Adiestramiento a Proveedores Modelo de Cuidado para

Planes de Necesidades Especiales (SNP-MOC)

2019

Objetivos

• Explicar los requisitos de CMS (Centers for Medicare and

Medicaid Services) para el Modelo de Cuidado (MOC).

• Nombrar los productos que ofrece Triple-S Advantage (TSA)

para la población de necesidades especiales (SNPs).

• Definir los elementos, objetivos y componentes básicos del MOC.

• Explicar el rol y las responsabilidades de los proveedores de

salud.

Regulaciones de CMS

Los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS,

por sus siglas inglés) establecen que todo plan Medicare

Advantage tiene como requisito adiestrar sobre el Modelo de

Cuidado a todos sus empleados, personal contratado y red de

proveedores.

Adiestramiento inicial al momento de la contratación y luego anualmente.

Trasfondo de los SNP’s

• Como parte de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 (MMA), el Modelo de Cuidado fue creado para brindar atención especifica a las personas con necesidades especiales.

• En 2012, el “Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)” reforzó la importancia del MOC como un componente fundamental para los SNP’s.

• El Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA) ejecuta la revisión y aprobación del SNP-MOC basado en normas y criterios de puntuación establecidos por CMS.

¿Qué son los SNP’s?

Los SNP’s son Planes Medicare Advantage diseñados para atender grupos específicos de la población que requieren servicios especiales para el cuidado de su salud.

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Limitan la membresía a

personas con enfermedades o

características específicas.

Ajustan los beneficios, opciones de proveedores y listas de medicamentos

cubiertos para satisfacer las necesidades específicas de los grupos a los que brindan

servicios.

CMS ha definido tres tipos de SNP’s:

D-SNP

Individuos que cualifican para las Partes A y B de Medicare

y Medicaid

C-SNP

Individuos con condiciones crónicas o

severas

I-SNP*

Individuos que están

institucionalizados o son elegibles a

cuidado de enfermería en el

hogar

*TSA no provee este tipo de SNP

Productos Triple-S Advantage

• Durante este año 2019, TSA cuenta con cinco productos SNP’s:

Nombre del Producto Tipo de Plan

Platino Plus HMO – D-SNP

Platino Ultra HMO – D-SNP

Platino Advance HMO – D-SNP

Platino Blindao HMO – D-SNP

Vital Plus HMO – C-SNP

¿Qué es el Modelo de Cuidado?

• Es una herramienta fundamental en el mejoramiento de la calidad de los servicios ofrecidos.

• Es un componente importante para asegurar que las necesidades específicas de cada paciente afiliado a un SNP’s, sean debidamente identificadas y manejadas.

¿Cuáles son los objetivos del MOC? Mejorar: el acceso a los servicios de salud física, salud mental y

servicios sociales el acceso a un cuidado médico asequible la coordinación de cuidados a través de un punto de contacto

identificado las transiciones de cuidado a través de los distintos

proveedores de salud el acceso a los servicios de salud preventiva los resultados de salud de los beneficiarios

Asegurar: la utilización adecuada de los servicios una prestación de servicios rentable

Elementos del MOC

MOC 4: Medición de la Calidad y Mejoramiento del Desempeño

MOC 3: Red de Proveedores

MOC 2: Coordinación de Cuidado

MOC 1: Descripción de la población

MOC 1. Descripción de la Población

Factores o características que identifican la población de SNP’s:

Población general: Población más vulnerable:

Edad Múltiples admisiones en hospital

Género Alta utilización de medicamentos

Barreras significativas en el acceso a los servicios asociadas con el

estatus socioeconómico

Combinación de dos o más factores demográficos que afecten

adversamente la salud

Incidencia y prevalencia de condiciones crónicas Condiciones de vivienda

MOC 1. Servicios ofrecidos a la población SNP’s:

Programa Transición

de Cuidado

Programa de Cuidado Coordinado

Programa de Manejo

de Condiciones

Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos

(MTM)

Programa Gero-Social

Transportación no emergente Tele-consulta

MOC 2. Cuidado Coordinado

Cuidado Coordinado

Estructura del

Personal

Evaluación de Riesgo de Salud

(HRA)

Plan de Cuidado

Individualizado (ICP) Equipo de

Cuidado Interdisciplinario

(ICT)

Protocolos de

Transición de

Cuidado

MOC 2. Cuidado Coordinado

Estructura del Personal

• Desempeño de funciones administrativas y clínicas.

• Todo el personal de TSA es adiestrado sobre el MOC al momento de la contratación y luego anualmente.

MOC 2. Cuidado Coordinado

• Se lleva a cabo para identificar las necesidades y riesgos de salud médica, psicosocial, cognitivas.

• El HRA inicial se debe completar dentro de los primeros 90 días de la afiliación y luego, anualmente se reevalúa el estado de salud del paciente.

• Los resultados del HRA se utilizan en el plan de cuidado y se comparten con su médico primario.

• La entidad delegada para llevar acabo esta evaluación es AxisPoint. • Los médicos primarios pueden completar la evaluación de forma electrónica a

través del Electronic Patient Assessment Solution Suite (ePASS) de Inovalon.

Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)

MOC 2. Cuidado Coordinado

• Plan de Cuidado Individualizado (ICP)

Se desarrolla

con los resultados obtenidos del HRA.

Participan todos los

profesionales de la salud

responsables del cuidado del paciente.

El paciente y/o

cuidador participan

en el desarrollo

del ICP.

Incluye: metas,

objetivos, servicios y beneficios

específicos, preferencias del afiliado y

resultados medibles.

El paciente recibe

educación específica

de su condición y el progreso

de las metas en su ICP.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)

El equipo de TSA colabora de forma integral con todos los miembros del ICT en la coordinación del ICP.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Responsabilidades del ICT: oDesarrolla metas específicas para cada paciente. oDesarrolla intervenciones que mejoren los resultados

de salud. o Identifica y anticipa problemas de salud. o Actúa como enlace entre el paciente y su médico

primario. o Identifica y coordina los servicios necesarios. o Educa y orienta a los pacientes sobre sus condiciones de

salud para una buena toma de decisiones.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Protocolos de Transición de Cuidado Aseguran la continuidad

de los servicios.

Se maneja la coordinación de transición de cuidado de un nivel a otro.

Hospital

Centros de

Enfermería Diestra (SNF)

Centros de Rehabilitación

Cuidado en el Hogar

MOC 2. Cuidado Coordinado

Prevención

• Asegurar cuidado de seguimiento luego de altas hospitalarias para evitar readmisiones.

• Comunicarle al ICT cualquier cambio en la severidad de la condición de un paciente para modificar su ICP.

Identificación

• Coordinar con las facilidades para asistir a los beneficiarios SNP’s en el hospital o en un centro de enfermería especializada para acceder a la atención en el nivel apropiado.

• Trabajar con la facilidad y el beneficiario en el desarrollo de un plan de alta adecuado.

Manejo

• Notificar al médico primario sobre la transición de cuidado, la fecha esperada de alta y el plan de alta establecido.

• Los pacientes SNP’s son orientados acerca del cuidado de su salud luego de su alta.

Protocolos de Transición de Cuidado

MOC 3. Red de Proveedores

El compromiso de TSA es:

Mantener una amplia red de proveedores.

Adiestrar a sus proveedores y grupos médicos sobre el MOC.

Asegurar una red de proveedores competente mediante un proceso formal de credencialización y re- credencialización.

Asegurar la adecuacidad y acceso de la red.

MOC 4. Medición de la Calidad y Mejoramiento de Desempeño

TSA tiene como objetivo mejorar la capacidad de los SNP’s para ofrecer servicios y beneficios de atención médica de alta calidad a los pacientes.

– Plan de Evaluación – Objetivos Medibles – Experiencia del Paciente – Evaluación de Mejoramiento Continuo – Comunicación de Resultados

MOC 4. Plan de evaluación para el Mejoramiento de la Calidad en TSA

Quality Improvement Project (QIP) Chronic Care Improvement Program (CCIP) Monitorea la medida de

prevención de readmisiones en pacientes con enfermedad de obstrucción pulmonar crónica Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)/Asma

Supervisa los resultados de salud Supervisa la implementación del

MOC

Identifica a los pacientes con diagnóstico de diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia

Controla sus condiciones Promueve la adherencia a

sus medicamentos

MOC 4. Objetivos Medibles y Resultados de Salud

• Recopilar e identificar datos que se evalúan anualmente para garantizar si se han alcanzado las metas.

• Esto se evalúa, entre otros indicadores, con las medidas HEDIS® (Healthcare Effectiveness Data and Information Set). – Detección de Cáncer Colorectal – Control de la Presión Arterial Alta – Manejo de Osteoporosis en mujeres que han sufrido fracturas – Reconciliación de medicamentos posteriores al alta – Otras

MOC 4. Experiencia de Cuidado del Paciente

• Evalúa la experiencia del paciente en relación a su cuidado de salud.

• Se identifican áreas de oportunidad, mediante encuestas de satisfacción a los afiliados.

CAHPS® (Consumer Assessment of Healthcare Providers and

Systems)

• Recopila datos de salud válidos, confiables y clínicamente significativos del programa Medicare Advantage.

HOS

(Health Outcomes Survey)

MOC 4. Evaluación de Mejoramiento Continuo

Objetivos de TSA:

Mejorar el acceso a los servicios de salud física y mental y servicios sociales.

Mejorar la red de proveedores especializados.

Mejorar y garantizar el acceso a servicios asequibles.

Mejorar la coordinación de cuidado a través de un punto de contacto identificado.

Mejorar la coordinación y la efectividad del cuidado para la población mas vulnerable.

Mejorar la transición de cuidado entre los distintos escenarios de cuidado de salud. Mejorar el acceso a servicios preventivos.

MOC 4. Comunicación de resultados sobre la evaluación de la calidad

• TSA ha establecido que el foro para discutir los temas identificados y para evaluar tendencias y patrones será el Comité de Calidad Clínica.

• Los resultados se comunican a la Junta de Directores, Equipo

Gerencial, Empleados, Proveedores, otros.

¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?

Facilitar que el paciente pueda

obtener las atenciones médicas

necesarias.

Hacer partícipe a sus pacientes del

proceso de cuidado.

Completar la evaluación inicial y anual de riesgos de salud (HRA)

¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?

Comunicarse con el ICT y colaborar con el Plan de Cuidado Individualizado (ICP).

• Revisar el plan y responder a las preocupaciones • Participar de las reuniones del equipo interdisciplinario cuando sea posible

Asegurar que la información necesaria esté en el expediente médico.

• Historial médico, tratamiento, consulta e informes de diagnóstico, ICP

Expectativas del Modelo de Cuidado

• Fortalecer la colaboración entre proveedores de salud para el beneficio de cada uno de los pacientes.

• Mejorar la comunicación entre pacientes, cuidadores, proveedores y empleados de Triple-S Advantage.

• Tener un alcance interdisciplinario ante las necesidades especiales de nuestros pacientes.

• Proveer un cuidado comprensivo y apoyar las preferencias de los pacientes en su plan de cuidado.

Referencias

• Capítulo 5 del Medicare Managed Care Manual Title 42, Part 422, Subpart D, 422.152

• https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/SpecialNeedsPlans/index.html

• Model of Care Scoring Guidelines CY 2015 • Chapter 16B Special Needs Plans of the Medicare Managed

Care Manual • Portal de Auto Servicios al Proveedor:

https://providers.sssadvantage.com/ PROV_2017_18_S

https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/SpecialNeedsPlans/index.htmlhttps://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/SpecialNeedsPlans/index.htmlhttps://providers.sssadvantage.com/

Adiestramiento a Proveedores�Modelo de Cuidado para�Planes de Necesidades Especiales�(SNP-MOC)ObjetivosRegulaciones de CMSTrasfondo de los SNP’s¿Qué son los SNP’s?CMS ha definido tres tipos de SNP’s:Productos Triple-S Advantage¿Qué es el Modelo de Cuidado?¿Cuáles son los objetivos del MOC?Elementos del MOCMOC 1. Descripción de la PoblaciónMOC 1. Servicios ofrecidos a la población SNP’s:MOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 2. Cuidado CoordinadoMOC 3. Red de ProveedoresMOC 4. Medición de la Calidad y Mejoramiento de DesempeñoSlide Number 23MOC 4. Objetivos Medibles y Resultadosde SaludMOC 4. Experiencia de Cuidado delPacienteMOC 4. Evaluación de MejoramientoContinuoMOC 4. Comunicación de resultadossobre la evaluación de la calidad¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?Expectativas del Modelo de CuidadoReferencias