TETANUSOleh :

Angie Beatrice 03011032Astrid Fiyoni 03011047Dimas Arya Pradana 03011078Eufrasia Victa 03011090Hana Kashira 03011120Putri Maharani 03011235Venty Rachma Y. 03011295Vicky Oktaviani 03011297

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO

PERIODE 7 MARET – 9 APRIL 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

PendahuluanTetanus merupakan penyakit toksemik akut dan fatal yang menjadi salah satu penyebab tingginya mortalitas di dunia.

Penyakit ini terutama ditemukan pada negara-negara kurang dan sedang berkembang dengan iklim hangat dan lembab yang padat penduduk dan jarang terjadi di negara-negara maju.

Di negara berkembang tetanus banyak ditemukan pada populasi neonatus dan merupakan salah satu penyebab mortalitas tinggi pada bayi.

Lingkungan tanah indonesia kaya akan Clostridium tetani sehingga angka kematian akibat tetanus di Indonesia masih cukup tinggi.

Definisi• Gangguan neurotransmisi akut•Mematikan• Eksotoksin Clostridium tetani• Karakteristik : • Rigiditas menyeluruh• Konvulsi spasme periodik otot skeletal

Etiologi

Epidemiologi• Th. 2002 : 213.000 - 293.000 kematian akibat tetanus di seluruh dunia

setiap tahunnya, termasuk kematian 180.000 bayi akibat tetanus neonatorum.

• Pada penelitian di Kota Benin, Nigeria, ditemukan bahwa tetanus lebih sering terjadi pada kelompok usia muda akibat lebih rentan terkena luka. Meskipun demikian, pada negara berkembang dengan program vaksinasi tetanus yang efektif, kelompok usia ≥60 tahun yang lebih sering terkena

Klasifikasi tetanus

Tetanus lokal• Jarang, gejala lebih ringan• Spasme dan rigiditas pada

area dekat luka• Beberapa kasus dapat

berkembang jadi tetanus generalisata

Tetanus Cephalic• Disebabkan OMK, luka

pada wajah, kepala, leher• Gangguan pada nervus

kranialis ne. VII• Dapat berkembang jadi

tetanus generalisata

Tetanus generalisata• Paling sering• Penyebaran toxin secara

hematogen• Menyerang kepala leher

spasme dan rigiditas penyebaran desenden

Tetanus neonatorum• 50% kasus kematian pd

penderita tetanus• Penyebab hygiene saat

persalinan, vaksinasi saat hamil

• Gangguan pertumbuhan bayi, rigiditas, spasme muncul ±7hr

Klasifikasi berdasarkan beratnya gejala (Ablett)I (ringan)

Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.

II (sedang)Trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang dengan frekuensi pernafasan lebih dari 30 x/ menit, disfagia ringan.

III (berat)Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme dan kejang spontan berkepajangan, yang berlangsung lama. Gangguan pernapasan dengan takipnea > 40 x/menit, kadang apnea, disfagia berat dan takikardia > 120x/menit. Terdapat peningkatan aktivitas saraf otonom yang moderat dan menetap.

IV (sangat berat)Gambaran tingkat III disertai gangguan saraf otonom berat dimana dijumpai hipertensi berat dengan takikardi berselang dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

Patofisologi

Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang

dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya

benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal

dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari

tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan

luka pada pembedahan dan pemotonga tali pusat yang tidak steril.

Toksin tetanus dibawa hingga ke saraf terminal dari lower motor

neuron, sel saraf yang mengaktivasi otot secara sadar. Toksin tetanus

adalah sebuah zinc-dependent metalloproteinase yang bekerja pada

sebuah protein (synaptobrevin/vesicle-associated membrane protein –

VAMP) yang diperlukan untuk pelepasan neurotransmitter dari nerve

endings melalui penggabungan vesikel sinap dengan membrane plasma

neuronal.

Gejala awal dari infeksi tetanus lokal dapat berupa paralisis ringan,

yang disebabkan oleh gangguan pelepasan vesikuler asetikolin pada

neuromuscular junction. Toksin tetanus ditransportasi secara retrograde

dan luas pada akson lower motor neuron dan mencapai medulla spinalis

atau batang otak. Disini, toksin tetanus ditransportasikan menyebrangi

sinap dan ditangkap oleh nerve ending dari saraf glycinergic dan/atau

GABAergic inhibitor yang mengatur aktivitas lower motor neuron.

Setelah berada didalam saraf terminal inhibitor, toksin tetanus

membelah VAMP dan menghambat pelepasan GABA dan glycine. Hasilnya

hiperaktivitas LMN dan peningkatan aktivitas otot berupa kekakuan otot

dan spasme/kejang.

Gejala klinis• Masa inkubasi : 3-21 hari (±8 hari)• Karakteristik gejala :• Diawali dgn ketegangan otot rahang leher• Trismus, lockjaw• Kejang bertambah berat 3 hari pertama, menetap 5-7 hari, berkurang

setelah 10 hari, menghilang setelah 2 minggu• Kejang otot berlanjut kaku kuduk• Risus sardonicus, ophistotonus• Nyeri pada otot yang mengalami spasme• Demam 38°C atau lebih, berkeringat

Anamnesis

Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang

Apakah pernah menderita gigi berlubang

Apakah sudah pernah mendapat imunisasi DT atau TT, kapan imunisasi yang terakhir

Selang waktu antara timbulnya gejala klinis pertama (trismus atau spasme lokal) dengan spasme yang pertama (period of onset)

Apakah pernah keluar nanah dari telinga ?

• Trismus• Risus sardonikus• Opistotonus• Dinding perut seperti papan• Spasme intermiten

Pemeriksaan Fisik

• Gangguan pernapasan, Suhu badan yang tinggi, Retentio alvi, Retentio urinae, Spasme laring • Uji spatula

Pemeriksaan Penunjang

• Biakan kuman C. tetani• Darah rutin Leukositosis• Pemeriksaan cairan serebrospinal • Antitoksin serum • Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) meningkat• EMG• EKG

PENYAKIT GAMBARAN DIFFERENTIALINFEKSI

Meningoencephalitis

Polio

Rabies

Lesi oropharyngeal

Peritonitis

 

Demam, trismus tidak ada, sensorium depresi, abnormal CSF

Trismus tidak ada, paralisa tipe flaccid, abnormal CSF

Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya oropharingeal spasme

Hanya local, regiditas seluruh tubuh atau spasme tidak ada

Trismus atau spasme seluruh tubuh tidak ada

KELAINAN METABOLIK

Tetani

Keracunan strychnine

Relaksasi phenothiazine

 

Hanya carpopedal dan laryngeal spasme, hypocalcemia

Relaksasi komplet diantara spasme

Dystonia, respons dengan diphenydramine

PENYAKIT CNS

Stastus epilepticus

Hemorrhage atau tumor

 

Sensorium depressi

Trismus tidak ada, sensorium depressi

KELAINAN PSIKIATRI

Hysteria

 

Trismus inkonstan, relaksasi komplet diantara spasme

KELAINAN MUSCULOSKLETAL

Trauma

 

 Hanya local

DIAGNOSIS BANDING

Perawatan Luka

Imunoterapi

Antibiotik

Kontrol Spasme Otot

Tatalaksana Tetanus

Vaksin Luka Minor Luka Lainnya*Riwayat Vaksinasi (+)

TT/Tdap / Td

TIG TT/Tdap / Td

TIG

- Riwayat vaksinasi tidak diketahui

- Dosis vaksinasi < 3x

Yes No Yes Yes

Dosis vaksinasi ≥ 3x No§ No No© No

* : Luka dengan kotoran, feces, tanah dan saliva, luka tusuk, avulsi, luka tembak, hancur, bakar, frostbite : Tdap lebih di sarankan dibandingkan dengan Td pada dewasa yang tidak pernah mendapat vaksinasi. Single Antigen Tetanus Toxoid (TT) sudah tidak tersedia di U.S§ : Diberikan, jika vaksinasi terakhir lebih dari 10 tahun© : Diberikam, jika vaksinasi terakhir lebih dari 5 tahunPerlu diwaspadai bila terdapata alergi, penyakit akut sedang atau beratTIG : 500 IU I.M, TT/Tdap/Td 0.05 IU I.M

Vaksin tetanus

Anak <7 tahun

DTaP

• Diptheria and Tetanus toxoids and acellular Pertussis vaccine

• Diptheria and Tetanus toxoids and acellular Pertussis vaccine

DT• Diptheria and Tetanus

toxoids vaccine

Anak > 7 tahun dan dewasa

Tdap

• Diptheria and Tetanus toxoids and acellular Pertussis vaccine

• Diptheria and Tetanus toxoids and acellular Pertussis vaccine

Td• Diptheria and Tetanus

toxoids vaccine

Timing Dosis Umur IntervalI (DTaP) 2 bulan --II (DTaP/DT) 4 bulan 4 mingguIII (DTaP/DT) 6 bulan 4 mingguIV (DTaP/DT) 15-18 bulan 6 bulan

Dosis Umur IntervalI (Tdap /Boostrix®)

>7 tahun&

dewasa

--

II (Td/Tdap/TT) 4 mingguIII (Td/ Tdap /TT) 4 mingguIV (Td/ Tdap /TT) 6 bulan Booster 10 tahun

Dosis awal tetanus toxoid tidak menginduksi imunitas hanya mematangkan (priming immunityPemberian TIG memberikan imunitas sementara (efek antitioksin) untuk memastikan adanya proteksi walaupun

respon imun belum terbentuk

Antibiotik

Metronidazol • 500 mg tiap 6 jam I.V atau Peroral

Penisilin G • 100.000-200.000 IU/kg/hari dibagi dalam 2-4 dosis

DiazepamLorazepam

• 5 mg I.V• 2 mg I.V• dititrasi untuk mengontrol spasme otot tanpa sedasi dan

hipoventilasi berlebih

Magnesium Sulfat (MgSO4)

• Dapat diberikan loading dose 75mg/kg I.V, dan dosis maintenance 2-3 gram per jam sampai spasme otot terkontrol.

Kontrol Spasme Otot

• Fraktur

• Akibat imobilisasi DVT, Pulmonary Thromboembolism,

kontraktur, ulkus dekubitus

• Pneumonia aspirasi

• Neurological sequelae

• Gangguan SSO

• Laserasi lidah

Komplikasi

• Bervariasi : • inkubasi• kecepatan generalisasi gejala • keparahan gejala klinis • akses terhadap regimen terapi yang sesuai

• Mortalitas 50% kasus• Infeksi + komplikasi respirasi, metabolik & KV

• Tetanus merupakan penyakit toksemik akut dan fatal • Diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis, yaitu anamnesis dan

pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan laboratorium tidak spesifik. • Prinsip tatalaksana pada tetanus meliputi perawatan luka, imunoterapi atau vaksinasi,

pemberian antibiotik, dan mengontrol spasme otot. • Prognosis tetanus sendiri bervariasi tergantung dari durasi inkubasi, kecepatan

generalisasi gejala dan keparahan gejala klinis serta akses terhadap regimen terapi yang sesuai.

Kesimpulan

TERIMA KASIH