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Gheorghe GutuleacHospital de Palamós

Prótesis de cadera metal/metal

Índice

1. Historia del par de fricción

2. Introducción al ámbito temático

3. Pacientes, patología y proceso

de monitorización

4. Recomendaciones de práctica

Clínica

5. Alergia a los componentes

Metálicos

6. Interacción entre la ortopedia y la immunología

Índice

7. Ventajas y factores negativos en

las SMP y SMM

8. Ventajas de los componentes

metal- metal

9. Causas de los fallos de las SMM

Historia

● 1938: Miles hace posible la sustitución artificial de cadera usando materiales metálicos

● Ring: desarrollo de una prótesis de cadera con una holgura entre la cabeza y el cotillo de 0,15 mm

● Años 60: Huggler y Muller utilizan por primera vez la combinación metal/metal

● 1960: John Charnley introduce la técnica de fijación con cemento óseo y una prótesis de cadera de baja fricción

● 1984: Weber evalúa los conceptos de fricción y desgaste en prótesis de cadera

Introducción

● Retirada del mercado mundial de las prótesis de superficie Durom, ASR y de las cabezas de gran diámetro

● Cierto grado de alarma entre pacientes y de duda entre los cirujanos ortopédicos

Introducción

● Efectos adversos locales y sistémicos causados por la liberación de grandes cantidades de cromo y cobalto en los espacios articulares

● Éste representa el fallo más importante del par de fricción en cuestión

Pacientes, patología y proceso de monitorización

Clasificación de los pacientes según:

● Sintomatología clínica

● Tipo de prótesis que presentan

● Pruebas diagnósticas a las que son sometidos

● Condiciones de realización de las determinaciones analíticas en sangre de los niveles de cromo y cobalto


● Las mujeres representan pacientes de riesgo cuando son portadoras del par de

fricción metal- metal, porque los efectos de

riesgo aumentan cuando el tamaño del componente acetabular es inferior a

48mm


Tipos de prótesis con par de fricción metal- metal:

● Prótesis de superficie metal- metal● Prótesis totales de cadera metal- metal con cabezas de

menos de 36 mm de diámetro● Prótesis totales de cadera metal- metal con cabezas de más

de 36 mm de diámetro● Prótesis de cadera metal- metal modelo ARS


● Las prótesis de superficie que han generado los

resultados más deficientes son las que presentan un

componente acetabular con arco de cobertura bajo


Pruebas de diagnóstico

● Radiología simple clásica, con unas proyecciones de carácter anteroposterior de

pelvis y axial de cadera


Pruebas de diagnóstico:

● Proyección “cross- table” de cadera, que consiste en la medición del ángulo de

anteversión del componente cotiloideo


Pruebas de diagnóstico:● La mejor definición de

imagen es la resonancia magnética con software de reducción de artefactos metálicos, que sirve para localizar la acumulación de cualquier tipo de fluido alrededor de la prótesis, a parte del grado de necrosis de los tejidos circundantes


● Otras pruebas como la TAC o la resonancia simple

originan una imagen distorsionada, a causa de un programa de reducción de artefactos metálicos de

calidad baja


Las determinaciones analíticas en sangre o suero, incluyen: ● Proteína C reactiva

● La velocidad de sedimentación globular● Niveles de creatinina

Relación lineal entre la concentración de cobalto o cromo y las tasas de desgaste de los componentes protésicos


Concentración de cromo en suero en casos sin desgaste

<5 µ/L

Concentración de cobalto en suero en pacientes operados de forma unilateral en casos sin desgaste

<2 µ/L

Concentración de cromo en suero en pacientes bilaterales

Aumento de aproximadamente un tercio de la cifra media

Concentración de cobalto en suero en pacientes bilaterales

Aumento de aproximadamente el 50% respecto a los niveles normales


Valores de cobalto entre 2µ/L i 10 µ/L Valores de riesgo

Valores de cobalto >10 µ/L Incremento del desgaste articular, con una especificidad del 100%

Valores de cobalto >20 µ/L Riesgo muy alto de intoxicación sistémica


Valores normales de referencia para cromo

en orina:< 2 ng/mL

Valores normales de referencia

para cobalto en orina: < 0.5 µ/L


El uso de un sistema de gran cabeza monobloque conduce a considerables

incrementos de los iones totales en sangre y no ofrece ninguna ventaja sobre un sistema

modular de cabeza más pequeña.

Recomendaciones de práctica clínica

4 componentes principales en la evaluación y seguimiento individual de cada paciente:

● El concepto clínico● El examen radiológico● Los parámetros bioquímicos● Los niveles de cromo- cobalto

en sangre/suero ● Los estudios especiales de imagen


Indicios a tener en cuenta

Dolor iguinal en cadera o apariciónde una masa palpable alrededor

Aparición de líneas de radiolucencia,lesiones osteolíticas, cambios en la

orientación de los componentes protésicos, adelgazamiento del cuello femoral, malposición del cuello femoral

Colecciones líquidas, necrosis en tejidos blandos, áreas de osteolisis periprotésicas,

observables en las resonancias o en ecografías especializadas de cadera


Importancia de la colocación adecuada del implante● Aumento de los niveles de iones de cromo y cobalto tanto

séricos como en orina, en los pacientes sometidos a artroplastías totales con metal- metal

● Efectos biológicos originados por los iones de metal, que son liberados por las superficies de fricción de metal y los fragmentos de metal secundarios al desgaste

● Efectos aún más drásticos a causa de la expulsión de cantidades excesivas de iones en superfícies dañadas por un implante mal colocado


Gracias a la expulsión de los iones metálicos por los riñones, el incremento de iones en sangre no causa un impacto importante sobre la salud del individuo

● Los especialistas en cadera no recomiendan la utilización de estas prótesis en pacientes con problemas renales o con hipersensibilidad a los metales


Es importante la orientación adecuada tanto del componente acetabular como del vástago

femoral, ya que de esta manera se liberan menos partículas de cromo y cobalto, y se origina como resultado una duración más prolongada de las

prótesis con un desgaste menor.

Alergia a los componentes metálicos

Signos de la alergia al metal

Urticaria y erupción cutánea

Inflamación generalizada

del cuerpo

Reacciones anafilácticas sistémicas

Presencia de ampollas cutáneas

Utilización de un parche, antes de la implantación

de las prótesis

Interacción entre la ortopedia y la immunología

Linfocítica inusual en pacientes con las prótesis de cadera metal- metal, asociada a:

● Dolor● Derrame articular● Aflojamiento aséptico● Osteolisis procesada por los osteoclastos

La aparición de signos histológicos e immunohistoquímicos se explica por la difusión perivascular de linfocitos T y B infiltrados y de folículos linfoides que causan la reacción de hipersensibilidad

Interacción entre la ortopedia y la immunología

La sensibilidad al metal se clasifica como tipo IV, y se basa en una hipersensibilidad retardada

Eso hace que los linfocitos liberen citoquinas, que originan la activación y acumulación de macrófagos

Esta reacción se asocia a un pseudotumor, en la cual interviene un cuerpo extraño, liberando iones de polietileno o de metal

El síndrome autoimmune surge a causa de la estimulación crónica del sistema immune por agentes adyuvantes

Ventajas y factores negativos en las SMP y las SMM

Las SMP (prótesis convencionales con superficie metal polietileno) ● Presentan menos durabilidad en individuos jóvenes a causa de una

mayor actividad física ● Pueden experimentar un aumento volumétrico del polietileno en el

componente acetabular o la producción de detritos

Prótesis de McKee Farrar:● Problemas de aflojamiento

temprano● Una tasa alta de infección● Posibildad de

carcinogénesis

Prótesis de Wagner:● La necesidad del reemplazo

total a causa de fracturas en el cuello femoral

● Gran producción de partículas de detritus

● Osteolisis● Desplazamiento del

componente femoral● Desgaste excesivo de las

superficies acetabulares de polietileno a causa del gran tamaño de las cabezas femorales.

Ventajas de los componentes metal- metal

Mayor duración y efectividad de las prótesis

Preservación de un mayor volumen de tejido óseo, tanto en el componente acetabular como femoral

Conservación de una gran parte del cuello femoral y mantenimiento del canal femoral intacto, hecho que conlleva una mayor facilidad en el reemplazo total de cadera

Conservación de la biomecánica de la cadera

En caso de fallo del componente femoral de la prótesis, éste puede cambiarse por un implante convecional no cementado

En caso de reemplazo, se da un menor sangrado, menor necesidad de transfusión, menor tiempo quirúrgico y tiempo de permanencia en el hospital

Causas de los fallos de las SMM

Antecedentes de cirugía de

cadera previa

Presencia de defectos óseos acetabulares o

femorales

Toxicidad, a causa del

incremento de iones de

cromo y cobalto

Orientación del componente

femoral en un ángulo

inferior a 130º

Presencia de quistes

femorales

Conclusiones

Prótesis de superficie metal- metal excepto ASR

Prótesis de cadera metal- metal marca ASR

Paciente asintomático

Paciente sintomático



Cronología de visitas

Anual en mujeres i tallas <48 mm

Anual durante 5 años, al menos

Anual, durante la vida del implante


Resonancia, ecografia o

TAC sin artefactos

No hace falta Recomendado en todos los casos

Recomendado en todos los casos


Analítica (iones Co-

Cr)

Recomendado en mujeres y en debate




Prótesis total de cadera metal- metal con cabezas <36 mm de diámetro

Prótesis total de cadera metal- metal con cabezas >36 mm de diámetro





Cronología de visitas

Anual en mujeres

Anual durante 5 años, al menos



Resonancia, ecografia o

TAC sin artefactos

No hace falta Recomendado en todos los casos

Recomendado si los iones metálicos aumentan


Analítica (iones Co-

Cr)

Recomendado en mujeres y en debate




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