PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

1. Pengertian (Definisi)Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering terjadi dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik yang lain dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare, 2002)

2. Masalah Keperawatan1. Nyeri kepala2. Penurunan kesadaran / gangguan kesadaran 3. Perubahan suhu tubuh4. Pernafasan tidak teratur5. Penurunan fungsi neurologi6. Pupil abnormal7. Terdapat hematoma

8. Pusing kepala9. Peningkatan TIK

10. Pernafasan dangkal

11. Mual, muntah

3. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik : post traumatik

2. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d edema otak

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d adanya obstruksi trakeabronkial, meningkatnya tekanan intrakranial4. Resiko kurangnya volume cairan b/d mual muntah

4. Intervensi Keperawatan1. Mengkaji nyeri secara komprehensif (kualitas, lokasi dan durasi nyeri) , membantu mengelola nyeri dengan tindakan relaksasi nafas dalam, mengukur tanda-tanda vital, membantu mengelola nyeri dengan bantuan obat2. Meninggikan posisi kepala 15-30 derajat dengan posisi midline untuk mengurangi tekanan vena jugularis, menghindari hal hal yang dapat menyebabkan terjadinya TIK3. Melakukan pengkajian airway, breathing, circulation, memastikan jalan nafas tetap terbuka dan mengkaji adanya sekret, melakukan pengkajian kedalaman pernafasan dan usaha dalam bernafas, memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dengan airway definitif ( OPA, NPA, LMA, ETT)4. Memantau intake dan output, memantau tanda-tanda dehidrasi : turgor kulit, membran mukosa, mata cekung, dan output urin, mengajarkan klien untuk meningkatkan intake cairan, memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit (terapi cairan intravena) dan mencukupi kebutuhan nutrisi per oral dengan NGT

5. Observasi1 Skala nyeri 2 Tanda-tanda vital3 Tanda-tanda peningkatan TIK : penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, muntah, peningkatan tekanan darah, penurunan nadi4 Input dan output cairan 5 Jumlah dan irama pernafasan 6 Laboratorium : darah lengap (Hb, leukosit, CT, BT)7 Foto rontgen kepala8 Foto rontgen cervikal9 CT Scan otak

6. Evaluasi1. Pasien tampak rileks

2. TTV dalam batas normal ( TD : 110-130/70-90 mmHg, Nadi : 60-100x/menit, RR : 16-20x/menit, suhu : 36,5-37,5C)3. Tidak ada pusing hebat

4. Kesadaran tidak menurun : GCS 4,5,6

5. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK (penurunan tingkat kesadaran, sakit kepala, muntah, peningkatan tekanan darah, penurunan nadi)6. Fungsi motorik dan sensorik baik

7. Pasien tidak sesak (RR : 16-20x/menit)8. Jalan nafas bersih

9. Pernafasan dalam batas normal (irama normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pernafasan cuping hidung)10. Integritas kulit baik11. Membran mukosa lembab

12. Elektrolit balance

7. Informasi & Edukasi1. Mobilisasi bertahap2. Edukasi klien untuk mempertahankan kepala atau leher pada posisi netral dan menghindari penggunaan bantal yang terlalu tinggi pada kepala

8. Discharge Planning1. Rawat inap2. Rawat intensif

3. Rujuk4. Pulang hidup/meninggal

9. Nasehat pulang/ Instruksi kontrol1. Perbanyak istirahat

2. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih

3. Kondisi darurat yang mengharuskan segera ke rs

10. PrognosisBaik

Buruk

Ragu-ragu

11. Penelaah Kritis1. dr. Sp. Bedah Syaraf

2. Perawat spesialis bedah syaraf

12. Indikator- Kondisi stabil, tidak ada keluhan, TTV dalam batas normal : pulang

- kondisi stabil, prognosis baik, fasilitas tidak ada : rujuk

- Kondisi stabil, prognosis baik, membutuhkan fasilitas yang ada telah cukup : MRS

13. Kepustakaan1. Smelter, Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart, Edisi 8 Jakarta

2. Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey. 2012. Nursing Interventions Classifications (NIC). Fifth Edition. Lowa : Mosby Elsavier3. Jhonson, Marion. 2012. Lowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St. Louis, Missouri ; Mosby

4. SKKNI

5. NANDA International. 2012. Nursing Diagnoses : Definitions & Classifications 2012-2014. Jakarta : ECG