ppt case ruangan xiv (itp)
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
ITP (Idiopatic Trombotik
Purpura)
OLEH :Arma Junita (071007010011)Venny Permita Rati
(071007010058)Tanaka (207)
COWDr. Yudi Andre Marpaung
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRSU PIRNGADI MEDAN
2012
Anamnesa pribadi os
Nama : Lasniati SitumorangUmur : 20 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : KatolikAlamat : Palianaopat Nagori Simalungun, kec: Dolok panribuan, simalungun SUMUTTanggal Masuk : 04 Juni 2012
ANAMNESAPENYAKIT
KELUHANUTAMA:
“Muka Pucat”
TELAAH Hal ini di alami sejak 2 minggu ini, di sertai badan lemas
Lebam-lebam dikulit (+), Hal ini telah dialami os ±2 bulan sebelum masuk rumah sakit, lebam bersifat hilang timbul.
Riwayat gusi berdarah dijumpai sejak 2 bulan yang lalu, riwayat mimisan tidak dijumpai, riwayat BAB berdarah dan BAB hitam tidak dijumpai.
TELAAHDemam dijumpai dalam 2 bulan ini, demam tidak terlalu tinggi, bersifat naik turun dan turun dengan obat penurun panas
Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu, sebanyak 3 kantong PRC dan 6 kantong trombosit.
TELAAHRiwayat terpapar bahan kimia tidak dijumpai, riwayat menderita penyakit yang sama dalam keluarga tidak dijumpai
RPT : tidak jelasRPO : transfusi PRC 3 bag dan trombosit 6 bag
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENSSensorium : compos mentisTekanan darah : 110/50 mmhgFrek.jantung : 103 x/iFrek.nafas : 26 x/iTemperature: 38,5 CBb : 50 kgTB : 162 cm
Anemis : + Syanosis : -Ikterik : - Dispnoe : -Edema : -
Kepala : Mata : RC +/+, pupil anisokor, conjungtiva palp. Inf. pucat +/+, sklera ikterik (-)
Hidung : dalam batas normal Telinga : dalam batas normalMulut : dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik
Leher : TVJ : R-2cmH2O, Trakea medial, pembesaran kelenjar getah bening (-), struma (-)
Thorax :Thoraks DepanInspeksi : simetris fusiformis, petekie (+)Palpasi : Sf ka=ki, kesan dalam
batas normalPerkusi : sonor diseluruh lapangan paru
BPH R/A : ICR V/VI dextra dengan peranjakan 1 cm
BPJ atas : ICR III sinistraBPJ Kanan: linea sternalis dextraBPJ Kiri :ICR IV-V, 1cm medial
linea midclavicularis sinistra
Pemeriksaan Fisik
Thoraks DepanAuskultasi:
SP : vesikulerST : -HR : 103x/i, reguler, desah ( - )M1 > M2, T1>T2, A2>A2, A2>P2
Thoraks BelakangInspeksi :SimetrisPalpasi : sf ki=ka, kesan dalam batas
normalPerkusi : sonor dikedua lapangan paruAuskultasi: SP : vesikuler
ST : -
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :Inspeksi : simetrisPalpasi : soepel , hepar/lien/ren
tidak terabaPerkusi : tympani, pekak beralih (-)Auskultasi : peristaltik (+) normal
Pemeriksaan Fisik
Punggung : tapping pain (-)Inguinal : pembesaran
KGB ( - )Genitalia : perempuan, tdp
Pemeriksaan Fisik
Ektremitas :Atas : reflek fisiologis (+), ptekie (+)
Bawah: purpura (+)
Satus lokalisata
Genitalia :Perempuan, tidak ada kelainan
Satus lokalisata
PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012
Darah lengkap :Hb : 8,6gr/dl (12-14)HCT: 27,7%(36,0-42,0)leukosit :4100/mm3(4-10)trombosit :28000/mm3 (150.000-450.000)eritrosit: 3,27/mm3(4-5)MCV: 84,7fl (80-97)MCH: 26,3pg(27-33,7)MCHC : 34,0 (31,5-35)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD 04 JUNI 2012
Fungsi ginjal Ureum : 12mg/dl(10-50)
creatinin : 0,64mg/dl (0,6-1,2)
Bleeding time : 11 menit
Urinalisa ruangan Warna : kuning, kekeruhan : jernih, reduksi:-protein: -urobilinogen : - bilirubin : -
RESUMESeorang wanita usia 20 tahun datang dengan keluhan utama anemis disertai lemas yang telah dialami sejak 2 bulan ini sebelum masuk rumah sakit,riwayat perdarahan spontan dan purpura pada kulit dijumpai, purpura bersifat hilang timbul. Riwayat gusi berdarah dijumpai 2 bulan ini. Febris dijumpai 2 bulan ini, bersifat naik turun dengan obat penurun panas. Riwayat transfusi darah dijumpai 1 minggu yang lalu sebanyak 9 bag, masing-masingnya PRC 3 bag dan Trombosit 6 bag.
1. Bisitopenia ec Anemia aplastik ec ALL
ec MDS2. ITP
DIFFERENTIAL DIAGNOSA
DIAGNOSA SEMENTARA
Bisitopenia ec Anemia aplastik
Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
PCT 3x500mg Rencana Transfusi trombosit 5 bag
THERAPY
Penjajakan
Darah lengkap Urinalisa Feses rutin Morfologi darah tepi Si/TIBC Reticulosit count HST/D-Dimer
Albumin Fibrinogen Elektrolit RFT LFT BMP Konsul HOM
FOLLOW UPFollow up 5 juni-8 juni 2012Ku : muka pucat (+) lebam pada kulit (+)Status present : CM Vital signTd: 100-110/60-70 mmHgHr: 78-96 x/iRr: 18-28x/iT: 36,5-36,7
Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+)
BT: 10-11 menit
Darah rutin post transfusi (6 juni 2012) Hb: 10,4 g/dl Ht : 32,9 gr/dlLeukosit 3300 mm3Eritrosit : 3, 87 x 10 6 mm3Trombosit 11000 mm3MCV : 35,0MCH : 26,9MCHC : 31,6
Follow up
Anemia profile (7 juni 2012)Morfologi darah tepi : eritrosit : poikilositosis, akantosit (+), tearsdrop (+), leukosit :normal, trombosit :big trombosit
Retikulosit : 1,3 %
Follow up
Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012
Dd : bisitopenia ec MDSec anemia aplastik
ITP
Therapy : Tirah baringDiet MB TKTPMetil prednisolon 4-4-4Transfusi PRC 5 bag (single donor)Terapi lain sesuai ruangan
Follow up
Jawaban konsul divisi HOM tanggal 7 juni 2012
Anjuran :BMPSerum FerritinViral marker (HbsAg, anti HCV)Darah rutin pertiga hari
Follow up
Diagnosis Sementara : Bisitopenia ec anemia aplastik
ITP
Follow up
TERAPI :Tirah baringDiet MBIVFD NaCl 0,9% 20gtt/iMetil prednisolon 4-4-4PCT 3x500mg
Follow up
FOLLOW UPFollow up 9 juni- 11 juni 2012Ku : muka pucat ( ) lebam pada kulit ( )Status present : CM Vital signTd: 100-110/60-70 mmHgHr: 78-96 x/iRr: 18-28x/iT: 36,5-36,7
Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(+)
BT : 11 menit
FOLLOW UP
Hasil laboratorium 9 juni 2012Hb: 10,3 gr/dlHt : 32,2 d/dlLeukosit 5100 mm3Eritrosit : 3,75x106 mm3Trombosit 8000 mm3MCV:35,0MCH: 26,9MCHC: 31,6
Kesan : trombositopenia,
leukopenia, anemia hipokrom
FOLLOW UP
Hasil laboratorium 9 juni 2012Viral marker :
HbsAg : nonreaktifAnti HCV : non reaktif
Ddbisitopen
ia ec anemia aplastik
ITP
FOLLOW UP
TherapyTirah baringDiet MB TKTPIVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/iMetil prednisolon 4-4-4Pct 3x500mg
Anjuran:AFT
Darah RutinBMP
FOLLOW UPFollow up 12 juni- 15 juni 2012Ku : muka pucat (-) lebam pada kulit (-)Status present : CM Vital signTd: 100-120/60-80 mmHgHr: 80-92 x/iRr: 20-28x/iT: 36,5-36,9oC
Pemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (+)/(+) ektremitas inf: purpura(-)
BT : 11-12 menit
FOLLOW UPHasil laboratorium 12 juni 2012Hb: 9,9 gr/dlHt : 30,5 d/dlLeukosit 3500 mm3Eritrosit : 3,61x106 mm3Trombosit 2000 mm3MCV: 85,0MCH: 27,4MCHC: 32,4,6Neutrofil : 26,3 %Limfosit: 51,3 %Monosit : 21,5 %Eosinofil : 0,5 %Basofil 0,4 %Waktu protrombin: 12,7INR : 0,97AFT: 27,5
Kesan : trombositopenia, leukopenia,
anemia hipokrom
FOLLOW UPHasil BMP (12 juni-15 Juni 2012)Sifat tulang pada punksi biasaGumpalan sumsum tulang cukup dengan kepadatan sel normoselulerPada sediaan mieloblast 2 %, mielosit 21 % dan metarubrisit 23 %Megakariosit di jumpai, jumlah meningkat, bentuk imatur megakariosit
Kesan : immune Trombocytopenia Purpura
Anjuran : Konsul
HOM
FOLLOW UP
Jawaban konsul HOMD : ITP
TherapyTerapi injeksi metil prednisolon / 12 jam selama 3 hari
AnjuranDarah rutin pertiga hari
FOLLOW UP
Diagnosis kerja : ITP
Therapy tirah baringDiet MBIVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/iInj. Metil prednisolon 1 amp/12 jam
Inj.ranitidin 1 amp/12 jamPct 3 x 500mg
FOLLOW UPFollow Up 16 Juni 2012KU: lebam pada kulit (-), muka pucat (-)Status Presens:Sens: CM; TD: 120/80 mmHg ; Pols: 80x/I; RR: 20x/I; T: 36,5◦CPemeriksaan Fisik: kepala :mata :konjungtiva palpebra inferior pucat (-)/(-) ektremitas inf: purpura(-)BT :7 menit
FOLLOW UPDarah lengkap (16 juni 2012)Hb : 11g/dl,Ht: 30,5g/dl, leukosit : 4900mm3, eritrosit:4,61x106mm3, trombosit : 12000mm3, MCV: 85,0 , MCH : 27,4 , MCHC: 32,4 , neutrofil : 26,3v%, limfosit: 51,3 %, monosit :21,5%, eosinofil : 0,5%, basofil : 0,4 %Kesan : trombositopenia
Diagnosis kerja : ITP
FOLLOW UP
Pasien PBJ tanggal 16 Juni 2012 dengan obat pulang metil prednisolon 6-6-6