PARAPLEGIA

Vanda I.C. SumilatAnsharSyukur

PENGERTIANSuatu gangguan fungsi motorik dan/atau sensorik pada ekstremitas bawah (www.wikipedia.org)

Kelumpuhan sebagian atau komplit pada ekstremitas bawah dan trunk akibat cedera medulla spinalis segmen thoraco-lumbo-sacral (Setiawan, 2006)

Complete

•Hilangnya fungsi sensorik&motorik hingga segmen sacral yang terbawah

Incomplete

•Hilangnya sebagian fungsi sensorik&motorik di bawah level cedera termasuk hingga segmen cervical terbawah

Medulla Spinalis

MEDULLA SPINALIS

Bagian dari CNS, terletak 2/3 bagian atas canalis vertebralis

Panjangnya pada pria sekitar 45 cm, wanita 42-43 cm

Berbentuk Silindris -- segmen upper cervical & thoracalBerbentuk Oval --- segmen lower cervical & lumbal

Berawal dari dasar otak (atlas/V.C1), berakhir setinggi L1-L2 (conus medullaris), ke bawah melanjutkan diri sebagai fillum terminale.

Di bawah Conus medullaris terbentuk anyaman akar saraf (saraf tepi) menyerupai ekor kuda (cauda equina)

Lanjutan …..

Diameter sepanjang medulla spinalis tidak sama , tapi mempunyai 2 bagian yang membesar pada regio cervical dan lumbosacral

Pembesaran pada regio cervical terjadi pada daerah yang berkaitan dengan asal dari nervus spinal C5 – T1, yang menginervasi extremitas atas.

Pembesaran pada regio lumbosacral terjadi pada daerah yang berkaitan dengan asal dari nervus spinal L1 – S3, yang menginervasi extremitas bawah

Medulla Spinalis

Medulla Spinalis

Potongan Medulla Spinalis

Potongan Medulla Spinalis

Imaging of Spinal Cord

SEGMEN MEDULLA SPINALIS

CervicalThora

calLumba

lSacral

Segmen Medulla Spinalis

• 8 Pasang Akar saraf

• 12 Pasang Akar Saraf

• 5 Pasang Akar Saraf

• 5 Pasang Akar Saraf, 1 Pasang Coccigeal

Cervical

Thoracal

LumbalSacral

Segmen Medulla Spinalis

Meningen

• Kuat berupa jaringan fibrous

Duramater

M

E

N

I

N

G

E

N

Dengan adanya selaput tersebut, maka terbentuk

ruangan – ruangan

Epidural, antara duramater dan dinding canalis vertebralis, berisi anyaman vena dan jaringan ikat lepas

Subdural, antara duramater dan arachnoid, berisi cairan limfe

Sub arachnoid, antara arachnoid dan piamater, tempat mengalirnya cairan otak spinal (liquor cerebro spinal/ cerebrospinal fluid/CSF)

Cerebro Spinal Fluid (CSF)

Bersirkulasi dalam ruang sub arachnoid

Diproduksi oleh sistem ventrikel otak

Fungsinya :- Protein- Metabolisme

Constituent

Normal Value

Na+ 148mM

K+ 2.9 mM

Cl- 125 mM

HCO-3 22.9mM

Glukose 50-75mg/dl

pH 7.3

Protein 15 – 45 mg/dl

Albumin 80%

Globulin 6% - 10%

Limfosit 0-6/mm3

CROSS – SECTIONAL TOPOGRAPHY

Bagian central membentuk huruf H (Gray Matter) dan dikelilingi oleh White Matter

2 bagian medulla spinalis dipisahkan oleh septum medianus (dorsal/posterior) dan fissura medianus (ventral/anterior) Sulcus dorsolateral (posterior) adalah pintu masuk akar saraf posterior (sensorik) dan sulcus ventrolateral (anterolateral) adalah pintu keluar akar saraf ventral (motorik)

3 area white matter : funikulus posterior, funikulus lateralis, funikulus anterior

CROSS SECTIONAL SPINAL CORD

Gambar Penampang Melintang

GRAY MATTER / SUBSTANSIA GRISEA (ABU - ABU)

Cornu Anterior (anterior horn cell/ AHC) Berisi akar saraf motorik.

Cornu IntermediolateralTerbatas pada regio thoracal dan upper lumbal.

Cornu Posterior (posterior horn cell/ PHC)

Berisi akar saraf sensorik Canalis Centralis

Terletak di tengah substansia abu-abu, membagi medulla spinalis menjadi 2 daerah commisura grisea anterior & Posterior

WHITE MATTTER / SUBSTANSIA ALBA (PUTIH)

Berisi serabut-serabut sensorik, motorik dan otonom

Terdiri dari tiga area funikulus, yaitu- anterior (berisi fasikulus

descending/motorik)- lateral (berisi fasikulus decsending &

ascending)- posterior (berisi fasikulus

ascending/sensorik)

Tiap funikulus terdiri dari satu atau lebih traktus atau funikulus

Tractus Ascending (sisi kiri) & Descending (sisi kanan)

Warna Biru = Tractus Ascending (sensory)

Warna Merah = Tractus descending (motorik)

Warna Biru = Tractus Ascending (sensory)

Warna Merah = Tractus descending (motorik)

SPINAL CORD ASCENDING TRACT

SPINAL CORD DESCENDING TRACT

MICROSKOPIC ANATOMYMedulla Spinalis berbeda pada setiap

level/regioWhite Matter

Cervical >

Beberapa tractus tidak ada pada level tertentu

Gray Matter Berbeda pada tiap level

Microscopic Anatomy

DERMATOM

Supplay Darah Medulla Spinalis

INSIDEN SPINAL CORD INJURY

Di USA Setiap tahun 7800-10.000 orang

65% pasien usia 16-30

tahun

Akibat celaka (44%),

sport injury (18%),

tikaman (24%)

Lansia (deg.

disorder)

ETIOLOGI Traumatik

Traumatik

LANJUTAN ……

- Disrafisme- Malformasi Arnold Chiari --- siringomielia

- Abses Epidural- Abses Tuberkulosis dan penyakit pott vertebra- Sifilis, HIV, Paraparesis spastik tropis

- Infark medulla spinalis- Malformasi arteriovenosa- Hematoma epidural yang menekan medulla

spinalis

Kongenital

Infeksi

Vaskular

LANJUTAN ……

- Sklerosis multipel- Mielitis transversa pasca infeksi virus- Spondilitis dengan kompresi medulla

spinalis

- Metastasis vertebra- Tumor ekstrinsik benigna –

neurofibroma- meningioma- Tumor medulla spinalis intrinsik –

ependimoma- glioma - metastasis

Inflamasi

Neoplasma

LANJUTAN ……

- Kompresi akibat penyakit Paget - Degenerasi campuran subakut

- Penyakit neuron motorik- Spondilosis dengan kompresi medulla

spinalis

- Paraplegi Spastik Herediter

Metabolik

Degeneratif

Herediter

Tuberculous Spondilitis

Meningioma Spinalis

AREA YANG SERING CEDERA

C1-

C2

T10-L2

C4-C7

Th4 – Th10

LANJUTAN …..

Mekanisme Cedera

Penyebab Level

HyperFlexion Kecelakaan Lalu Lintas

C5 – C6

Hyperextension Kecelakaan di rumah

Cervical

Kompresi Menyelam C5-C6

Jatuh Dari Ketnggian

T12-L1

Rotasi Kecelakaan Lalu Lintas

T12-L1

Penetrasi Luka tusuk, tembak

INJURY LOCATION CAUSED PARAPLEGIA

Thoracal

Lumbal

Sacral

PATOGENESIS

Medulla Spinalis dan radiks dapat rusak melalui 4 mekanisme :

1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis, dan hematom.

2. Regangan jaringan berlebihan (biasanya pada hiperfleksi)

3. Edema medulla spinalis setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena

4. Gangguan sirkulasi akibat kompresi tulang atau sistem arteri spinalis anterior dan posterior.

MIKROSKOPIK PATOGENESIS TRAUMA:

Hemorrhage central gray matter dan pia arachnoid nekrosis & Edema white matter gangguan mikrosirkulasi medulla

Penurunan perfusi vaskuler

Tension oksigen berkurang

Fibrosis dan cavitation

MANIFESTASI LESI

Spinal shock (Sesaat setelah trauma)Hilangnya reflex spinal di bawah level injury, Muscle Flaccid, hilangnya sensasi, kontrol bladder dan bowel, seksual , dan hilangnya termoregulasi, hypotensi.

Ini dapat terjadi selama beberapa hari – 6 minggu bahkan 3 bulan.

Heightened Reflex Activity (Peningkatan Aktivitas Refleks )

Setelah beberapa minggu, respon refleks terhadap rangsang mulai timbul, mulai dari lemah dan makin menguat ---- spastik

Muncul Refleks Babinsky, tripple fleksi (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan flexi ankle, knee dan hip joint)

LANJUTAN …… Komosio Medulla Spinalis

Fungsi medulla hilang sementara akibat trauma tanpa disertai fraktur dan dislokasi.

Dalam beberapa menit/jam hingga hari dapat sembuh sempurna tanpa gejala sisa.

Bila lebih dari 48 jam mengarah pada kerusakan lebih.

Kontusio Medulla SpinalisTerdapat perdarahan, edema,

perubahan neuron, dan reaksi peradangan.

LANJUTAN ….

Lacerasio Medulla SpinalisTerjadi kerusakan berat akibat diskontinuitas

medulla spinalis.

PerdarahanPerdarahan epidural, subdural maupun

hematomieli.

Hilangnya fungsi medulla spinalis di bawah lesi.

Kompresi Medulla SpinalisNyeri radikuler dan paralisis flaksid setinggi lesi

akibat kompresi pada radiks saraf tepi.

Gangguan sensorik sesuai dermatom

Inkontinensia alvi dan impotensi

Paraplegi yang disebabkan oleh trauma memiliki cedera lain yang menyertai :

- Fraktur tulang panjang- Cedera organ abdominalis- Trauma kepala- Trauma dada dan fraktur

costae.

Injury Spinal Cord diklasifikasikan sesuai level, derajat (complete atau incomplete), dan mekanisme injury

Klasifikasi SCI

Pertama kali dikemukakan oleh Stokes Manville sebelum PD II

Dipopulerkan oleh Frankel tahun 1970an

ASIA IMPAIRMENT SCALE

No motor or sensory function is preserved in the sacral segments S4 – S5

Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and includes the sacral segments S4 – S5

Motor function is preserved below the neurological level, and more than half of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3

Motor function is preserved below the neurological level, and at least half of key muscles below the neurological level have a muscle grade of 3 or more

Motor and sensory function are normal

A = Complete

B = Incomplete

C = Incomplete

D = Incomplete

E = Normal

TANDA & GEJALA

Gangguan

Motorik Sensorik

Kontrol Vasomotor

Kontrol Bladder&Bo

wel

Seksual Psikologi

Efek Cedera Medulla Spinalis Pada Setiap Level

EFEK INJURY TERHADAP KEMAMPUAN FUNGSIONAL

KOMPLIKASI Skin Breakdown (Dekubitus ulcers /

pressure sores) Osteoporosis dan Fractures Heterotropic Ossification Tractus Urinarius Infection Autonomic Dysreflexia Deep Vein Thrombosis (DVT) Cardiovaskular Disease Respiratory Dysfunction and Infection Neuropathic

DIAGNOSIS Myelography

Physical Examinati

on

PROGNOSIS Sebuah penelitian prospektif selama 27

tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal.

Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

TERAPI MEDIS Penyelamatan nyawa pada masa akut Operasi (a.l fixation surgery) Pengosongan Bladder dan Bowel Pengaturan Nutrisi Pencegahan DVT Perubahan Posisi untuk menjaga integritas

kulit

KONSERVATIF Reposisi dan stabilisasi fraktur Postural reduction ( 6 – 12 minggu) Penggunaan Brace (orthose) dan Plaster (gips)

FISIOTERAPI FASE AKUTAssesment

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI FASE AKUT Menjaga Fungsi Respirasi

Breathing exercise, strenthening, stretching, chest PT.

Perubahan Posisi Pencegahan pressure sores, kontraktur, inhibisi spastisitas

ROM exercise & penguluran dan penguatan bagian yang sehat

Orientasi pada posisi vertikal sedini mungkin setelah cedera stabil

Perhatian terhadap gerak yang boleh & tidak boleh. Support mental

REHABILITASI

No Problem FT Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik

Dosis

1 Penurunan rasa percaya diri

Komunikasi Terapeutik

Tanya Jawab, Mendengarkan, Motivasi, Visualisasi

F = 3x sehariI = Penderita

fokusM= Kontak

langsungT = 5 menit

2. Respiratory Problem

Breathing Exercise,Aktivitas fungsional meniup

Abdominal & Diafragma breathing, coughing, Huffing,

F = 3x sehariI = 6 x

pengulangan dan deep inspirasi

T = 5 menit

3. Peningkatan Tonus (Spastisitas)

Exercise Inhibision technique, fascilitation technique,

F = 3x sehariI = 2x

pengulangan

M= Kelompok Otot

T = 10 menit

PROGRAM FISIOTERAPI PADA REHABILITASI

No Problem FT Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik

Dosis

4. Kontraktur Perubahan Posisi supine/sidelying/ pronelying/sitting/standing

F = 6x sehariI = 2 jam/posisiM= Fasilitasi

dari bagian yg sehat

T = 2 jam/ posisi

Mobilitas di bed Perubahan posisi

Stretching Penguluran F = 2x sehariI = 3x

pengulangan + Full ROM

M= Kelompok otot

T = 6 det./kel.otot

5. Pressure Sores Perubahan Posisi supine/sidelying/ pronelying/sitting/standing

F = 6x sehariI = 2 jam/posisiM= Padding

PositionT = 2

jam/posisi

No.

Problem FT Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik

Dosis

6. Penurunan Kekuatan & Ketahanan otot

Exercise Strenthening exercise, PNF

F = 3x sehariI = 2x

pengulangan+ tahanan minimal-moderate

T= 2-3 menit/posisi

7. Penurunan Ketidakstabilan

Stabilizing Exercise

Sitting and Standing Stability

F = 3x sehariI = 2x

pengulangan/posisi

M= Sitting, standing

T= 2-3 menit/posisi

8. Gangguan Fungsi Tungkai

Functional Skill Exercise

Transfer, wheelchair skill, standing in paralel bars, walking with crutches, climbing stairs

Disesuaikan

No Problem FT Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik Dosis

9 Penurunan Tonus (Flaccidity)

Aproximasi F = 3x sehariI = 6-10 gerakan/sendiT = 30 s/sendi

Muscle Belly Fascilitation

F = 3x sehariI = 6-10 gerakan/muscle bellyM= prime mover muscleT = 3-5 menit

Passive Exercise

Relax Passive Exercise

F = 3x sehariI = 3x/gerakanT = 15 – 30s/gerakan

Strenthening Assisted Active, Free Active

F = 3x sehariI = 3x/geraknT = 5 menit

No Problem FT Modalitas Terpilih

Metode/Tekhnik

Dosis

10 Bladder Problem

Bladder Training F = 3x sehariI = T =

n

FUNCTIONAL SKILL EXERCISE Sitting transfer with legs down Transfer from wheelchair to floor and reverse Wheelchair skill Putting on Brace Standing up in paralel bars Balancing in standing at the paralel bars Walking in paralel bars Walking with forearm crutches Climbing stairs Climbing curbs Standing up from wheelchair using forearm

crutches Falling and returning to standing with crutches

PROGRESSION OF PHYSICAL TREATMENT

At Paralel Bars

Sitting

Supine

4-point kneel

Prone

Paraplegic Transfer, Assisted

Paraplegic Transfer, Independent

Paraplegic Transfer, Independent

Paraplegic Transfer to Elevated Toilet Seat, Independent

KAFO And Paraplegic Balance

Padding Position

EVALUASI Apakah dapat

mencapai tujuan Fisioterapi

Variasi

Modifikasi

DokumentasiPencatatan semua

proses Fisioterapi

DAFTAR PUSTAKAAnonim, 2009; Paraplegia; retrieved February, 25, 2009

from http://en.wikipedia.org/wiki/paraplegiaAnonim, 2009; Paraplegia; retrieved February 25, 2009

from http://www.spinal-injury.net/paraplegia.htmAnonim., 2001; Spinal Cord Injury Info Sheet; Retrieved

February 25, 2009 from http://www.spinalcord.uab.eduAfifi, Adel K., Bergman, Ronald A., 2005; Functional

Neuroanatomy; second edition, New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, page 45 – 62

Bradley, Walter G, et al., 2003; Pocket Companion to Neurology in Clinical Practice; fouth edition, Philadephia, Butterworth-Heinemann, page 131 – 139

Copstead, Lee-Ellen C., Banasik, Jacquelyn L., 2005; Pathophysiology; third edition, USA, Elsevier Saunders, page 1142 – 1144

Drake, Richard L., Vogl, Wayne., Mitchell, Adam W.M., 2005; Gray’s Anatomy for Students; Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, page 62 – 69

Ginsberg., 2005; Neurologi; edisi delapan, Erlangga; Jakarta, hal. 134 – 141

Harsono., 2007; Kapita Selekta Neurologi; edisi kedua, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta, hal. 319-327

Huether, Sue E., McCance, Kathryn L., 2004; Understanding Pathophysiology; third edition, Philadelphia, Mosby, page 396 – 401

Kisner, Carolyn., Colby, Lynn Allen., 1990; Theraputic Exercise Foundation and Techniques; third edition, F.A Davis Company, Philadelphia, page 665 - 666

Mardjono, Mahar., Sidharta, Priguna., 2008; Neurologi Klinis Dasar; Jakarta, PT. Dian Rakyat, hal. 35 – 37

May, Laura., Loomis, Joan., 1991; Physiotherapy in Neurological Dysfunction, page 203 - 219

Payton, Otto D., 1989; Manual of Physical Therapy; Churchill Livingstone, New York, page 74 -75, 120-168

Pinzon, Rizaldi., 2007; Mielopati Servikal Traumatika; Diakses tanggal 25/2/2009 dari http://www.kalbe.co.id

Porth, Carol Mattson., Gaspard, Kathryn J., 2004; Essentials of Pathophysiology; Philadelphia, Lippincott Willims & Wilkins, page 716 – 723

Setiawan., 2006; Cedera Medulla Spinalis; Poltekes, Surakarta

Victor, Maurice., Ropper, Allan H., 2001; Principles of Neurology; seventh edition, USA, McGraw Hill Companies, page 1293 – 1299

TERIMA KASIH

SCHEMATIC PATHWAY

LANJUTAN …..

Arcus Reflex

LANJUTAN ……

Efek vertebral injury dapat berupa :Fraktur

Fraktur dislokas

i

Fraktur Kompresi

SINDROM SPESIFIK MEDULLA SPINALIS

Hemisection (Brown-Sequard Syndrome)

Anterior Horn&Lateral Corticospinal Trac. Syndrome (Motor Neuron Disease)

Central Canal Lesion (Syringomyelia)

Anterior Spinal Artery Syndrome

Conus Medullaris & Cauda Equina Syndrome

Struktur Lesi Medulla Spinalis

Thoracic injuries Injuries at the thoracic level and below result in

paraplegia. The hands, arms, head, and breathing are usually not affected.- T1 to T8 : Most often have control of the hands, but lack control of the abdominal muscles so control of the trunk is difficult or impossible. Effects are less severe the lower the injury. - T9 to T12 : Allows good trunk and abdominal muscle control, and sitting balance is very good.

Lumbar and Sacral injuries The effect of injuries to the lumbar or sacral region of

the spinal canal are decreased control of the legs and hips, urinary system, and anus.

BRACE CERVICAL2. Soft Collar and

Brace (posterior appliance)

Orthosis (Halo)

BRACE THORACO LUMBARThoraco Cervical Brace

Taylor Orthose

MOTOR AND SENSORY EVALUATION

Wajar bila terdapat perbedaan antara level motorik terendah dan level sensorik terendah.

Cedera Complete - Tidak ditemukan fungsi motorik maupun sensorik di area S4 dan S5 atau area anal.

Cedera Incomplete - Bila ada fungsi motorik atau sensorik pada S4 dan S5, menurut Skala Asia Impairment.

MODIFIED ASWORTH SCALE (MAS)

Derajat I Derajat II

Derajat III Derajat IV

FISIOTERAPI PADA REHABILITASI Assesment Penguluran Penguatan dan Ketahanan Mobilitas di bed dan mat activities Mendidik keseimbangan Mengurangi tekanan /pressure sores Menjaga respirasi Transfer Ketrampilan berkursi roda Hidroterapi Latihan jalan Edukasi pasien dan keluarga Support mental

nm

LATIHAN PENGUATAN UNTUK TANGAN

POSISI DARI TIDUR TERLENTANG KE POSISI DUDUK DENGAN MIRING KE KIRI

DARI POSISI TIDUR KE POSISI DUDUK DENGAN BANTUAN KEDUA TANGAN

KURSI RODA UNTUK PENDERITA PARAPLAGIA

Bangku yang dimodifikasi untuk BAB

KURSI RODA DENGAN MODIFIKASI

MEJA MAKAN

TURUN TANGGA DGN KURSI RODA

LATIHAN PINDAH TEMPAT DGN MENGGUNAKAN PAPAN

SELUNCUR

LATIHAN PINDAH TEMPAT TANPA MENGGUNAKAN

PAPAN SELUNCUR

LATIHAN PINDAH TEMPAT DARI KURSI RODA KE LANTAI