지표관리체계구축

2014. 11. 27 의료질향상학회 가을학술대회

2014

팀 장

간 사

노연희,박주원 김 해 선

감염관리실

강정민,김현숙

진단검사의학과

김윤경,유진영

모아수술실

구 자 영

보험심사팀

QI실장 지 영 석

QI실 박 정 미

팀 구성

황 선 영

영상의학과

이 강 숙

모아마취과

임 영 희

병리과

권 순 열

핵의학과

김 혜 련

신생아실

QI실

이지선,설재련

약제팀

이 승 열

원무팀

이 진 희

의무기록팀

고 은 희

기획팀

박 보 경

영양팀

유 태 희

감성마케팅팀

이 기 수

경리팀

이 재 성

전산팀

김 민 호

인사팀

김 승 하

총무팀

2주기 의료기관 인증 준비

- 조사항목 확대 및 환자안전관련 기준 강화

1주기: 영역별지표 모니터링 (환자안전, 진단검사 등 6개),

임상질지표 모니터링 (폐렴, 중환자 등 6개)로 구분

2주기: 환자안전(9개), 질환영역(6개), 진료영역(12개),

관리영역(7개)으로 확대

추진 배경 (필요성)

조사방법 및 결과 판정변화

- 조사항목 충족판정 수준 상향 조정

- 성과(outcome): 성과지표 선정하고 결과에 따라 관리

- 분석결과에 대한 관련 직원과의 공유

- 분석결과를 활용한 지속적인 개선활동 수행

추진 배경 (필요성)

구분 상(유) 중 하(무)

1주기 80% 이상 30%이상~80%미만 30%미만

2주기 90% 이상 60%이상~90%미만 60%미만

10점 5점 0점

추진 배경(기대효과)

지표 관리

체계 구축

전산화:

Data 수집

및 직원공유

화면

개선활동

보고서 양식

개발, 보완

지표 교육

시행

현황 분석

Category(범주) 2주기 1주기

[환자안전 지표] 13.1 환자안전 지표를 관리한다.

[질환영역 지표] 13.2 환자안전과 질 향상을 위해 질환영역의 지표를 관리한다.

13.1 의료의 질을 향상시키기 위한 임상질지표를 모니터링 하고 , 관리한다.

[진료영역 지표] 13.3 환자안전과 질 향상을 위한 진료영역의 지표를 관리한다.

[관리영역 지표] 13.4 효율적인 기관 운영을 위한 관리영역의 지표를 관리한다.

Ⅳ. 성과관리체계

13장. 성과관리 (의료기관인증평가)

분석결과에 대한 관련 직원과의 공유 분석결과를 활용한 지속적인 개선활동 수행

현황 분석

기준 조사항목

13.1 1 환자 안전 관련 지표를 관리한다

2 의사소통 관련 지표를 관리한다

3 수술, 침습적 시술 관련 지표를 관리한다

4 낙상 관련 지표를 관리한다

5 손위생 수행 관련 지표를 관리한다

6 욕창 관련 지표를 관리한다

7 카테터 관련 혈류감염 지표를 관리한다

8 카테터 관련 요로감염 지표를 관리한다

9 인공호흡기 관련 폐렴 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.2 1 폐렴 관련 지표를 관리한다

2 뇌졸중 관련 지표를 관리한다

3 급성 심근경색증 관련 지표를 관리한다

4 예방적 항생제 관련 지표를 관리한다

5 암 관련 관련 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.3 1 환자평가 관련 지표를 관리한다

2 협의진료 관련 지표를 관리한다

3 심폐소생술 관련 지표를 관리한다

4 진단검사 관련 지표를 관리한다

5 영상검사 관련 지표를 관리한다

6 병리검사 관련 지표를 관리한다

7 마취 및 진정 관련 지표를 관리한다

8 혈액제제 관련 지표를 관리한다

9 모성 및 신생아 관련 지표를 관리한다

10 사망률 관련 지표를 관리한다

11 의약품사용 관련 지표를 관리한다

12 의무기록 관련 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.4 1 이용도 관련 지표를 관리한다

2 재무관리 관련 지표를 관리한다

3 인사관리 관련 지표를 관리한다

4 직원교육 관련 지표를 관리한다

5 직원안전 관련 지표를 관리한다

6 환자만족도 관련 지표를 관리한다

7 직원만족도 관련 지표를 관리한다

13장. 성과관리 (4 영역, 33 항목)

기존

18항목

개발

15항목

지표구축

33항목

현황 분석

• 지표 직원 인지도 조사

기간 : 2014. 4월

도구 : 설문지

대상 : 14개 부서 68명

방법 : 자가평가

결과 : 58.5%

관리지표

지표값 목표치

성과공유 개선활동

89.7%

44.1% 52.9% 51.5% 54.4%

지표 인지도 조사

4월

현황 분석(핵심지표 Ⅰ)

지표명 지표 구축률

정 의 2주기 인증 기준(13장. 성과관리) 지표항목 구축 비율

측정방법

■ 분자: 원내 지표 관리 항목수

■ 분모: 인증 기준 지표 항목수

■ 자료출처: 2주기 인증기준 (상급종합병원 ver 2.0)

조사대상 원내 지표관리 항목수

표본수 전수

현황 분석(핵심지표 Ⅱ)

지표명 지표 직원 인지도

정 의 지표에 대한 부서원 인지도

측정방법

■ 분자: 관리하는 지표 인지도

■ 분모: 총 응답자 수

■ 자료출처: 부서원 지표인지도 설문지

조사대상 지표 실무팀이 속한 부서원

표본수 지표관리 각 부서별 5명

원인 분석

100% 유지관리 되고 있어 더 이상 개선이 안 된다.

2주기 인증의 기준에 따른 지표 개발

영역 구분을 다시 할 필요가 있다.

조사할 때 수작업으로 하는 경우 시간 소요가 많다

전산개발이 필요하다.

관련 프로그램 수정, 보완 시행

부정확한 data 수정 필요

목표 달성 후 활동 지속 방법

의료진 개선활동 어려움

전산, 의무기록 통계 중 관련 부서 공유 화면 구현

직원, 담당자- 우리병원 지표 활동 내용 교육 필요

지표 체계화 필요

전산개발 필요

개선활동 미흡

직원인식 부족

지표정의서 양식 수정, 보완 필요

직원들의 지표 인식도가 낮다

지표관리 효율성 저하

개선 활동

지표 정의서와 보고서 양식 보완

항목별 지표 담당 부서 선정

직원 공유 방법 개선

지표관리 전산 프로그램 개발

지표 관련 직원 교육

개선 활동 (1) – 양식 수정

▶ 지표 보고서 양식 수정, 보완

개선 활동 (2) – 지표 구축

기준 조사항목

13.1 1 환자 안전 관련 지표를 관리한다

2 의사소통 관련 지표를 관리한다

3 수술, 침습적 시술 관련 지표를 관리한다

4 낙상 관련 지표를 관리한다

5 손위생 수행 관련 지표를 관리한다

6 욕창 관련 지표를 관리한다

7 카테터 관련 혈류감염 지표를 관리한다

8 카테터 관련 요로감염 지표를 관리한다

9 인공호흡기 관련 폐렴 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.2 1 폐렴 관련 지표를 관리한다

2 뇌졸중 관련 지표를 관리한다

3 급성 심근경색증 관련 지표를 관리한다

4 예방적 항생제 관련 지표를 관리한다

5 암 관련 관련 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.3 1 환자평가 관련 지표를 관리한다

2 협의진료 관련 지표를 관리한다

3 심폐소생술 관련 지표를 관리한다

4 진단검사 관련 지표를 관리한다

5 영상검사 관련 지표를 관리한다

6 병리검사 관련 지표를 관리한다

7 마취 및 진정 관련 지표를 관리한다

8 혈액제제 관련 지표를 관리한다

9 모성 및 신생아 관련 지표를 관리한다

10 사망률 관련 지표를 관리한다

11 의약품사용 관련 지표를 관리한다

12 의무기록 관련 지표를 관리한다

기준 조사항목

13.4 1 이용도 관련 지표를 관리한다

2 재무관리 관련 지표를 관리한다

3 인사관리 관련 지표를 관리한다

4 직원교육 관련 지표를 관리한다

5 직원안전 관련 지표를 관리한다

6 환자만족도 관련 지표를 관리한다

7 직원만족도 관련 지표를 관리한다

13장. 성과관리 (기존 18항목, 개발해야 할 15항목)

개선 활동 (2) – 지표 구축

조사기준 조사 항목 지표명 담당부서

13.1 환자안전지표

1 환자확인 정확한 환자 확인 수행률 환자확인

QI팀

2 의사소통 구두 처방 후 24시간 이내 의사 처방 완수율 환자안전 소위원회[개발중]

3 수술, 침습적 시술 수술 절개 직전 Time out 시행률 수술실

4 낙상 낙상 발생 보고율 [1,000 재원일당]

QI실 낙상으로 인한 손상 발생률

5 손위생 손위생 수행률 감염관리실

6 욕창 욕창 발생 보고율 [1,000 재원일당] QI실

7 카테터 관련 혈류감염 중심정맥관 관련 혈류감염발생률 [1,000 기구일당] 감염

관리실

8 카테터 관련 요로감염 요로카테터 관련 요로감염발생률 [1,000 기구일당] (병동, ICU) 감염

관리실

9 인공호흡기 관련 폐렴 인공호흡기 관련 폐렴 발생률 [1,000 기구일당] 감염

관리실

개선 활동 (4) – 입력 및 공유 프로그램 개발

▣ 지표 공유 전산화면 초안

개선 활동 (5) – 지표 담당자 교육 (3회)

활동 결과(1) – 지표 구축률

13항목

개발

15항목 기존 18

항목

개발 15

항목

지표구축

33항목

2항목 진행중

활동 결과(1) – 지표 구축률

구분 3월 5월 8월 목표

지표 구축률 (%) 54.5 78.7 93.9% 100

지표 항목수 (개) 18 26 31개 33

54.5

78.7

93.9

3월 5월 8월

활동 결과(2) – 지표 인지도

구분 4월 8월 목표

지표 직원 인지도 58.5% 91.8% 100%

58.5%

91.8%

4월 8월

활동 결과(2) – 지표 인지도

0

20

40

60

80

100

관리지표 지표값 목표치 성과공유 개선활동

89.7

44.1

52.9 51.5 54.4

98.5

86.4 86.4 92.4

95.5

4월 8월

개선활동 표준화

지표 정의서 및 보고서 양식 보완

인증 관련 영역별 지표 체계 구축

지표관리 전산 프로그램 개발

- 개선활동 성과의 지속적 관리

- 지표 관리 성과 직원 공유

사후 관리 계획

지표 모니터링 주기 담당부서

지표 구축률 분기별 지표관리 소위원회

일정계획

활동 단계 2014년

활용 기법 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Plan

프로세스 정의

현 상태 측정

목표 설정

원인 분석

계획 브레인스토밍 친화도 설문지 통계 그래프 실행

Do 개선활동 계획

개선활동 적용

계획

브레인스토밍

실행

Check 개선효과 측정

계획 그래프 통계 설문지

실행

Act 개선활동 표준화

사후관리

계획 그래프 통계 설문지 브레인스토밍 실행

팀 활동 모습