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Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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Período 2011/2012
Agosto de 2013
EQUIPO DESIGNADO:
Juan Luis Caffese. Supervisor
María del Carmen Sabugal. Auditor Coordinador
Edgardo Jesús Martinelli. Auditor
Germán Murdolo. Auditor
María Elisa Napolitano. Auditor
Paula Pérez. Auditor
Guillermo Vercesi. Auditor
Gonzalo J. Flores. Colaborador
Juan E. Coronel. Colaborador
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Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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INDICE Pagina
INFORME EJECUTIVO 7
INFORME FINAL 11
I. OBJETO 11
II. OBJETIVO 11
III. ALCANCE DEL TRABAJO 11
III.1. Normativa y Enfoque 11
III.2. Procedimientos 13
III.3. Limitaciones al Alcance 15
IV. ACLARACIONES PREVIAS 16
IV.1. Marco Normativo 16
IV. 2. Estructura Organizativa 17
IV.2.1. Organización del Sistema Asistencial Materno Infantil: 20
IV.2. 1.1. Estructura 20
IV.2. 1. 2. Programa Materno Infantil 23
IV.3.. Marco Referencial 28
IV.3.1 Criterios de Evaluación de Desempeño.
Conceptualización
28
IV.4. Estrategia Metodológica de la Auditoría 34
IV.5. Del Descargo 40
V. RESULTADO OBTENIDOS 41
V.1. Gestión de los Recursos Humanos 41
V.1.1 Personal Conforme la Edad 41
V.1.2. Personal Conforme el Nivel Educativo 42
V.1.3. Nivel Educativo Universitario por Rango de Edad 43
V.1.4. Personal por Rango de Antigüedad 44
V.1.5. Personal por Situación de Revista 45
V.1.6. Revisión de Registros 46
V.1.7. Indicadores de Gestión 47
V.2. Gestión Presupuestaria 47
4
V.2.1. Análisis Comparativo 50
V.2.2. Proceso de Formulación Presupuestaria 51
V.2.3. Planeamiento Financiero y Físico 54
V.2.3.1. Financiero 54
V.2.3.2. Físico 58
V.2.4. Ejecución Financiera y Física 62
V.2.4.1. Financiera 62
V.2.4.2. Fuentes de Financiamiento 65
V.2.4.3. Física 66
V.3. Sistema Informático 68
V.4. Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y
Atención del Parto
70
V.4.1. Listado de Embarazadas del año 2012 70
V.4.2. Aspectos Generales y Formales de la confección de
las Historias Clínicas
71
V.4.3. Captación Temprana del Embarazo 72
V.4.4. Atención del Parto 73
VI.- OBSERVACIONES, OPINION DEL AUDITADO Y
RECOMENDACIONES:
76
VI.1. Gestión de los Recursos Humanos 76
VI.2. Gestión Presupuestaria 82
VI.3. Sistema Informático 83
VI.4. Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y
Atención del Parto
85
VII.- CONCLUSIONES 94
VIII.- ANEXOS:
NORMATIVO
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H. TRIBUNAL DE CUENTAS DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Calle 12 y 54 – Torre II – Pisos: 1º al 3º – La Plata – Pcia. Buenos Aires
PRESIDENTE
DR. EDUARDO BENJAMÍN GRINBERG
VOCALES
CRA. CECILIA ROSAURA FERNÁNDEZ
CR. MIGUEL OSCAR TEILLETCHEA
CR. HÉCTOR BARTOLOMÉ GIECCO
CR. GUSTAVO ERNESTO FERNÁNDEZ
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SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA, MUNICIPIO DE SAN
ISIDRO
Prueba Piloto en Auditoría de Desempeño
INFORME EJECUTIVO
Agosto de 2013
LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
La Plata, 31/07/2013
NÚMERO DE PROYECTO
Res. N° 73/12
NÚMERO DE INFORME
1/13
PERÍODO EXAMINADO
El período bajo análisis comprendió las actividades desarrolladas por el ente auditado entre el 01/01/11 hasta el 31/12/12.
OBJETO
La Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro (MSI).
Las acciones del Programa Materno Infantil poseen ejecución presupuestaria a través de las siguientes categorías programáticas: Actividad Central: Administración y Gestión de la Salud
Pública y los Programa 27 a 30 y 45.
OBJETIVO
Evaluar, en términos de la eficacia, eficiencia y economía, el proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, a través de sus componentes críticos para el éxito del proceso y la reducción de la morbi mortalidad materno infantil.
PERÍODO DE Las tareas de se llevaron a cabo en sede de la Secretaría de
8
DESARROLLO DE TAREAS DE CAMPO
Salud Pública del Municipio de San Isidro y en sede del H. Tribunal de Cuentas, entre el 14/09/12 y el 26/06/13, en marco de una prueba piloto.
OBSERVACIONES PRINCIPALES
- No se verifica la existencia de normativa que explicite las políticas de promoción, capacitación y renovación de cargos en el área auditada.
- Inconsistencias entre el nivel educativo de los agentes, que se encuentra asentado en los legajos y el correspondiente a la categoría liquidada, producto de la desactualización de los registros verificados.
- No se verifica la existencia de indicadores de gestión para el área Recursos Humanos.
- No se ha verificado que la formulación presupuestaria se haya realizado basada en un Anteproyecto de Presupuesto.
- Imprecisa definición de las categorías programáticas.
- Ausencia de registros de ejecución física presupuestaria.
- Falta de elaboración de Indicadores de Gestión presupuestaria física y financiera.
- No se verifica la existencia de normativa que describa: aspectos inherentes a la seguridad física o perimetral de la Sala de Servidores; la política de copias de seguridad y su resguardo ni políticas y procedimientos inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos.
- Deficiencias en la confección de las Historias Clínicas.
- Falta de formalización de la decisión política de llevar adelante actividades tendientes a la captación temprana de embarazadas.
- El 43% de los embarazos fueron captados tardíamente, por cuanto el primer control prenatal se realizara con posterioridad a la 12° semana de embarazo.
- El 16% de las embarazadas captadas, no registran las prácticas de laboratorio reactivo VDRL.
El proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” fue evaluado utilizando determinados parámetros cualitativos que, a criterio de la auditoría, permitieron concluir sobre la
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CONCLUSIÓN
efectividad del proceso, excepto en las actividades de captación temprana de las embarazadas (dentro del primer trimestre de gestación), situación causada por debilidades en la implementación de las actividades de difusión y de captación activa. Dicha opinión sobre efectividad, se extiende al desempeño institucional en la “Atención del Parto”, el cual se evaluó a través de determinadas prácticas del protocolo de atención de la embarazada, seleccionadas por ser consideradas esenciales en la efectividad del control prenatal en orden a prevenir patologías, bajo peso al nacer y mortalidad materna infantil. La conclusión expuesta, confirmada a través de las evidencias recolectadas, también se refleja en los indicadores de mortalidad materna y neonatal que el auditado exhibe en relación al resto de municipios integrantes de la misma Región Sanitaria V, los que muestran, además, una tendencia a la reducción de los valores de mortalidad en los últimos cinco años. La sustentabilidad de los procesos de salud auditados se halla traspasada por las áreas de apoyo de presupuesto, recursos humanos y sistema informático, las que requieren de ciertas adecuaciones que permitan una visión sistémica adecuada a los principios de una organización orientada a resultados, por lo que se detectó la necesidad de mayor articulación e integración. La realización de evaluaciones de Economía, Eficiencia y Eficacia, no resultó viable en razón de insuficiencias normativas y técnicas en la formulación presupuestaria y registro de cumplimiento de metas físicas de los productos que ofrece a la comunidad el Programa Materno Infantil. El sistema informático presenta debilidades en sus condiciones de seguridad para el procesamiento de la información financiera y física y en la formalización de políticas y procedimientos, y se halla exiguamente utilizado para la elaboración de estadísticas de salud e indicadores para la toma de decisiones gerenciales. El compromiso de la institución en la internalización del conocimiento y experiencia adquiridos, mediante la formalización de políticas y procedimientos, constituirá un aseguramiento de sostenibilidad organizacional que permitirá trascender la temporalidad de los gestionadores actuales. La realización de los procedimientos de la presente prueba piloto en Auditoría de Desempeño, contó con una favorable receptividad por parte de las autoridades y funcionarios del Municipio de San Isidro y, especialmente de las Secretarías de Salud Pública y Hacienda, aspecto que merece destacarse.
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INFORME FINAL
RES. HTC. N° 73/12
DESTINATARIOS:
Dr. Eduardo C. A. Prado
Secretario de Salud del Municipio de San Isidro
Cr. Juan José Miletta
Secretario de Hacienda del Municipio de San Isidro
S / D
En cumplimiento de lo dispuesto por la Res. HTC N° 73/12, en el marco del Proyecto
de Fortalecimiento Institucional del H. Tribunal de Cuentas de la Provincia de Buenos Aires
Ley 13735, Decreto N° 200/11, se procedió a realizar las tareas de auditoría en el ámbito de
la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro (Secretaría de Salud Pública),
con el objeto detallado en el punto siguiente:
I. OBJETO:
La Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro (MSI).
II. OBJETIVO:
Evaluar, en términos de la eficacia, eficiencia y economía, el proceso de “Captación
Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, a través de sus
componentes críticos para el éxito del proceso y la reducción de la morbi mortalidad materno
infantil.
III. ALCANCE DEL TRABAJO:
III.1. Normativa y Enfoque.
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El alcance de esta auditoría se enmarcó en la Resolución del H. Tribunal de Cuentas
Nº 73/12, de conformidad con las Normas de Auditoría de la I.N.T.O.S.A.I. y las Guías
Metodológicas de Auditoría de Desempeño (Proyecto de Fortalecimiento Institucional
financiado por el Programa de Desarrollo de la Inversión Sustentable en Infraestructura de la
Provincia de Buenos Aires). Asimismo, se tuvieron en cuenta las normas y pautas
establecidas por la Ley Orgánica del H. Tribunal de Cuentas, su reglamentación, su
Reglamento Interno y el Decreto 2980/00 R.A.F.A.M.
El alcance del trabajo se limitó a evaluar aquellas variables, que a criterio del equipo
auditor resultan “críticas” en el desempeño de las prestaciones (productos) definidas en el
Objetivo. Considerando las siguientes tareas:
Evaluación de la captación activa de la embarazada con vistas a su temprana
inclusión en el proceso de atención primaria de la salud.
Evaluación de la atención del parto en función de la reducción de la morbi
mortalidad materna infantil y la efectividad de los controles prenatales.
Evaluación de las áreas consideradas críticas por tener mayor incidencia en el
logro de los objetivos y metas de los procesos sustantivos antes señalados, por su
contribución al proceso de gestión, medición de resultados y toma de decisiones en
materia presupuestaria, gestión de recursos humanos específicos y construcción del
sistema de información y estadísticas.
Dichas tareas se llevaron a cabo en sede de la Secretaría de Salud Pública del
Municipio de San Isidro y en sede del H. Tribunal de Cuentas, entre el 14/09/12 y el
26/06/13. El tiempo insumido por la auditoría obedece a que la misma se realizó dentro del
marco de una “prueba piloto”, lo cual implica combinar tiempos destinados a tareas de
capacitación con espacios aplicados a la ejecución de las actividades.
El desarrollo de la Auditoría dentro del marco de una prueba piloto (Resolución n°
73/12 del HTC), conlleva la necesidad de realizar el aprendizaje conjuntamente con la
ejecución del trabajo, al mismo tiempo que debió compatibilizarse con el resto de
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actividades inherentes a cada uno de los integrantes del equipo de auditores, lo cual incide
directamente en el riesgo de no detección.
El período bajo análisis comprendió las actividades desarrolladas por el ente auditado
entre el 01/01/11 hasta el 31/12/12.
III.2. Procedimientos.
El alcance de esta auditoría se encuadró en el Programa Materno Infantil de la
Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de San Isidro, focalizando el proceso de
“Captación Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, además, se
evaluaron como áreas críticas de apoyo: el sistema presupuestario, la gestión de recursos
humanos y el sistema informático; para lo que se aplicaron los siguientes procedimientos:
Relevamiento del perfil del auditado a través de:
- Recopilación y análisis de la normativa aplicable al objeto de auditoría.
- Análisis de documentación obrante en el H. Tribunal de Cuentas.
- Entrevistas con funcionarios.
- Requerimiento de informes a la Relatora del H. Tribunal de Cuentas en la
Municipalidad de San Isidro.
- Requerimientos de documentación e información formalizados a través de notas
dirigidas a los Secretarios de Salud Pública y de Hacienda.
Evaluación del Sistema de Control Interno mediante:
- Entrevistas con los funcionarios a cargo de la Secretaría de Salud Pública;
Dirección General de Salud; Dirección de Departamento Estadístico; Dirección de
Informática, Dirección de Recursos y Evaluación del Gasto, Secretaría de
Hacienda, y Responsable del Órgano Rector del Sistema de Presupuesto de la
Municipalidad de San Isidro.
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Identificación de riesgos de auditoría y de las áreas consideradas críticas por tener
mayor incidencia en el logro de los objetivos y metas de los procesos medulares o
sustantivos del objeto a auditar.
Relevamiento de indicadores de impacto en reducción de la mortalidad materna y
neonatal.
Relevamiento del circuito operativo de las Historias Clínicas.
Aplicación de técnicas de muestreo conducentes a la obtención de evidencia
sustancial sobre los registros de Legajos de Personal (evaluación del área crítica de
recursos humanos) y de Historias Clínicas de Embarazadas (evaluación de la captación
temprana y atención del parto). Herramientas utilizadas: Hoja de Cálculo de
Determinación del Tamaño Muestral para Muestreos Probabilísticos y Representativos
para la estimación de Proporciones y Muestreo aleatorio aplicando software IDEA.
Sistematización de la información recolectada a través de la elaboración de papeles
de trabajo, registros Excel, gestión de bases de datos “access”, tablas dinámicas y
gráficos.
Operacionalización de dicha información recolectada para la evaluación de las áreas
críticas:
Gestión de Recursos Humanos:
- Estratificación de la información según distintas variables, obtención de
indicadores y elaboración de gráficos.
- Cruce de datos entre distintas fuentes a fin de verificar integridad y
confiabilidad de los listados del personal suministrados por el ente.
Gestión presupuestaria:
- Análisis de la estructura de la Municipalidad de San Isidro y de la Secretaría de
Salud Pública.
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- Análisis de presupuestos de la Municipalidad de San Isidro comparativos entre
ejercicios y con el presupuesto provincial.
- Exploración del proceso de formulación, ejecución y evaluación de gestión,
mediante técnicas de entrevista y descripción narrativa.
- Construcción de tablas y gráficos ilustrativos de los análisis efectuados.
Sistema informático:
- Descripción narrativa sobre aspectos de seguridad informática, topología de
red, política y procedimientos y aplicaciones en uso específico para la
Secretaría de Salud Pública, obtenida mediante la técnica de entrevistas con
los responsables del área.
- Observación in situ de las instalaciones donde se encuentran alojados los
servidores que dan soporte a los distintos sistemas informáticos.
Captación temprana del embarazo y atención del parto:
- Cruce de datos entre distintas fuentes a fin de verificar integridad y
confiabilidad de los listados de embarazadas suministrados por el ente
auditado.
- Estratificación de la información según distintas variables, obtención de
indicadores y elaboración de gráficos.
- Análisis de tales indicadores cuantitativos y cualitativos de los resultados
logrados.
III.3. Limitaciones al Alcance.
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El desarrollo de la presente auditoría reconoció las siguientes limitaciones al alcance:
No se ha obtenido respuesta completa a los requerimientos realizados mediante
Notas de Requerimiento del 24/04/13 (referida a recursos humanos, sistema Informático y
atención de embarazadas) y del 07/06/13 (referida a recursos humanos y captación
temprana de embarazadas), en consecuencia no se pudo opinar sobre la información que
los mismos contenían, y que fuera parcialmente cumplida.
Acorde a que la auditoria se realizó dentro del marco de una prueba piloto, el equipo de
profesionales intervinientes no contó con la asistencia de especialistas en servicios de salud,
lo cual se constituyó en una restricción para la comprensión específica de la materia.
IV. ACLARACIONES PREVIAS:
La presente auditoría se realizó en el Municipio de San Isidro, orientada hacia la
producción de servicios de salud a cargo de la Secretaría de Salud Pública, y enfocada
dentro de sus actividades productivas, en la Captación Temprana de las Embarazadas y en
la Atención del Parto, en carácter de áreas sustantivas. En forma complementaria, se
evaluaron como áreas críticas criticas de apoyo, las gestiones: recursos humanos,
presupuestaria e informática.
A fin de comprender la naturaleza, actividades y funciones del auditado, se
consignan los siguientes aspectos:
IV.1. Marco Normativo.
El Anexo I que acompaña al Informe, detalla la totalidad de la normativa relevada,
respecto de la cual merece destacarse, en orden a comprender el marco general del objeto
de la auditoría, que la Constitución Nacional por la reforma de 1994 (art. 75 inc.22) incorporó
la Convención de los Derechos del Niño (Asamblea General de las Naciones Unidas, año
1989) que sustenta el principio de que “el niño por su falta de madurez física y mental,
necesita protección y cuidados especiales incluso la debida protección legal, tanto antes
como después de su nacimiento”. El Art. 14 de la Constitución Nacional estableció los
Derechos a la Salud, entre los cuales se halla “El acceso a servicios de salud”, y manifestó
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que “Toda institución de salud deberá atender prioritariamente a las niñas, niños y
adolescentes y mujeres embarazadas”.
En línea con dicho postulado, la Ley 26.061 de Protección Integral de Derechos de
Niñas, Niños y Adolescentes (sancionada por el Congreso Nacional el 28/09/2005,
promulgada el 26/10/2005) estableció que los Organismos del Estado tienen la
responsabilidad indelegable de establecer, controlar y garantizar el cumplimiento de las
políticas públicas con carácter federal.
Resulta importante resaltar que los principios antes descriptos fueron adoptados por
la Secretaría de Salud Pública como guía para la prestación del servicio de salud materno
infantil, el cual, se destaca, es enteramente de gestión municipal.
En dicho contexto, y a fin de obtener financiamiento extra a dicho servicio, el
Municipio de San Isidro también suscribió, en fecha 01/11/09, el convenio con el Programa
Nacional denominado Plan Nacer, el que le confiere la calidad de “efector” a los prestadores
del servicio (Centros de Atención Primaria –CAPs- y Hospitales).
Complementariamente, la Resolución N° 3073/08 del Ministro de Salud de la
Provincia de Bs. As. ha establecido, que toda embarazada sin ningún tipo de cobertura
social que ingrese a cualquiera de los Hospitales Públicos Provinciales para la atención del
parto, será incorporada inmediatamente como beneficiaria del Plan Nacer, así como también
el niño recién nacido, y que una vez recibida el alta serán derivados a la Unidad de Gestión
Municipal más cercana a su domicilio para ingresar al sistema de Atención Primaria de
Salud para el seguimiento programado y control.
IV. 2.- Estructura Organizativa.
El Municipio de San Isidro cuenta en su organización con las siguientes Secretarías:
- Secretaría Privada.
- Secretaría General de Gobierno y Administración.
- Secretaría de Servicios Públicos.
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- Secretaría de Obras Públicas.
- Secretaría de Desarrollo Social.
- Secretaría de Salud Pública.
- Secretaría de Producción.
- Secretaría de Integración Comunitaria.
- Secretaría de Inspecciones, Registros Urbanos y Tránsito.
(Fuente: pagina web: www. Sanisidro.gob.ar y Tablero Comando ejercicio 2011)
El objeto de estudio de la presente auditoria, se halla bajo la órbita de la Secretaría
de Salud Pública, que en el marco de la organización provincial del Ministerio de Salud,
integra la Quinta Región Sanitaria, conjuntamente con los municipios de Exaltación de la
Cruz, Zárate, Campana, Pilar, Escobar, Tigre, José C. Paz, Malvinas Argentinas, San
Fernando, Vicente López, General San Martín, San Miguel e isla Martín García1 .
Cabe poner en relevancia que la media de hospitales municipales en cada
municipio de la región (27 hospitales/14 municipios integrantes = 1,92 hospital/municipio)2 es
superada en el distrito de San Isidro (3 hospitales municipales)
Al inicio de las tareas de auditoría no existía formalizado para la Secretaría de Salud
Pública, el organigrama funcional, no obstante, posteriormente el mismo fue aprobado
mediante Resolución Nº 2 del 05/11/12. Concisamente expone:
1 (Fuente: http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php accedida el 21/05/2013 a las 11:48 am.).
2 (Fuente: http://www.ms.gba.gov.ar/hospitales/HospitalesMunicipales.pdf accedida el 21/05/2013 a las 12:17 am.)
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Elaboración propia en base al Expediente Nº 994/12 y Resolución Nº 2/12, S.S.P. Mun. San Isidro.
El Municipio recibió el "Premio Provincial a la Calidad 2012"
otorgado por la Subsecretaria de Planificación de la Salud y Programa de Garantía de
Calidad de Atención de la Salud. El trabajo "Juntas Evaluadoras de discapacidad según Ley
22431", presentado por Elizabeth Schmidt y Equipo de Trabajo del Hospital Dr. Posse de
San Isidro, obtuvo el 1° lugar en la categoría Municipios.
IV. 2. 1.- Organización del Sistema Asistencial Materno Infantil.
Dirección de
Hospital
Central
Dirección de
Administración
Dirección de Recursos y
Evaluación del
Gasto
Dirección de Recupero de
Obras Sociales
Subsecretaría
de Salud
Dirección
General de
Salud
Dirección de
Hospital Ciudad de
Boulogne
Dirección de
Hospital
Materno Infantil
Secretario de
Salud Pública
Direcciones de cada
uno de los CAPs
20
La gestión asistencial del Municipio de San Isidro es enteramente municipal y se
financia con sus propios recursos.
IV. 2.1.1.- Estructura.
En lo atinente al objeto de la auditoría (Programa Materno Infantil), intervienen dos
niveles de atención:
I. Primer Nivel: conformado por:
a) 9 (Nueve) Centros de Atención Primaria y Promoción de la Salud (CAPs): tal
como los definen las autoridades municipales, constituyen la puerta de entrada al
sistema de salud, se encuentran en las diferentes localidades del partido, ofreciendo
prestaciones médicas básicas a las distintas áreas del programa.
Ellos son:
Nº CAP Domicilio Localidad
1 San Isidro Labrador Avda. Andrés Rolón y Tomkinson. Beccar
2 Ramón Carrillo Centro de
Psicopatología Infanto-Juvenil Av. Int.Tomkinson 2130 Beccar
3 Dr. Francisco Javier Muñíz Av. Andrés Rolón 1879 Beccar
4 Beccar Bergallo y Udaondo Beccar
5 La Rivera Cnel. Rosales 1194 San Isidro
6 Diagonal Salta Diagonal Salta y Fray Luis Beltrán Martínez
7 Martínez Sáenz Valiente 2110 Martínez
8 Bajo Boulogne Camino Real Morón a San Fernando y
Francisco Alcorta Boulogne
9 Villa Adelina Av. de Mayo 1397 Villa
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Adelina
b) 9 (Nueve) Consultorios Descentralizados
1 Nuestra Señora del Camino
2 Centro Cívico Boulogne
3 Sociedad de Fomento 9 de Julio
4 Centro de Salud Campo 1
5 La Estrella
6 La Meca
7 Sociedad de Fomento Gral. Belgrano
8 Colegio Sagrado Corazón
9 Los Leones
II. Segundo Nivel: integrado por 3 Hospitales, a los cuales llegan los vecinos cuando
son derivados desde el primer nivel de atención, para consultas con especialistas,
realización de estudios o tratamientos específicos, con o sin internación.
Ellos son:
1.- Hospital Central de San Isidro (Avenida Santa Fe, 431): Centro de Alta
Complejidad para adultos. Cuenta con: Hospital Universitario adherido a la Facultad
de Medicina de la UBA.
22
2.- Hospital Ciudad de Boulogne: Centro de baja complejidad ubicado
estratégicamente para generar accesibilidad geográfica a la atención médica de los
vecinos de Boulogne, Villa Adelina y Bajo Boulogne.
3.- Hospital Materno Infantil: Hospital Escuela con convenio con la Facultad de
Medicina de la UBA, posee complejidad pediátrica, neonatal. Cuenta con: 7
quirófanos, 145 camas, lactario, lugar de estancia y lugar de juegos.
Además, el Servicio de Salud posee:
- Sistema de Emergencias Médicas (SEM): conformado por siete ambulancias
completamente equipadas, incluyendo una unidad de terapia intensiva móvil para
adultos y otra pediátrica. Es un servicio gratuito, que funciona las 24 hs en el ámbito
del distrito, con una línea telefónica de emergencias.
- Planta Productora de Medicamentos: en base a monodrogas que abastece a sus
tres hospitales, a los CAPs y a los Consultorios Descentralizados, produciendo
medicamentos genéricos de mayor demanda, sin que se proceda a su
comercialización, para su entrega a los pacientes de escasos recursos o que no
cuentan con cobertura social, en forma absolutamente gratuita, complementando el
programa Remediar del BID.
- Sistema de Gestión de Oferta y Demanda de Servicios Ambulatorios, desarrollado
durante el año 2010 por parte de la Dirección General de Salud del Municipio, con el
objeto de mejorar la accesibilidad a los servicios de salud a todos los vecinos,
integrando los CAPS, los Hospitales y el Nivel Central (Secretaria de Salud pública),
a partir del Sistema Único de Información Sanitario.
- Sistema de Hospitalización Domiciliaria: Modalidad de internación de pacientes en
su domicilio con atención integral del equipo de salud.
- Sistema de Diagnóstico, Evaluación y Conformación de Juntas de Discapacidad:
posee el propósito de diagnosticar, evaluar, y emitir un certificado único de
discapacidad.
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IV. 2. 1 . 2.- Programa Materno Infantil (PMI).
La Secretaría de Salud Pública cuenta, para la prestación de los servicios de salud,
con once Programas, dentro de los cuales se halla el Programa Materno Infantil, en el cual
se focaliza la presente auditoría, y que está dirigido a la población de pacientes:
embarazadas y recién nacidos hasta los 6 años de edad.
Su objetivo es reducir la morbimortalidad materna e infantil actual.
Posee como metas:
- Reducción de la morbimortalidad infantil y materna.
- Mantener la cobertura de vacunación por encima del 90%.
- Erradicar el sarampión, eliminar el tétanos neonatal.
- Reducir la morbimortalidad por enfermedades inmunoprevenibles.
- Reducir la morbimortalidad infantil por accidentes, vigilancia del crecimiento y
desarrollo.
- Reducir los nacimientos prematuros y por bajo peso.
- Control de las deficiencias de hierro y lograr que el 60% de los niños sean
amamantados más allá del cuarto mes de vida.
- En la salud materna, reducir la tasa de mortalidad materna, detección precoz de
embarazo, cobertura del 90% de la embarazada con Necesidades Básicas
Insatisfechas. Realizar un mínimo de 5 controles prenatales y asegurar un mínimo
de 2 controles posnatales en el puerperio.
Las principales acciones que conducen al logro de los objetivos son:
- Captación precoz del embarazo.
- Monitoreo clínico nutricional, ecográfico y de laboratorio de toda la gestación.
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- Atención del parto y del recién nacido en un Hospital de Alta Complejidad
Neonatal.
- Control del crecimiento y desarrollo del niño hasta los 6 años de edad.
El programa capta a las embarazadas en los centros periféricos donde se le hacen
los controles hasta el séptimo mes de embarazo, que incluyen todos los estudios de
laboratorio que permitan detectar patologías lo más precozmente posible.
Al séptimo mes de gestación, con la libreta sanitaria confeccionada al ingresar al
programa, la embarazada es derivada al Hospital Materno Infantil, en el que continua
controlándose hasta el parto, el que es asistido en esa institución asistencial, como también
su puerperio y el recién nacido, quien es vacunado con BCG antes del alta.
El recién nacido con la libreta sanitaria es devuelto al centro periférico para ser
incorporado al Programa Materno Infantil, donde se le abre historia clínica y se efectúan en
estos controles continuos completos, tendiendo a las metas mencionadas anteriormente.
Merece comentarse, que el PMI cuenta con apoyo financiero del Plan Nacer, que es
un Programa Nacional con ejecución provincial, que persiguiendo el objetivo de reducir la
morbi-mortalidad materno infantil, aplica un modelo de financiamiento por producción. La red
asistencial de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro se inserta en su
operatoria en calidad de “efector”.
Los efectores son los prestadores del servicio (CAPS y Hospitales) que se rigen por
el convenio firmado, contando con el derecho de recibir directamente los recursos de
acuerdo a los valores del nomenclador y la calidad de prestación brindada.
Las últimas estadísticas accedidas por la auditoría corresponden a la Memoria de la
Secretaría de Salud Pública del año 2011:
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Concepto cantidad
Embarazos bajo programa año 2011 1.985
Embarazos mal controlados 121 (5,74 % del total) 3
Partos 2.106
Nacidos vivos 2.089
Nacidos muertos 17
Egresos obstétricos 2.735 4
Legrados 385
Muertes maternas 2
Prematuros con menos de 2.500 gr.de peso 8% (% de nacidos vivos)
Prematuros con menos de 1.500 gr.de peso 1,3 %(% de nacidos vivos)
Mortalidad Infantil año 2011 37 5
(Fuente: Memoria de la Secretaría de Salud Pública del año 2011)
En cuanto a los indicadores de mortalidad, la Secretaría de Salud Pública no elabora
tasas propias, la construcción de las estadísticas se efectúa a través de la Dirección de
Información Sistematizada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, por
medio del Departamento de Estadísticas Vitales, dependencia que lleva adelante tareas
relacionadas con el procesamiento y resguardo de la documentación originada en las
Delegaciones del Registro Provincial de las Personas distribuidas en todo el ámbito de la
Provincia de Buenos Aires y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Por dicha circunstancia, su consideración dentro de la auditoría excede al objetivo y
alcance propuestos, no obstante, sin perjuicio de ello, se consignan a título ilustrativo las
tasas publicadas en dicho sitio y que poseen relación con el objeto de la auditoría:
a) Tasa Mortalidad Neonatal (TMN):
3 Los embarazos mal controlados indican insuficiente número de controles previstos.
4 Los Egresos obstétricos indican las madres que no llegarían al parto, lo que se constituye en relevante de los procesos de
control del embarazo. 5 La Mortalidad Infantil surge de lo informado por la Dirección de Estadísticas Vitales de la Provincia de Buenos Aires. Si bien
faltan datos oficiales, dado que durante el año 2010, el total de niños fallecidos menores de 1 año fue de 46, se presume una baja en la tasa de mortalidad infantil en el 2011.
26
N° muertes niños de menos de 28 días en un área geográfica y en un año dado ------------------------------------------------------ x 1000 N° nacidos vivos registrados en un área geográfica y en un año dado
Dicha tasa refleja causas de muerte que, en general, pueden asociarse al
desempeño de los cuidados perinatales (cuidado del embarazo, parto, período neonatal)
vinculados a la eficiencia del sistema sanitario para la atención de la madre y del recién
nacido, a través de la infraestructura y tecnología de los establecimientos hospitalarios.
b) Tasa de Mortalidad Materna (TMM):
N° defunciones por causas maternas en población femenina en un área geográfica y en un año dado -------------------------------------------------------------------- x 1000 N° nacidos vivos registrados en un área geográfica y en un año dado
Sin perjuicio de la salvedad anotada en relación con la construcción de indicadores
propios, la auditoría ha identificado como buenas prácticas de gestión, en orden a la mejora
continua del servicio de salud materno infantil, las tareas que realizan funcionarios de la
Secretaría de Salud Pública a fin de verificar las tasas publicadas por la Dirección de
Estadísticas Vitales, y llevar a cabo un seguimiento de los casos de mortalidad consignados
con el propósito de comprobar su pertinencia y evaluar las causas de tales defunciones, a
fin de articular acciones conducentes a mitigarlas o eliminarlas en el futuro.
Seguidamente se consignan Indicadores publicados en la página Web de la
Dirección de Estadísticas Vitales, accedidas el 13/6/13 en el siguiente link:
(http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php?usuario=Publico&clave=&pag=morta):
- Evolución registrada en los últimos cinco años (última estadística publicada a
diciembre 2011):
Fecha Tasa Mortalidad Tasa Mortalidad
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Materna Neonatal
12/11 4.1 4.5
12/10 2 4.9
12/09 8.4 6.8
12/08 0 5.7
12/07 8.1 7.8
- Distribución de las tasas para la Región Sanitaria V (últimas estadísticas publicadas):
Municipio Tasa Mortalidad Materna 12/11
Tasa Mortalidad Neonatal 12/12
CAMPANA 5.5 5.7
ESCOBAR 8.4 6.2
EXALTACIÓN DE LA
CRUZ
0 8.7
GRAL. SAN MARTÍN 2.7 7
JOSÉ C. PAZ 3 9.8
MALVINAS ARGENT. 4.4 7.8
PILAR 5.8 7.9
SAN FERNANDO 0 10.8
SAN ISIDRO 4.1 4.5
SAN MIGUEL 3.4 6.6
28
TIGRE 2.5 9.3
VICENTE LÓPEZ 0 4.2
ZÁRATE 4.2 8.7
IV. 3.- Marco Referencial.
IV. 3.1.- Criterios de evaluación de desempeño. Conceptualización.
La presente auditoría relevó, a través de la normativa vigente y bibliografía sobre el
tema que es objeto de la misma, los criterios o estándares de desempeño, a fin de
contrastarlos con las evidencias recolectadas en orden a evaluar la economía, eficiencia y
eficacia de la Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro
(MSI), constituido en objeto de la auditoría.6
Seguidamente, se conceptualizan cada uno de ellos, los que fueron utilizados como
sensores para evaluar las áreas críticas sustantivas del Programa (Captación Temprana de
la Embarazada y Atención del Parto):
Atención Primaria de la Salud (APS): definida como la asistencia sanitaria esencial,
basada en métodos y tecnologías prácticos y científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar. Sus principios son la universalidad y la accesibilidad geográfica y económica
al sistema de atención médica. Sostiene la gratuidad de los servicios y la distribución
adecuada de los Centros de Atención Primaria y Consultorios Descentralizados, de
manera que todo vecino tenga un médico de referencia próximo al área de residencia.
Control prenatal: es el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se
concretan en entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del
6 Ver Anexo 1.
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una
adecuada preparación para el parto y la crianza del recién nacido, con la
finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico.
Para alcanzar la calidad en el Control Prenatal el mismo debe reunir los
siguientes requisitos básicos: Ser precoz: debe iniciarse en el primer trimestre de
gestación, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo ya que permite al
profesional ejecutar acciones de promoción, prevención, y detectar tempranamente
factores de riesgo, Ser periódico: la frecuencia varía según el riesgo, detectando
en forma oportuna aquellos factores que permitan una identificación del mismo y
una atención diferencial del embarazo, y Ser Completo: en contenidos de evaluación
del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo, de las intervenciones
requeridas según edad gestacional, como así también de actividades de promoción
y prevención de la salud.
Captación Temprana de Embarazadas: constituye la captación de mujeres
embarazadas dentro del primer trimestre de gestación a fin de ser incorporadas a la
atención de la salud por medio de todas las prestaciones que garanticen un control de
los riesgos del embarazo, parto y salud del recién nacido. El Plan Nacer (Trazadora I) la
define como la captación antes de las 20 semanas, en tanto el nomenclador del mismo
plan, establece su realización en el primer trimestre, a efectos de que el efector facture
la prestación a la Unidad de Gestión del Seguro Provincial (UGSP). Asimismo, el
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires7 identifica como buena práctica la
captación antes de la semana 12 de gestación. Resultando de la entrevista con
funcionarios de la Secretaría de Salud Pública que, este último, es el parámetro
utilizado por el municipio.
Actividades: Existe un conjunto de acciones tendientes a lograr el objetivo de dicha
captación temprana, por un lado se tiene la presentación espontánea de la embarazada
ante el CAP más próximo a su domicilio a fin de realizar el “control prenatal de primera
7 Guía de procedimientos para el control del embarazo y la atención del parto y puerperio de bajo riesgo. Diciembre 2012
http://www.ms.gba.gov.ar/ssps/Residencias/biblio_13/pdf_Obstetricia/Guia-control-embarazo-parto-%20puerperio-bajo-riesgo.pdf
30
vez”, por otro, se cuenta con una serie de herramientas institucionales tendientes a
captar la “demanda oculta”, tales como actividades de difusión a través de distintos
medios masivos y las de captación por búsqueda activa: rondas por agentes sanitarios
o personal de salud, encuentros y talleres para la promoción de hábitos alimentarios e
higiénicos, diagnósticos socio-epidemiológico de población en riesgo.
Atención del parto: la calidad y efectividad en la atención del parto constituye un
concepto amplio que involucra tanto, una atención humanizada centrada en los
derechos del binomio madre-niño, como la promoción de una calidad de atención que
reduzca los riesgos de la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal.
La medición de efectividad se realiza en función de indicadores, entre los que se
destacan:
Efectividad de atención del parto y atención neonatal (APGAR >6): El APGAR es un
examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del
bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de
nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está
evolucionando el bebé por fuera del vientre materno. El control comprende el esfuerzo
respiratorio, la frecuencia cardíaca, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel.
El índice de APGAR se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el
puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer. Un puntaje de 7, 8 o 9 es
normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud.
Efectividad del cuidado prenatal y prevención del parto prematuro (<2,5Kg.): Se
refiere al control del peso al nacer que constituye la primera medida del peso del feto o
recién nacido hecha después del nacimiento.
Las definiciones usuales son peso “bajo”, “muy bajo”, y “extremadamente bajo”:8
8 Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf
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Bajo peso al nacer (BPN): incluye a los que pesan menos de 2500 g (hasta 2499
inclusive).
Muy bajo peso al nacer (MBPN): incluye a los que pesan menos de 1500 g (hasta
1499 inclusive).
Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN): incluye a los que pesan menos de 1000
gr (hasta 999 gr inclusive).
A los efectos de la auditoría, se seleccionó como padrón de contraste el indicador de
BPN (<2,5Kg).
Efectividad de la atención prenatal y del parto (VDRL y antitetánica durante el
embarazo): dentro de los mecanismos de prevención e inmunización, constituyen dos
prestaciones consideradas esenciales por las Trazadoras del Plan Nacer, en razón que
miden el impacto del control perinatal en la salud de la población elegible:
Detección de sífilis: la sífilis durante el embarazo trae como consecuencia un recién
nacido con sífilis congénita, la cual es prevenible. La transmisión se manifiesta luego
de la 16a semana de gestación, pero se puede transmitir aun en el primer trimestre.
Es importante la detección precoz y el tratamiento oportuno para evitar los riesgos
fetales y/o neonatales. El control prenatal es el momento ideal para combinar la
prevención, su detección se hace mediante la utilización de la prueba VDRL (Veneral
Desease Research Laboratory).
Vacunación Antitetánica durante el embarazo: el objetivo de la vacunación en la
embarazada consiste en conferirle inmunidad activa a la madre y pasiva al niño en su
vida intrauterina. Esto último se cumple por pasaje de anticuerpos maternos a la
circulación fetal a través de la barrera placentaria. La inmunización adecuada de las
mujeres con Toxoide Titánico (TT) o Doble bacteriana adultos (dTa) previene el
tétanos neonatal y puerperal. El recién nacido queda protegido en forma pasiva
gracias a los anticuerpos maternos que pasan por la placenta al sistema circulatorio
32
del feto. Las buenas prácticas de higiene durante el parto y el cuidado de la herida
umbilical hasta que está cicatriza son medidas que contribuyen para prevenir el
tétanos neonatal y otras infecciones. El tétanos, enfermedad producida por la
exotoxina del Clostridium tetani, es totalmente evitable mediante inmunización
activa de la gestante.
Tasas de mortalidad materna.9
De acuerdo a estándares y recomendaciones de la OMS, la mortalidad materna
relacionada con el embarazo, se define como “la muerte de una mujer mientras está
embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,
independientemente de la causa de la defunción”.
El indicador aconsejado es la Razón de Mortalidad Materna (RMM) o Tasa de
Mortalidad Materna (TMM):10
Defunciones maternas (directas e indirectas) ocurridas en un área y año determinados -------------------------------------------------------------x 1000 Nacidos vivos durante el mismo período
A los efectos de la auditoría, se adoptó como criterio de mortalidad para
evaluar las evidencias recogidas sobre las Historias Clínicas, la mortalidad registrada
en forma inmediata al parto. En tanto, las estadísticas sobre mortalidad materna
exceden el alcance de la presente auditoría, por las razones consignadas en el punto
IV.1.2.2. de este informe.
Tasas de mortalidad infantil.11
9 Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf 10
Este indicador representa el riesgo que conlleva cada embarazo, es decir el riesgo obstétrico; es la expresión de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un período de tiempo y espacio determinados. El término “tasa”, así utilizado, no es técnicamente exacto pues, para expresar con mayor exactitud la idea de riesgo, el denominador debería incluir a todas las mujeres sometidas al riesgo estudiado, en este caso el número total de embarazadas y puérperas hasta los 42 días. Como la obtención de este dato es difícil o casi imposible para una población determinada, se utiliza como aproximación el número de nacidos vivos. Por este motivo la RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo.
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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Según la misma fuente de información ya citada, corresponde citar las definiciones y
mediciones aconsejadas:
Nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre,
independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción
que, después de dicha separación, respire o de cualquier otro signo de vida, tal
como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos
de músculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o
no desprendida la placenta.
Muerte infantil: se denomina así a la defunción de un niño dentro del primer año de
vida (entre el nacimiento y los 364 días de vida cumplidos).
La Mortalidad infantil es dividida arbitrariamente en dos componentes
Neonatal y PostNeonatal:
a) Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 28 días de
vida (0 al 27° día cumplido).
b) Mortalidad posneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el día 28º y los
364 días de vida cumplidos.
A los efectos de la auditoría, se adoptó como criterio de mortalidad para evaluar las
evidencias recogidas sobre las Historias Clínicas, la mortalidad neonatal precoz, o sea, la
registrada en forma inmediata al parto. En tanto, las estadísticas sobre mortalidad neonatal
exceden el alcance de la presente auditoría, por las razones consignadas en el punto
IV.1.2.2. de este informe.
Historia Clínica: La Ley 26.529 – Articulo 12- , define como Historia Clínica al
documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación
realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. La Resolución Nº
3749/05 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires incorporó la nueva
11
Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf
34
Historia Clínica Perinatal desarrollada y validada por el Centro Latinoamericano de
Perinatología (CLAP-OPS/OMS) la que deberá se de uso obligatorio para la atención de
la mujer embarazada y del niño en todos los niveles de atención.
Tiene los siguientes objetivos: Normatizar y unificar la recolección de datos; facilitar
su comparabilidad; Proveer información útil para la normalización; Facilitar la
comunicación; Favorecer el cumplimiento de las normas; Facilitar la capacitación;
Identificar a la población asistida; Categorizar problemas; Servir de base para planificar
la atención de la madre y su hijo; Formar un banco de datos perinatales; Implementar un
sistema de vigilancia epidemiológica; Procesar datos localmente y Facilitar la
monitorización y evaluación de calidad de la atención.
La Ley 26529 establece la titularidad en poder del paciente; los asientos de datos
personales; las prácticas profesionales y auxiliares; los antecedentes genéticos,
fisiológicos y patológicos; todo acto médico practicado; la integridad de la historia clínica
en cuanto a la totalidad de documentos, planillas, protocolos, estudios, etc. que deben
acompañarla; la unicidad dentro de cada establecimiento asistencial público o privado
(identifica al paciente por medio de una “clave uniforme”); la inviolabilidad y la
responsabilidad por la guarda y custodia en cabeza de los establecimientos
asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, a quienes le son
extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual que se establecen
en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito”, y normas
concordantes; la legitimación activa para requerirla y las sanciones aplicables.
IV. 4.- Estrategia Metodológica de la Auditoría.
A través del proceso de planificación de la auditoría, se obtuvo el conocimiento
apropiado del ente en cuanto a sus procesos de gestión y marco normativo, se relevó el
sistema de control interno y se evaluaron los siguientes riesgos:
Riesgos de no detección: se refiere a los riesgos propios del Auditor en
cuanto a las cuestiones que podrían no detectarse por una incorrecta selección de
procedimientos de auditoría o por acciones ineficientes o ineficaces en la
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programación de la actuación, tales como la naturaleza de ser una prueba piloto, la
ausencia de un profesional médico dentro del equipo de auditores y las expectativas
detectadas en el auditado en revisar determinados programas de salud no
seleccionados como objeto.
Riesgos Inherentes: correspondientes al ente auditado por su naturaleza
intrínseca, característica que condiciona la posibilidad de mitigarlos. Entre otros, la
sensibilidad y alto impacto ante la ciudadanía de los programas de salud que gestiona,
la complejidad del sistema y la apertura asistencial hacia vecinos de otras
jurisdicciones que eligen la calidad de las prestaciones que ofrece el Municipio.
Riesgos de Control: corresponden también a la Organización y se refiere a
cuestiones factibles de ser modificadas por acciones de la misma por afectar a sus
procesos, actividades y tareas de control. Entre ellos: la formalización de políticas y
procedimientos; presupuestos alineados a políticas; apertura programática para la
medición de economía, eficiencia y eficacia; excesiva centralización de las decisiones;
capacitación del personal; registros de personal e historias clínicas sistematizados y
actualizados para la evaluación de gestión.
Las tareas descriptas permitieron identificar aquéllas áreas consideradas críticas por
tener mayor incidencia en el logro de los objetivos y metas de los procesos medulares o
sustantivos de la Secretaría de Salud Pública, en cuanto a la Atención Primaria de la Salud
focalizada en la atención Materno Infantil.
Con fecha 14/12/2012, el equipo de auditores y los funcionarios a cargo de la
Secretaría de Salud Pública, Secretaría de Hacienda y Dirección General de Salud,
suscribieron el ACUERDO DE CRITERIOS SOBRE ELEMENTOS AUDITABLES.
Dicho documento coronó la etapa de planificación de la auditoría y permitió poner de
relieve, ante el auditado, el carácter contributivo y consensuado de la actividad a desarrollar,
especialmente, en lo atinente a la determinación de los criterios utilizados para la evaluación
del desempeño de la gestión escogida como objeto de estudio.
36
A la firma de dicho Acuerdo se arribó luego de un pormenorizado análisis de la
actividad productiva del ente auditado y de la realización de entrevistas con funcionarios
responsables de áreas clave, llevadas a cabo con el propósito de que el equipo de auditores
pudiera focalizar la actividad de control en aquellos procesos que se apreciaron como
medulares para el desempeño del servicio de salud materno infantil y que, por ende,
resultaran competentes para que las recomendaciones surgidas del proceso de auditoría
aportaran valor de utilidad y relevancia para la mejora continua.
Desde dicho punto de vista, la suscripción del Acuerdo de Criterios sobre Elementos
Auditables, revela el consenso alcanzado entre las partes, tanto en cuanto al interés del
auditado sobre las variables analizadas, como a la confrontación de las mismas ante
criterios válidos y acordados, ello resulta fundamental para que la auditoría realice un
examen razonable y realista, y no plantee un deber ser de imposible cumplimiento.
Por lo tanto, en la Cláusula Primera del citado Acuerdo se plasmó la finalidad del
mismo, en orden a comprometer los esfuerzos de las partes para poner en marcha y
desarrollar el examen de Auditoría de Desempeño, basado en criterios que coadyuven a la
mejora de la calidad y alcance de la producción institucional de l a S ec ret arí a de S alud
Púb l ic a, privilegiando los niveles de economía, eficacia, eficiencia en la administración
de sus recursos; se dejó constancia de la focalización de la auditoría en las áreas y los
criterios en base a los cuales se realizaría la evaluación; se acordaron los plazos y el lugar
físico para la realización de las tareas de campo y se incorporó el Plan Operativo de la
Auditoría.
Como consecuencia, las Áreas Críticas evaluadas fueron:
Áreas de apoyo:
- Gestión de recursos humanos.
- Gestión presupuestaria.
- Gestión del sistema información.
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Áreas Sustanciales:
- Captación Temprana de Embarazadas.
- Atención del Parto.
Los aspectos relevados fueron:
ASPECTOS CLAVES
CUESTIONES GENERALES
ASPECTOS A RELEVAR
GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Ingreso Definición de carreras administrativa y hospitalaria. Listados de personal.
Capacitación Programación de actividades de capacitación. Talleres. Evaluación de Resultados.
Rotación Listados de personal capacitado dado de baja.
GESTIÓN DEL SISTEMA PRESUPUESTARIO
Formulación y ejecución
Anteproyecto, Metas Físicas, Evaluación de la gestión, Costos de los servicios prestados.
GESTIÓN DEL SISTEMA INFORMATICO
Seguridad Física 1.- Políticas y medidas de seguridad adoptadas para la protección del edificio (seguridad perimetral, control de todos los accesos al edificio, puertas y ventanas). 2.- Políticas, medidas o procedimientos para la protección de oficinas, espacios que contengan información sensitiva, centro de cómputos (control de acceso, inventario, etc.). 3.- Inventario físico de los equipos y recursos, topología de red. 4.- Procedimientos aplicados para el mantenimiento y protección de instalaciones, equipamientos, copias de seguridad, etc. 5.- Procedimientos aplicados para la prevención, detección y supresión de incendios (extintores, paredes ignífugas, sensores de humo y temperatura, entre otros). 6.- Procedimientos y políticas aplicadas al
38
suministro de energía (UPC, generadores, etc.). 7.- Planes de contingencia y evacuación.
Seguridad Lógica 1.- Políticas y reglas aplicadas al control de acceso. 2.- Procedimientos de administración de usuarios (registración de usuarios, administración de privilegios, de contraseñas, contraseñas a usuarios externos, aéreas críticas, etc.). 3.- Procedimientos y circuitos de actualización de usuarios (altas, bajas y modificaciones). 4.- Políticas de acceso a internet y al uso del correo electrónico. 5.- Documentos con definición de roles y perfiles. 6.- Registros de pistas de auditoría. Procedimientos para el análisis de evaluación de LOG o pistas de auditoría. 7.- Políticas o procedimientos aplicados al resguardo de información (backup).
CAPTACIÓN TEMPRANA DE EMBARAZADAS ATENCIÓN DEL PARTO
Universos de Historias clínicas (HC)
Confección adecuada y guarda.
Captación temprana
Actividades referidas a difusión promoción y captación activa. Población captada.
Practicas realizadas
Referidas a las evidencias de incorporación de la embarazada al sistema mediante el registro en la HC del Control Prenatal de Primera Vez).
Partos
Prácticas realizadas: - Reactivo VDRL en Control Prenatal de Primera vez. - Inmunización doble adulto previa al parto - APGAR a los 5’ > 6. - Peso al nacer superior a 2.5 kg.
La metodología aplicada fue:
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Gestión de Recursos Humanos:
Se procedió a seleccionar una muestra aleatoria del universo auditable (personal
afectado al Programa Materno Infantil).
Previo a determinar dicha muestra, se validó el listado de personal suministrado por
la Secretaría de Salud Pública, para ello se recurrió a su confronte con la nómina de
personal y movimientos de remuneraciones. Una vez validados los listados, mediante la
herramienta de Determinación del Tamaño Muestral para Muestreos Probabilísticos
Representativos para estimación de Proporciones, se definió en 80 registros el tamaño de la
muestra con la que se realizaría el trabajo de campo.
Obtenido dicho tamaño, se lo sometió a la herramienta de muestreo aleatorio que
proporciona el software de auditoria denominado Caseware Win Idea, quedando definido el
listado de legajos de personal que sería solicitado al Municipio.
Asimismo, mediante la estratificación del Universo de personal y la asistencia de
herramientas Excel (planillas, tablas dinámicas y gráficos) se obtuvieron resultados sobre
nivel educativo; conformación del personal por función; envejecimiento de la planta;
clasificación del personal por situación de revista.
Gestión del sistema presupuestario:
La tarea se llevó a cabo mediante procedimientos analíticos sobre los Presupuestos
de los Ejercicios 2011/2012, y así también, entrevistas a fin de relevar el proceso
presupuestario.
Gestión del sistema informático:
El objetivo propuesto se cumplió mediante una entrevista mediante la técnica de
videoconferencia con el Director de Sistemas de la Secretaria de Salud Pública, y
entrevistas in situ con dicho funcionario, y además, con los responsables del sistema
informático en los cargos de Director General de Informática (DGI) del Municipio, Director de
40
Sistemas de la Secretaria de Salud y el Responsable de Infraestructura Tecnológica de la
DGI.
Así también, se procedió a realizar observación in situ de las instalaciones donde se
encuentran alojados los servidores que dan soporte a los distintos sistemas informáticos.
Captación Temprana de Embarazadas y Atención del Parto:
La evaluación de las variables indicadas se realizó a partir de una única muestra
seleccionada del Universo de embarazadas atendidas por el programa Materno Infantil en
el periodo auditado (Año 2012).
Dicho universo de embarazadas se correspondió con el listado de las mismas
solicitado al ente auditado.
Una vez validado el listado, mediante la Determinación del Tamaño Muestral para
Muestreos Probabilísticos Representativos para estimación de Proporciones se definió el
tamaño de la muestra con la que se realizaría el trabajo de campo, el que quedó
determinado en 93 historia clínicas (HC).
Obtenido dicho tamaño, se lo sometió a la herramienta de muestreo aleatorio que
proporciona el software IDEA, quedando definido el listado de historias clínicas a solicitar a
la Secretaría de Salud Pública.
Concluidas las tareas de evaluación, los resultados obtenidos se exponen en el
Capítulo V del presente informe, y los hallazgos producidos se tradujeron en las
observaciones que se describen en el Capítulo VI.
IV. 5.- Del Descargo:
Por Acta de fecha 08/06/13, se presentó el Informe Preliminar, solicitando la opinión al
auditado sobre las observaciones vertidas en el mismo.
La Secretaría de Salud Pública, la Secretaría de Hacienda y la Dirección General de
Personal del Municipio de San Isidro, remitieron la opinión por cada una de las
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
41
observaciones plasmadas, mediante Nota de fecha 11/07/13, las que fueron analizadas e
incorporadas con las aclaraciones pertinentes en el presente Informe.
A continuación se expresan los resultados obtenidos producto de los procedimientos
planteados en el Alcance de la Auditoría:
V.- RESULTADOS OBTENIDOS:
V.1.- Gestión de los Recursos Humanos (RR HH):
A partir del listado de personal del Programa Materno Infantil, suministrado por el
ente auditado, se procedió a estratificar la información por edades, antigüedad y nivel
educativo. Concomitantemente, se efectuó un control cruzado entre el citado listado de
personal y el de remuneraciones, aplicando en éste caso como herramienta el software de
auditoria denominado Caseware Win Idea.
Los resultados obtenidos fueron:
V.1.1.- Personal conforme la edad.
Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado
42
El Personal afectado al programa posee la mayor concentración en edades
superiores a los 30 años, esto está directamente relacionado con el alto porcentaje de
profesionales con que cuenta debido a la especialidad de los servicios que se prestan.
Los gráficos que siguen permiten confirmar lo precedentemente señalado:
V.1.2.- Personal conforme el nivel educativo.
Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado
El gráfico muestra que más de la mitad de los Recursos Humanos afectados al
programa, prestan servicios desde su formación profesional, sea esto como médicos de
distintas especialidades, enfermeros, radiólogos, hematólogos, etc.
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43
El resto, se desempeña en tareas de apoyo o administrativas, aunque en algunos
casos, existen idóneos que desarrollan actividades que no merecen un título de
especialización, pero sus funciones son necesarias para las prestaciones ofrecidas por la
Secretaría (Ej. Mucamas).
V.1.3.- Personal de nivel educativo universitario por rango edad.
Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado
Como se indica en la gráfica, un 56 % de los universitarios superan los 45 años de
edad.
Asimismo, al momento del relevamiento, no se pudo verificar la existencia de
políticas de promoción y renovación de cargos. Esto trae aparejado que se desconozca si es
para la organización una fortaleza que el personal cuente con varios años de experiencia en
sus títulos habilitantes y, en ese caso, que pueda mantenerse en el tiempo, dado que, en el
44
mediano plazo, si se carece de una adecuada política que aborde esta problemática, podría
eventualmente ocurrir que los profesionales que se jubilen no puedan ser reemplazados por
personal con aptitudes similares.
Igualmente, dicho desconocimiento sobre la existencia de políticas de promoción y
renovación de cargos, impidió a la auditoría cumplir con el objetivo de analizar las altas y
bajas de personal afectado al Programa, que de acuerdo a la información aportada por el
auditado se conformó con 66 bajas, 9 de las cuales de edad mayor a 60 años y 107 altas, de
los cuales 22 fueron médicos mayores de 30 años.
V.1.4. Personal por rango de antigüedad.
Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado
En relación con el punto anterior, no se ha podido verificar cuáles son los parámetros
que fija la Secretaría de Salud Pública para la promoción y reemplazos de cargos.
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45
Si a ello se suma, que un 44% posee una antigüedad menor a 10 años, toma vital
importancia que la institución defina las políticas de reemplazos.
No obstante ello, se destaca que del total del personal afectado al programa, más de
la mitad posee una antigüedad mayor a 10 años, circunstancia que, en principio, podría
evaluarse como una fortaleza en cuanto al valor de pertenencia y compromiso profesional.
V.1.5. Personal por situación de revista.
Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado
A fin de comprender los valores que surgen del gráfico, se aclara que bajo los
conceptos de Planta Estable, Mensualizados y Personal Mensualizado se encuentran
46
personal de enfermería, mucamas, auxiliares, camilleros, administrativos, choferes,
instrumentadotes, técnicos, etc., independientemente de que posean o no título habilitante.
En tanto, los profesionales médicos, quedan agrupados en los conceptos Carrera
Médica, Reemplazo Carrera Médica y Residentes.
Queda evidenciado, entonces, que es proporcional la cantidad de personal afectado
al Programa que se desempeña como médicos, en relación con el número de agentes que
sirve de apoyo a dichos profesionales.
V.1.6. Revisión de registros.
La auditoría de registros se realizó en base a una muestra seleccionada sobre el
listado de personal afectado al PMI (según técnica indicada en IV.3), aportado por el
auditado.
Se verificó que, en general, los legajos de personal cumplen con la normativa vigente
(Decreto 2980 RAFAM) en cuanto a la unicidad que prescribe el Sistema Integrado de
Administración de Recursos Humanos, excepto por la ausencia, en el 100% de los casos
compulsados, de la antigüedad total y en el cargo, licencias registradas, evaluaciones de
desempeño, declaración de alta en la Aseguradora de Riesgos del Trabajo, y en el 99 % no
se verificó registro del decreto de nombramiento ni de las actividades de capacitación anual
realizadas.
No obstante, la auditoría halló como fortaleza para destacar que, a partir de la
migración del sistema de registro manual hacia el sistema informático de Administración de
Personal M@jor, se logró superar dichas carencias de los legajos en papel y generar
reportes a solicitud del usuario.
Asimismo, se comprobó la ausencia de la foliatura del registro, lo cual se marca
como deficiencia de aspectos formales.
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47
Por otra parte, se halló falta de uniformidad y/o homogeneidad en la confección de
los registros volcados a los legajos, el 62 % no incorpora copia del DNI del agente y el 71%
no anexa copia del título profesional habilitante.
Igualmente, los listados de personal afectado al Programa, aportado por el auditado,
presentaron inconsistencias al ser confrontados con el registro de remuneraciones rubricado
por el HTC , así como también, exhibieron duplicidad de registros motivadas en
liquidaciones al personal por situaciones de revista distintas.
Finalmente, se encontraron inconsistencias entre la información asentada en los
legajos, en cuanto al nivel educativo del personal, y el correspondiente a la categoría
liquidada.
Las inconsistencias puntualizadas dieron lugar a la formulación de las observaciones
que se consignan en el Capítulo VI.
V.1.7. Indicadores de Gestión.
A efectos de analizar este punto, la auditoría adoptó como criterio de contraste lo
establecido por los artículos Nº 152 inc. b) y 155 inc. h) del RAFAM (Decreto Nº
2980/2000), no obstante, no fue posible verificar la existencia de indicadores de gestión
aplicables al área de Recursos Humanos.
V.2.- Gestión Presupuestaria.
La presente auditoría sobre el sistema de gestión presupuestaria focalizada en el
proceso de prestación del servicio de salud materno infantil, adoptó como criterio de
evaluación el marco normativo en el que se inscribe la Administración Financiera de la
Municipalidad de San Isidro (Disposiciones de Administración aprobadas por el Decreto
Provincial nº 2980/2000 y ratificadas por la Ley Provincial nº 13.295).
48
Dicho marco normativo exige la aplicación de la técnica de presupuesto por
programas, por constituir la herramienta idónea para demostrar el cumplimiento de los
planes de acción, la producción de bienes y servicios para la satisfacción de las
necesidades de la comunidad.
Dicha técnica requiere de tres elementos centrales:
clara identificación de los productos generados.
definición de los insumos necesarios para producirlos.
utilización de una determinada tecnología de producción.
Dentro de esta conceptualización, cobra relevancia la correcta definición de las
categorías programáticas por constituir la unidad formal de asignación de recursos con el
objeto de generar productos, sean estos intermedios o finales. Su importancia radica en que
permiten delimitar claramente los productos que se generan y los insumos que se asignan
en cada una de ellas.
El modelo conceptual que la normativa pretende implementar en el municipio prevé
la apertura de cuatro categorías básicas: Programa – Proyecto - Actividad y Obra. En el
caso de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro se presentan,
principalmente, producciones que se traducen en Programas (Producción Terminal), y una
Actividad Central (Producción Intermedia) que administra dichos procesos productivos.
En base a lo dicho, los objetivos de la técnica del presupuesto por programas,
pretenden prever y decidir la producción de bienes y servicios en un año determinado. Al
cabo de dicho año, inclusive, de manera periódica sobre la ejecución anual, es necesario
conocer si se alcanzaron o no los objetivos previstos, razón por la cual es preciso evaluar
los resultados (eficacia) a fin de adoptar decisiones de gestión.
En ese sentido, la evaluación de la ejecución física y financiera del presupuesto
constituye la etapa final del proceso presupuestario, retroalimenta las etapas anteriores de
formulación y ejecución. Dicho proceso se concreta a través de la elaboración de
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49
indicadores de gestión (Eficacia - Eficiencia - Economía - Efectividad). Los cuales combinan
las variables físicas y financieras ejecutadas en el presupuesto, de manera tal que para
poder elaborarlos es requisito ineludible proceder, primero, a la medición de la producción.
El diseño aludido, establece las condiciones necesarias para conocer y adoptar
decisiones en torno a:
Conocer el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos en el plan del
gobierno propuesto para el municipio, a través del desarrollo concreto de los
programas.
Aportar mayor información sobre los planes y políticas del gobierno municipal.
Facilitar el cálculo de los recursos reales y financieros correspondiente a la
ejecución de cada programa.
Programar adecuadamente la ejecución presupuestaria.
Un requisito importante para la implementación de un sistema de medición de la
producción es la utilización de unidades de medida, que es el instrumento que debe permitir
caracterizar, con la mayor precisión posible, la producción de bienes y servicios que va a ser
medida. No obstante, debe tenerse en cuenta que un sistema de medición de la producción
perece si no se implementa el registro de la ejecución física.
Al proceso de medición de la producción institucional sigue la tarea de evaluación
de la gestión, para lo cual resulta útil la identificación de indicadores que, a partir de una
expresión sintética, faciliten el conocimiento de las acciones realizadas y los resultados
obtenidos por los distintos programas que conforman el Presupuesto. Su utilización provee
numerosas ventajas, entre las que se destacan:
Difunden y socializan los resultados de la gestión.
Inducen una mayor responsabilidad en la tarea de prestar un servicio.
50
Adecuan los procesos internos por medio de la detección de inconsistencias
entre los objetivos y sus acciones cotidianas.
Apoyan el proceso de planificación y de formulación de políticas de mediano y
largo plazo.
Mejoran la información respecto del uso de los recursos públicos.
Motivan a directivos, profesionales y funcionarios.
V.2.1. Análisis Comparativo.
En términos financieros totales la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad
de San Isidro, tiene dentro del Presupuesto Municipal, una participación significativa, tal
como surge del cuadro:
Presupuesto 2011 Presupuesto 2012
Total Municipal
$ 630.554.400,00 $ 1.046.121.500,00
Total Secretaria de Salud
$ 183.274.228,00 29% $ 279.073.152,00 27%
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio
2012).
Dicha asignación presupuestaria cobra relevancia si se la compara con la gestión
provincial de salud, donde tal participación asume valores del 7% en el Presupuesto
Provincial 2011 y del 6% en el Presupuesto Provincial 2012.
En el Ejercicio 2012, la Secretaría de Salud Pública registró un incremento del 52 %
respecto del año anterior:
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Fuente: Leyes de Presupuestos nº 14.199 (ejercicio 2011) y nº 14.331 (Ejercicio 2012).
La Formulación Presupuestaria consigna la producción pública de la Secretaría de
Salud Pública, de acuerdo a las siguientes Categorías Programáticas:
Actividad Central Administración y Gestión de la Salud Pública
Programa 27 Hospital Central de San Isidro
Programa 28 Hospital Materno Infantil
Programa 29 Hospital Ciudad de Boulogne
Programa 30 Centros de Salud Primaria
Programa 52 Zoonosis
Programa 45 (solo 2012) Plan Nacer
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio
2012).
V.2.2. Proceso de Formulación Presupuestaria.
52
Mediante la aplicación de la técnica de la entrevista, los auditores se reunieron con el
Responsable del Órgano Rector del Sistema de Presupuesto del Municipio a fin de dilucidar
aspectos del proceso de formulación presupuestaria, en lo referente a la Secretaría de Salud
Pública.
En ese sentido, se obtuvo la siguiente información:
1. Proceso de formulación presupuestaria, tanto en términos físicos como financieros:
La Oficina Municipal de Presupuesto, baja las pautas anuales en términos
financieros, a la Secretaría de Salud Pública, con las variables económicos que se estiman
regirán el próximo ejercicio, en términos de expectativas inflacionarias, conociendo los
insumos adquiridos en ejercicios previos, por la producción de salud municipal.
El principal componente de costo del área de la salud es el gasto en personal, por
ello se obtiene del área de personal la información de los movimientos previstos en la
planta municipal, y se valorizan los mismos.
A partir de dichos lineamientos y restricciones de recursos planteadas, la Secretaría
de Salud Pública provee las mediciones de producción estimada en términos físicos para el
próximo ejercicio.
La Secretaría de Salud Pública brinda, en caso de existir, proyectos de construcción
o compra de bienes de uso.
A partir de dicha forma se obtiene el presupuesto financiero del área, justificado en
los componentes de producción así determinados por el área.
2. Criterios de constitución de las diferentes categorías programáticas:
El responsable indicó que se constituyen en función a los diferentes centros de
costos del área, aunque, reconocen que presentan producciones que se interseccionan
entre sí, pero que resulta útil tal asignación, a efectos de asignar responsabilidades a los
funcionarios a cargo de cada unidad ejecutora.
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53
3. Proceso de programación de la ejecución:
Se cuenta con los datos de producción de ejercicios anteriores, que presentan la
estacionalidad de los productos desarrollados por el área, que se presentan uniformemente
entre los distintos períodos presupuestarios, participando de dicha forma, en el proceso de
programación de la ejecución.
No existe una registración del grado de avance de la producción en salud, en
términos físicos, por lo que la programación no se fundamenta en dichos movimientos.
Además, solo se manejan centralizadamente los suministros de bienes de
consumo, en tanto se procedió a tercerizar diferentes servicios (viandas, imágenes, etc),
que operan en la propia sede de salud, a partir de las reales necesidades puestas de
manifiesto en el área, lo que permite tener cubiertas las mismas.
4. Evaluación presupuestaria y generación de indicadores:
Se puntualizó que el proceso se realiza centralizadamente, sin contar con registros
de la verdadera ejecución física del presupuesto, ni haber realizado ningún tipo de
indicadores de desempeño.
El resultado que arroja la entrevista realizada confirma aspectos advertidos al
analizar la ejecución del presupuesto, antes descriptos, en el sentido de que la ausencia de
registros de ejecución física y de indicadores de gestión financiera y física , así como las
actividades de monitoreo o autoevaluación de la gestión, provoca como efecto que no se
ajusten los desvíos (físicos y financieros) acaecidos durante el transcurso del ejercicio y
constituye una debilidad en términos de conocer si se están alcanzando o no los objetivos
de gestión y sus atributos de economía, eficiencia y eficacia.
Por otra parte, también surge explícito de las respuestas recibidas en la entrevista,
que el presupuesto se proyecta sustentándose fuertemente en las compras de insumos
históricas, si bien este dato es necesario e ineludible, no resulta suficiente en tanto deberían
explorarse las expectativas sobre prestación de servicio en base a la potencial demanda de
la comunidad para el ejercicio que se proyecta y contar con mayor participación de los
responsables de los procesos productivos.
54
V.2.3. Planeamiento Financiero y Físico.
V.2.3.1. Financiero.
Para los Ejercicios 2011 y 2012, la planificación financiera asociada a la Secretaría
de Salud Pública se expone de acuerdo al detalle que se presenta a continuación:
Comparativo Presupuestado 2011/2012 por Categoría Programática
Categoría Programática
Total Presupuestado
2011 %
Total Presupuestado
2012 %
Administración y Gestión de la Salud Pública $ 17.302.289 9,44% $ 27.623.626 9,90%
Hospital Central de San Isidro $ 76.362.019 41,67% $ 121.667.397 43,60%
Hospital Materno Infantil $ 52.918.373 28,87% $ 73.489.406 26,33%
Hospital Ciudad de Boulogne $ 22.762.277 12,42% $ 35.914.471 12,87%
Centros de Salud Primaria $ 12.173.302 6,64% $ 17.104.188 6,13%
Zoonosis $ 1.755.968 0,96% $ 2.324.064 0,83%
Plan Nacer 0,00% $ 950.000 0,34%
Total $ 183.274.228 100,00% $ 279.073.152 100,00%
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio
2012).
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
55
56
Elaboración propia en base a los estados de ejecución presupuestaria
De la información consignada, surgen las siguientes cuestiones a destacar:
1. Los Hospitales Municipales, participan con el 83% de dicha estimación
presupuestaria definida para la Secretaría de Salud Pública, en tanto la
Administración y Gestión de la misma, solo insume el 10% de dicho total,
circunstancia que marca la importancia asignada a la descentralización operativa,
atributo del modelo de gestión por resultados que, viéndose confirmada constituye
una fortaleza del sistema presupuestario que merece destacarse.
2. En el Programa Materno Infantil, se circunscriben las acciones desarrolladas por
las categorías programáticas "Hospital Materno Infantil", "Centros de Salud Primaria"
y "Plan Nacer", aunque en dichas imputaciones no se identifican unívocamente las
prestaciones dirigidas solamente con tal fin.
Tomando como parámetro las conceptualizaciones realizadas en la normativa
inherente antes citada en relación a las categorías programáticas, se comprobó que
los programas definidos por el auditado responden a las unidades ejecutoras de la
producción pública, pero presentan procesos productivos heterogéneos entre sí, por
lo cual se afirma que dicha clasificación se asemeja mas a una clasificación
institucional que a una clasificación programática, que requiere de la creación de
centros de producción pública diferenciados por productos, tal como se
conceptualiza a las categorías programáticas.
Dicha producción heterogénea, implica metas y unidades de medida definidas,
que se encuentran simultáneamente en diferentes programas.
Conformación del presupuesto por Objeto del Gasto
También exponemos dicha formulación financiera, en lo que representa cada Inciso
del Clasificador por Objeto del Gasto, en la previsión total de la Secretaría de Salud Pública:
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
57
Comparativo Presupuestado 2011/2012 por Inciso
Categoría Programática Total
Presupuestado 2011 %
Total Presupuestado 2012
%
Inciso 1 Gto. Personal $ 120.769.028 65,90% $ 177.856.452 63,73%
Inciso 2 Bs. Consumo $ 21.039.500 11,48% $ 28.669.500 10,27%
Inciso 3 Ss. No Person. $ 37.152.700 20,27% $ 63.679.700 22,82%
Inciso 4 Bienes de Uso. $ 3.215.000 1,75% $ 6.293.000 2,25%
Inciso 5 Transferencias $ 1.098.000 0,60% $ 2.574.500 0,92%
Total de la Secretaría de Salud
$ 183.274.228 100,00% $ 279.073.152 100,00%
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio
2012).
En dicha estimación, se observa como principal elemento de costo, al Gasto en
Personal (que constituye otra área crítica del análisis del presente informe) asumiendo un
63,73 % para el Ejercicio 2012 como se muestra en el gráfico:
58
Elaboración propia en base a los estados de ejecución presupuestaria
V.2.3.2. Físico.
Las diferentes unidades de medida y metas asociadas a los programas referidos al
Programa Materno Infantil, para las referidas Categorías Programáticas: "Centros de
Atención Primaria" y "Hospital Materno Infantil", responde al siguiente detalle:
Cuadro de Metas 2011/2012 Programa Centros de Atención Primaria
Meta Unidad de
Medida Estimación
2011 Estimación
2012 % de
aumento
Total de Consultas del
Sistema
Pacientes Atendidos
600.000 684.000 14,00%
Consultas - Clínica
Pacientes Atendidos
485.000 529.000 9,07%
Consultas - Pacientes 27.000 29.700 10,00%
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
59
Cirugía Atendidos
Consultas - Pediatría
Pacientes Atendidos
120.000 119.400 -0,50%
Consultas - Obstetricia
Pacientes Atendidos
10.000 11.200 12,00%
Consultas de 0 a 6 años
Pacientes Atendidos
160.000 176.000 10,00%
Consultas de Mayores de 65
años
Pacientes Atendidos
74.000 90.670 22,53%
Atención Odontológica
Pacientes Atendidos
60.000 67.000 11,67%
Producción de Laboratorio
Determinaciones de Laboratorio
65.000 73.730 13,43%
Cantidad de Radiografía
Placas 7.000 7.850 12,14%
Cantidad de Control de Embarazos
Controles de Embarazo
7.500 10.680 42,40%
Cantidad de Estudios de Alta
Complejidad TAC - RMN 272 300 10,29%
Cantidad de Vacunas Aplicadas
Vacunas 50.000 68.300 36,60%
60
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio 2012).
Cuadro de Metas 2011/2012 Programa Hospital Materno Infantil
Meta Unidad de Medida Cantidad
2011 Cantidad
2012
Consultas Espec. - Pediátricas Pacientes Atendidos 50000 0
Total de Consultas del Sistema Pacientes Atendidos 203000 230000
Consultas - Clinica Pacientes Atendidos 32000 32000
Consultas - Cirugía Pacientes Atendidos 21200 25000
Consultas - Pediatría Pacientes Atendidos 157000 58000
Consultas - Obstetricia Pacientes Atendidos 21200 21000
Consultas de 0 a 6 años Pacientes Atendidos 125000 100000
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
61
Cantidad de Cirugías Intervenciones Quirúrgicas 1933 2000
Cantidad de Egresos del Sistema Egresos Hospitalarios 12300 12500
Producción de Laboratorio Determinaciones de Laboratorio
350000 350000
Cantidad de Radiografía Placas 39500 40000
Cantidad de Control de Embarazos
Controles de Embarazo 11000 11000
Cantidad de Estudios de Alta Complejidad
TAC - RMN 500 600
Partos en Instituciones Públicas Partos 2500 2300
Cantidad de Vacunas Aplicadas Vacunas 29000 30000
Cantidad de Anestesias Anestesias 3500 3500
Cantidad de Ecografías Ecografías 12000 12000
62
Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio
2012).
El presente nivel de análisis (programación física) permite advertir que las
unidades de medida, y metas estimadas para los programas relacionados con la Salud
Materno -Infantil, son diversas y reúnen diferentes procesos productivos, señalando que a
los efectos del alcance de la auditoría realizada, importan especialmente los casos de: "Total
de Consultas del Sistema", "Consultas - Obstetricia", "Producción de Laboratorio", "Cantidad
de Control de Embarazos" y "Cantidad de Vacunas Aplicadas", que responden a la
producción de la salud materno-infantil.
V.2.4.- Ejecución Financiera y Física.
V.2.4.1.- Financiera.
La Ejecución Financiera, en base al criterio de apropiación de gastos al ejercicio,
contenido en la normativa inherente citada, que define como gastos del ejercicio, a los que
se devengan en el ejercicio, se expresa en términos absolutos y relativos mediante el
siguientes Indicador:
(Total Devengado – Total Presupuestado) / Total presupuestado (sancionado) x 100
Variación Porcentual entre Estimado y Ejecutado 2011
Total Presupuestado
2011
Total Devengado 2011
variación %
ACE
Administración y Gestión de la Salud Pública
$ 17.302.289,00 $ 18.529.789,00 7,09%
P 27 Hospital Central de San Isidro
$ 76.362.019,00 $ 89.917.678,29 17,75%
P28 Hospital Materno Infantil
$ 52.918.373,00 $ 54.861.294,42 3,67%
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
63
P29 Hospital Ciudad de Boulogne
$ 22.762.277,00 $ 25.675.531,35 12,80%
P30 Centros de Salud Primaria
$ 12.173.302,00 $ 13.274.541,93 9,05%
P52 Zoonosis $ 1.755.968,00 $ 1.953.493,19 11,25%
Total de la Secretaría de Salud $ 183.274.228,00 $ 204.212.328,18 11,42%
Fuente: Estado de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2011, presentado como parte de la rendición
de cuentas del Ejercicio 2011, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 desagregado hasta
Programas y hasta Inciso.
Indicador:
(Total Devengado – Total Presupuestado) / Total presupuestado (sancionado) x 100
64
Variación Porcentual entre Estimado y Ejecutado 2012
Total Presupuestado
2012
Total Devengado 2012
variación
%
ACE
Administración y Gestión de la Salud Pública
$ 27.623.626,00 $ 22.627.736,80 -18,09%
P 27 Hospital Central de San Isidro
$ 121.667.397,00 $ 114.955.166,68 -5,52%
P28 Hospital Materno Infantil
$ 73.489.406,00 $ 67.181.487,34 -8,58%
P29 Hospital Ciudad de Boulogne
$ 35.914.471,00 $ 31.964.744,04 -11,00%
P30 Centros de Salud Primaria
$ 17.104.188,00 $ 16.413.123,61 -4,04%
P52 Zoonosis $ 2.324.064,00 $ 2.456.768,36 5,71%
P45 Plan Nacer $ 950.000,00 $ 2.076.206,00 118,55%
Total de la Secretaría de Salud
$ 279.073.152,00 $ 257.675.232,83 -7,67%
Fuente: Estado de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2012, presentado como parte de la rendición de cuentas del Ejercicio 2012, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 desagregado hasta Programas y hasta Inciso.
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65
La información expuesta precedentemente, exhibe:
1. En cuanto a la ejecución del presupuesto de gastos 2011, se observa una sobre
ejecución financiera (Devengado > Estimado Original) que en general y para todas
las categorías programáticas, asciende a un 11,42 %, entre lo devengado y
presupuestado 2011.
2. En cuanto a la ejecución del presupuesto de gastos 2012, se observa una sub
ejecución financiera (Devengado < Estimado Original), que en general y para todas
las categorías programáticas, desciende en un 7,67 %, entre lo devengado y
presupuestado 2012.
V.2.4.2.- Fuentes de Financiamiento.
En la ejecución presupuestaria expuesta, también surgen datos del origen de los
recursos, con que se financian los gastos de la Secretaría de Salud Pública que, sin
presentar variaciones relevantes entre los años 2011 y 2012, denotan el casi total
financiamiento municipal de los gastos del área, a saber:
66
Fuentes del Financiamiento 2012 %
Tesoro Municipal $ 254.669.006,83 98,83%
Origen Nacional $ 2.983.726,00 1,16%
Origen Provincial $ 22.500,00 0,01%
Total $ 257.675.232,83 100,00%
Fuente: ejecuciones del presupuesto de erogaciones, de acuerdo al clasificador por fuente de financiamiento de los gastos
Fuente: Estados de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2011 y 2012, presentado como parte de la
rendición de cuentas del Ejercicios 2011 y 2012, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 gastos por
fuente de financiamiento.
Emerge como dato a resaltar que el financiamiento del sistema de salud
municipal, se realiza casi en su totalidad con fondos municipales, representando cerca del
99% del presupuesto de la secretaría de salud.
V.2.4.3. Física.
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67
De acuerdo a los datos obrantes en las ejecuciones presupuestarias de los Ejercicios
2011 y 2012, si se compara lo originalmente estimado y lo definitivamente devengado en
materia de producción física, se obtiene que no han habido movimientos en las metas
estimadas, para las diferentes cantidades de unidades de medida a producir, para ambos
ejercicios, por lo que permanecieron inalterados los valores de unidades de medida física
estimados producir durante dichos períodos.
Asimismo, se observa el quiebre de la relación entre la estimación de la producción
física, lo ejecutado y lo evaluado:
1. La evaluación realizada en ambos períodos (2011 y 2012), es exactamente
coincidente, con lo planificado. Ello significa que las unidades de medida física
estimadas alcanzar como meta, para las diferentes categorías programáticas
presupuestadas, permanecen inalterables, a pesar de las diferentes ejecuciones
presupuestarias financieras expuestas.
2. Dicha situación ocurre así, a pesar de existir variaciones financieras respecto de lo
planificado, o sea, sobreejecución entre el devengado y lo estimado originalmente
en el Ejercicio 2011, y subejecución en el Ejercicio 2012.
3. Se verifican inconsistencias, entre la información de la ejecución física
presupuestaria, en relación con la propia información de la Secretaría de Salud
Pública. En los formularios de evaluación presupuestaria aportados, se exponen
metas alcanzadas que son diferentes de lo expresado en la Memoria de la Secretaría
de Salud Pública, cuenta de ello es el caso de la unidad de medida "Partos", donde:
Programa Meta Unidad
de Medida
Cantidad 2011 programada
Ejecutado 2011
Datos según
memoria 2011
Hospital Materno Infantil
Partos en Instituciones
Públicas Partos 2500 2500 2106
68
V.3. Sistema Informático.
Mediante la aplicación de la técnica de la entrevista y observación de las
instalaciones donde se encuentran alojados los servidores que dan soporte a los distintos
sistemas informáticos, los auditores procedieron a evaluar las condiciones de seguridad
física y lógica del sistema. Como resultado se obtuvo que:
La Dirección General de Informática (DGI), sita en el edificio Sede del Municipio de
San Isidro, posee dependencia de la Secretaria General de Gobierno y Administración de la
Comuna. Su función es la de dar soporte a los sistemas informáticos de la Municipalidad,
poseyendo las responsabilidades inherentes a la infraestructura, seguridad y soporte
técnico, y alojando en su sede a los servidores que dan cimiento al sistema de información.
En general, los entrevistados afirmaron, y la auditoría pudo verificar, que las políticas
y/o procedimientos cumplen con las buenas prácticas y estándares, reconocidos en la
materia, sobre aspectos de seguridad física o perimetral de la sala de servidores, no
obstante, se encuentran sin formalizar.
Se obtuvo descripción de procedimientos aplicados a generar copias de seguridad y
su posterior resguardo, ratificándose que, si bien no están formalizados, cumplen con los
estándares y buenas prácticas en la materia, circunstancia verificada por la auditoría.
Merece destacarse como aspecto de mejora del sistema, que se encuentra en
proceso de instalación un storage para cumplir con el requisito de back up en un lugar físico
distinto al de la ubicación del centro de cómputos y como fortaleza detectada que los
usuarios del área de la Secretaría de Salud Pública se conectan de manera redundante a
través de fibra óptica y conexiones punto a punto con los Hospitales y CAPS.
Como plan de contingencia para la eventual falta de conectividad, se procede a la
carga en formularios manuales y el vuelco posterior en el sistema para cuando se
restablezca (por lo general sucede en los Caps.).
La auditoría tampoco pudo verificar la existencia de normativa que describa políticas
y procedimientos inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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Municipalidad de San Isidro, en lo atinente a cuestiones tales como control de accesos,
perfiles, altas y bajas de los sistemas informáticos. Sin perjuicio de ello, se destaca como
fortaleza, la vigencia de un doble control de acceso a los sistemas informáticos
implementado en todos los Centros de Salud y la descentralización de la gestión de usuarios
del sistema de turnos de la Dirección de Sistemas de la Secretaría de Salud Pública.
En el caso particular de la Dirección de Sistemas de la Secretaría de Salud Pública,
esta no depende orgánicamente de la DGI pero sí funcionalmente. Además existen
personas con perfiles adecuados para hacer de nexos con las otras Secretarías del
Municipio y que reportan a la Dirección General de Informática. Asimismo, existen
administradores por cada Hospital que se encargan de repartir los permisos conforme la
solicitud y la necesidad de los usuarios, y se esta trabajando sobre perfiles locales y
globales. Estos últimos para un uso estándar de las aplicaciones y los primeros para uso
específico (usuario local).
El sistema integral de salud (MHO) es único y se halla tercerizado, el mismo permite
procesar todas las prestaciones inherentes a la Atención Primaria de la Salud Materno
Infantil.
Dicho sistema integral de salud y las licencias pertinentes, son provistas por la firma
Health Management Solution Argentina y obtiene como contraprestación la cesión del
recupero de cobros a obras sociales. Las modificaciones en los desarrollos de nuevas
funcionalidades son responsabilidad de la firma y la propiedad de las fuentes es del
Municipio. Se verificó la existencia de contrato formalizado, que especifica las
contraprestaciones a brindar por cada parte.
No obstante, el sistema informático de salud y sus bases de datos se encuentran
alojadas en la infraestructura que dispone la Dirección General de Informática, con acceso
irrestricto, y por lo tanto se encuentra bajo los procedimientos implementados de seguridad
física, lógica y copias de seguridad, lo cual se destaca como fortaleza del sistema.
En cuanto a las Historias Clínicas, las autoridades admitieron que existe una
diferencia entre lo que muestra una Historia Clínica Electrónica respecto de una Historia
Clínica en papel, dado que en la primera, hasta la fecha, solo se vuelcan datos sobre turnos
70
o prestaciones que se hayan registrado en el sistema, pero no cuenta con los antecedentes
o la información que el profesional carga manualmente en el papel, como la evolución del
paciente, tratamiento prescripto u observación realizada.
Respecto de los responsables de registrar las prestaciones en el sistema
informático, se indicó que es el personal administrativo, ya que refiere a gestión: dar turnos,
cargar el diagnostico que el profesional realizó, etc. Se observa en este punto que en
cuestiones sensibles como son el seguimiento de diagnóstico y tratamiento del paciente, el
hecho de no ser realizado directamente por el profesional que posee la competencia
profesional, eleva el riesgo de incurrir en errores en temas vitales como los descriptos, ello
puede estar vinculado a debilidades en la normativa atinente a políticas y procedimientos
inherentes al control de acceso lógico.
Por último, merece destacarse como mérito de la gestión, que la Secretaría de Salud
Pública cuente con área de estadísticas, respecto de las cuales los entrevistados
aseveraron que el sistema informático es la principal fuente de alimentación de las
estadísticas de la Secretaría de Salud Pública, por el otro, constituye una debilidad la
circunstancia de no haber podido verificar la utilización del módulo Tablero de Comando
disponible en el sistema informático de salud.
V.4.- Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y Atención
del Parto.
A partir del listado de embarazos registrados en el año 2012, aportado por el
auditado, y en base a la muestra obtenida (según técnica indicada en IV.3), se compulsaron
las Historias Clínicas (HC) utilizando como padrón de confrontación los criterios indicados en
el apartado IV.2.1, respecto de las cuales se obtuvieron los siguientes resultados:
V.4.1.- Listado de Embarazadas del año 2012.
Los listados fueron requeridos al auditado como producto del sistema integral de
información de salud, cuyo reporte presentó algunas duplicidades de registro de
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71
embarazadas 2012, producto de incluir gestantes atendidas en más de un Centro de
Atención primaria
V.4.2.- Aspectos Generales y Formales de las Historias Clínicas.
El gráfico siguiente muestra la proporcionalidad existente entre embarazadas sin
cobertura social (62 %) y las que sí registran algún tipo de seguro de salud (38%), este
último grupo ha optado por la atención materno infantil dentro del sistema público de salud y
permite al Municipio de San Isidro el recupero del costo de las prácticas mediante
reembolsos de las obras sociales:
En general, las HC auditadas no presentaron deficiencias en los registros, excepto
por:
a. No se hallaban foliados todos los registros y documentación integrantes de las HC, lo
cual expone a riesgos de extravíos de antecedentes del paciente indispensables
para sustentar sus diagnósticos y seguimientos.
b. En el 100% de los casos auditados, las prácticas inherentes a los distintos controles
prenatales de rutina no constan con firma y sello del profesional actuante, en su
72
reemplazo se indica el apellido del profesional del CAP que intervino en dichos
controles, modalidad confirmada como habitual cuando dichos controles son
rutinarios y no arrojan la necesidad de consignar mayores especificidades. En esta
última circunstancia, obran notas anexas debidamente firmadas y con sello del
profesional actuante.
c. Sobre un total de 18 Historias Clínicas (19%) se verificó que los registros asentados
en las planillas resumen de las prácticas de Control Prenatal resultaron incompletos
en los campos de inmunizaciones, reactivos a enfermedades venéreas y pruebas de
laboratorio.
d. En ningún caso se confecciona el formulario ad hoc de Alta Conjunta, en virtud que la
Secretaría de Salud Pública no cuenta con consultorios bajo tal modalidad
considerada de importancia y recomendada por el Ministerio de Salud de la Pcia. de
Bs. As.. No obstante, se informó a los auditores que la asistencia integral que tal
metodología preserva es brindada por las distintas áreas de asistencia del sistema.
e. Se detectaron registraciones con enmiendas sin salvar en 55 casos de HC auditadas
(59 %) y en 42 casos (45%) la letra es deficiente en claridad y legibilidad.
f. En ningún caso se utilizó el nuevo formulario de HC incorporado por la Resolución Nº
3749/05 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, de uso obligatorio
para la atención de la mujer embarazada y del niño en todos los niveles de atención
V.4.3.- Captación Temprana del Embarazo.
Las actividades tendientes a la captación de la denominada “demanda oculta” de
embarazadas, adquiere relevancia para el PMI en virtud que tienden a ingresar al sistema
de salud a la mujer embarazada dentro de las primeras 12 semanas de gestación,
oportunidad considerada propicia para que se puedan aplicar todas las prestaciones que
garanticen un control de los riesgos del embarazo, parto y salud del recién nacido.
No fue posible a la auditoría acreditar que la Secretaría de Salud Pública tenga
formalizados procedimientos de programación y evaluación de resultados obtenidos durante
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
73
el año 2012, respecto de acciones de difusión (por distintos medios tanto escritos como
audiovisuales) y de promoción a través de agente sanitario o personal de salud (Rondas
sanitarias, Talleres, etc.). No obstante que, en reiteradas ocasiones, tanto mediante
entrevistas con funcionarios como mediante notas de requerimiento, se solicitaron las
evidencias que convalidaran dicha actividad, entre las cuales se pretendió verificar
facturación que el Municipio de San Isidro pudiera haber realizado al Plan Nacer, dado que
se trata de una actividad reconocida por dicho Programa Nacional a fin de incentivar la
captación temprana..
Como resultado de la evaluación de las HC muestreadas, se verificó que el 43% de
los Embarazos fueron captados tardíamente.
V.4.4.- Atención del Parto.
En cuanto al relevamiento, a través de las HC, de aquellas prácticas definidas, a los
efectos de la auditoría, como indicadores de desempeño del proceso de atención del parto,
se obtuvo que:
74
a. Se verificó que el 16% de las embarazadas captadas, no registraron la práctica de
laboratorio Reactivo VDRL (Sífilis) dentro del registro practicado como Primer
Control Prenatal.
b. Se verificó que el 24 % de las embarazadas captadas por el sistema, no registran
inmunización doble adulto.
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
75
c. Se comprobó que, de los 63 nacidos vivos encontrados en la muestra analizada,
sólo un caso registró una prueba de APGAR inferior al parámetro definido para medir
la efectividad de atención del parto y atención neonatal:
d. Se comprobó que, de los 63 nacidos vivos encontrados en la muestra analizada,
hubo 7 casos (11 %) registraron un peso inferior a 2,5 kg en el neonato. Parámetro
que mide la efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematuréz.
76
e. Se verificó que el 25% de las embarazadas captadas no registró parto en la
institución, por abandono de la atención en el sistema de salud municipal
(observación 23).
f. Se halló un 1% de mortalidad neonatal precoz (observación 24).
VI.- OBSERVACIONES, OPINIÓN DEL AUDITADO Y RECOMENDACIONES:
De conformidad con los resultados obtenidos por la auditoría, consignados en
el Capítulo V, se formularon observaciones, de las cuales, luego de recibir y analizar los
descargos del auditado, se formulan recomendaciones a las siguientes:
GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS.
1) No se verifica la existencia de normativa que explicite las políticas de promoción,
capacitación y renovación de cargos en el área auditada.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“Efectivamente de acuerdo al material auditado (legajos, documentación adjunta, salidas
del sistema informático, listado emitidos por el propio sistema, etc.), no surgen de ellos la
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77
existencia de normativa que determina la práctica de las políticas de promoción,
capacitación y renovación de cargos en área auditada. Esto se debe a que la cuestión
normativa, se encuentra establecida en la Ordenanza Presupuestaria aprobada cada año
para dar curso al ejercicio presupuestario del año siguiente (en este caso actual Ord. Gral.
8687/12- Ejercicio 2013), instrumento legal que sí es citado en los actos administrativos
que avalan los movimientos del personal, de todas las áreas, lo cual se encuentra
plasmado en la "foja de servicios" de los legajos personales.
Con respecto a las Disposiciones de Administración del Decreto 2980 RAFAM, el área
de Personal, no utiliza este sistema, pero sí se encuentra relacionado a él en forma directa,
en su aplicación presupuestaria con el permanente contacto que ello implica con el área de
la Contaduría Gral.-
--En cuanto a las buenas prácticas/recomendaciones y beneficios esperados, se
comprende la necesidad de relevamiento, adecuación y adaptación de los recursos
humanos que ocupan los distintos puestos de trabajo, en virtud de una realidad
creciente, dado el gran desarrollo de la tecnología que ya se encuentra instalada en la
mayor parte de los sectores operativos en sus distintas funciones y más aún en aquellas
relacionadas con la salud de la población, se propondría entonces entre otras
posibilidades,-destinar personal profesional y/o capacitado, para formar parte de un
Órgano responsable de Control Interno, el cual podría funcionar por ejemplo,
basándose en elementos normativos escritos que sirvan de modelo a futuros
gestionadores de la temática, como ser:
-Manual de Organización y/o Manual de Procedimientos (mediante los cuales por
procesos informáticos adecuados, se registren procedimientos o se autoricen acciones a
seguir en las distintas dificultades o situaciones que se plantean), garantizándose un
ejercicio consciente de la responsabilidad que implica cada puesto de trabajo, y su
interrelación con el siguiente, como así también una continuidad en el criterio de
respuesta que se emite hacia el "afuera".-
RECOMENDACIÓN:
El auditado manifestó que se propondrá la formación de un órgano responsable de
Control Interno que desarrolle un Manual de Organización y/o Procedimientos para definir
78
los distintos cursos de acción, decisión que se valora aceptable para la observación
formulada.
Se recomienda desarrollar dichos instrumentos en alineación a los principios establecidos
por las Disposiciones de Administración del Decreto 2980 RAFAM que, por otra parte, son
obligatorios para todos los municipios de la Provincia de Buenos Aires (Artículos 1° y 6°
Decreto 2980), con ello se promoverá la práctica de la evaluación de las políticas
implementadas a fin de asegurar en la organización el mantenimiento y mejora continua del
desempeño del personal que presta servicios en el Programa Materno Infantil.
2) Se han detectado inconsistencias entre el listado de personal suministrado por el
auditado y el registro de remuneraciones rubricado por el HTC.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“En algunas circunstancias, y dado el cúmulo de tareas que permanentemente se
desarrollan, podría detectarse ausencia de información en los legajos personales, lo cual
responde a la demora que se produce entre la confección del acto administrativo, los
posteriores pasos o etapas en las cuales se encuentra inmerso, hasta su llegada al
momento que es asentado en el legajo personal de cada agente municipal. De cualquier
forma, en el supuesto de generarse una situación inminente de toma de decisiones, y
para no perder precisión, la situación de revista actual de cada agente, surge de su
visualización en el sistema informático, que, en la medida que la Dirección Gral. de
Personal recibe la información de los movimientos de los agentes, en tiempo y forma,
carga previamente en este sistema su nueva situación de revista, generado por ítems
como: Oficina, tipo de cargo, categoría, y la imputación presupuestaria de su cargo
(Jurisdicción, Categoría Programática y Objeto del Gasto), elementos fundamentales para
llevar a cabo una correcta liquidación de sus haberes.
Cabe aclarar que las remuneraciones de los agentes municipales, son el producto de la
carga en el sistema informático de todas las áreas de esta Dirección Gral., las cuales se
encuentran relacionadas entre sí, generando mensualmente la emisión de sueldos, cuyos
distintos listados son enviados previo a la fecha de pago, a la Tesorería Gral. y
simultáneamente a la Contaduría Gral., no existiendo en esta Dirección Gral., un
registro rubricado por vuestro H. Tribunal de Cuentas.”
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
79
RECOMENDACIÓN:
Se verificó la falta de controles internos sobre información generada de distintas
fuentes pero que deben nutrirse de un mismo sistema que reúna características de unicidad
y consistencia, circunstancia que causa como efecto la interpretación de eventual
desactualización de los registros volcados a los legajos de personal.
Se recomienda, a fin de contar con información útil y precisa para la toma de
decisiones de tipo gerencial, que el sistema informático asegure la emisión de reportes
consistentes en materia de personal, independientemente del área que las genera y se
habiliten los controles previos tendientes a garantizar dicha condición de confiabilidad.
3) Se han detectado inconsistencias entre el nivel educativo de los agentes, que se
encuentra asentado en los legajos y el correspondiente a la categoría liquidada,
producto de la desactualización de los registros verificados.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“En lo referente al nivel educativo de los agentes municipales, sus distintas titulaciones,
son cargadas en el sector de "estudios", que se encuentra en la 1ra. Pantalla del sistema
informático, pero no en todos los casos en un orden coherente en cuanto a su cursada
cronológica como correspondería, lo cual a la hora de emitirse los listados, y dado que
estos se basan en la última carga existente, es posible que no se encuentre coincidencia
entre lo informado en el listado y lo efectivamente cargado en ese rubro, pero sí la hay en
cuanto al nivel de su titulación máximo y lo efectivamente abonado en concepto de
Bonificación por título, dado que esto surge de una carga que se realiza en otro sector del
programa, y que aún no se relaciona con el rubro "estudios", pero que ya se ha considerado
la posibilidad de conectar esta directamente con la liquidación, mecanismo que obviamente
no se puede realizar en poco tiempo, porque forma parte de toda una lista de prioridades a
efectuar.
Cabe aclarar que exceptuado de esta bonificación se encuentra los médicos comprendidos
en el régimen de la Carrera Médica Hospitalaria, como así también los docentes en
ejercicio de su función, cuyas normativas legales impiden su pago.”
80
RECOMENDACIÓN:
El recurso humano afectado a la Secretaría de Salud Pública insume un 64 % del total del
presupuesto (año 2012), lo cual marca la importancia que reviste en la consecución de los
objetivos institucionales. Por ello, se recomienda articular las acciones tendientes a una
oportuna actualización de los legajos del personal en orden a contar con los registros reales
en materia de niveles educativos alcanzados y sus títulos habilitantes, información vital para
la gestión del personal con vistas a la sostenibilidad de los procesos sustantivos y el nivel de
calidad en la prestación del servicio de salud.
4) Falta de Uniformidad y/u homogeneidad en la confección de los legajos del
personal del área auditada, ante la existencia de registros físicos y registros
digitalizados, que se complementan.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“… la heterogeneidad detectada puede surgir comparando metodologías de carga manual
de años anteriores, con respecto a las actuales que son de carácter informático. La vigencia
del sistema informático en el área de Liquidaciones data del año 1994, y posteriormente se
fueron incorporando otras áreas a través del uso formal de la tecnología, pero es importante
tener en cuenta que se hace necesario en el día a día incorporar en todo recurso humano
que: ''... despapelizar no significa perder la memoria ni la certeza de los actos
jurídicos ...” y aún más si tenemos en cuenta que la población de todo Organismo
público goza de una gran diversidad de población, donde la diferencia generacional para
la adaptación a los cambios (como podría ser el uso de la tecnología), implica un esfuerzo
por parte de los niveles jerárquicos para lograr su correcta implementación.
Aún así con algunos mecanismos internos de capacitación "indoor", se han logrado
algunos cambios importantes.”
RECOMENDACIÓN:
Se recomienda la unificación de los legajos en un solo registro, preferentemente
informático, que permita obtener un documento cronológico, completo, común y
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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sistematizado, que se constituya en suficiente respaldo técnico y legal, cuyas salidas
puedan ser impresas en formato PDF que se constituya en el legajo del agente actualizado.
5) No se verifica la existencia de indicadores de gestión para el área Recursos
Humanos.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“No es función por el momento, de la Dirección Gral. De Personal, la detección de
los indicadores de gestión, dado que no se encuentra desarrollada a pleno aún él área que
tenga las habilidades, para reconocerlos y utilizarlos correctamente.
Pero claro está que es de nuestro conocimiento la necesidad urgente de su aplicación,
desde el punto de considerar que, "si no se mide lo que se hace, no se puede controlar, y si
no se puede controlar, no se puede dirigir, y si no se puede dirigir, no se puede
mejorar". Pese a ello, se encuentra disponible en las distintas áreas supervisoras
relacionadas por una Sub-Dirección de Coordinación, que se encuentra afectada a los
controles que nuestro sistema informático nos permite, utilizando al máximo nuestras
capacidades personales (memoria y desarrollo de la interrelación de casos), para lograr así
detectar los inconvenientes que se van planteando, y reutilizarlos para mejorar situaciones
similares futuras, modificando las partes del sistema informático que fueran necesarias, para
obtener resultados evaluables a corto plazo.”
RECOMENDACIÓN:
La normativa vigente (Disposiciones de Administración Decreto 2980 RAFAM) exige de
políticas de evaluación de los resultados de la producción de los servicios institucionales y el
seguimientos de los desvíos detectados con el fin de explicar sus causas y adoptar las
decisiones correctivas de manera oportuna que, a su vez, contribuyan a retroalimentar el
ciclo anual de gestión presupuestaria con la finalidad de incidir en la mejora continua de la
producción pública en términos de economía, eficiencia y eficacia de los recursos humanos
afectados al programa auditado.
Se recomienda elaborar indicadores que formen parte de un Tablero de Mando, y
llevar adelante su seguimiento a través del tiempo, que permita exponer los resultados
alcanzados y evaluaciones de desvíos, ello contribuirá a la medición del grado de
82
cumplimiento de las políticas públicas a través de la adecuada administración del recurso
humano, por ser su principal insumo, así como también, administrar un sistema de
incentivos por desempeño del personal acorde a los principios de la gestión centrada en la
obtención de resultados.
GESTIÓN PRESUPUESTARIA.
6) No se ha verificado que la formulación presupuestaria se haya realizado basada en
un Anteproyecto de Presupuesto, con la participación ascendente y descendente de
las áreas sustantivas y de apoyo.
7) Imprecisa definición de las categorías programáticas en que se divide la
producción, sin identificar los procesos productivos independientes, encontrando en
consecuencia, una apertura programática con alta concentración de productos
terminales en una misma unidad ejecutora.
8) Ausencia de registros de ejecución física presupuestaria.
9) Falta de elaboración de Indicadores de Gestión presupuestaria física y financiera
por parte de los responsables municipales.
OPINIÓN DEL AUDITADO (Observaciones anteriores ):
“… cabe señalar que la formulación del mismo se realiza teniendo en cuenta los
centros de costos, a fin de asignar responsabilidades a los funcionarios a cargo, y
siempre teniendo en cuenta metas y objetivos anuales.
Se meritúan las observaciones realizadas con gran acierto a fin de apuntar a determinar
costos unitarios de programas mas simples, lo que incurriría en un gran costo ele
infraestructura humanitaria, profesional, informático y la interrelación entre las áreas.
Se tomará debida nota de las recomendaciones a fin de mejorar la formulación del
presupuesto del área de salud.”
RECOMENDACIÓN:
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
83
El auditado ha manifestado asumir el compromiso de introducir mejoras al proceso
de formulación presupuestaria, que permitan medir eficacia, eficiencia, economía y
efectividad, por lo tanto se recomienda:
- Definir, para el Programa Materno Infantil, una apertura programática de mayor
desagregación, que permita determinar la producción terminal del programa, para lo
cual deberán identificar todos sus productos finales y los intermedios, los insumos
requeridos, relacionarlos entre sí y describir los procesos de producción o prestación del
servicio de salud, a fin de facilitar la medición de economía, eficiencia y eficacia.
- Adoptar el método de Presupuesto por Programas, con el propósito de transformarlo
en un instrumento integral y consistente de gestión, ello requiere promover una activa
participación, entre los responsables de las áreas sustantivas y los que tienen a su cargo los
procesos de administración financiera, que permita construir consensos y elaborar una
visión compartida.
- Introducir monitoreos y evaluaciones de la gestión que admitan detectar desvíos
entre la planificación y los resultados logrados, y disponer oportunas medidas correctivas, en
base a registros e indicadores diseñados al efecto.
GESTIÓN DEL SISTEMA INFORMÁTICO.
10) No se verifica la existencia de normativa que describa aspectos inherentes a la
seguridad física o perimetral de la Sala de Servidores de la Dirección General de
Informática de la Municipalidad de San Isidro.
11) No se verifica la existencia de normativa que describa aspectos inherentes a la
política de Copias de Seguridad y su resguardo.
12) No se verifica la existencia de normativa que describa políticas y procedimientos
inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la
Municipalidad de San Isidro.
OPINIÓN DEL AUDITADO (observaciones anteriores):
“De acuerdo a lo solicitado por el HTC se ha comenzado a documentar la Política de
84
Seguridad Física implementada para la Sala de Servidores… la Política de Copias de
Seguridad y su Resguardo implementada para las Copias de Seguridad y su Resguardo… el
Control de Acceso lógico a los Sistemas Informáticos implementados para el Control de
Acceso lógico a los Sistemas Informáticos.”
RECOMENDACIÓN:
El auditado ha manifestado asumir el compromiso de comenzar a trabajar en la
formalización de normativa que describa aspectos inherentes a la seguridad física o
perimetral de la Sala de Servidores de la Dirección General de Informática de la
Municipalidad de San Isidro.
Se recomienda que la implementación de una política de seguridad cuente con el manifiesto
compromiso de las más altas autoridades municipales de manera tal que la misma pueda
ser difundida, implementada, consolidada y cumplida.
En sus aspectos específicos, se recomienda:
Elaborar, formalizar e implementar una Política de Seguridad Física para la Sala de
Servidores, de acuerdo a los criterios establecidos por las normas ISO/IEC 27002/27000 y
normas vinculadas, que permita evaluar formalmente los procedimientos implementados y
aspectos inherentes al control interno.
Elaborar, formalizar e implementar Protocolos de Copias de Seguridad y posterior
resguardo de la Información del Municipio, de acuerdo a los criterios establecidos por las
normas ISO/IEC 22301 y normas vinculadas, que permita contar con un Protocolo
formalizado de copias de seguridad de la información, que especifique tipos de copia,
frecuencias de las mismas, alcances y lugares de resguardo de las mismas.
Elaborar normativa que describa políticas y procedimientos inherentes al Control de
Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la Municipalidad de San Isidro, fundamentado
en los Lineamientos establecidos por las normas ISO/IEC 27799, 27002, 27000 y normas
vinculadas, de manera tal que permita a la organización contar con procedimientos
formalizados que contengan los aspectos inherentes a la seguridad lógica que describa
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85
perfiles y permisos de usuarios para acceder a los sistemas, circuitos de altas bajas y
modificaciones y control de acceso a los recursos de red.
13) No se verifica la utilización del módulo Tablero de Comando disponible en el
sistema informático de Salud.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“El uso del Tablero de Comando está implícito en la recolección de todos los datos
generados a los que el personal autorizado accede para la producción de las variables de
seguimiento y control que generan los informes que utiliza el nivel de toma de decisiones
para la prevención, generación de alertas y otras alarmas que se solicitan por parte de
dicho nivel. Estas necesidades se manejan de acuerdo a los criterios propios de cada uno
de los que lo conforman y el personal autorizado entrega la información proveniente del
sistema informático realizando, de ser necesario, cruces de variables para el análisis
específico de las mismas”
RECOMENDACIÓN:
El sistema integral de gestión de salud (MHO) con que cuenta el auditado permite
procesar todas las prestaciones inherentes a la Atención Primaria de la Salud Materno
Infantil.
El módulo de Tablero de Comando, integrado al sistema, se encuentra subutilizado,
por lo cual se recomienda la maximización de su utilidad con el fin obtener indicadores y
estadísticas que den soporte a la ejecución de las políticas sanitarias de la Municipalidad, y
dotarlo de un perfil restringido a usuarios de alta responsabilidad de la Secretaría de Salud
Pública, lo que permitirá disponer de una herramienta "en línea" de información sobre la
gestión de la salud municipal, para determinar qué tan bien se están logrando los objetivos y
metas propuestas.
AREAS SUSTANTIVAS: CAPTACION TEMPRANA DEL EMBARAZO Y
ATENCION DEL PARTO
86
14) Deficiencias en la confección de las Historias Clínicas, en cuanto a la falta de la
foliatura, escritura con letra ilegible, enmiendas sin salvar, no constan hora y fecha de
registros, documentación anexa incompleta o desordenada, constancia de la
matricula del profesional y correcta identificación de embarazo de alto riesgo.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“Las historias clínicas si bien es cierto que no están foliadas, se encuentran
confeccionadas con orden cronológico, la letra salvo excepción resulta legible, con
fechas de cada registro y en caso de corresponder técnicamente; la hora, firmadas,
aclaradas y completas. Los estudios ambulatorios son entregados a los pacientes,
quedando registrados los resultados en la HC, con fecha, existiendo soporte
informático o d libro en caso de extravío. No llevan identificación de alto riesgo, por
resultar las titulaciones de este tipo discriminatorias, pero si consta que la paciente
es enviada al consultorio CAE (que es el consultorio de atención especializada) donde
se atienden aquellas con riesgo.
Cada establecimiento de salud del municipio cuenta con su propia HC del paciente,
la particularidad de la historia clínica obstétrica, es que se inicia en un centro de
atención primaria, y luego pasa al hospital materno infantil donde se realizan las
consultas de los dos últimos meses de embarazo y el parto, volviendo a través de la
libreta sanitaria del recién nacido, la información de los datos del nacimiento al centro.
Desde el punto de vista legal. Nunca existió cuestionamiento, por parte de la justicia
cuando una historia fuera requerida”
RECOMENDACIÓN:
Constituye obligación por Ley Provincial N° 26.529 – Artículo 12º- que la Historia
Clínica esté formalizada en un documento cronológico, foliado y completo en el que conste
toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.
La Historia Clínica Perinatal debe asegurar la unificación en la recolección de datos
que hagan posible un análisis comparativo de los mismos, facilitando y contribuyendo: al
diseño de protocolos institucionales de atención sanitaria; a la comunicación al interior de la
organización de salud para la toma de decisiones, como a su uso e interpretación externa en
caso de necesidad; al cumplimiento de disposiciones legales; al diseño de capacitación al
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personal profesional y administrativo; a la identificación de la población asistida y a la
elaboración de estadísticas.
Por ello, constituye un documento capital para el seguimiento y planificación de la atención
de la mujer, tanto en sus estados de embarazo como de cualquier otro evento de salud, y
con iguales propósitos para la atención del hijo.
Por Resolución N° 3749/05, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
resolvió incorporar un nuevo registro de Historia Clínica Perinatal, cuyo uso también se
impuso como obligatorio para la atención de la mujer embarazada y del niño en todos los
niveles de atención.
Dicho formato sistematiza ordenadamente la exposición de la información y prácticas
médicas realizadas en línea con los objetivos que fijó la ley citada.
En consecuencia, se recomienda:
- Evaluar la conveniencia de adoptar el formato de Historia Clínica establecido por
Res. N° 3749/05.
- Informatizar la gestión de la historia clínica maximizando los beneficios de los
sistemas de informatización en ejecución por parte de la Secretaría de Salud Pública,
considerando los requisitos que establece el Art. 13 de la Ley N° 26529 y asegurando el
resguardo de la documentación respaldatoria bajo la guarda de un responsable identificado.
- Capacitar en tecnologías de la información al personal médico y sanitarista, a fin de
favorecer la migración del sistema de carga manual (directa por el profesional o indirecta a
cargo de personal administrativo) al de informatización de la carga.
Los beneficios esperados de la implementación de las recomendaciones, se evalúan
importantes en orden al control de los riesgos de errores en la transcripción de datos,
extravíos o adulteración de información durante la manipulación de las historia clínicas para
su traslado de los CAPs al Hospital Materno Infantil y durante la transferencia de la misma
mediante correo interno municipal (a partir del tercer trimestre de gestación, tal como se
documentó en Acta de fecha 03/05/13).
Asimismo, redundarán en mayores facilidades para la generación de mejoras de calidad en
la atención materno-infantil y la confección de información estadística.
La recomendación formulada pretende, además, que la información registrada en las
historias clínicas se constituya en un insumo útil, confiable, oportuno y de evidencia
88
científica, para las tareas de planificación, monitoreo y evaluación, a cargo de la propia
gestión que permitan una toma de decisiones adecuada a los requerimientos de las
políticas de salud implementadas en el Municipio de San Isidro.
15) No se halla formalizada la decisión política de llevar adelante actividades
tendientes a la captación temprana de embarazadas, como tampoco su
programación, y no fue posible a la auditoría comprobar la efectiva realización de
tales acciones, cuya falta de ejecución priva al Municipio de San Isidro del
complemento financiero que otorga el Plan Nacer (para los casos incluidos en el
mismo).
OPINIÓN DEL AUDITADO:
Mes
Cantidad
Efector
Codigo Htal
Mat.
Infant
CAP
Becc
ar
CAP.
S.I.
Labra
dor
Htal
Boulo
gne
CAP
La
Riber
a
CAP
V.
Adeli
na
CAP
Marti
nez
CAP.
R.Car
rillo
Enero CMI 62 13 0 5
CMI 64 0 0 0
CMI 65 0 1 0
Febrero CMI 62 14 2
CMI 64
CMI 65 1 1
Marzo CMI 62 11
CMI 64
CMI 65 1 1
Abril CMI 62 9
CMI 64
CMI 65 1 1
Mayo CMI 62 6 4
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CMI 64
CMI 65 1 1 1 1
Junio CMI 62 7
CMI 64
CMI 65 1 1 1
Julio CMI 62 8 1
CMI 64
CMI 65 1 1 1 1 1
Agosto CMI 62 4
CMI 64
CMI 65 1 1 1
Setiembre CMI 62 5
CMI 64
CMI 65 1 1 1
Octubre CMI 62 3
CMI 64
CMI 65 1 1 1
Noviembre CMI 62 3
CMI 64
CMI 65 1 1
Diciembre CMI 62 6
CMI 64
CMI 65
Referencias CMI 62 Captación
Embarazadas hasta 16
semanas
CMI 64 Diagnostico
socio / epidemiológico
de población en riesgo
CMI 65 Encuentros para
promoción del
desarrollo infantil,
prevención de
patologías prevalentes
en la infancia,
conductas saludables
90
hábitos de higiene.
Se adjunta documentación respaldatoria del punto 18 del mes de febrero al mes de
diciembre del año 2012” -41 hojas-.
RECOMENDACIÓN:
Si bien el auditado ha remitido indicios de tareas realizadas en tal sentido, no se
pudieron verificar en ocasión de la auditoría, tal como se consignó en limitaciones al alcance
(apartado III.3).
No obstante, del cuadro expuesto surge que han sido facturadas al Plan Nacer
(código CMI 65), algunas actividades de intervención directa a efectos de captar
tempranamente a las embarazadas, lo cual acreditaría su realización en el radio de seis de
los nueve CAPs que integran el sistema de Atención Primaria de la Salud.
Se recomienda:
- Normatizar el proceso de difusión y promoción directa mediante prestaciones a la
comunidad (rondas sanitarias, visitas domiciliarias, etc.) con el propósito de articular la
búsqueda activa en terreno, a fin de incentivar el ingreso de las embarazadas al sistema de
salud dentro de los tres primeros meses de gestación, período que garantiza la realización
de todas las prácticas de salud atinentes a un buen control del embarazo y la salud del hijo.
- Formular planificaciones anuales de dichas actividades, vinculándolas al mapa de
vulnerabilidad social ya elaborado por el auditado, el cual se constituye en un insumo de
relevancia y una buena práctica de gestión que la auditoría destaca.
- Instrumentar mecanismos de autoevaluación de la gestión de captación mediante
el auxilio de sistemas de registro, lo cual permitirá al auditado evaluar los resultados
obtenidos, detectar desvíos en forma oportuna, generar las acciones correctivas y
retroalimentar al sistema con el objetivo de incrementar su eficiencia y eficacia.
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
91
La implementación de la recomendación se estima que redundará en un incremento
en la percepción de los recursos del Plan Nacer, a fin de su reinversión en el sistema de
salud, e incrementar la eficacia en la captación temprana de los embarazos.
16) Se verificó que el 43% de los embarazos fueron captados tardíamente, por cuanto
el primer control prenatal se realizara con posterioridad a la 12° semana de embarazo.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“El Sistema Público Municipal de Salud atiende el 44.4 % de partos de San Isidro el
55.6% restante se asiste en el subsector de obras sociales (Sindicales, provinciales,
Fuerzas Armadas, de Dirección y PAMI) y el subsector privado (medicina prepaga).
Es frecuente la atención de urgencias obstétricas (parto prematuro preclampsia, etc)
de pacientes asistidos en la seguridad social o la medicina privada que ante la falta de
camas de internación o inaccesibilidad geográfica a la atención de la emergencia, tienen
su parto en el Subsector Público (Hospital Materno Infantil).
El sistema público no impone barreras a la atención de las embarazadas pudiendo
ingresar a la atención en cualquier momento de la gestión esto hace que población
vulnerable que podría no tener hábitos de arraigo en el partido se asista parte de su
embarazo fuera del partido y su parto en el hospital Materno Infantil de San Isidro. Un
indicador que expresa la captación precoz y el cuidado adecuado de la gestante es la
tasa de Mortalidad Materna. En el Municipio de San isidro año 2012 sector publico no
hubo Muertes Maternas.”
RECOMENDACIÓN:
La opinión del auditado fue valorada como una posibilidad explicativa de la situación
detectada.
Por ello, se procedió a revisar las evidencias recogidas y a clasificar a las
embarazadas según tuvieran obra social o se identificara en las Historias Clínicas, como
beneficiarias del “Plan Nacer”, lo cual importa que carecen de aquéllas.
El resultado obtenido fue que de un total de 93 embarazadas que integraron la
muestra auditada, 26 carecen de obra social (Plan Nacer), están radicadas en jurisdicción
del municipio, y a su vez registraron captación tardía del embarazo. Por lo cual, receptando
92
el descargo elevado, se reformula la observación para el 28 % de los casos auditados, el
cual continúa siendo significativo.
Las causas generadoras de dicho desvío pueden encontrarse en un desconocimiento
por parte de la población objetivo, de la importancia que revisten los controles prenatales
tempranamente iniciados, y en una insuficiente actividad institucional proactiva en orden a
captar la “demanda oculta”. Dicha situación incrementa los riesgos de complicaciones en el
embarazo y parto, aspecto que puede afectar los indicadores de desempeño institucional en
el logro de los objetivos del Programa Materno Infantil.
En consecuencia, se recomienda formalizar e intensificar las actividades de difusión, a fin de
incidir en la cultura y conducta de la comunidad, y las de búsqueda activa de embarazadas
en terreno (extramuros).
17) Se verificó que el 16% de las embarazadas captadas, no registran las prácticas de
laboratorio reactivo VDRL.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“Se informa que el 100 de las embarazadas, tienen solicitado VDRL en su 1ra consulta
(forma parte de las normativas del servicio (que se basan en los protocolos del
Ministerio de S alud de la Nación) y traen el resultado en la 2da consulta. Aun aquellas
que nunca consultaron y que vienen solo a parir, se les toman inmediatamente
sangre para rutina que incluye VDRL y Test rápido de HIV.
Para abreviar el trabajo de escribir, el hospital tiene los recetarios de solicitud de
laboratorio obstétrico de rutina, ya impresos (que i n cluyen VDRL), a los que se les
puede agregar los no rutinarios.
El motivo por el que no se encontró en 14 por ciento de las historias, puede deberse
a:
1- no se supo buscar, en la HC ejemplo: si la paciente hace su primer ingreso por
guardia por una hiperémesis dravídica y con motivo de ello debe quedar internada,
los análisis que se solicitan durante la internación, constan en esa parte de la historia
y no en la de consulta. Cuando es dada de alta y concurre a los controles prenatales,
el medico no repite de no ser necesario análisis, visualiza los de la internación.
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2- que el médico haya omitido registrar el resultado, pero si se consulta la información
con el laboratorio, se obtiene la fecha y el resultado”.
RECOMENDACIÓN:
La auditoría se propuso identificar prácticas dentro del proceso de atención del parto
cuya significatividad tuviera relevancia para constituirse en indicadores de efectividad en el
cuidado prenatal, y que habilitaran la construcción de una opinión sobre su desempeño.
El reactivo VDRL se halla reconocido por la Trazadora IV del Plan Nacer como uno
de las variables que definen dicho desempeño, por lo tanto su identificación dentro de los
registros de la Historia Clínica debe ser visible de manera uniforme e indubitable para el
sistema de salud y los controles externos.
Se recomienda establecer mecanismos de revisión oportunos de las Historias
Clínicas, a fin de prevenir omisiones en registros que resultan vitales para el seguimiento de
la salud de las pacientes, y a su vez la sistematización de dichos registros a fin de garantizar
su integridad y comparabilidad.
La consideración de la presente recomendación, se estima que redundará en el
beneficio de asegurar que todas las embarazadas reciban dicha práctica preventiva y contar
con información de rápida captura a los fines de procesar estadísticas sobre el estado
epidemiológico de la población, para estudios científicos y para la identificación y
seguimiento de la población en riesgo.
18) Se verificó que el 25% de las embarazadas captadas no registró parto, por
abandono de atención en el sistema de salud municipal.
OPINIÓN DEL AUDITADO:
“Hay muchas pacientes que a pesar de tener en el DNI domicilio de san Isidro; no viven
en el partido, pero concurren a atenderse en los CAPS o el Hospital Materno Infantil del
municipio, dada la agilidad de los turnos para obstetricia y laboratorio; pero llegado el
momento del parto muchas veces no alcanzan a llegar a san Isidro y van al hospital mas
cercano. Después continúan atendiendo al recién nacido en CAPS y hospital materno
infantil por la agilidad de turnos y porque cuenta con especialidades infantiles que no hay
en otras instituciones del conurbano norte.”
94
RECOMENDACIÓN:
El descargo del auditado resultaría atendible si se sustentara en las evidencias de un
seguimiento de dicha población a fin de indagar las causas que motivaron su éxodo del
sistema de salud municipal. De otro modo el argumento ingresa en un terreno de hipótesis
sin confirmar, que no resulta de utilidad para la toma de decisiones, si fuera procedente en
caso de estar vinculado a eventuales insatisfacciones por parte de las pacientes.
Los efectos de un abandono del proceso de control prenatal y atención del parto
incrementa los riesgos de distorsiones en la calificación institucional del desempeño en
dichos proceso, con el consiguiente compromiso de la salud de la población objetivo.
En consecuencia, se recomienda instaurar monitoreos y diseñar herramientas de
seguimiento, con inclusión de indicadores, que retroalimenten la autoevaluación de la
gestión de salud materno infantil.
VII.- CONCLUSIONES:
El proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” fue evaluado utilizando
determinados parámetros cualitativos que, a criterio de la auditoría, permitieron concluir
sobre la efectividad del proceso, excepto en las actividades tendientes al logro de tal captura
dentro del primer trimestre de gestación, situación causada por debilidades en la
implementación de las tareas de difusión y de búsqueda activa.
Dicha opinión sobre efectividad, se extiende al desempeño institucional en la
“Atención del Parto”, el cual se evaluó a través determinadas prácticas del protocolo de
atención de la embarazada, seleccionadas por ser consideradas esenciales en la efectividad
del control prenatal en orden a prevenir patologías, bajo peso al nacer y mortalidad materna
infantil.
La conclusión expuesta, confirmada a través de las evidencias recolectadas, también
se refleja en los indicadores de mortalidad materna y neonatal que el auditado exhibe en
relación al resto de Municipios integrantes de la misma Región Sanitaria V, los que muestran
además una tendencia a la reducción de los valores de mortalidad en los últimos cinco años.
Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012
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La sustentabilidad de los procesos de salud auditados se halla traspasada por las
áreas de apoyo: Presupuesto, Recursos Humanos y Sistema Informático; las que requieren
de ciertas adecuaciones que permitan una visión sistémica adecuada a los principios de una
organización orientada a resultados, por lo que se detectó la necesidad de mayor
articulación e integración.
La realización de evaluaciones de Economía, Eficiencia y Eficacia, no resultó viable
en razón de insuficiencias normativas y técnicas en la formulación presupuestaria y registro
de cumplimiento de metas físicas de los productos que ofrece a la comunidad el Programa
Materno Infantil.
El sistema informático presenta debilidades en sus condiciones de seguridad para
el procesamiento de la información financiera y física, y en la formalización de políticas y
procedimientos, y se halla exiguamente utilizado para la elaboración de estadísticas de
salud e indicadores para la toma de decisiones gerenciales.
El compromiso de la institución en la internalización del conocimiento y experiencia
adquiridos, mediante la formalización de políticas y procedimientos, constituirá un
aseguramiento de sostenibilidad organizacional que permitirá trascender la temporalidad de
los gestionadores actuales.
La realización de los procedimientos de la presente prueba piloto en Auditoría de
Desempeño, contó con una favorable receptividad de parte de las autoridades y funcionarios
del Municipio de San Isidro y, especialmente, de las Secretarías de Hacienda y Salud
Pública, aspecto que merece destacarse.
INFORME
Nº : R-TpPc-202
Revisión: 06
Fecha: 21/03/13
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