pph akbid paramata raha
TRANSCRIPT
Antepartum HemorrhageInternational
GANGGUAN DALAM KALA III PERSALINAN
(PERDARAHAN POSTPARTUM)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Objektivitas
• Definisi
• Etiologi
• Faktor resiko
• Pencegahan
• Tatalaksana
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Definisi Tradisional• Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam• Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio
caesaria
Definisi Fungsional • Kehilangan darah yang potensial
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik
Insiden• sekitar 5% dari seluruh persalinan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Etiologi Perdarahan Postpartum
Tonus - atoni uterus
Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor risiko HPP - Antepartum
• Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
• Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
• Kematian fetus intrauterine
• plasenta previa
• Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
• Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli, polihidramnion)
• Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Intrapartum
• Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dgn alat
• Persalinan lama
• Persalinan cepat
• induksi atau augmentasi
• Korioamnionitis
• Distosia bahu
• Versi podalik internal & ekstraksi bayi kembar yg kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Faktor resiko HPP - Postpartum
• Laserasi atau episiotomi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• Ruptura uteri
• Inversi uteri
• Koagulopati yang didapat (mis. DIC)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Pencegahan
• Waspada• manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis – 10 U IM – 20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini- Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Menejeman aktif vs ekspektatif pada kala III
Cochrane LibraryIssue 1, 2000
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Odds Ratio (95% Confidence Interval)
Outcome (subjects)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah telah terjadi HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S• INGAT
- Perkiraan kehilangan darah - manipulasi lanjutan dapat memperbesar
kehilangan darah- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat
tertentu
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
TATALAKSANA - ABC ’s
• Bicara dan observasi pasien
• Jalur IV besar (No 16 gauge)
• Kristaloid- jumlah banyak!
• Hitung Darah lengkap (DPL)
• Golongan darah dan Cross-matched
• Minta PERTOLONGAN!
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Nilai fundus
• simultan dengan ABC
• Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum
• Jika lembek masase bimanual - singkirkan inversio uteri- mungkin terdapat trauma traktus bagian
bawah- evakuasi bekuan darah dari vagina & servik- membutuhkan eksplorasi manual pd saat ini
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Diagnosis – Apakah penyebabnya?
• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus- sisa plasenta- ruptura uteri- inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Oxytocin
• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Ya
1. Pemijatan fundus uteri (15 detik)
Uterus berkontraksi?
Tidak
Evaluasi rutin. Bila perdarahan masih berlangsung, periksa perineum, vagina dan serviks
Teruskan KBI 2 menit lagi Keluarkan tangan pelan-
pelan Pantau kala IV dengan
ketat
YaUterus
berkontraksi?
Tidak
2. Bersihkanlah bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina & serviks
3. Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh kateterisasi
4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) 5 menit
ATONIA UTERI
Antepartum HemorrhageInternational
Tidak
5. Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal
6. Keluarkan tangan perlahan-lahan7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (Jangan
diberikan jika hipertensi)8. Pasang infus (jarum ukuran 16 atau 18) 500 ml
RL + 20 U oksitosin. Habiskan secepat mungkin
9. Ulangi KBI.
YaUterusberkontraksi?
Tidak
Pantau ibu selama kala IV
10. Rujuk segera11. Dampingi ibu ke tempat rujukan12. Lanjutkan infus RL + 20 U oksitosin 500 ml/jam
hingga tiba ditempat rujukan. Kemudian 125 ml/jam (40 tetes/menit), berikan juga minuman untuk rehidrasi
ATONIA UTERI
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Eksplorasi Manual
• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:- Singkirkan adanya inversio uteri- Palpasi luka servik- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah
dari uterus- Singkirkan adanya ruptura uteri atau
dehisens
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
RETENSIO PLASENTA
Defenisi : Tertahannya/belum lahirnya plasenta > 30’ setelah bayi lahir
Sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan gangguan kontraksi uteri
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
JENIS RETENSIO PLASENTA
PLASENTA ADHESIVAImplantasi kuat dari jonjot korion plasenta, sehingga mekanisme separasi fisiologik gagal
PLASENTA AKRETAImplantasi memasuki sebagian lapisan miometrium
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
PLASENTA INKRETAImplantasi mencapai/memasuki miometrium
PLASENTA PERKRETAImplantasi menembus lapisan otot mencapai lapisan serosa dinding uterus
PLASENTA INKARSERATATertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh konstriksi ostium uteri
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Retensio plasenta dengan separasi parsial : Tentukan jenis retensio Regangkan tali pusat & pasien
meneran. Bila ekspulsi tidak terjadi coba traksi terkontrol tali pusat dgn terkendali
Infus oksitosin 20 u dalam 500 cc NS/RL 40 tetes/mnt
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Bila masih gagal lakukan manual plasenta (hati-hati dan halus)
Restorasi cairan Transfusi darah bila perlu Antibiotika Atasi komplikasi (perdarahan hebat,
infeksi, syok neurogik)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Sisa Plasenta :
Dini pem. Rutin lengkap plasenta setelah dilahirkan
Sbgn besar dgn keluhan perdarahan setelah 6-10 hr dgn sub involusi uterus
Antibiotika Eksplorasi digital, dgn AVM atau D&K Transfusi darah bila perlu
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta (bila tdk tersedia prosedur anestesi, berikan analgesik)
Pengamatan & perawatan lanjutan (tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca tindakan serta efek samping obat-obat.
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Plasenta Akreta :
Pem. Luar ikutnya fundus/korpus bila tali pusat ditarik
Pem. Dalam perabaan tepi plasenta sulit karena implantasi yang dalam
Tindakan operatif
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Plasenta Inkarserata :
Anamnesis, gejala klinik, pem. Fisik
Siap peralatan & bahan utk menghilangkan konstriksi serviks & melahirkan plasenta (Fluothane atau eter)
Siapkan infus oksitosin utk antisipasi gangguan kontraksi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
INVERSIO UTERI
Bagian uterus masuk ke kavum uteri
Fundus uteri belum keluar dari kavum
Korpus uteri yang terbalik sudah masuk vagina
Uterus & vagina sudah terletak di luar vagina
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
PATOFISIOLOGIS INVERSIO UTERI SPONTAN : karena tekanan intra
abdomen yg tiba-tiba meninggi
Karena TINDAKAN : Perasat Crede pada hipotomi / atoni uteri & tarikan pada plasenta yg belum lepas
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
GEJALA-GEJALA INVERSIO UTERI
Pada awal tidak selalu jelas
Nyeri hebat sampai syok
Perdarahan hebat
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
DIAGNOSIS INVERSIO UTERI
Perdarahan sampai syok
Fundus uteri tdk ditempatnya
Teraba tumor lunak diatas serviks
uteri / didalam vagina
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Prognosis : Angka kematian (15 - 70%)
R/ Reposisi secepat mungkin :• Atasi gejala2 lebih dahulu (infus I.v. &
transfusi darah)• Dgn anestesi umum masukkan tangan
kanan seluruhnya utk mendorong pelan2 korpus uteri
• Bila gagal lakukan laparotomi menurut Haultein.
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Uterotonika Tambahan• ergotamine – hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV- Dosis maksimum 1.25 mg
• Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma- 400 mg pr or po- 800-1000 mg per rektal
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras)
• Eksplorasi traktus genitalia bawah
• dibutuhkan - analgesia yang sesuai - eksposur yang baik dan
lampu
• Perbaikan surgikal yang tepat- dapat di tampon
sementara – dengan balon Foley atau kasa)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut
• Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen
• Bila koagulopati abnormal:- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
• Bila koagulasi normal:- siapkan Kamar Operasi- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik ,
histerektomi
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
EMBOLI AIR KETUBAN• Masuknya air ketuban melalui vena
endoserviks atau sinus vena• Menyumbat pembuluh2 kapiler dlm
paru2 ibu• Reaksi anafilaksis keras• Gangguan pembekuan darah• Edema paru2 luas, gagal & payah
jantung kanan
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
GEJALA2 EMBOLI AIR KETUBAN• Gelisah, mual/muntah, takikardi & takipnea
• Dispnea & sianosis• Tekanan darah menurun, nadi cepat & lemah• Kesadaran turun, nistagmus, kadang2 timbul
kejang tonik klonik• Gangguan pembekuan darah
(hipo/afibrinogenemia)• Mortalitas sangat tinggi (50 % dlm 60’
pertama)
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Tatalaksana - ABC ’s
PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan
resusitasi!!!!
• Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line, dll
• Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Simpulan
• waspada• Praktek pencegahan• nilai kehilangan darah• nilai status maternal• Resusitasi aktif • diagnosis penyebab• Tatalaksana penyebab
Postpartum Hemorrhage
Antepartum HemorrhageInternational
Management - Evolution
PanicPanicHysterectomy
PitocinProstaglandinsHappiness
Postpartum Hemorrhage