 0,55 ( vs 0,1 )
• Etude québecquoise ( Briand C.,2003 ): améliora9on de la symptomatologie , du fonc9onnement cogni9f et social , de la qualité de vie
et
Conclusion
• Des données scien9fiques probantes dans les trois domaines d’interven9on thérapeu9que
• Différents niveaux d’ac9on : – Individuel (développement de stratégies spécifiques centrées sur les
symptômes, les interactions, les signes précoces de rechute, l’observance)
– Familial : prise en charge psycho-éducationnelle, familiales.. – Institutionnel : formation des équipes, définition des attentes et des
objectifs.