修正 20170819 第6版

　　介護保険法令に従い、可能な限り居宅での生活への復帰を念頭に置いて入浴、排泄、食事等の介助、

　相談・援助、社会生活上の便宜を供与、その他の日常生活の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の

　世話を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができることを目指す施設です。

　・原則、要介護3～5の認定を受けられた方が対象です。 入所をご希望の方　 要介護1～2の方は要件を満たした方が対象となります。 ＜多床室＞1割負担

詳しくは生活相談員までご相談下さい。 ＊サービス利用料 食費 日用品費 居住費 日額 月額（30日）

　ショートステイご利用については要支援以上の方となります。 要介護1 ¥547 ¥3,337 ¥100,110

　・要介護認定の申請がまだの方も相談に応じます。 要介護2 ¥612 ¥3,402 ¥102,060

　・身体的または精神上著しい障害があるため常時 要介護3 ¥682 ¥3,472 ¥104,160

　の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受け 要介護4 ¥749 ¥3,539 ¥106,170

　ることが困難な方となります。 要介護5 ¥814 ¥3,604 ¥108,120

＜個室＞ 1割負担

＊サービス利用料 食費 日用品費 居住費 日額 月額（30日）

①生活相談員が窓口にてご相談に応じます。 要介護1 ¥547 ¥3,647 ¥109,410

②入所申込み書類に所定事項をご記入下さい。 要介護2 ¥614 ¥3,714 ¥111,420

③毎月1回入所選考委員会を開催します。入所判定 要介護3 ¥682 ¥3,782 ¥113,460

　基準により緊急性が高く施設入所の必要性が高い 要介護4 ¥749 ¥3,849 ¥115,470

　方からお入りいただきます。 要介護5 ¥814 ¥3,914 ¥117,420

※利用料金等に関しては各種減免制度があります。　詳しくは生活相談員までご相談下さい。 ＜加算項目＞　1割負担

¥28

\400/月

\100./月

\110/月

6:30 起床 ¥18

8:00 朝食 \144～\1,280

9:00 健康チェック（体温、脈拍、血圧等） ¥10

9:30 入浴・リハビリ ¥40

10:30 水分補給（コーヒー等） \3～\4

12:00 昼食 \6～\18

14:00 レクリエーション ¥12

15:00 おやつ・入浴 ¥200

18:00 夕食 ¥3021:00 消灯 ショートステイをご希望の方

※上記のほか、嘱託医による診察を月1回以上 ＜多床室＞　1割負担

行っています。その他、必要時受診を行います。 ＊サービス利用料 食費 日用品費 居住費 日額 月額（30日）

要支援1 ¥438 ¥3,228 ¥96,840

要支援2 ¥539 ¥3,329 ¥99,870

要介護1 ¥599 ¥3,389 ¥101,670

要介護2 ¥666 ¥3,456 ¥103,680

　・介護保険証 ・健康保険証 ・後期高齢者医療被保険者証 要介護3 ¥734 ¥3,524 ¥105,720

　・健康手帳 ・身体障害者手帳　（その他お持ちの 要介護4 ¥801 ¥3,591 ¥107,730

　　受給者証）・介護保険負担割合証 要介護5 ¥866 ¥3,656 ¥109,680

　・着替え（上着、ズボン、下着など）

　・上靴（運動靴、リハビリシューズなど） ＜個室＞ 1割負担

　・洗面用具（歯ブラシ、くし、コップ、タオル等） ＊サービス利用料 食費 日用品費 居住費 日額 月額（30日）

　・個人的に必要なもの（寝巻き、電気シェーバー等） 要支援1 ¥433 ¥3,533 ¥105,990

要支援2 ¥538 ¥3,638 ¥109,140

要介護1 ¥579 ¥3,679 ¥110,370

　・入所中必要数の定期薬（ショートステイ利用者） 要介護2 ¥646 ¥3,746 ¥112,380

　※紙オムツやパット類は不要です。 要介護3 ¥714 ¥3,814 ¥114,420

　※持ち物には全て名前を記入して下さい。 要介護4 ¥781 ¥3,881 ¥116,430

要介護5 ¥846 ¥3,946 ¥118,380

　利用料の支払いについて

　利用料金は1ヶ月分を翌月25日頃に口座引き落とし ・自己負担額合計は、所得階層第４段階の利用料を例示したものです。

させて頂いております。施設窓口での現金支払い、指定口座へ ・所得に応じて食費と居住費の自己負担の軽減措置が適用されます。

振込みもご利用いただけます。 ・上記以外の介護保険給付以外のサービスを必要とされる場合につい

（毎月10日頃に請求書を発行致します。） 　ては、ご説明の上、同意を得てその費用を徴収することになります。

¥400

¥1,700 ¥250 ¥1,150

（介護老人福祉施設　　ピースポート）

¥1,700 ¥250 ¥840

若年性認知症利用者受入加算

¥13

¥1,150

¥1,700 ¥250 ¥840

退所時相談援助加算

退所前連携加算

¥1,700 ¥250

栄養マネジメント加算

機能訓練指導加算（個別）

日常生活継続支援加算（Ⅰ）

看護体制加算（Ⅰ）

看護体制加算（Ⅱ）

夜勤職員配置加算

個別機能訓練加算

サービス提供体制強化加算

口腔衛生管理加算

療養食加算（必要な方のみ）

看取り介護加算

在宅復帰支援機能加算¥246

¥30

¥460

外泊時加算

初期加算（入所日から30日以内）

退所前後訪問指導加算

経口移行加算¥36

経口維持加算(Ⅱ)

経口維持加算(Ⅰ)¥4

¥8

口腔衛生管理体制加算

¥12

在宅・入所相互利用加算

認知症専門ケア加算

¥500

¥14 認知症行動・心理症状緊急対応加算

¥120

■入所対象者

■入所手続きについて

■1日の流れ

■入所時に用意していただく物

■利用料金について

面会コーナー

多目的広場

個浴室

居室

スロープで入れる（シャワーキャリー）桜の見える大浴場