powerpoint presentation · • stop: zo kort als kan en zo lang als het moet take home •...
TRANSCRIPT
19-6-2017
1
Wat elke dienstdoende internist moet weten van infectieziekten
Snappercursus juni 2017 Jan Jelrik Oosterheert en Tom Sprong
(en met dank aan Jaap ten Oever, internist-infectioloog Radboud UMC)
Inhoud
• Antibiotica en resistentie
• Pneumonie
• S. aureus bacteriëmie
• Urineweginfecties
• Virale hepatitis
• Huid- en weke delen infecties
Antibiotica en resistentie
K. pneumoniae 3e gen cefalopsorine R 2010 2015
Wat is ESBL?
19-6-2017
2
De β-lactamase trap
Penicillinases
Breed-spectrum penicillinase (TEM-1, SHV-1)
Cephalosporinase
(ESBLs, AmpCs)
Carbapenemase (MLB,KPC,OXA)
Reizen: ESBL acquisitie
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017
Resistentie - gebruik
19-6-2017
3
Furuya EY. Nat Rev Microbiol 2006
Veeteelt
Nethmap 2016
Alejandro D-G J Antimicrob Chemother 2016
Waar zoek je resistentie op?
Nuttige sites
• http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/viewdoc/20BCD3983B5C390AC12575850031D33D
• http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas
• http://cddep.org/sites/default/files/swa_2015_final.pdf
19-6-2017
4
Wright GD. Nat Rev Microbiol 2007
Nieuwe middelen
Teixobactin
Ling LL. Nature 2015
https://amr-review.org
Antimicrobial stewardship
• Alle inspanningen van een gezondheidszorginstelling om het gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren
• Doelen:
• verbeteren van uitkomsten
• zorg dragen voor kosteneffectieve behandeling
• minimaliseren onbedoelde consequenties
• toxiciteit
• resistentie
19-6-2017
5
Interventies Persuasief educatie lokale opinieleiders reminders audit en feedback Restrictief pre-authorisatie formulariumrestrictie selectieve rapportage automatische stoporders Structureel uptodate richtlijnen elektronisch EPD snelle diagnostiek
Brown DP. Cochrane 2013
IV-oral switch
0 1 2 3 4 5
A-team alerts therapeutic drug monitoring
restricted antibiotics
A-team alerts > 5 days IV therapy
formulary restriction, education, guidelines, 24/7 consultancy, multidisciplinary meetings on wards with high antibiotic
consumption, daily A-team meeting
IV-oral switch
Hoe doen we het in het CWZ?
5 x S van Stewardship
• Start: richtlijn, kweken, diagnostiek
• ‘Safety’: interacties, toxiciteit
• Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen
• Switch: iv naar oraal
• Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet
Hoe breed is het antibioticum?
Rese
rve-h
eid
?
meropenem
colistine daptomycine
vancomycine
linezolid
flucloxacilline
amoxicilline
penicilline
amoxicilline/clavulaanzuur
Piperacilline/tazobactam
metronidazol
ciprofloxacine
cotrimoxazol
gentamycine
ceftriaxon
clindamycine
5 x S van Stewardship
• Start: richtlijn, kweken, diagnostiek
• ‘Safety’: interacties, toxiciteit
• Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen
• Switch: iv naar oraal
• Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet
IV-orale switch
19-6-2017
6
5 x S van Stewardship
• Start: richtlijn, kweken, diagnostiek
• ‘Safety’: interacties, toxiciteit
• Stroomlijn: zo smal als het kan, mijden reserve middelen
• Switch: iv naar oraal
• Stop: zo kort als kan en zo lang als het moet
Take home
• Antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe
• Gebruik antibiotica verstandig!
Pneumonie
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK.
• Ureum 8
• Hoe schat u de ernst in?
• Waarvoor gebruikt u die gegevens?
PSI CURB-65
19-6-2017
7
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK.
• Ureum 8
Urine-antigeentest?
A. Pneumokokken
B. Legionella
C. Beide
Welke empirische therapie geeft u?
A. Amoxicilline-clavulaanzuur
B. Penicilline (of amoxicilline)
C. Penicilline + ciprofloxacine
D. Ceftriaxon
E. Ceftriaxon + ciprofloxacine
F. Moxifloxacin
G. Iets anders
Community Hospital ICU
1 study 2 studies 1 study
S. pneumoniae 6% 8-24% 22%
H. influenzae 9% 3-5% 7%
Legionella species 0% 1-6% 1%
S. aureus 0% 1-2% 10%
M. catharralis 0% 0-1% 0%
enterobacteriaceae 0% 2-5% 8%
Pseudomonas aeruginosa
0% 0-2% 5%
M. pneumoniae 9% 1-3% 0%
Chlamydophila spp 2% 0-7% 0%
C. burnetii 0% 0-14% 1%
Viral 37% 3-5% 17%
Other 2% 2-3% 10%
Unknown 33% 63-65% 25%
Mild PSI 1-2
CURB 0-1
Ernstig PSI 5 CURB >2
Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2
1. amoxicilline 2. doxycycline
Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam
peni/amoxi levo/moxi
LUAT
SWAB richtlijn 2012
LUAT
levo/moxi
-
Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide
+
+
LUAT levo/moxi
Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide
+
+
Mild PSI 1-2
CURB 0-1
Ernstig PSI 5 CURB >3
Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2-3
Ernstig – IC PSI 5 CURB >3
1. amoxicilline 2. doxycycline
Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam
2e/3e gen cefalosporine
moxifloxacine of
2e/3e gen cef + cipro
peni/amoxi levo/moxi
peni/amoxi
Levo/moxi
later versmallen
PUAT
LUAT
PUAT
SWAB concept richtlijn 2017
LUAT
LUAT
levo/moxi
+ +
+
+
+
+
19-6-2017
8
CAP-START
Postma D. New Engl J Med 2015
Veranderingen
• Classificatie aangepast
• LUAT: minder vaak + stuurt empirische therapie
• PUAT: vaker
• Geen macroliden
• Minder chinolonen
• Meer 2/3e generatie cefalosporinen
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. Recent terug uit Spanje
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
S. pneumoniae peni R
Wanneer oraal?
Hoe lang behandelt u deze pneumonie?
• Sputumkweek: S. pneumoniae
• 10 dagen
• 7 dagen
• 5 dagen
• 3 dagen
19-6-2017
9
121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo
- 18 + - Infiltraat op X-
thorax - Koorts - PSI ≤ 110
Dag 10 clinical cure rate 93 vs 93%
El Moussaoui. BMJ 2006
68-jarige man
• Mei 2016. VG: BPH, coloncarcinoom
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. 8 weken geleden geopereerd
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
Pneumonie: CAP - HCAP - HAP
Giannella M. Clin Microbiol Infect 2012
Voorspellende waarde
• Frequentie resistente micro-organismen HCAP vergeleken met CAP
Chalmers JD. Clin Infect Dis 2014
Maruyama T. Clin Infect Dis 2013
N=110 N=92 N=41 N=78
N=12 N=3
30-day mortality Albumin OR 0.34 (0.13-0.86) PSI score OR 1.03 (1.01-1.044) Initial treatment failure OR 72.1 (21.9-236.7)
68-jarige man
• Januari 2016. VG: BPH
• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid.
• AH 32/minuut, SO2 88%
RR 100/55 hartfrequentie 120
Bronchiaal ademgeruis en
crepiteren ROK. Verward
• Ureum 8
19-6-2017
10
Emprische therapie?
38-jarige vrouw
No medical history 10 days of influenza illness 3 days
admitted ICU
Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted
Frequency
Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted
Take home messages
• Nieuwe SWAB richtlijn
• Risicofactoren voor resistentie?
• Inschatting ernst stuurt beleid
• S. aureus, Aspergillus bij influenza
Waarom belangrijk?
• Mortaliteit 20-30%
• Strooihaarden tot 68%
• Behandelduur:
• ongecompliceerde 14 dagen
• gecompliceerd ≥ 4-6 weken
19-6-2017
11
Casus
• 72-jarige vrouw, 1 dag na opname
• 3 dagen koorts, diarree, gegeneraliseerde pijn
• Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, tachycardie, koorts
• CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89
• Ceftriaxon
• BK: stafylokokken
Verdere beleid?
Bedside consultation – mortality S.aureus
Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016
Welk antibioticabeleid?
A. Flucloxacilline 4g iv
B. Flucloxacilline 6g iv
C. Flucloxacilline 12g iv
D. Flucloxacilline + rifampicine
E. Flucloxacilline + gentamicine
Cmin
Con
cent
ratie
Tijd
MIC
Cmax
T>MIC
Cmax/MIC
AUC/MIC AUC
ß-lactam-antibiotica: Tijd > MIC
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200
0.5 h
Halfwaardetijd ß-lactams: ca. 0.5 h
0
19-6-2017
12
Effect van dosisverhoging
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200
0.5 h
2x
Frequenter doseren
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra
1.5 h 1.5 h
Nog frequenter doseren?
4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
25
50
75
100
125
150
175
200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra
1.5 h
Continu infuus
Bij S. aureus bacteriëmie dient een aminoglycoside toegevoegd te worden
A. Eens
B. Oneens
(en bij een endocarditis?)
Korzeniowski O. Ann Intern Med 1982
Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een transoesophageale echografie
A. Eens
B. Oneens
19-6-2017
13
PET/CT?
• Ja of nee?
• Wanneer wel of niet?
• Wat heb je er in de praktijk aan?!
Resultaten
• Strooihaarden: 68% vs 36% (30% door PET/CT)
• NPV 100%; PPV 89%
Vos F J. Nucl Med 2010
CWZ protocol Altijd na 72 uur nieuwe bloedkweken af laten nemen TEE en PET scan: - bij alle patiënten met een ‘community acquired’ bacteriemie.
Uitzondering: patiënten die binnen 48 uur na optreden van de klachten adequate therapie krijgen én binnen 72 uur reageren met verdwijnen van koorts en CRP én geen onderliggend klepgebrek, intracardiac electronic device (IED) of een cardiale souffle bij lichamelijk onderzoek hebben én geen positieve bloedkweken hebben na 72 uur.
- bij patiënten met een nosocomiale bacteriemie niet, tenzij a. langdurig (>48 uur) symptomen of positieve bloedkweken voor start adequate therapie, of positieve bloedkweken 72 uur na start therapie. b. bij patienten met een kunstklep of intracardiac electronic device (IED). c. bij patiënten met haemodialyse. d. bij patienten met een bewezen strooihaard.
Antibiotische therapie
Alle patiënten met een S. aureus in de bloedkweek starten met flucloxacilline 6x2gram (of 12 gram als continue infuus). Verdere therapie afhankelijk van de diagnostiek.
Bij patiënten zonder indicatie voor echocardiografie en PET-scan, of een negatieve echocardiografie en PET scan:
flucloxacilline 6x2 gram gedurende 2 weken (Vos, J Nucl Med, 2010; 51:1234, UpToDate in medicine). (N.B. Overweeg langduriger therapie bij langdurig positieve bloedkweken en klinisch niet reageren van patient na therapie).
Endocarditis of een sterke verdenking op een endocarditis:
flucloxacilline 6x2 gram ged 6 weken. Bij een kunstklep of MRSA: zie antibioticumboekje CWZ. Klepchirurgie op indicatie. (SWAB richtlijn endocarditis, IDSA guideline on endocarditis, Circulation; 2005; 111:e394)
IED en aureus bacteriemie zonder focus elders of bewezen IED infectie:
verwijderen IED. Antibiotische therapie als bij endocarditis (IDSA en AHA guidlines, Circulation, 2010; 121:458-477).
Osteomyelitis of septische arthritis:
2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door 4-6 weken clindamycine 3x600 mg oraal
Gewrichtprothese-infectie:
2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door ciprofloxacine 2x750 mg (of clindamycine 3 x 600 mg) en rifampicine (start als wond niet meer lekt) 2x450 mg oraal gedurende 3-6 maanden (Zimmerli, NEJM, 2004)
Spondylodiscitis:
2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door clindamycine 3x600 mg oraal gedurende 6 weken bij snelle daling CRP en opknappen patient en niet uitgebreide afwijkingen. Indien CRP niet afdoende reageert nieuwe beeldvorming voor stop antibiotica, eventueel langduriger therapie. (Zimmerli, NEJM, 2010)
Longabcessen:
2 weken flucloxacilline 6x2 gram, gevolgd door clindamycine 3x600 mg oraal minimaal 4 weken tot abcessen verdwenen bij beeldvorming (zie UpToDate; geen goede literatuur).
Take home messages
• S. aureus bacteriëmie is levensbedreigend
• Zeer frequent gecompliceerd
beloop, dus:
• Zoek de strooihaarden en
• de endocarditis!
• Medebehandeling infectioloog
19-6-2017
14
Urineweginfecties
10/12: 21-jarige man, UWI
• 8/12 flankpijn en strangurie, pollakisurie, 10/12 koorts
• Chronische nierinsufficiëntie t.g.v. reflux/obstructie
• Zelfkatheterisatie vanwege blaasledigingsstoornissen. Therapie-ontrouw. Recidiverende UWI’s
• 21/11 – 5/12 teicoplanin E. faecium UWI
• Echo nieren aan bed: niercysten links, beiderzijds iets aangezet pyelum. Blaas <100ml.
Verwekker?
?
Ned Tijdschr Geneeskd 2016
Beloop
• Ceftriaxon en teicoplanin
• AH24 sl/min; hartfrequentie 137 sl/min; RR 100/45 mmHg; Temp 41,1 °C
• Grampreparaat: geen bacteriën
• Geen ander focus
• Meropenem + teicoplanin
Verwekker?
19-6-2017
15
Urinekweek
• P. aeruginosa
• Revisie grampreparaat: gramnegatieve staven
Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013
Empirische therapie?
• Resistentie E. coli?
Nethmap 2016
62% 9%
6%
Stalenhoef J. Curr Opin Infect Dis 2015
?
Welke therapie bij een CAD?
a. amoxicilline + ciprofloxacine
b. ceftriaxon
c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine
d. cefuroxim + ciprofloxacine
19-6-2017
16
Welke therapie bij een CAD?
a. amoxicilline + ciprofloxacine
b. ceftriaxon
c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine
d. cefuroxim + ciprofloxacine
Verwekkers
Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013
SWAB richtlijn
3% inadequaat
2% inadequaat
Echografie?
Voorspellende waarde Take home
• UWI richtlijn SWAB
• Houd rekening met resistentie,
zeker bij aanwezigheid CAD
• Noodzaak echografie te voorspellen
19-6-2017
17
Welke virale hepatitis is in opkomst in Nederland?
A: A
B: B C: C D: D E: E
Hepatitis E
• 1990 karakterisering HEV
• Voorheen reizigersziekte: genotype 1 en 2
• Nu: zoönose (type 3 en 4)
Prevalentie Nederland
Hogema BM. Transfusion 2014;54:3092-6
Kliniek
• Acute infectie, incubatietijd 2-8 weken
• Asymptomatisch
• Indien symptomatisch (man, middelbare lft):
– Myalgie, artralgie, zwakte, buikpijn, braken, leverenzymstoornissen, icterus
Hogema BM. Transfusion 2016;56:722-8
44-jarige vrouw
• NTX 2003, tacrolimus
• 2004 milde stijging transaminasen
• 2007 ALAT 213. HAV, HBV, HCV negatief. Echo steatosis. Serologisch geen AIH
• 2008 leverbiopt: chronisch actieve virale hepatitis
• 2009 IgG HEV en PCR hepatitis E RNA positief
19-6-2017
18
Ribavirine
Kamar N New Engl J Med 2014;370:1111-20
98%
18%
Voedingsadviezen
Hepatitis C
• Chronische infectie: HCV RNA > 6 mnd
• Doel eradictie HCV RNA, voorspeld door SVR
• Genotype bepaalt regime
:90-100%
:weinig
:hoog
Hepatitis B
• HbsAg
• Anti-Hbs
• Anti-Hbc
• Anti-Hbe
Hepatitis B
• Acute hepatitis: geen therapie
• Actieve chronische hepatitis: meestal therapie
• Inactief dragerschap: geen therapie tenzij
• Doorgemaakte infectie: geen therapie … tenzij!
19-6-2017
19
HCC risico Take home
• Chronische hepatitis E bij immuungecompromitteerden onderkend
• Voedingsadviezen?
• Hep B en C therapie
• HCC risico
Huid- en weke delen infecties
Erysipelas of cellulitis?
Infecties Te verwachten verwekkers
Erysipelas Groep A streptokokken (GAS)
Decubitus S. aureus, streptocokken, enterobacteriaceae , P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens
Cellulitis GAS, S. aureus
Gasgangreen
C. perfringens, (C. septicum)
Fasciitis necroticans Type I microbieel: enterobacteriaceae, anaeroben, S. aureus, streptokokken
Type II GAS
Pyomyositis S. aureus, evt GAS
Nieuwe middelen
• Tedizolid
• Dalbavancin :lipoglycopeptide, lange T1/2
• Otrivancin : ‘’ ‘’
• Geen plaats in Nederland
19-6-2017
20
Take home
• Vooral grampositief
• Klinisch onderscheid stafylokok en streptokok huidinfectie moeilijk te maken
• Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie
Conclusie
• Weet (de risicofactoren voor) resistentie
• Empirische therapie
= kans op resistentie * ernst van ziekte
• Ga zorgvuldig om met antibiotica
• Hou uitbraken in de gaten