Vaka-1M.K.B. 60 yaşında erkekŞikayeti: Sağ ayak bileğinde ağrı ve şişlikHikayesi: 3 gün önce şiddetli ağrıyla başlamış. Ağrısı bir miktar rahatlamış ama şu anda da basarken ağrısı var. Daha önce de benzer şikayetleri olmuş, genelde 3-7 günde geçiyormuş

Vaka -1• Kontüzyonel:• Kilo alımı___ miktar:• Kilo kaybı: ___ miktar• Halsizlik• Yorgunluk• Ateş

Vaka-1• Özgeçmiş: • DM• HT• Sigara kullanmıyor• Alkol sosyal içici

• Soygeçmiş: Özellik yok

Vaka-1• Fizik muayene• TA: 140/90• Baş boyun: Özellik yok• KVS: Özellik yok• SS: Yaygın ral ve ronkus• Abdomen: Özellik yok• Kas iskelet: Sağ ayak bileğinde kızarıklık ve şişlikUSG: aktif artrit

Vaka-1• Hangi tetkikleri isteyelim?

Vaka-1• CBC• ESR, CRP• BFT, KCFT, CK, Ürik asit • RF ve anti-CCP

Vaka-1• CBC• Hgb: 13.1• Wbc: 9.8• Plt: 272

• ESR: 41• CRP: 11.5 (0-5)

Vaka 1• Biyokimya

• BUN: 38• Kr: 1.1• Ast: 28• Alt 17• Ürit asit: 8.2• Total protein: 7.7• Albumin: 4.1• CK: 61

• RF: Negatif• Anti-CCP: Negatif

Vaka-1• 60 yaşında hipertansiyonu, diyabeti, düşük GFR’si

olan erkek hastada tekrarlayan ve 3-7 gün içinde iyileşen, fizik muayenede hassas ve kızarık (renkli) artrit

Vaka-1• Tanınız nedir?• Romatoid artrit• Akut gut artriti• Spondiloartrit• Enfeksizyöz artrit• Hiçbiri

Vaka-1• En tipik vakamız

Gut hastalığı ve TedavisiDr. Özgür Akgül

GUTHiperürisemi ve dokularda monosodyum ürat kristallerinin depolanması ile karakterize bir grup hastalıktır

Gut’un Beklenen Bulguları• Serum ürik asit konsantrasyonunda artma (Ürik asit üst sınırı erkeklerde 7mg/dl, kadınlarda 6mg/dl’ yi aştığında gut riski artmaktadır.)• Sinoviyal sıvıda ve lökositlerde monosodyum ürat

monohidrat kristallerinin gösterilebildiği tekrarlayıcı akut artrit atakları• Eklemlerde ve eklem çevresinde deformite ve sakatlığa yol

açabilen bu kristallerin birikimi (tofus)• Glomerulleri, tubulleri, interstisyel dokuları ve kan

damarlarını tutan renal hastalık • Ürik asit taşları

Purin Metabolizması• Purin metabolizmasının insanlardaki son ürünü ürik

asittir.• İnsanlar/yüksek primatlar evrim sırasında uricase

enzimini kaybettiler• Farelerde ürük asit seviyeleri 1-2 mg/dl• Uricase knock-out farelerde ürik asit sevieysi 10

mg/dl

GMP Inosinic Acid AMP

* PRPP

Guanosine Inosine Adenine

PRPP HGPRT

Guanine HGPRT Hypoxanthine

Xanthine oxidase (Allopurinol)

Xanthine

Xanthine oxidase (Allopurinol)

* 5` nükleotidaz Uric Acid (Karaciğerde)

Ürik asit

Gastrointestinal atılım Renal atılım (Totalin % 80’i) (Totalin % 20’si)

Glomeruler filtrasyon (%100)

Proksimal tubulus reabsorbsiyonu (%98)

Tubuler sekresyon (% 50)

Tubuler reabsorbsiyon (40-45)

Ekskresyon (%5-10)

ETYOLOJİHiperürisemi Nedenleri

A- Primer nedenler (% 90)1- Aşırı ürik asit yapımına neden olan faktörlera) Purinli gıdaların fazla alınması b) Enzim anormallikleri2- Azalmış atılıma bağlı nedenler (renal nedenler)c) Ürik asidin filtrasyonunun azalmasıd) Geri emiliminin artmasıe) Sekresyonun azalması

B- Sekonder nedenler (% 10)1- Aşırı ürik asit yapımı nedenleri2- Azalmış ürik asit atılımı nedenleri

Aşırı ürik asit yapımına neden olan sekonder faktörler• Hemolitik anemi• Myeloproliferatif hastalıklar• Lenfoproliferatif hastalıklar• Psoriasis• Pernisiyöz anemi• Paget hastalığı• Hemoglobinopatiler• Egzersiz

Azalmış ürik asit atılımına neden olan sekonder faktörler• Renal yetmezlik• Hipertansiyon• Asidoz• Hiperparatiroidizm• Sarkoidoz• Adrenal yetmezlik• İlaç kullanımı ( salisilat 2gr altında/24 saat,

diüretikler, alkol, siklosporin, levodopa, fenilbutazon, etambutol vs)

Gut hastalığında genetik• Ailesel insidans %11-%80 arasında bildirilmiştir.• Gutlu bireylerin hiperürisemik akrabalarında gut

insidansı %20, asemptomatik hiperürisemi insidansı ise %25-27 bulunmuştur• Hem otozomal dominant geçiş hem de X’e bağlı

geçiş saptanmıştır.

Patogenez• Aşırı yapım veya atılımın azalması ile ürat kristalleri sinir

sistemi dışında tüm dokularda çökebilmektedir.• Monosodyum üratın kristalleşmesinde ani ısı düşüşünün

etkisi belirlenmiştir.• Akut gut atağında periferik eklem lokalizasyonunun ön plana

çıkması bu ısı düşüşü ile izah edilmektedir.• Sinoviyumdaki kristaller çoğunlukla eklem aralığına yakın ve

yüzeyel yerleşimlidir. Bu yüzden kristaller sinoviyal membrandan eklem aralığına geçebilmektedir.

Vaka-2• 42 Yaşında erkek hasta• 3 aydır olan sol dizde şişlik nedeniyle konsulte

edilmiş• Şikayeti aniden başlamış• Ponksiyon yapılmış: gram boyama ve kültür negatif• USG;

Vaka-2• 40 cc sıvı boşatıldı• Steroid enjeksiyonu yapıldı• Kristal için örnek patolojiye gönedirilidi.

Vaka-2• Biyokimya• BUN: 15• Kr: 0.6• Ast: 28• Alt 17• Ürit asit: 8.6• Total protein: 7.7• Albumin: 4.1• CK: 61

Vaka-2• Teknolojiyi en güzel kullandığımız vakamız

Patogenez • Travma sonrası gut atağının ortaya çıkması ise proteoglikan yıkımına

bağlanmıştır.• Normalde proteoglikanlar nitratlarla kompleksler oluşturarak dokulara

üratın çökmesini önlerler. Travma ile hızlanan proteoglikan metabolizması ve yıkımı bu komplekslerin oluşmamasına ve üratın dokulara çökmesine yol açar.

• Gutta temel patoloji hücrelerin özellikle PNL’lerin ve sinoviyal hücrelerin bu kristallere verdiği cevabı kapsar. Eklem aralığında bu kristallerin fagosite edilmesiyle atak başlamış olur.

• Sonuçta lizozomal enzimler, prostoglandin E2, lökotrien B4, IL-1, IL-6, reaktif oksijen molekülleri ve kollojenaz gibi inflamasyon mediatörleri salınır. Bu da hücre membranlarının parçalanmasına ve akut inflamatuar sinovite yol açar.

• Kronik gut artritinde ise sinoviyal zarda ürat birikimi ve pannus oluşumu kıkırdağın yıkımı ve sonuçta subkondral bölgede tofüs oluşumu ortaya çıkar. Yeni kemik oluşumları ve eklem aralığının daralması gözlenir.

KLİNİK1. Asemptomatik hiperürisemi dönemi2. Akut gut artriti dönemi3. İnterkritik gut (ara dönem)4. Kronik tofüslü gut dönemi

1-Asemptomatik hiperürisemi dönemi• Hiçbir klinik bulgu yoktur• Hiperürisemi tek bulgudur• Hayat boyu sorun olmadan devam edebilir• Nefrolithiazise yol açabilir• Akut gut artriti ile sonlanabilir• Gut tanısı artritin ortaya çıkması ile konur

2-Akut gut artriti dönemi• Erkeklerde ve genellikle 40 yaş üstünde görülür.

Erkek/kadın oranı 2-10/1’dir.• 30 yaş öncesi çıkarsa spesifik bir enzimatik defekt

veya renal bozukluk öncelikle düşünülmelidir.• % 90 ani başlayan akut bir monoartrittir• İlk olarak tuttuğu eklem % 60 ayak 1.

metatarsofalanjial eklemdir (Podagra).• Ayrıca ayak sırtı, ayak bilekleri, dizler,el bilekleri, el

parmakları ve dirsekleri de tutabilir.

2-Akut gut artriti dönemi (devam)• Ağrı hastanın, hekimin elini değdirmesine izin vermeyecek

derecede şiddetlidir.• Artrit genellikle gece veya sabaha karşı başlar.• Eklemin derisi koyu kırmızı-vişne rengindedir. İnflamasyonun

tüm özelliklerini gösterir.• Ağrı hareketle çok artar ancak istirahatte de vardır.• Öyküde travma, yorgunluk, alkol alımı, ilaç kullanımı, aşırı purinli

gıda yüklenmesi, emosyonel stres vardır.• Halsizlik, üşüme, ateş gibi genel belirtiler olabilir.• 2-3 gün ile 1-2 hafta arasında düzelir• Kolşisine cevap dramatiktir.

3-İnterkritik gut (ara dönem)• Gut atakları arasındaki peryodu tanımlamak için

kullanılır.• Bu dönem yıllarca sürebilir.• Ara ara oluşan akut gut artrit atakları ve sonra

sessiz dönemler bu dönemin özelliğidir.• Tekrarların % 62’si ilk yıl içinde % 16’sı 1-2 yıl içinde

% 4’ü ise 5-10 yıl içinde olduğu, % 7’sinin ise hiç tekrarlamadığı gözlenmiştir.• Hastaların bir kısmı ise ilk ataktan sonra iyileşme

göstermeden erken tofüs gelişimiyle kronik guta ilerlerler.

4- Kronik tofüslü gut dönemi• Tofüsün oluşması için ilk gut artritinden sonra ortalama 10 yıl geçmesi

gerekir.• Hiperüriseminin % 9 mg’ın üzerinde olduğu olgularda tofüs oluşumunun

arttığı ve sürenin hızlandığı gözlenmiştir.• Tofüs oluşum hızı renal hastalık şiddeti ile de ilişkilidir.• Tofüsler en çok 1.MTF eklemler olmak üzere, kulakta heliksde, her iki dirsek

olekranon bursalarında, parmakların dorsal yüzünde, dizler ve ayaklarda, aşil tendonunda yerleşebilirler.

• Ürat kristalleri en çok; kartilajda, sinovyal membranda, tendonlarda, yumuşak dokularda, kemik epifizi ve böbrekte birikirler.

• Ayrıca spinal eklemlerde, myokardda, kalb kapaklarında, kardiyak iletim sisteminde, larinksde ve gözün çeşitli bölgelerinde de oluşabilirler.

• Tofüslerin üzerindeki ince parlak deri ülsere olabilir ve iğne şeklindeki kristallerden oluşan beyaz teberişimsi veya hamurumsu bir madde dışarı atılabilir.

• Yaygın tofüsler için süre 20 yıla kadar uzayabilir.

Laboratuvar• Gut tanısı sinoviyal sıvı incelemesine floresan mikroskopta

negatif çift kırılma gösteren monosodyum ürat monohidrat kristallerinin görülmesi ile kesin olarak konur.• Ayrıca tofüs başta olmak üzere doku biyopsilerinde ürat

kristallerini saptama histopatolojik olarak tanıyı kesinleştirir.• Sedimentasyon yükselir• Lökositoz vardır• Ürik asit düzeyi artmıştır. Ancak ürik asit yükselmeden de

gut atağı olabilir.• 24 saatlik idrarda ürik asit miktarının 800mg üzerine çıkması

önemlidir ve tedavinin takibinde kullanılır

Vaka-3• A.B. 74 yaşında erkek hasta• Sol diz altında sellülit tanısıyla nefroloji servisinde y• Sağ dizde ağrı ve şişlik nedeniyle konsültasyon• FM’de diz şiş ve kızarıklık ve hassasiyet?• Ürik asit seviyesi normal• Kültür negatif• Kristal negatif• Kolşisin önerildi

Vaka-3• 1 hafta sonra tekrar kons• Diz boşatılıp i.a. steroid• Kristal yine negatif

Vaka-3• Hasta taburcu olduktan 1 hafta sonra tekrar dizde

şişlik şikayetiyle geldi• Dize tekrar steroid enjeksiyonu yapıldı ve kristal

gönderildi• Kristal pozitif geldi!!!• Tedavi tekrar düzenlendi

Vaka-3• En ısrarcı olduğumuz vakamız ;))

Radyolojik bulgular• Akut gut artritinde radyolojik olarak sadece periartiküler doku şişliği

gözlenir.• Tofüslerin gelişmesi ile tipik radyolojik değişiklikler oluşur.• Kemikte subkondral veya kortikal, zımba ile delinmiş gibi muntazam sınırlı

5mm veya daha büyük yuvarlak veya oval kenarları skleroze litik erezyonlar vardır.

• Özellikle 1 MTF eklemde baş kısmında ve medial yüzde yerleşirler• Bu erezyonlar zamanla ilerleyerek tüm falanksın lizisine neden olabilirler.• Eklem aralığı daralmıştır.• Kemik yapıda kabarıklık gösteren kenarın yumuşak doku içine doğru çıkıntı

yapması (overhanging margin) gut için oldukça karakteristiktir• Osteoporozun olmaması önemli bir bulgudur.• Ayrıca osteoartroz bulgularının bulunduğu tofüssüz formu da vardır.

Ayırıcı Tanı• Akut gut; septik artritten, sellülitten, pseudoguttan,

KBAS’dan ayrılmalıdır.• Kronik gut ise diğer destruktif artropatilerden

ayrılmalıdır. Yumuşak doku kalsifikasyonlarıyla karışabilir.• Gutla birlikte; obezite, diabet, hipertansiyon,

hipertrigliseridemi, koroner kalp hastalığı, hipotiroidi eşlik edebilir.

Gutla birlikte bulunan komorbid durumlar

• Obezite• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Hiperlipidemi• Metabolik sendrom• Koroner arter hastalığı• Kronik böbrek hastalığı• Ürolitiazis

Kim SY, Clin Exp Rheumatol 2008,Rothenbacher D, Rheumatology 2011

Gut tedavisinde amaç

• Erken ve etkili bir şekilde akut atağı tedavi etmek• Akut gut artritinin tekrarını önlemek• Eklemlerde, böbreklerde ve diğer bölgelerde ürik asit birikimi

sonucu gelişebilecek komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek• Komorbid durumları önlemek ve tedavi etmek• Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik

yöntemler birlikte uygulanmalıdır.

Keenan RT, Am J Med 2011,Terkeltaub R, Nat Rev Rheumatol 2010

Asemptomatik hiperürisemi ve diyet

• Pürinden zengin gıdalar: Tüm etler (kırmızı et, sakatat), deniz ürünleri, bira ve diğer alkollü içkiler, fasülye, bezelye, ıspanak, mercimek, karnıbahar, mantar, kuşkonmaz• Fruktoz içeren içecekler hiperürisemi ve gut riskini artırıyor• Pürinden fakir gıdalar: Süt, süt ürünleri, yumurta, tereyağı,

meyveler, yeşil sebzeler, domates• Diyet yapılarak ürik asit ortalama 1 mg/dL azaltılabilir.

Sun SZ, Nutr Metab 2010,Choi HK, JAMA 2010

Asemptomatik hiperürisemi

• Kilo verme• 7,7 kg zayıflama ürat seviyesini %17 azaltıyor

• Alkol kullanımı • C vitamini• Omega 3 yağ asitleri• Kiraz, çilek, vişne, yaban mersini• Dehidratasyon önlenmeli (günlük idrar miktarı >1400 ml.)

Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, Mayo Clin Proc 2006

Ürik asit düzeyini yükselten ilaçlar

• Diüretikler• Düşük doz aspirin• Siklosporin• Pirazinamid• Etambutol• Niasin• IV heparin

Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008,Doherty M, Rheumatology 2009

Hipertansiyon+hiperürisemi

• Losartan, anjiotensin II inhibitörü, antihipertansif ve ürikozürik etkili diğer anjiotensin II inhibitörlerinde bu etki yok

• Hipertansiyon + hiperürisemisi olan veya diüretiklerin neden olduğu hiperürüsemi olgularında faydalı

• Losartan ile idrar pH taş oluşumu ↓

Liberopoulos E ve ark, J Hypertens 2002,Hamada T, Am J Hypertens 2008

Hiperlipidemi + hiperürisemi

Fenofibrat

• Ürikozürik etkilidir.• Serum ürat düzeyinde %19’luk azalmaya neden olur.• 200 mg/gün fenofibrat, losartan ile birlikte verildiğinde ürik

asit daha belirgin düşmekte

Uetake D, Intern Med 2010,Feher MR, Rheumatol 2003

Diüretikler ürik asit düzeyini artırır

• Hem lup hem de tiazid diüretikler serum ürik asit düzeyini artırır• Hidroklorotiazid 50 mg/gün doza kadar anti-hipertansif

olarak etkilidir ve ürik asit düzeyini artırmaz

Hunter DJ, J Rheumatol 2006,Janssens HJ, Ann Rheum Dis 2006

Asemptomatik hiperürisemi• Spesifik antihiperürisemik ilaç tedavisi nadiren gerektirir.• Hedef serum ürik asit konsantrasyonunu 6 mg/dl’den düşük

tutmak• Serum ürik asit düzeyini yükselten faktörler belirlenmeli ve

düzeltilmeli• Hasta eğitimi yapılmalı ve yararlı yaşam tarzı modifikasyonu

önerilmeli

Fraile JM, Nucleosides Nucleotides Nucleic acids 2010,Singh JA, Ann Rheum Dis 2009

Vaka-4• Ö.Ö. 36 yaşında erkek hasta• Sakroiliit ve ülseratif kolit tanıyla Adalimumab

başlanan hastada pankreatit atağı nedeniyle tedavi kesilmiş.• Hasta bel ağrısı şikayetlerinin artması nedeniyle

polikliniğe başvurdu• BASDAI 6 olan hastaya İnfliksimab başlandı

Vaka-4• Tedavisinin 1. yılında hastanın obez olması ve serum

ürik asit seviyesi 8.6 mg/dL olması nedeniyle allupurinol başlandı• 15 gün sonra hasta aşırı yorgunluk halsizlik tanısıyla

başvurdu• Hastada pansitopeni saptandı ve allopurinol

kesilerek takibe alındı• 10 gün sonra CBC’si düzelen hasta taburcu edildi

Vaka-4• Kulağımıza en küpe olan hasta!!!

Asemptomatik hiperürisemili hastalarda antihiperürisemik tedavi ne zaman verilmeli?

• Ürik asit çok yüksekse (E.13 mg/dl, K.10 mg/dl’nin üzerinde)• Belirgin hiperürikozüri (ürik asit atılımı >1100 mg/gün)• Tümör lizisine neden olabilecek radyoterapi veya

kemoterapi alacak hastalarda proflaktik• Koroner arter hastalığı riski varsa

Harrold LR, Arthritis Res Ther, 2009,Wortmann RL, Clin Ther 2010,Kim SY, Arthritis Care Res 2010

Akut gut atağı tedavisi

• İstirahat ve soğuk uygulama• NSAİİ• Kolşisin• Kortikosteroid

• Akut gut artritinde antihiperürüsemik tedavi kontrendikedir??

Conway N, Med Health R 2009,Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009

Akut Gut Artritinde NSAİİ

• Kontrendikasyon yoksa ilk aşamada düşünülmelidir, tedaviye ne kadar erken başlanırsa atak gerilemesi o kadar hızlı • NSAİİ’ler etkinin hızlı başlaması nedeniyle kolşisinden

üstündür.• En sık kullanılan indometazin , naproksen ve sulindak• Tedaviye 7-10 gün devam etmek gerekebilir.

Keenan RT, Am J Med 2011,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008

Akut gut artritinde kolşisin

• Atak sırasında başlangıçta 1 mg sonra her saatte bir 0,5 mg verilir, • Atak yatışınca,• Toplam doz 5 mg veya 6 mg

• Akut gut ataklarında düşük doz kolşisin iyi tolere edilir ve yüksek doz kolşisin kadar etkilidir.• Şu andaki uygulama 1x2 kolşisin sonra devam

Terkeltaub RA veark. Arthritis Rheum, 2010. Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010,Rider TG, Rheumatology 2010

Kolşisin

• Antiinflamatuar etkileri ile akut artrit tedavisi ve proflaksisinde etkili ancak serum ürik asit düzeyi ve metabolizmasına etkisi yok• Komplike olmayan akut gut hastalarının ¾’ü

kolşisine iyi yanıt verir

Emmerson BT, Rhematology 2008,Schumacher HR, Cleve Clin J Med 2008

Kolşisin

• Makrolid antibiyotikler, siklosporin ve azotioprin, verapamil, diltiazem gibi kalsiyum kanal blokörleri, lipid düşürücü ilaçlar, ketokonazol, HIV proteaz inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalı• Özellikle klaritromisin, kolşisinin plazma yarı ömrünü %233

artırarak toksisiteye veya fetal sonuçlara neden olabilir.

Terkeltaub RA, Arthritis Rheum 2010,Schlesinger N, Cochrane Database Syst Rev 2006

Kolşisinin yan etkileri

Yan etkiler doza bağımlı, düşük dozda pek görülmüyor • İshal, karın ağrısı, bulantı, kusma, hemorajik gastroenterit• Döküntü, alopesi• Hipovolemi, hipotansiyon• Aksonal polinöropati, epileptik atak• Akut böbrek yetmezliği• Kemik iliği supresyonu (nadir)

Perez-Ruiz F, Rheumatology 2009,Doherty M, Ann Rheum Dis 2007

Akut gut atağında kortikosteroid kullanımı

• Yaşlılarda daha güvenilir, • NSAİİ ya da kolşisin kullanımının kontrendike olduğu renal

yetmezlikli olgularda• Oral prednizon günde 30-60 mg dozda başlanıp 2 hafta içinde

azaltılarak kesilir.• Tek eklem tutulumunda intraartiküler kortikosteroid• Şiddetli olgularda i.v. 125 mg metilprednizolon • ACTH (özellikle cerrahi sonrası), podograda 25 U s.c., daha

büyük eklem ya da poliartiküler gutta 40 U i.m. veya i.v.

Man CY, Ann Emerg Med 2007,Conway N, Med Health R 2009

Gut hastalığında allopurinol endikasyonları

• 2. ya da 3. ataktan sonra • Gutla birlikte renal yetmezlik (kreatinin klirensi 30 ml/dk’nın

üstünde ise)• Ürolitiazis saptanmışsa• Tofüs ve Kronik gut artropatisi mevcutsa• Primer veya sekonder aşırı ürat üretimi varsa (24 saatlik idrar

ürik asit düzeyi 1100 mg’nin üstünde ise)• Ürik asit düzeyi 12 mg/dl’nin üstünde ise• Akut ürik asit nefropatisi (tümör lizis sendromu)

Chao J, Curr Rheumatol Rep 2009,Arroll B, J Prim Health Care 2009

Profilaktik tedavide ürik asit hedefi < 6,0 mg/dl olmalıdır

• Atak olasılığı azalır.• Eklemde kristal azalır.• Yeni tofüs oluşmaz, olan tofüsler küçülür (tofüsün küçülmesi

için serum ürik asit düzeyi 5 mg/dl’nin altında olmalı)• Serum ürik asit düzeyleri monitörize edilmelidir.

Perez-Ruiz F, Arthritis Care Res 2007

Allopurinol

• 300 mg’lık tabletleri var. • Günde 1 kez kullanılır.• Günde 100 mg olarak başlanır , kademeli olarak arttırılır ,

max. doz 800 mg , ancak günlük 300 mg doz yeterlidir. • Maksimum etki 4-14 gün içinde görülür.• Başlandıktan sonra ömür boyu kullanılması önerilir.

Siu YP, Am J Kidney Dis 2006,Perez-Ruiz F, Arthritis Rheum 2007

Akut atakların önlenmesinde ve allopurinol kullanımında kolşisin veya NSAİİ’ler

• Akut ataklar kolşisin (günde iki kez 0.5 mg) ve NSAİİ proflaksisi ile önlenebilir.• Allopurinol tedavisinin ilk 6-12 ayında akut ataklara karşı

proflakside de kolşisin veya NSAİİ’ler kullanılmalıdır. • Proflaksiye ürat düşürücü ilaç uygulamasından 2 hafta önce

başlanmalıdır.• Düşük doz kolşisin ve NSAİİ’nin proflaktik etkilerini

karşılaştıran bir çalışma yok.• Yan etki profili dikkate alınırsa kolşisin daha çok tercih

edilebilir.

Borstad GC, J Rheumatol 2004,Wortmann RL, Clin Ther 2010

Allopurinolün yan etkileri

• Hastaların %5’i allopurinolü tolere edemez.• Gastointestinal intolerans (tabletler yiyeceklerle alınmalı),

eritematoz deri raşı sık görülür.• Daha nadir olarak, ateş, alopesi, lökopeni, trombositopeni,

aplastik anemi, kemik iliği supresyonu, eozinofili, akut interstisyel nefrit, renal yetmezlik, hepatit, Stevens-Johnsons sendromu, vaskülit• % 2 hastada sensitivite reaksiyonu (mortalite %20)

Shalom R, Ren Fail 2008,Yang DC, J Am Geriatr Soc 2010

Transplantasyon ve gut

• Genellikle transplantasyonu takiben 17 ay içinde gut görülür.• NSAİİ ve kolşisin verilmesi uygun değildir.• En uygun tedavi intraartiküler kortikosteroid

Abdelrahman M, Ren Fail 2002,Lin ve ark, N Engl J Med 1989

Ürikozürik ilaçlar• Renal fonksiyonu normal olan hastalarda,• Primer olarak yetersiz ürat atılımı varsa (700 mg/gün’den az)• Probenesid, sulfinpirazon, benzbromaron direkt olarak ürat-I’i

inhibe ederek üratın geri alınımını azaltır.• Ürat nefropatisi olan ve böbrek taşı öyküsü olanlarda

kontrendike, renal yetmezlikli olgularda etkisiz.

Terkeltaub R, Arthritis Res Ther 2009,Sarawate CA, J Clin Rheumatol 2006

Ürikozürik ilaçlar• Probenesid başlangıç dozu günde 500 mg/gün olmalı

genellikle günde 2 kez 500 mg, toplamda 2gr’ı geçmemeli,• Dirençli olgularda probenesid, allopurinol veya febuksostat

ile birlikte kullanılabilir.

Stocker SL, Clin Pharmacocinet 2008,Emmerson BT, Rheumatology 2008

Gut hastalığı profilaksisinde febuksostat

• Selektif ksantin oksidaz inhibitörüdür.• 40-80 mg febuksostat 2009 yılında FDA onaylı• Önerilen başlangıç dozu günde 40 mg,

iki hafta sonra serum ürik asit düzeyi 6 mg/dl’nin üzerinde ise günde 80 mg’a çıkılabilir.• Ilımlı karaciğer ve böbrek yetmezliği olan

hastalarda doz azaltılmasına gerek yok

Khosravan R, J Clin Pharmacol 2006,Schumacher HR, Arthritis Rheum, 2008Becker MA, Arthritis Res Ther 2010

Febuksostatın yan etkileri

• Allopurinol ile febuksostat benzer yan etki profiline sahiptir.

• Antihiperürisemik tedavi seçiminde komplike olmayan olgularda düşük maliyet nedeniyle birinci seçenek allopurinol olmalı

Becker MA, N Engl J Med 2005,Chohan S, J Rheumatol 2011,Stevenson M, Pharmocoeconomics 2011

Gutta IL-1 antagonist kullanımı

• Anakinra• Rilonacept• Kanakinumab

Gut ve Anakinra

• Konvansiyonel tedaviye yanıt alınamayan veya tolere edemeyen 10 hastada 100 mg s.c. Anakinra 3 gün kullanılmış, hastaların %50’sinde semptomlar iyileşmiş, yan etki bildirilmemiştir.

Singh D, J Clin Rheumatol 2009,So A, Arthritis Rheum, 2010.

Gut ve Rilonacept• IL-1α ve IL-1β’yı inhibe eder.• Akut gut artriti alevlenmelerinde ve

profilakside etkili• Dirençli olgularda öneriliyor ancak yeterli

çalışma yok

Terkeltaub R, Ann Rheum Dis 2009,Sundy JS, Curr Opin Rheumatol 2010

Gut ve Kanakinumab• IL-1β monoklonal antikoru• Tek doz 150 mg s.c. Kanakinumab ile

72 saatte ağrıda anlamlı azalmalar görülmüş,• Akut gut artriti tedavisinde Avrupa’da onaylı

So A, Arthritis Rheum 2010

Gut tedavisi ve Rasburikaz

• Rekombinant ürikazdır.• Tümör lizis sendromunun tedavisinde FDA

onaylı • Gut hastalığında da başarılı sonuçlar

alınmış ancak yüksek oranda immunojenik, anaflaksi, hemoliz ve methemoglobinemi nedeniyle kullanımı kısıtlıdır.

De Angelis S, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2007

Gut tedavisi ve Peglotikaz• Sentetik bir ürikazdır.• Rasburikaza göre daha az antijeniktir, yarı

ömrü daha uzundur.• 8 mg i.v. 2 haftada bir, ürik asit düzeyinde

süratli düşüş sağlar.

Baraf HS, Arthritis Rheum 2008,Anderson A, Cochrane Database Syst Rev 2010Fels ve ark, Curr Opin Rheum 2008

Notlar1. Asemptomatik hiperürisemide nadiren antihiperürisemik tedavi gerekmektedir.2. Gutun optimal tedavisinde nonfarmakolojik ve farmakolojik tedaviler birlikte

kullanılmalı3. Akut atak sırasında NSAİİ’ler, kolşisin ve kortikosteroidler 1.basamak ilaçlar

olup seçim hasta ve hekimin tercihlerine göre yapılmalı, akut atakta allopurinol kontrendike

4. Antihiperürisemik tedavide en sık allopurinol kullanılır, ömür boyu kullanımı önerilir.

5. Febuksostat, allopurinole intolerans ve etkisizlik durumlarında kullanılabilir. ÜA düzeyini düşürmede allopurinolden daha üstün

6. IL-1 antagonistleri dirençli ve tofüslü gut olgularında akut atak ve proflakside etkili olabilir.

7. Dirençli gut olguları ve tofüslü hastalarda diğer bir tedavi seçeneği sentetik ürikazdır.