pp tiroiditis a.p

TIROIDITIS

ESCUELA DE MEDICINA INTERMEDICAANATOMIA PATOLOGICA

TIROIDITIS DE HASHIMOTOTIROIDITIS LINFOCIacuteTICA SUBAGUDA (INDOLORA)

Diana Cruz Mejiacutea

TIROIDITIS

Inflamacioacuten de la glaacutendula tiroides

comprende un grupo de trastornos diversos caracterizados por alguacuten tipo de inflamacioacuten tiroidea

Entre estos hay algunos que producen una enfermedad aguda con dolor tiroideo intenso (p ej tiroiditis infecciosa tiroiditis granulomatosa subaguda)

y trastornos con inflamacioacuten relativamente escasa en los que la enfermedad se manifiesta principalmente por disfuncioacuten tiroidea como la tiroiditis linfociacutetica subaguda y la tiroiditis fibrosa (de Riedel)

La tiroiditis infecciosa puede ser aguda o croacutenica

Las infecciones agudas pueden alcanzar el tiroides por diseminacioacuten hematoacutegena o por siembra directa en la glaacutendula como a traveacutes de una fiacutestula desde el seno piriforme adyacente a la laringe

Otras infecciones del tiroides como las infecciones por micobacterias hongos y Pneumocystis son maacutes croacutenicas y maacutes frecuentes en pacientes inmunodeprimidos

Sea cual sea la causa la lesioacuten inflamatoria puede causar un dolor cervical espontaacuteneo y a la palpacioacuten de inicio brusco en la regioacuten de la glaacutendula

acompantildeado de fiebre escalofriacuteos y otros signos de infeccioacuten

La tiroiditis infecciosa puede ser autolimitada o puede solucionarse con tratamiento adecuado

No suele alterar la funcioacuten tiroidea y existen pocas secuelas excepto pequentildeos focos de fibrosis

1) tiroiditis de Hashimoto

2) tiroiditis granulomatosa (de Quervain) y

3) tiroiditis linfociacutetica subaguda

TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Causa maacutes frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo con una concentracioacuten de yodo suficiente

Este nombre se debe al artiacuteculo de Hashimoto publicado en 1912 en el que describiacutea pacientes con bocio y con una infiltracioacuten linfociacutetica intensa del tiroides (estroma linfomatoso)10

Dr Hakaru Hashimoto (1881-1934)

Se caracteriza por un fracaso gradual de la glaacutendula tiroides por destruccioacuten autoinmunitaria de la misma

Tiroiditis de Hashimoto

La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son los dos trastornos autoinmunitarios maacutes frecuentes del tiroides

Este trastorno es maacutes prevalente entre los 45 y los 65 antildeos y afecta maacutes a la mujer que al hombre

con una proporcioacuten entre 101 y 201

Aunque es fundamentalmente una enfermedad de las mujeres ancianas tambieacuten puede afectar a la infancia y es una causa principal de bocio no endeacutemico en este periacuteodo

Fuerte componente geneacutetico

40 de los gemelos monocigoacuteticos

asiacute como en la presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes en alrededor del 50 de los familiares asintomaacuteticos de pacientes con esta enfermedad

La mayor propensioacuten a la tiroiditis de Hashimoto se asocia a polimorfismos en muacuteltiples genes asociados a la regulacioacuten inmunoloacutegica entre los que destaca el acoplamiento a los polimorfismos en el antiacutegeno-4 asociado al linfocito T citoliacutetico (CTLA4) 11


CTLA4 es un regulador negativo de las respuestas de las ceacutelulas T

Los polimorfismos del gen CTLA4 que producen un descenso de la concentracioacuten o de la funcioacuten de la proteiacutena estaacuten asociados a una predisposicioacuten a la enfermedad autoinmunitaria


Otro determinante geneacutetico de predisposicioacuten a la tiroiditis de Hashimoto identificado recientemente es un polimorfismo funcional en el gen proteiacutena tirosina fosfatasa-22 (PTPN22) que codifica una fosfatasa de tirosina linfaacutetica que se cree que tambieacuten inhibe la funcioacuten del linfocito T

La predisposicioacuten a otras enfermedades autoinmunitarias

como la diabetes de tipo 1 estaacute asociada a polimorfismos en CTLA4 y PTPN22


Patogenia

Causada por

una alteracioacuten de la autotolerancia a los autoantiacutegenos tiroideos

Esto queda reflejado en la presencia de autoanticuerpos circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea


Autotolerancia en los pacientes pueden ser por anomaliacuteas de los - linfocitos T reguladores (Treg) 13

o - la exposicioacuten de antiacutegenos tiroideos que en condiciones normales estaacuten ocultos

La induccioacuten de autoinmunidad tiroidea se acompantildea de una eliminacioacuten progresiva de los tirocitos por apoptosis y sustitucioacuten del pareacutenquima tiroideo por la infiltracioacuten de ceacutelulas mononucleares y fibrosis


Mecanismos inmunoloacutegicos pueden contribuir a la muerte de la ceacutelula tiroidea

Muerte celular mediada por linfocitos T citotoacutexicos CD8+ los linfocitos T citotoacutexicos CD8+ pueden destruir los tirocitos

Muerte celular mediada por citosina una activacioacuten excesiva de los linfocitos T condiciona la produccioacuten de citocinas inflamatorias TH1 como interferoacuten-1113091 en la glaacutendula tiroidea con atraccioacuten y activacioacuten de macroacutefagos y dantildeo en los foliacuteculos

La unioacuten a los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea) seguida de citotoxicidad mediada por ceacutelulas dependientes de anticuerpo


La destruccioacuten de la ceacutelula tiroides es mediada sobre todo por linfocitos T CD8+ + citotoxicos que destruyen a sus blancos por medio de perforinas que causas necrosis celular a traves de la granzima B que inducen apoptosis

La produccioacuten de citocinas por Linfocitos T locales como factor de necrosis Tumoral IL-1 e interferon gamma puede volver a las ceacutelulas tiroides mediada por receptores como Fas a los que activan sus ligados respectivos en el Linfocito T

citocinas trastornan directamente la funcioacuten de las ceacutelulas tiroides e inducen la expresioacuten de otras moleacuteculas proinflamatorias por las propias ceacutelulas tiroides como citrinas moleacuteculas de HLA de clase I y II moleacuteculas de adherencia CD4 y oxido niacutetrico

Hasta el 20 de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario tienen anticuerpos contra el receptor pero impiden la fijacioacuten de TSH

Los anticuerpos antagonistas del TSH-R producen hipotiroidismismo asiaticos atrofia tiroidea

Su paso transplacentario puede provocar hipotiroidismo neonatal transitorio

Morfologiacutea

El tiroides presenta a menudo un aumento de tamantildeo difuso aunque en algunos pacientes el aumento de tamantildeo puede estar maacutes localizado

La caacutepsula estaacute intacta y la separacioacuten entre la glaacutendula y las estructuras adyacentes es niacutetida

Al corte la superficie es paacutelida de color ama- rillo firme y ligeramente nodular


El anaacutelisis microscoacutepico revela una infiltracioacuten extensa del pareacutenquima por un infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos pequentildeos ceacutelulas plasmaacuteticas y centros germinales bastante desarrollados


Los foliacuteculos tiroideos estaacuten atrofiados y tapizados en muchas zonas por ceacutelulas epiteliales que se distinguen por la presencia de citoplasma granular eosinoacutefilo y denominadas ceacutelulas de Huumlrthle

Es una respuesta metaplaacutesica del epitelio folicular cuacutebico bajo normal a la alteracioacuten presente


En muestras de biopsia con aguja fina la presencia de ceacutelulas de Huumlrthle y de una poblacioacuten linfociacutetica heterogeacutenea es caracteriacutestica de la tiroiditis de Hashimoto

En la tiroiditis de Hashimoto laquoclaacutesicaraquo existe un aumento del tejido conjuntivo intersticial que puede ser abundante

Existe una variante fibrosa caracterizada por atrofia folicular tiroidea intensa y fibrosis laquoseudoqueloidearaquo densa con bandas anchas de colaacutegeno acelular que rodean al tejido tiroideo residual

A diferencia de la tiroiditis de Riede la fibrosis no sobrepasa la caacutepsula de la glaacutendula El pareacutenquima tiroideo restante tiene signos de tiroiditis linfociacutetica croacutenica


Evolucioacuten cliacutenica

Aumento de tamantildeo indoloro del tiroides asociado mujer de mediana edad

El aumento de tamantildeo de la glaacutendula suele ser asimeacutetrico y difuso aunque en algunos pacientes suele estar tan localizado que hace sospechar una neoplasia


En la evolucioacuten cliacutenica habitual el hipotiroidismo aparece de modo gradual

Sin embargo en algunos pacientes puede estar precedido por una tirotoxicosis transitoria causada por la rotura de los foliacuteculos tiroideos con liberacioacuten secundaria de hormonas tiroideas (laquohashitoxicosisraquo)

Durante esta fase estaacute elevada la concentracioacuten de T4 y T3 libres disminuida la de TSH y disminuye la captacioacuten de yodo radiactivo


Cuando el hipotiroidismo estaacute establecido disminuye la concentracioacuten de T4 y T3 y se produce un incremento compensador de la TSH

Las personas con tiroiditis de Hashimoto tienen maacutes riesgo de otras enfermedades autoinmunitarias endocrinas (diabetes de tipo 1 adrenalitis autoinmunitaria) y no endocrinas (lupus eritematoso sisteacutemico miastenia grave y siacutendrome de Sjogren


Tambieacuten tienen maacutes riesgo de linfoma no Hodgkin de ceacutelulas B sobre todo linfomas de la zona marginal de los tejidos linfoides asociados a las mucosas (linfomas MALT)

La relacioacuten entre la tiroiditis de Hashimoto y el caacutencer epitelial tiroideo sigue siendo controvertida pero algunos estudios morfoloacutegicos y moleculares indican una predisposicioacuten al carcinoma papilar


TIROIDITIS LINFOCIacuteTICA

SUBAGUDA (INDOLORA)

Tiroiditis linfociacutetica subaguda

Tiroiditis indolora

Hipertiroidismo leve aumento de tamantildeo de la glaacutendula con bocio o ambos

Cualquier edad es maacutes frecuente en adultos de mediana edad y en las mujeres

Puede haber un trastorno similar a la tiroiditis indolora durante el puerperio hasta en el 5 de las mujeres (tiroiditis posparto)

La tiroiditis indolora y posparto son variantes de la tiroiditis de Hashimoto porque la mayoriacutea de los pacientes tienen anticuerpos circulantes antiperoxidasa tiroidea o un antecedente familiar de otros trastornos autoinmunitarios

Hasta un tercio de los pacientes pueden evolucionar a un hipotiroidismo establecido con el tiempo y la histologiacutea tiroidea es similar a la tiroiditis de Hashimoto


Morfologiacutea

macroscoacutepico normal excepto un posible ligero aumento de tamantildeo simeacutetrico

rasgos histoloacutegicos infiltracioacuten linfociacutetica con centros germinales hiperplaacutesicos dentro del pareacutenquima tiroideo y alteracioacuten y colapso irregular de los foliacuteculos tiroideos

A diferencia de la tiroiditis de Hashimoto establecida la fibrosis y la metaplasia con ceacutelulas de Huumlrthle no son signos prominentes



tiroiditis indolora

bocio indoloro

hipertiroidismo manifiesto transitorio o ambos

Algunos pacientes pasan de un estado hipertiroideo a hipotiroideo antes de la recuperacioacuten

La inmensa mayoriacutea alrededor del 80 de las mujeres con tiroiditis posparto son eutiroideas al antildeo

La tiroiditis posparto puede imitar a la enfermedad de Graves cuya incidencia tambieacuten aumenta en el embarazo

Sin embargo en la tiroiditis posparto no se encuentran la oftalmopatiacutea infiltrativa y otras manifestaciones de la enfermedad de Graves Como ya hemos comentado hasta un tercio de las personas afectadas acaban presentando un hipotiroidismo evidente en un periacuteodo de 10 antildeos


tiroiditis de Riedel

menos frecuente

etiologiacutea desconocida

caracterizado por fibrosis extensa que afecta al tiroides y a estructuras cervicales contiguas

La presencia de una masa tiroidea dura y fija hace sospechar un carcinoma de tiroides

Puede asociarse a fibrosis idiopaacutetica en otras partes del cuerpo como el retroperitoneo

La presencia de anticuerpos circulantes antitiroideos en la mayoriacutea de los pacientes indica una etiologiacutea autoinmunitaria

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TIROIDITIS

Inflamacioacuten de la glaacutendula tiroides

comprende un grupo de trastornos diversos caracterizados por alguacuten tipo de inflamacioacuten tiroidea

Entre estos hay algunos que producen una enfermedad aguda con dolor tiroideo intenso (p ej tiroiditis infecciosa tiroiditis granulomatosa subaguda)

y trastornos con inflamacioacuten relativamente escasa en los que la enfermedad se manifiesta principalmente por disfuncioacuten tiroidea como la tiroiditis linfociacutetica subaguda y la tiroiditis fibrosa (de Riedel)

































Patogenia

Causada por



















Morfologiacutea






























SUBAGUDA (INDOLORA)


Tiroiditis indolora







Morfologiacutea






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menos frecuente






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Patogenia

Causada por



















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