S

Laporan Kasus Pneumonia

Stase Pediatri RS Islam Sukapura

Pembimbing : dr. Primo Parmato, Sp.A

Oleh : Siti Iklimah 2011730101

Identitas Pasien

Nama : An. RF Usia : 3 bulan Jenis kelamin : Laki – Laki Nama Orang Tua : Tn. R Alamat : Jln. Bendungan Melayu RT.003 No. 27 , Koja,

Jakarta - Utara. MRS : 27 Mei 2015 NO RM : 208262

Keluhan Utama : Sesak sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Demam dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu, sesak dan muntah sejak 2 hari SMRS. 

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS an. RF sesak napas, sesak timbul setelah batuk. 2 minggu SMRS, sesak timbul tidak menentu, bisa siang bisa tengah malam dan sering terlihat sesak karena batuk, anak biasanya tidur dengan 1 bantal saja, anak tidak tampak sianosis atau kebiruan , anak cepat lelah apabila menetek/ minum susu tidak diketahui, anak kuat menghisap terus – menerus tidak diketahui, dan saat anak menyusu anak tersedak atau tidak juga tidak diketahui.

Menurut orang tua an. RF demam, demam di rasakan terus menerus, dan tidak naik turun, selama demam kesadaran anak baik, dan tidak ada kejang.

Riwayat Penyakit sekarang

Keluhan demam ini disertai batuk, batuk di rasakan 2 minggu SMRSmenurut orang tua batuk berdahak, dahak kental, tidak bau, dan tidak disertai darah, dan menurut orang tua warna dahak putih bening, namun dahak susah keluar dan batuk tersebut yang menimbulkan sesak.

Anak juga mengeluhkan adanya muntah, sejak 2 hari SMRS, namun frekuensi muntah tidak diketahui berapa kali, muntah cair, dan jumlah tidak terlalu banyak, muntah setelah makan atau minum tidak diketahui. Sebelumnya an. RF pernah di rawat di RS Koja, namun menurut orang tua tidak ada perbaikan. Akhirnya orang tua meminta untuk pulang atas kemauan sendiri. Selama sakit anak tidak mau menyusu.

Riwayat penyakit dahulu :Sebelumnya saat dirawat an. RF di diagnosis TB paru .Campak (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Asma (-)Dikeluarga kaka an. RF menderita batuk

Riwayat Pengobatan :An. Pernah berobat ke RS Koja, dan tidak ada perbaikan

Riwayat Alergi :Ibu an. Mengatakan, anaknya tidak ada riwayat alergi obat, cuaca dan debu

Riwayat Psikososial

Tinggal di rumah bersama ayah, ibu, dan 4 saudara kandungnya. Lingkungan tempat tinggal bersih, Ayah merokok, dan menurut ibu An. Sering dekat dengan an. Saat merokok.

Riwayat Kehamilan Ibu

Merupakan kehamilan dan kelahiran kelima dengan usia kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu mengaku tidak pernah sakit dan hanya bengkak di kaki. Tidak ada riwayat darah tinggi selama masa kehamilan. Ibu tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu, tidak merokok, tidak minum minuman keras selama kehamilan. Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di puskesmas.

Kesan: Tidak terdapat penyulit selama kehamilan.

Riwayat Persalinan

Lahir melalui Operasi secio caesar, ditolong dokter kandungan, lahir pada usia kehamilan 39 minggu (cukup bulan), menangis spontan, tidak ada cacat, warna kulit bayi tidak kuning BBL: 3400 gram, PB : 50 cm.

Kesan: Berdasarkan kurva lubchenko, berat lahir anak ini termasuk kategori sesuai untuk masa kehamilan (SMK)

Riwayat Pemberian Makan

ASI Susu Formula Kesan : Makan sesuai usia

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x, umur 2 bulan Polio : 2x, umur lahir, 2 bulan Hepatitis B : 2x, umur lahir, 1 bulan DPT : 1x, umur 2 bulan Campak : belum Kesan : Imunisasi dasar lengkap, sesuai usia.

Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar : Anak sudah bisa mengangkat kepala.

Bahasa : Anak sudah bisa bersuara Motorik Halus : Mengikuti ke garis tengah Personal Sosial : Anak sudah bisa tersenyum

dan membalas senyum.Kesan : Perkembangan Normal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Nadi : 146x/ menit Pernapasan : 55x/ menit Suhu : 38,1 0 C

Antropometri

Berat Badan : 4,6 kg Panjang Badan : 56 cm Ligkar Kepala : 40 cm Status Gizi BB/U : 4,6 / 6 x 100% = 76,6 % ( gizi kurang) TB/U : 56 / 61 x 100% = 91 % ( Normal) BB/TB :4,6 / 4,8 x 100% = 95,8 % ( Normal) Kesan : Gizi Baik walaupun berat badan kurang

Status Generalis

Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan Yang Menyeluruh :Pucat (-), Sianosis(-) Ikterus (-), Perdarahan (-), Oedem umum (-), Turgor

: 2 detik

Kepala :Nomocephal, simetris, ubun – ubun sudah menutup, rambut hitam dan tidak mudah di cabut.

Mata :Konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-), refleks pupil (+), isokor kanan-kiri, edema palpebra (-), pergerakan mata kesegala arah baik

Telinga :Normotia, nyeri tekan (-/-), serumen (-/-), darah (-/-), pendengaran baik

Hidung :Deviasi septum (-), sekret (+/+), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (+)

Mulut :Bibir kering (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-)

Kelenjar Getah Bening :Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula, nyeri tekan (-)

Paru

Inspeksi • Simetris dextra-sinistra, retraksi dinding dada (+), scar (-),

Palpasi • Simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, nyeri tekan (-)

Perkusi• Sonor di semua lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 4

linea midclavicularis dextra.

Auskultasi

• Suara napas vesikuler menurun, ronkhi (+/+), wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi • Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi • Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi• Batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi

• Bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi • Perut datar, scar (-),

Palpasi • Nyeri tekan (-) hepatomegali (-) splenomegali (-)• massa (-)

Auskultasi

• Bising usus (+) normal

Perkusi • Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Genitalia : Laki – laki

Anus dan rektum : tidak ada keluhan

Ekstremitas :Atas : akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikBawah : akral hangat, udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Tanggal 28 – 5 – 2015

Cor CTR normal.

Sinuses dan diafragma normal.

Pulmo : Hili tebal, corakan vesikuler ramai. Tampak infiltrat di perihiler kanan dan kiri.

Kesan : Bronchopneumonia

Resume

An. RF, umur 3 bulan, BB = 4,6 kg, datang dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam terus menerus, tidak turun naik. Keluhan demam di sertai batuk dan sesak. Batuk berdahak, dahak warna putih bening, batuk menyebabkan sesak.

Nadi : 146x/ menit, Pernapasan : 55x/ menit, Suhu : 38,1 0 C, Pernapasan cuping hidung ( + ), Retraksi sela iga ( + ), Auskultasi : Ronkhi (+/+).

Pada pemeriksaan Lab : Leukosit meningkat LED meningkat

Diagnosis

Diagnosis Kerja : Pneumonia Diagnosis Banding : TB Paru

Terapi

Terapi Cairan : Maintanance

Kebutuhan Cairan : 100 cc x 4, 6 kg = 460 cc

 

Tetesan Infus : 460 cc x 60 tts = 19 tpm

24 x 60

Diberikan Asering sebanyak 19 tetes/ menit dalam 24 jam.

Medikamentosa Antibiotik intravena : Lini pertama Ampisilin (100 mg/kgBB/ hari), bila dalam 3

hari tidak ada perbaikan dapat di tambahkan kloramfenikol (100 mg/kgBB/ hari).

Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari. Paracetamol syr. 10 mg x 4,6 = 46 mg/x

Pemeriksaan Penunjang

DPL Radiologi : Rontgen Thorax

Follow UpTangg

al S O A P

28-6-15 Demam (+)Batuk berdahak ( +) Sesak (+)Sulit minum (+)

S : 37,5 0 CN : 126x/ menitP : 48x/menit

Pneumonia TB Paru

Pemeriksaan LabTest MantouxInfus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.Pasang NGT/OGT 

Tanggal

S O A P

29-6-15 Demam (+)Batuk berdahak ( +) Sesak (+)Sulit minum (+)

S : 37,2 0 CN : 120x/menitP : 48x/ menitLED : 60mm/ 1 jam

Rontgen : Pneumonia

Pneumonia TB Paru

Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.

Tanggal

S O A P

30-6-15 Demam ( -)Batuk (+) sudah berkurang. Dahak menjadi lebih encer.Sesak (+)Belum BAB dan BAK

S : 36,8 0 CN:110x/menitP :40x/menitTest Mantoux Negantif : 0 mm

Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari. 

Tanggal

S O A P

30-6-15 Batuk (+)Sesak (+)Demam (-)Sudah mau minum susu

S : 36 0 CN : 120x/menitP : 48x/menit

Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.

Tanggal

S O A P

1-6-15 Batuk (+)Sesak (+)Demam (-)Sudah mau minum susu

S : 37 0 CP : 44x/menitN : 112x/menit

Pneumonia Infus Asering 19 tpm/ 24 jam. Ampisilin 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari. Kloramfenikol 100 mg x 4,6 kg = 460 mg/ hari.Ambroxol 1,5 mg x 4,6 kg = 6,9 mg/hari Nebulizer dengan salbutamol 0,1mg x 4,6 kg = 0,46 mg/ hari.

S

Tinjauan Pustaka

Pneumonia

Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia merupakan suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk membuat suatu definisi tunggal yang universal. Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. WHO mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang di dapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan.

Epidemiologi

Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai Negara terutama di Negara berkembang termasuk Indonesia. Insidens pneumonia pada anak <5 tahun di Negara maju adalah 2-4 kasus/100 anak/ tahun, sedangkan di Negara berkemban 10-20 kasus/ 100 anak/ tahun. Pneumonia menyebabkan lebih dari 5 juta kematian per tahun pada anak balita di Negara berkembang.

Etiologi

Neonatus dan bayi :

Streptococcus grup B

E. colli

Pseudomonas sp

Klebsiella sp

Pada anak :

Steptococcus pneumoniae

Haemophillus influenza tipe B

Staphylococcus aureus

Remaja

Mycoplasma pneumoniae

Virus

Respiratory Synctial Virus (RSV)

Rhinovirus

Parainfluenza

Faktor Risiko

Berat badan lahir rendah

Tidak mendapat air susu ibu (ASI)

Imunisasi tidak lengkap

Adanya saudara serumah yang menderita batuk

Kamar tidur yang terlalu padat penghuninya.

Defek anatomi bawaan

Defisit Imunologi

Polusi

GER ( gastroesophageal reflux)

Aspirasi

Gizi buruk

Patogenesis

Mikroorganisme Penyebab

Terhisap ke paru bagian perifer

Edema(reaksi jaringan)

Proliferasi dan penyebaran

kuman

Konsolidasi

Hepatisasi Merah

Hepatisasi HepatisasiHepatisasi Resolusi

Anamnesis

Batuk yang awalnya kering, kemudian menjadi produktif dengan dahak purulen bahkan bisa berdarah.

Sesak napas Demam Kesulitan makan/ minum Tampak lemah Serangan pertama atau berulang, untuk membedakan

dengan kondisi imunokompromais, kelainan anatomi bronkus atau asma.

Pemeriksaan Fisik

Penilaian keadaan umum anak, frekuensi napas, dan nadi harus dilakukan pada saat awal pemeriksaan sebelum pemeriksaan lain yang dapat menyebabkan anak gelisah atau rewel.

Penilaian keadaan umum antara lain meliputi kesadaran dan kemampuan makan/ minum

Gejala distress pernapasan seperti takipnea,retraksi subcostal, batuk, krepitasi dan penurunan suara paru.

Demam dan sianosis

Anak di bawah 5 tahun mungkin tidak menunjukan gejala pneumonia yang klasik. Pada anak yang demam dan sakit akut, terdapat gejala nyeri yang diproyeksikan ke abdomen. Pada bayi muda, terdapat gejala pernapasan tak teratur dan hypopnea.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis leukosit .

Pemeriksaan kultur dan pewarnaan gram sputum Pemeriksaan C – reactive protein (CRP) dan LED Pemeriksaan uji tuberculin

Klasifikasi

Bayi kurang dari 2 bulan Pneumonia berat : napas

cepat atau retraksi yang berat

Pneumonia sangat berat : tidak mau menetek/ minum, kejang, letargis, demam atau hipotermia, bradipnea atau pernapasan ireguler.

Anak umur 2 bulan – 5 tahun Pneumonia ringan :

napas cepat Pneumonia berat :

retraksi Pneumonia sangat

berat : tidak dapat makan/ minum, kejang, letargis, malnutrisi

Tatalaksana

Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat

Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk

Nebulisasi dengan 2 agonis dan/ atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance

Pasien yang medapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam sekali, termasuk pemeriksaan saturasi oksigen.

Rekomendasi UKK Respirologi

Antibiotik untuk community acquired pneumonia : Neonatus – 2 bulan : Ampisilin + gentamisin > 2 bulan :

Lini pertama Ampisilin bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan kloramfenikol

Lini kedua seftriakson

Bila klinis perbaikan antibiotic intravena dapat diganti preparat oral dengan antibiotic golongan yang sama dengan antibiotic intravena sebelumnya.

Kriteria Pulang

Gejala dan tanda pneumonia menghilang Asupan per oral adekuat Pemberian antibiotic dapat diteruskan dirumah ( per oral) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan

rencana kontrol Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatn lanjutan di

rumah

“Sungguh .. atas kehendak Allah semua ini terwujud, tiada kekuatan kecuali dengan pertolongan Allah”

(QS. Al – Kahfi :39)

Daftar Pustaka

Nastiti N. R, dkk. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi pertama. 2012. IDAI : Jakarta.

Corry S. M, dkk. Diagnosis Fisis pada Anak Edisi ke -2 . 2003. Sangung Seto : Jakarta.

Antonius H. Pudjiadi, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Jilid 1. 2010. IDAI : Jakarta

Price SA, Wilson LM, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal: 709-712.

Alatas H, Hasan R (ed), Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak, Percetakan Infomedika, Jakarta, 1986, hal: 1228-1235.