powerpoint presentation...Üç kategoride incelenen dini pratikler değişkeni, hem namaz kılan hem...
TRANSCRIPT
2013Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
İleri Analiz Çalışması SonuçlarıToplantısı
İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİNYAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dr. Tuğba AdalıDoç. Dr. Alanur Çavlin
Ezgi Berktaş
10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara
Sunuş Planı
2
• Giriş
• Veri ve yöntem
• Kavramsal çerçeve
• Betimsel bulgular
• Çoklu regresyon analizi bulguları
• Sonuç ve tartışma
Giriş100 Gebelikte Düşük Sayıları (araştırma öncesindeki 5 yıl)
TNSA-2008 TNSA-2013
İsteyerek Düşükler 10 5
Kendiliğinden Düşükler 11 14
3
• İsteyerek düşüklerde gözlenen düşüş ve kendiliğinden düşüklerde gözlenen
artış istatistiksel olarak anlamlı mı?
• Anlamlıysa, bu iki durum birbiriyle ilişkili olabilir mi?
• Herhangi bir ilişki yoksa, kendiliğinden düşüklerin artmasının açıklaması ne
olabilir?
• İsteyerek düşüklerde görülen yarıyarıya düşüş olağan mı? İsteyerek düşüğe
karşı hükümet yetkililerinin söylemleri etkili olmuş olabilir mi?
• Gebeliklerin kendiliğinden düşük veya isteyerek düşükle sonuçlanmalarını
hangi faktörler belirlemektedir?
Kendiliğinden ve isteyerek düşükleri bir arada ve farklı
boyutları ile değerlendirme ihtiyacı
Veri ve Yöntem
Veri: Takvim modülü
• Kadın soru kağıdında son 5 yıldaki gebeliği önleyici yöntem kullanımı ve gebeliklere ilişkin detaylı veri içeren bir bölüm
• Analizlerde bu dönem içinde sonlanan tüm gebelikler kullanıldı (canlı doğum, isteyerek düşük, kendiliğinden düşük ve ölüdoğum)
Temel analizler:
1. Betimsel: Düşüklerin zaman içerisindeki değişimi
TNSA-2013’ün yanısıra TNSA-1993, TNSA-1998, TNSA-2003 ve TNSA-2008
2. Düşüklerin belirleyicileri: TNSA-2013 verisinden lojistik regresyon analizleri
• Kendiliğinden düşük için belirleyiciler: sosyal ve çevresel değişkenler ve biyo-demografik belirleyiciler
• İsteyerek düşük için belirleyiciler: doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler, demografik belirleyiciler ve sosyal belirleyiciler
4
Kavramsal Çerçeve: Kendiliğinden Düşükler
Dünyada ve Türkiye’de kendiliğinden düşükler• Bilinen sorun: eksik tespit ve bildirim (özellikler ilk 3 ayda gerçekleşenler için)
• Sosyal araştırmalar: gebelik tarihçesi/doğum tarihçesi
100 gebelikte 15-20 kendiliğinden düşük
• Klinik araştırmalar: gebelik öncesinde ve sırasında yapılan izlemler
100 gebelikte 30 kendiliğinden düşük
• Beyanın güvenirliği de kadınların sosyo-ekonomik ve kültürel özelliklerine göre değişebilmekte
• Literatüre göre unutma faktörü düşük düzeyde
Risk faktörleri• Biyolojik faktörler: kromozon anomalisi, kadının anatomik durumu vb.
• Demografik, sosyal ve çevresel faktörler: kadının yaşı, gebe kalma güçlüğü, son doğumdan sonra geçen süre, daha önce isteyerek düşük ve ölü doğum yapmış olmak gebeliğin istenme durumu, rahim içi araç kullanımı, vb.
Literatüre göre biyolojik faktörler daha etkili, dolayısıyla kendiliğinden düşükleri engellemek zor, zaman içinde de az değişim bekleniyor
5
Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler
Dünyada ve Türkiye’de isteyerek düşükler• Kayıt altına alınmama ve bildirim eksikliği yaygın (özellikle yasal
değilse)
• Sıklıkla hanehalkı temelli örneklem araştırmalarından hesaplanır
Beyan sorunları
• 2000’li yıllarda dünya genelinde 100 gebelikte 20-21 isteyerek düşük
• İsteyerek düşük sayısında hızlı azalmanın açıklaması beyan eksikliği ise, aşağıdakiler buna neden olmuş olabilir:
Erken haftalarda düşük başlatan ilaçlar ile son bulan gebelikler
İsteyerek düşüğe karşı siyasi söylemin yarattığı kaygı
Dünya genelinde yılda 80 milyon civarında istenmeyen gebelik
…yaklaşık 42 milyon isteyerek düşük
Risk Faktörleri• Gebeliğin ilk 10-12 haftasında isteyerek düşük, üreme haklarının parçası (BM)
• Temel nedenleri: gebeliğin istenmemesi ya da daha sonraki bir zamanda istenmesi
Demografik belirleyiciler:
• Dünya genelinde evli olmayan ve 20’li yaşların başındaki kadınlar arasında daha yaygın
• Evlenmiş kadınlar için kadının yaşı, çocuk sayısı, erkek çocuğu olup olmaması
Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler:
• Modern yöntem kullanımı istenmeyen gebelikleri azaltıyor
• İstenmeyen gebelik yaşanması durumunda daha önce modern yöntem kullanan kadınlar daha yaygın olarak isteyerek düşüğe başvuruyor
Kadının sosyal ve ekonomik koşulları ve otonomisi:
• Eğitimli, kentte yaşayan ve çalışan kadınlar arasında daha yaygın
• Ailenin ekonomik koşullarının yetersizliği
• Etnik ve kültürel faktörler, din/dinsellik
7
Kavramsal Çerçeve: İsteyerek Düşükler
Bulgular
8
100 gebelikte düşükler, 1983-2013
Her 100 gebelikte
Araştırma tarihi Dönemİsteyerek düşükler
Kendiliğinden düşükler
1983 1982-1983 12,1 8,01988 1987 23,6 8,21993 1992-1993 17,9 11,51998 1993-1998 14,5 8,72003 1998-2004 11,3 10,02008 2003-2008 10,0 10,52013 2008-2013 4,7 14,0
9
Kendiliğinden ve isteyerek düşükler, Türkiye 1983-2013
Düşüklerin düzeyi ve güven aralıkları
10
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1993 1998 2003 2008 2013
Kendiliğinden düşükler, Türkiye, 1993-2013
0
5
10
15
20
25
1993 1998 2003 2008 2013
İsteyerek düşükler, Türkiye, 1993-2013
Düşüklerin tekrarlanması
2003 2008 2013SON 5 YILDA KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLAR
Daha önceki kendiliğinden düşük durumuYok 65,9 71,5 68,7Var 34,1 28,5 31,3
Toplam 100,0 100,0 100,0Kadın sayısı 466 466 505
SON 5 YILDA İSTEYEREK DÜŞÜĞÜ OLAN KADINLARDaha önceki isteyerek düşük durumuYok 56,4 69,9 72,1Var 43,6 30,1 27,9
Toplam 100,0 100,0 100,0Kadın sayısı 552 359 183
11
Düşük yapan kadınların daha önceki düşük deneyimlerine göre dağılımı, Türkiye 2003-2013
Düşüklerin zamanlaması
12
05
1015202530354045
1 2 3 4 5 6 7 81993 1998 2003 2008 2013
Kendiliğinden düşüğün zamanlaması,Türkiye, 1993-2013
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6
1993 1998 2003 2008 2013
İsteyerek düşüğün zamanlaması, Türkiye, 1993-2013
Bildirim eksikliğini araştırmak için: Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek
düşük sayıları, 1993-2013
13
Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşük sayısı, 1993-2013
Doğum kuşağı 1993 1998 2003 2008 20131944-48 0,881949-53 0,89 0,941954-58 0,76 0,81 0,821959-63 0,56 0,70 0,72 0,661964-68 0,28 0,41 0,53 0,56 0,481969-73 0,10 0,27 0,32 0,38 0,311974-78 0,03 0,10 0,16 0,26 0,191979-83 0,06 0,06 0,14 0,131984-88 0,04 0,04 0,061989-93 0,03 0,031994-98 0,01Tüm kuşaklar 0,52 0,49 0,41 0,34 0,20
Yöntem kullanımı ve isteyerek düşük ilişkisi için: GÖYK, TDH ve isteyerek düşük hızları, 1983-2013
Araştırma tarihiDönem
(TDH için)
Toplam doğurganlık
hızı
Modern yöntem
kullanımı
(%)
Geleneksel yöntem
kullanımı
(%)
Toplam isteyerek düşük hızı
1983 1978-1983 4,17 27,2 34,2 0,761988 1987-1988 3,02 31,0 32,3 0,821993 1992-1993 2,65 34,5 28,1 0,771998 1995-1998 2,61 37,7 26,1 0,642003 2000-2003 2,23 42,5 28,5 0,382008 2005-2008 2,16 46,0 27,0 0,292013 2010-2013 2,26 47,4 26,0 0,14
14
Gebeliği önleyici yöntem kullanımı, toplam doğurganlık hızı ve isteyerek düşüklerdeki değişimler, Türkiye 1983-2013
Kendiliğinden düşüklerin üremeye yardımcı teknikler kullanımıyla ilişkisi için:
Son 5 yılda doğumu olan kadınların üremeye yardımcı teknik kullanımı ve kendiliğinden düşükler, Türkiye 2008-2013
15
TNSA-2008
TNSA-2013
Üremeye yardımcı teknik kullanımıYararlanmış 2,5 4,2Yararlanmamış 97,5 95,8
Kadın sayısı 3399 3004
Üremeye yardımcı teknikle gebelikle gebe kalmaGebe kalmış 76,9 66,1Gebe kalmamış 23,1 33,9
Kadın sayısı 84 120
En az bir kez ÜYT ile gebe kalmış kadınların son 5 yılda kendiliğinden düşük durumuDüşüğü var 12,9 35,0Düşüğü yok 87,1 65,0
Kadın sayısı 64 79
Temel özelliklere göre 100 gebelikte düşükler
Kendiliğinden düşüklerin:
• Erken ve geç yaşlardaki gebeliklerde,
• Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde,
• Çocuksuz kadınların gebeliklerinde,
daha yaygın olduğu görülmüştür.
İsteyerek düşüklerin:
• Geç yaşlardaki gebeliklerde,
• Kentte, eğitim seviyesi ve/veya refah düzeyi daha yüksek olan kadınların gebeliklerinde,
daha yaygın olduğu görülmüştür.
• 1993, 1998 ve 2003 araştırma dönemlerinde isteyerek düşük oranı dördüncü canlı doğuma kadar artarken, 2008 ve 2013 araştırma dönemlerinde en yüksek düşük oranına iki canlı doğum yapmış kadınlar arasında ulaşılmıştır (ideal çocuk sayısı ile canlı doğum sayısı arasındaki makasın daralması)
16
Kendiliğinden Düşüklerin Belirleyicileri
Lojistik regresyon modelleriKendiliğinden düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanangebelikler kendiliğinden düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum,isteyerek düşük)
17
Kendiliğinden düşük modelleri için bağımsız değişkenler
Sosyal ve çevresel belirleyiciler• yerleşim yeri tipi• bölge• hanehalkı refah düzeyi • kadının eğitim düzeyi • kadının çalışma durumu• kadının anadili• sigara kullanımı
Biyo-demografik belirleyiciler• akraba evliliği• ilk adet kanaması yaşı• gebelik sonlandığı sıradaki yaş• öncesinde kendiliğinden düşük olup olmaması• öncesinde ölü doğumu olup olmaması• öncesinde isteyerek düşük olup olmaması• eşin olay sırasındaki yaşı• gebelik öncesi canlı doğum sayısı• yaşam boyu gebeliğe yardımcı teknik kullanmış olma
durumu• gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluşmuş olma
durumu
Bulgular: Kendiliğinden Düşük Modelleri
MODEL 1: Biyo-demografik bağımsız değişkenlerle modellenmiştir.
Model anlamlıdır, fakat açıklayıcılığı düşüktür (Nagelkerke R2=0,060)
Kadının yaşının 40’ın üzerinde olması
Önceden kendiliğinden düşük yapmış olması
Yaşam boyu bir kez üremeye yardımcı teknik kullanmış olması
Beşten az canlı doğumu olması
gebeliğin kendiliğinden düşükle sonlanma eğilimini (odds oranı)arttırmaktadır.
MODEL 2: Biyo-demografik değişkenler kontrol edilerek sosyal ve çevresel değişkenler eklenmiştir.
Yeni eklenen değişkenlerin hiçbiri modele anlamlı bir katkı sağlamamaktadır, açıklayıcılık da çok az artmaktadır (Nagelkerke R2=0,073)
En yüksek refah düzeyinde düşük ve yüksek refah düzeylerine göre daha az kendiliğinden düşük olabileceği görülmektedir.
18
İsteyerek Düşüklerin Belirleyicileri
Lojistik regresyon modelleriİsteyerek düşük için bağımlı değişken: Son beş yıl içinde sonlanangebelikler isteyerek düşük veya diğer (canlı doğum, ölü doğum,kendiliğinden düşük)
19
İsteyerek düşük modelleri için bağımsız değişkenler
Sosyal belirleyiciler• yerleşim yeri tipi• bölge• hanehalkı refah düzeyi • kadının eğitim düzeyi • kadının çalışma durumu• kadının anadili• dini pratiksel
Demografik belirleyiciler• gebelik sonlandığı
sıradaki yaş• gebelik öncesi canlı
doğum sayısı• Gebelik öncesi canlı
erkek çocuk doğurmuş olma durumu
• öncesinde isteyerek düşük olup olmaması
Doğurganlık tercihine ilişkin belirleyiciler• doğurganlık tercihi• erkek çocuk tercihi• yaşam boyu modern
yöntem kullanımı• gebeliğin yöntem
başarısızlığıyla oluşmuş olma durumu
Bulgular: İsteyerek Düşük ModelleriMODEL 1: Doğurganlık tercihleri
Model anlamlıdır (Nagelkerke R2=0,139)
Modern yöntem kullanmış kadınlara ait gebeliklerde
Gebeliğin yöntem başarısızlığıyla oluştuğu durumlarda
gebelikler daha büyük ölçüde isteyerek düşükle sonlanmaktadır.
MODEL 2: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyiciler
Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R2=0,242)
Olay sırasındaki yaşın artmasıyla isteyerek düşük artmaktadır.
2 canlı doğumu olanlar, 0 ve 1 canlı doğuma göre daha fazla isteyerek düşükle sonlanmaktadır.
Çocuk istemeyen kadınların gebelikleri hem sonlandırmak hem de ertelemek isteyenlere göre daha fazla isteyerek düşükle sonuçlanmaktadır.
MODEL 3: Doğurganlık tercihleri + demografik belirleyicililer + sosyal belirleyiciler
Model açıklayıcılığı artmıştır (Nagelkerke R2=0,313)
Doğurganlık tercihine yönelik belirleyiciler ve demografik belirleyiciler arasından anlamlılığı değişen ya da bağımlı değişkenle arasındaki ilişkinin yönü değişen gözlenmemiştir.
En yüksek refah düzeyinde ve sosyal güvenceli çalışan kadınlar arasında isteyerek düşük eğilimi bazı diğer kategorilere göre daha düşüktür.
Üç kategoride incelenen dini pratikler değişkeni, hem namaz kılan hem de başörtüsü kullanan kadınların isteyerek düşük eğilimlerinin en düşük olduğunu göstermektedir.
20
Sonuç ve Tartışma
• Türkiye’de 100 gebelikte isteyerek düşük oranındakiazalma, 2003-2008 dönemi dışında birbirini takipeden tüm araştırma dönemleri için istatistiksel olarakanlamlı bir değişim göstermektedir.
• Hem geçmiş trend, hem de son yıllarda siyasisöylemin etkisi ile özellikle kamu hastanelerindenizlenen uygulama değişimi dikkate alındığında 2008-2013 döneminde anlamlı bir düşüşle karşılaşmışolmak şaşırtıcı değildir.
• Doğum kuşaklarına göre ortalama isteyerek düşüksayısında, özellikle 2008-2013 dönemi, bir bildirimeksikliğinin de varlığına işaret etmektedir.
21
Sonuç ve Tartışma
• Türkiye’de isteyerek düşük hizmetine erişimin özellikle kamuya ait sağlık kurumlarında fiilen sınırlandırılmış olması, çoğunlukla sosyal ve ekonomik açıdan dezavantajlı olan kadınlar arasında üreme haklarına ilişkin bazı kazanımların yok olması demektir.
• Analizlerde de yaş, modern yöntem kullanmış olma, daha önce isteyerek düşük yapmış olma, kadının araştırma tarihindeki doğurganlık tercihi ve dini pratiklerin etkisinin yanısıra, hanehalkı refahı yüksek ve sosyal güvenceli çalışan kadınların daha fazla isteyerek düşük yaptırdığı görülmüştür. 22
Sonuç ve Tartışma
• TNSA-2013 sonuçları ile ortaya çıkan 100 gebelikte 14 düzeyindekikendiliğinden düşük oranının bir artıştan çok, gebeliğin ve düşüğündaha erken fark edilmesi sonucu eksik bildirimlerin giderilmesi ileilişkilendirilmesi yerinde olacaktır.
• Gebeliğe yardımcı teknikleri kullanmış kadınlar arasında son beş yıliçerisinde düşük yapanların payının yüksek olduğu görülmüştür.
• Kendiliğinden düşüğün doğum kuşaklarına göre zaman içinde artışıoldukça düzenlidir ve 2013 yılı değerlerinde beklenmedik bir artışgörülmemektedir. Dolayısıyla isteyerek düşüklerin kendiliğindendüşük olarak beyan edilmiş olmasına dair bir bulgu söz konusudeğildir, bazı isteyerek düşüklerin hiç beyan edilmemiş olması dahaolası görünmektedir.
Sonuç ve Tartışma
• Kendiliğinde düşük riskinin belirleyicileri arasında biyo-demografik değişkenler öne çıkmaktadır: Kadının daha önce kendiliğinden düşük yapmış olması, üremeye yardımcı teknik kullanmış olması, 40 yaş ve üzeri olması, beş veya daha fazla canlı doğum yapmış olması düşük yapma eğilimini arttırmaktadır.
• Sosyal ve çevresel değişkenlerin öne çıkmaması, kendiliğinden düşüğün önlenmesi/azaltılmasının oldukça zor olduğunu göstermektedir.
24
Sınırlılıklar
• Evlenmemiş kadınlara ait bilginin yetersizliği (veride tamamlanmış gebelik beyan eden 3 kadın)
• Gebelik tarihçesinin araştırma soru kağıdında olmayışı (son 5 yıldan önceki gebeliklerin çalışılamaması)
• İsteyerek düşük hizmetlerine erişimle ilgili veri olmayışı (niteliksel araştırma?)
• Kayıt verilerinin devlet kuruluşlarıyla sınırlı oluşu, karşılaştırma imkansızlığı
25
2013Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
İleri Analiz Çalışması SonuçlarıToplantısı
İSTEYEREK VE KENDİLİĞİNDEN DÜŞÜKLERİNYAYGINLIĞI VE DÜŞÜKLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dr. Tuğba AdalıDoç. Dr. Alanur Çavlin
Ezgi Berktaş
10 Eylül 2015, Hilton Oteli, Ankara