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イレウス

腹痛をきたす　 killer disease

① 大腸穿孔（死亡率　 17.4-32.6% ）② 絞扼性イレウス（ 7.4 ％）③ 肝細胞癌破裂（ 38.2% ）④ 急性閉塞性化膿性胆管炎（ 11.0% ）⑤ 重症急性膵炎（ 21.4% ）⑥ 腹部大動脈瘤破裂（ 22-50 ％）⑦ 急性大動脈解離 (27-31%)⑧ 子宮外妊娠（ 13.2 ％）

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イレウスの分類と発生原因

イレウス癒着性イレウス（術後、内ヘルニア）

ヘルニア嵌頓（鼡径、大腿ヘルニア）

捻転

腸重積

機械的イレウス

機能的イレウス

単純性

絞扼性

麻痺性

痙攣性

先天性

腫瘍（大腸癌、癌性腹膜炎）

腸管内異物（胆石イレウス）

癒着性イレウス

炎症（腸炎、腹膜炎）

血管性（腸間膜血管閉塞）

薬物性（麻薬、向精神薬）

神経性（術後、パーキンソン）

代謝性（低 K 血症）

特に見逃したくない研修医 .com 　　　

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イレウスの全国集計 ( 恩田ら )

小腸イレウス　単純性 ( 癒着性 ) 　　　　　　 12725　絞扼性　　癒着性　　　　　　　　　　　 1193　　ヘルニア嵌頓　　　　　　　　 786　　腸重積　　　　　　　　　　　　 149大腸イレウス　大腸癌　　　　　 1650　腸軸捻症　　　　　 258

小腸イレウスでは癒着性イレウスが　　　　　　　　　　大腸イレウスでは大腸癌が最も多い。研修医 .com 　　　

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癒着性イレウス手術症例の原疾患 ( 東邦大 )

• 上部消化管手術　　　　 26 例• 下部消化管手術　　　　 24• 虫垂炎　　　　 19• 婦人科疾患　　　　　　　 8• 肝胆道系手術　　　　　 4

虫垂炎術後の癒着性イレウスも比較的多い


Primary ileus の原疾患

炎症性狭窄5%

小腸腫瘍4%

内ヘルニア5%

癒着、索状物7%

結腸捻転症10%

外ヘルニア21%

大腸癌43%

その他3%異物

2%

手術既往のないイレウスでは、大腸癌、外ヘルニアを念頭におく。ヘルニアは、狙って見ないと CT 所見を見逃すことも！！（私はありました）


イレウスの診断の進め方

小腸大腸

単純性イレウス

小腸大腸

絞扼性イレウス

機械的イレウス

麻痺性痙攣性

機能的イレウス

イレウス症状（嘔吐、腹痛、腹部膨満）


臨床症状と身体所見

• 臨床症状腹痛、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガスの停止• 身体所見手術痕、ヘルニアの有無腸音：亢進 ( 単純性 ) 、減弱 ( 麻痺性、絞扼性 )鼓音圧痛、腹膜刺激症状、筋性防御


身体所見感度特異度陽性尤度比陰性尤度比目に見える腸蠕動 6.3% 99.7% 21.0　 0.9　腹部膨満 62.5% 89.2% 5.8　 0.4　腹部の全体に及ぶ圧痛 35.4% 93.1% 5.1　 0.7　腸雑音の亢進 39.6% 88.6% 3.5　 0.7　腸雑音の減弱 22.9% 92.8% 3.2　 0.8　

病歴感度特異度陽性尤度比陰性尤度比

便秘気味であった 43.8% 95.0% 8.8　 0.6　

嘔吐により痛みが軽減する 27.1% 93.7% 4.3　 0.8　

痛みの発症時間が明確 22.9% 93.1% 3.3　 0.8　

差し込むような痛み 31.2% 89.4% 2.9　 0.8　

食事により増悪する 16.7% 94.0% 2.8　 0.9　

腹部手術の既往 68.8% 74.0% 2.6　 0.4　

50 歳以上 60.4% 73.1% 2.2　 0.5　

嘔吐あり 75.0% 65.3% 2.2　 0.4　

腸閉塞を疑う所見　＆　病歴は・・

Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998 より改変研修医 .com 　　　http://kensyui.com

所見 + 病歴　組み合わせ感度特異度陽性尤度比陰性尤度比腸雑音亢進 + 手術歴 33.0% 97.0% 11.0　 0.7　腸雑音亢進 + 嘔吐 33.0% 96.0% 8.2　 0.7　腸雑音亢進 + 手術歴 + 嘔吐 29.0% 99.0% 29.0　 0.7　腹部膨満 + 手術歴 + 嘔吐 38.0% 98.0% 19.0　 0.6　腹部膨満 + 腸雑音亢進 + 便秘 10.0% 99.0% 10.0　 0.9　腹部膨満 + 腸雑音亢進 + 嘔吐 23.0% 100.0% NS 0.8　腸雑音亢進 + 便秘 + 嘔吐 10.0% 100.0% NS 0.9　

腸閉塞を疑う所見　＆　病歴は・・

イレウスを疑うならば・・①腸雑音、②腹部の膨満、③手術歴、④嘔吐、⑤便秘この５項目は何においてもチェックしよう！

Bohner H, et al; Eur J Surg ;164:777-784, 1998 より改変研修医 .com 　　　http://kensyui.com

血液検査

• 一般　 Hb.Ht 上昇→嘔吐、腸液貯留による血液濃縮　絞扼性ではｲﾚｳｽ WBC↑(10000 以上）• 生化学　嘔吐により Na,Cl が低下　絞扼性ではｲﾚｳｽ LDH,CK, が上昇• ABG　絞扼性ではｲﾚｳｽ　代謝性ｱｼﾄﾞｰｼｽ ,Pco2 低下をきたす。　

イレウスをみたら、イレウスを疑ったらぜひ、ガスを取ってください！！！


ガスはめんどくさい？？？

• 自身の診療を助けるために、いつも全力でがんばる姿勢が好きです。

• とはいえ、めんどくさいときは、採血をそのまま V ガスとして出しちゃいましょう（裏技）


A ガスと V ガスで、何がちがうかな


• 文献によって多少マチマチだが。

▼ 静脈血ガス

　動脈血　静脈血　差　患者層　関連係数　論文　　　 0.034　 Hypercapnia　　 J 　Emer　Med　2002;22:15-9　

7.17± 0.14　 7.13± 0.14　 0.04± 0.02　 Uremia　ｒ＝0.979　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　7.15± 0.15　 7.10± 0.15　 0.05± 0.01　 DKA　ｒ＝0.990　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　7.39± 0.02　 7.34± 0.02　 0.05± 0.01　 Healthty　ｒ＝0.595　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　

pH　

7.20± 0.14　 7.17± 0.13　 0.03(0.0- 0.11)　 DKA　ｒ＝0.9689　 Ann　Emerg　Med　1998;31:459-65　10.13± 4.26　 11.86± 4.23　 1.72± 0.42　 Uremia　ｒ＝0.989　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　8.57± 5.71　 10.46± 5.73　 1.88± 0.41　 DKA　ｒ＝0.995　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　24.91± 0.82　 26.57± 0.83　 1.66± 0.58　 Healthty　ｒ＝0.552　 Am　J 　Nephrol　2000;20:319-23　HCO3　11.0± 6.0　 12.8± 5.5　 1.8　　ｒ＝0.9543　 Ann　Emerg　Med　1998;31:459-65　

pH は平均 0.034

HCO3 は 1.5前後研修医 .com 　　　

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ＣＯ２

動脈血液ガスと静脈血液ガスの差　　　　　　　　測定条件　　 pH 　　　

CO2 　　 HCO3Brooks ら　通常採血　　 0.045 6.7 1.2Brooks ら　手を温める　 0.002 0.8 0.4Rang ら　　通常採血　　 0.036 6.0 　 1.5Kelly ら　　通常採血　　 0.034 5.8 　

CO2 は平均６前後研修医 .com 　　　

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あと、ついでにまた、HCO3をはからなくてもある程度の推測は可能推定 HCO3 Na-Cl＜32mEq/L HCO3↓ 正 AG性代謝性アシドーシス

他に、呼吸性アルカローシス(代償性に HCO３が低下するため)，Li中毒，IgG型多発性骨髄腫，低アルブミン血症，セデス A中毒

Na－Cl=36± 4 正常 AGが正常であることが前提となる NA-Cl＞40mEq/L HCO3↑ 代謝性アルカローシス，アニオンギャップ増加型代謝性アシドーシス

呼吸性アシドーシス(代償性に HCO３が上昇するため)

• AG＝ Na-Cl-HCO3• Na-Cl=HCO3+AG


例

• 例えば、 pO2 を見ずに• pHや HCO3 　 CO2等のみを見たい場

合

• 実際に応用できるかは多少ハードルはあるかもだが。


腸管壊死は乳酸アシドーシスをきたすので

• Lac を見てみるのも良いよね。


腹部 X線検査

• niveau 、小腸ガスの出現• 絞扼性イレウスでは gas less の場合

もあり、要注意！

• 各病院によって方針は異なるかもだが、フォローは Xp ですること場合、初回の Xp は参考に。


腹部超音波検査（大事！！）• ①Keyboard sign 　腸液で充満された腸管が

Kerckring襞とともに描出される。

　　②ｔ o-and-fro movement 腸管内容物の移動

　内容物が、シャーーシャーーっと星のように流れる。

• 絞扼性イレウスでは　　　②の消失、腹水、腸管壁肥厚が認められる


腹部 CT検査

腸液で充満された腸管が描出される。絞扼性イレウスでは①Kerckring襞の消失②腸管壁造影不良③closed loop obstruction④腸間膜肥厚⑤whirl sign （腸間膜のねじれ）

⑥腹水貯留

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絞扼性イレウスの鑑別点単純性イレウス絞扼性イレウス

全身所見平熱～微熱発熱重症例ではショック症状

腹痛間欠性、局在性乏しい持続性の激痛　限局性

腹部所見腹部全体の圧痛腸蠕動音亢進

限局性の強い圧痛反跳痛　筋性防御腸蠕動音消失

血液検査 WBC正常～軽度上昇 WBC,CK,LDH 上昇代謝性アシドーシス　 Pco2 低下

腹部 Xp 多数の小腸ガス、 niveau gass less または限局性の小腸ガス

US To and fro movement, 　 keyboard sign to and fro movement, 　 keyboard sign の消失腹水貯留　腸管壁肥厚

腹部造影 CT びまん性腸管拡張限局性の腸管拡張腸管壁肥厚・造影低下腸間膜の肥厚・ねじれ腹水貯留研修医 .com 　　　

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紋扼性イレウスの判別式 (山岸ら )

• 単純性イレウスと紋扼性イレウスの鑑別には　腹膜刺激症状、腹水、 Pco2 の低下の３因子が　独立した規定因子である。

• Y=0.48× 腹膜刺激症状（ 1or0 　　　　　）+0.31× 腹水貯留 (1or0) 　　　 -0.052×Pco2(mmHg)+2.12

• Y≧0.6 で紋扼性イレウスと判定　• 感度 85.7% 特異度 100% と良好な結果であった。


イレウスの治療方針 (横浜市立大学 )

イレウス（判別式）

絞扼性イレウス

単純性イレウス

手術

イレウス管挿入、小腸造影

四方Ⅰ型四方ⅡⅢⅣ型

保存的治療

臨床所見の増悪

排液 500ml/日以上（ 4日間）

（ NG挿入） 1～ 2日

各病院の方針を確認しよう研修医 .com 　　　

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