ENFERMERÍA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA.

TEÓRICO - PRÁCTICA

VÍAS VENOSAS Y ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN PEDIATRÍA

INMOVILIZACIONES

Los niños cuando están despiertos se mueven constantemente, lo que determina la importancia de una correcta inmovilización a la hora de realizar una técnica en pediatría. A diferencia del adulto, en el niño será necesaria una buena inmovilización durante la realización de la técnica y posteriormente, lo que supone, en la mayoría de los casos una disminución de la movilidad de alguna extremidad.

Una de las cosas más importantes, es el uso de dispositivos que serán de gran utilidad a la hora de inmovilizar a un niño. Nuestra experiencia en el campo de la pediatría nos permite asegurar que una efectiva inmovilización es la mayor garantía de éxito en la realización de técnicas y procedimientos dolorosos para el niño. Es muy importante reducir la movilidad de los niños lo mínimo, inmovilizando el menor número de articulaciones posible. Para lo cual tendremos en cuenta que hay que prevenir el deterioro otras capacidades funcionales del niño por la limitación del movimiento (vestido, higiene...), y comprobar de forma frecuente la integridad de la piel.

Aunque es difícil que un niño entienda que haremos inmovilizar para la realización de una determinada técnica, hemos intentarlo, puesto que en muchas ocasiones el niño nos sorprende y colabora. Hay que evitar engañar el niño puesto que esto no alivia su dolor, sino que aumenta su desconfianza. También se los explicará a los padres y se los ofrecerá la posibilidad de que estén presentes.

Colaborarán en la sujeción del paciente las personas que sean necesarias (enfermeras, auxiliares, celadores...), pero teniendo en cuenta que si se realiza correctamente no serán necesarias más de una o dos personas, lo que contribuirá al mejor desarrollo de la técnica.

Inmovilizaciones (práctica):

Punción lumbar: es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoidal, utilizando una técnica aséptica estricta. Se limpia la piel que cubre la zona (3 ª y 4 ª vértebra lumbar, se cubre el dorso del niño con un trapo fenestrado estéril, se introduce la aguja a través del espacio intervertebral hasta llegar al espacio subaracnoidal, momento en el cual se extrae el trocar y se recogen las muestras.

Informar los padres y al niño si está en edad de comprender.

Administrar, vía tópica, pomada anestésica 30 minutos antes.

Preparar el material y aseptizar la zona.

Poner el niño en posición: según la edad, sentado o decúbito lateral.

Extraer muestras y mantener al niño en decúbito lateral durante unos minutos.

Canalización vía periférica o extracción de sangre:

Informar los padres y el niño si la edad lo permite.

Realizar la técnica en el lugar adecuado.

Realizar la técnica entre dos personas.

Seleccionar el lugar de punción y férula.

Inmovilizar el niño.

Canalizar vía o extraer sangre.

Si canalizamos vía: poner férula, observar coloración y movilidad de miembro y comprobar la integridad de la piel.

ACCESOS VÍA VENOSA Y EPICRANEAL

Antes de realizar cualquier extracción, se tienen que seguir unas normas básicas de asepsia. Como norma universal, se recomienda tratar a todos los pacientes como posible fuente de contagio, evitando discriminaciones según el diagnóstico:

Lavado de manos antes y después del contacto con el paciente.

Utilizar guantes, cambiándolos de un paciente a otro.

Es aconsejable el uso de máscaras si estamos resfriados.

Utilizar contenedores de residuos de riesgos (agujas, lancetas...).

Si hay pacientes aislados o inmunodeprimidos se requiere el uso de bata, gorra, peúcos y máscaras.

Se tienen que establecer prioridades en la extracción de sangre según los parámetros analíticos:

1. Tubo de hemocultivo.

2. Gasometría.

3. Hematología.

4. Bioquímica.

PUNCIÓN VENOSA

Consiste en la obtención de muestras venosas sanguíneas por exámenes de laboratorio.

Contraindicaciones:

Venas profundas en pacientes con alteraciones en la coagulación.

Vena femoral o yugular.

Infección local o hematoma en el lugar de punción.

Lugar de punción: antebrazo, dorso de la mano y pie.

Material: Mariposa o aguja, jeringuillas, gasas, alcohol, guantes, compresor, tubos, esparadrapo y contenedor de agujas.

Procedimiento: Preparar el material, limpieza de manso e inmovilización adecuada.

Seleccionar la zona de punción.

Colocación de guantes y limpieza de la zona con alcohol de 70º.

Punción de la piel y vena con un ángulo de 25º - 45º en extremidades y de 15º - 20º en el cuero cabelludo.

Después de la extracción hacer presión durante tres minutos.

Etiquetar los tubos y enviarlos a laboratorio, retirando el material utilizado.

Registrar en la hoja de enfermería.

PUNCIÓN ARTERIAL

Extracción de muestra sanguínea para determinar gases arteriales o para otras determinaciones cuando no es posible obtener sangre venosa o capilar. La arteria radial es la primera elección. Como precaución, hay que valorar el funcionamiento de las arterias colaterales a través del Test de Allen.

Equipo: mariposa 21G, jeringa heparinizada, gasas, alcohol y tubos necesarios.

Contraindicaciones:

Defectos de coagulación.

Infección local o hematoma en el lugar de punción.

Arteria femoral: única rama colateral del flujo arterial de la extremidad.

Procedimiento:

Preparar el material.

Lavado de manos.

Poner guantes.

Inmovilización adecuada del niño y después de seleccionar el lugar de punción desinfectar la zona.

Punción de la arteria con ángulo 30º - 45º grados.

Después de la extracción presionar el lugar de punción durante 5 minutos o hasta que se produzca el hemostasia.

Identificar la muestra y enviar a Laboratorio.

En neonatos la cantidad mínima de muestra para la determinación de la gasometría es de 0,2 ml.

Comprobar el flujo sanguíneo después de la punción.

PUNCIÓN CAPILAR

También llamada Dermopunción, es una microextracción de la sangre capilar de las arteriolas, vénulas y capilares, mediante una herida hecha en la epidermis con una lanceta.

Objetivos:

Evitar punciones venosas o arteriales.

Conseguir una técnica menos traumática y usar un menor volumen de sangre.

Realización de pruebas metabólicas:

En caso de extracción de sangre, en lugar de papel secante, la sangre se recogerá en los tubos habilitados a tal efecto. La ventaja más importante que se obtiene es, la necesidad de menor cantidad de sangre que para la extracción con tubos pediátricos.

VÍA PERIFÉRICA Y EPICRANEAL

Material necesario:

Ligadura adecuada para el tamaño del paciente (no necesaria en epicraneal).

Catéteres venosos o mariposas adecuadas para el tamaño del vaso: desde el 26G al 19G.

Férula adecuada para el lugar de fijación: 3 cm. por encima y 3 cm por debajo del lugar de punción.

Bomba de infusión.

Sistema de perfusión continúa previamente purgado con la solución indicada.

Llave de tres pasos con alargador.

Cinta adhesiva adecuada.

Procedimiento:

Se procede a inspeccionar las zonas donde se realizará la técnica, es aconsejable buscar sin prisas y elegir la vena más adecuada para la ejecución de la técnica. Para lo cual utilizamos un vínculo adecuado. Se suele buscar en:

Flexura de los brazos.

Dorso de las manos.

Cara interna y externa de los tobillos.

Cráneo.

Epicraneal: rasurado zona (hablar con los padres primero: diferentes creencias). Elegimos el catéter adecuado y procedemos a introducir la aguja en un milímetro aproximadamente donde tenemos localizada la vena.

Introducimos lentamente hasta que refluye sangre por el seguro y se llena un poco el reservorio del seguro, canalizamos un par de mm. Introducimos el catéter y comprobamos que sigue refluyendo sangre por la salida del catéter, retiramos seguro. Comprobamos la permeabilidad del vaso venoso con una jeringuilla de 2 cc con suero fisiológico, poniendo la lazada en la base el catéter.

Ponemos una férula adecuada para inmovilizar la zona, por encima y por debajo de la articulación principal, poniendo una tira adhesiva que coja la extremidad y la fije a la férula. Ponemos otra tira adhesiva por encima de la articulación y alcanzando a la férula.

Comprobamos nuevamente la permeabilidad del vaso venoso, introduciendo un poco de suero fisiológico. Conectamos el catéter a un sistema de perfusión continua, que previamente teníamos preparado.

Comprobar que la conexión va adecuadamente y no hay ninguna pérdida de suero por ningún lugar.

Es importante que la vía quede firme, y segura para el neonato y para nosotros, así se prevé accidentes no deseados, como por ejemplo la extracción accidental del catéter.

PRUEBAS METABÓLICAS

Los programas de detección precoz neonatal de errores congénitos del metabolismo son programas dirigidos a la identificación y tratamiento precoz de las enfermedades endocrino-metabólicas que provocan una afectación severa del individuo y que se asocian con retraso mental, la intensidad del cual aumenta con el retraso en el diagnóstico y en la instauración del tratamiento paliativo.

La Consejería de Salud y Consumo lleva a cabo desde 1979 el Programa de Detección Neonatal de fenilcetonuria e hipotiroidismo congénitos. Desde 1999 se incluye la detección neonatal de fibrosis quística. La cobertura del programa es alta en nuestra comunidad autónoma, en 2001 fue del 99,8%.

Hipotiroidismo congénito: describe a un neonato que presenta disminución o, muy pocas veces, ausencia de la producción de la hormona tiroidea.

Fenilcetonuria: enfermedad hereditaria poco común en la cual el cuerpo no metaboliza adecuadamente el aminoácido fenilalanina y puede causar retraso mental severo si no se realiza un tratamiento.

Fibrosis quística: enfermedad hereditaria que hace que ciertas glándulas produzcan secreciones anormales, el resultado es una serie de síntomas, entre los cuales lo más importante afecta el trato digestivo y a los pulmones.

Consideraciones previas

El sobre con la información para los padres, la ficha y el cartón cromatográfico, se entrega a los padres en el centro de nacimiento antes del alta, normalmente en el Servicio de paritorio. Se tiene que realizar a partir de las 48 horas de vida, lo más pronto posible, y preferiblemente antes del 7º día de vida. Como norma general, la extracción de sangre de talón se tiene que realizar a partir de las 48 horas día de vida del bebé y antes del 10º día. En los Servicios de Maternidad y de Pediatría del Hospital Can Misses se realiza el 2º día, antes del alta hospitalaria de la madre. En casos excepcionales, se podrá hacer posteriormente.

Cuando la muestra se tome después de los 40 días el estudio de fibrosis quística se realiza fuera de protocolo mediante test de sudor y estudio molecular. No se pueden utilizar los compuestos yodados durante el parto y los primeros días de vida, puesto que pueden alterar los niveles de TSH provocando un hipotiroidismo transitorio en el bebé.

Material:

Papel cromatográfico.

Lanceta estéril de un solo uso, con punta inferior a 2,4 mm.

Gasas estériles y guantes.

Desinfectante: isopropanol o alcohol 70 º.

Contenedor para la eliminación de material penetrante.

Procedimiento:

Informar los padres del objetivo de la prueba.

Revisar y completar todos los datos de la ficha que se tendrá que remitir con la muestra:

- Datos a llenar por los padres: apellidos, nombre, dirección y teléfono.

- Datos a llenar por el personal sanitario.

- Los datos reseñados en rojo son de especial importancia.

- Destacar cualquier incidencia: ingreso en UCI, transfusiones, prematuro...).

- Escribir el nombre y apellidos del bebé en el cartón cromatográfico.

Lavado de manos higiénico y colocación de guantes no estériles.

Poner el bebé en decúbito supino.

Hacer masaje en sentido descendente a la pierna en que se realizará la punción, para incrementar el flujo de sangre.

Calentar el talón con agua o gasa tibia.

Lo más idóneo: después del baño.

Limpiar el talón con una gasa estéril impregnada en isopropanol o en alcohol de 70º y dejar secar antes de proceder a la punción (no utilizar alcohol yodado).

Realizar la punción en la zona lateral interna o externa de la zona plantar del talón, nunca en la zona central.

Se deja formar espontáneamente la primera gota de sangre, que se retira con una gasa estéril.

Dejar que se forme una gota grande de sangre, acercar el papel de cromatográfico, dejar que la sangre se absorba y llene el círculo por completo, aplicando a un solo lado del papel.

Para aumentar el flujo se puede aplicar presión muy leve intermitente en el área que rodea el lugar de la punción.

Impregnar todos los círculos del papel cromatográfico con las gotas de sangre, de forma que la mancha sea igual al anverso y al dorso y evitando, si es posible, el contacto directo del cartón con la piel.

Examinar que la sangre haya traspasado uniformemente en todos los círculos.

No tocar los círculos ni antes ni después de la toma de la sangre, para evitar contaminaciones de cualquier tipo.

Finalmente, elevar el pie del niño y presionar con un apósito hasta que deje de sangrar.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

En Pediatría, las dosis de los fármacos no se pueden considera prefijadas cómo en los adultos, sino que se calculan y se administran en función de la edad, la superficie corporal y el peso del niño, si no, pueden provocar efectos tóxicos importantes. Debido a la inmadurez de sus órganos y sistemas, el niño ofrece una respuesta a los fármacos diferente a la del adulto, que implican una mayor rapidez de acción, un efecto más intenso y una menor tolerancia a los analgésicos y sedantes.

Aspectos a tener en cuenta antes y después de administrar una medicación:

Antes de administrar cualquier tipo de medicación se tiene que preguntar a los padres la existencia de alergias a algún medicamento y / o alimento.

Se tiene que comprobar el nombre del paciente, la medicación, la dosis, la vía y la hora.

Siempre que la edad del niño lo permita, se le tiene que informar sobre los procedimientos que se le harán.

La enfermera que repara la medicación es la que lo administra.

La medicación tiene que preparar y administrar en el mismo momento.

Los restos de medicación no utilizada se tiene que retirar de la habitación.

Cualquier medicación que entra en la habitación se tiene que rotular previamente.

Si se administra más de un tipo de medicación, la administración se hará por separado.

En caso de vía oral, se ha de ofrecer a los padres la posibilidad que sean ellos los que administren la medicación, especialmente en niños con patologías crónicas. Se tiene que informar los padres y a los niños de los efectos secundarios que pueden derivarse de la medicación.

Es conveniente hacer una valoración de la eficacia de la medicación.

Las pautas de dosificación basadas sólo en la edad del niño se tienen que evitar, puesto que son muy imprecisas. Ajustar la dosis basándose en el peso es más adecuado. El cálculo de la dosis basado en la superficie corporal es el que más se ajusta a la actividad metabólica del organismo, por el que es la más útil en el niño.

Actuación de enfermería en caso de anafilaxias: en primer lugar parar la medicación, en caso de que se esté administrando por vía endovenosa, y después avisar al médico. Será importante tener una vía endovenosa permeable.

Si se produce un error en la administración de una medicación por vía endovenosa, se parará la perfusión y se avisará al médico. La actuación a seguir dependerá: de la medicación, la vía y la dosis. Siempre tiene que escribir en la historia del paciente el incidente e informar los padres del error.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Vía Intramuscular: es una alternativa a la vía endovenosa y se utiliza poco en niños hospitalizados. La inyección es una experiencia traumática para el niño, además de la existencia de un mayor riesgo de complicaciones debido al volumen relativamente más grande de líquido que se tiene que depositar en el músculo y el hecho que los nervios son más superficiales. Por eso, esta vía sólo se tiene que utilizar cuando sea estrictamente necesario.

El vasto externo (en los cuádriceps de la pierna) tiene que ser la única opción para niños menores de dos años, puesto que el glúteo es muy pequeño y es posible afectar el nervio ciático. La absorción es diferente, así el deltoides es el músculo donde se da una absorción más rápida, seguido del vasto externo y finalmente el glúteo. La elección de uno u otro está

en función de la edad y de la absorción. Del músculo elegido dependerá la longitud de la aguja y la inclinación (45 º en vasto externo y 90 º en glúteo y deltoides).

Vía intravenosa: se caracteriza para asegurar una rápida y completa administración de la dosis deseada. La absorción es completa e inmediata. En nuestro hospital, toda medicación administrada por vía endovenosa, incluida la sueroterapia, se realiza a través de las bombas de perfusión.

El profesional de enfermería responsable de la administración tiene que tener presente una serie de medidas:

Hay tiempo de administración normalizados en función del tipo de fármaco a administrar y sus características terapéuticas.

Estudiar el volumen y el contenido de la solución empleada para una dosis determinada. Normalizar las técnicas específicas de infusión: volumen y tiempo.

Utilizar cánulas del mayor diámetro posible.

Utilizar conexiones, sistemas y vía de acceso de menor volumen para reducir el espacio muerto.

Tener en cuenta la cantidad de fármaco que queda en el espacio muerto. Para evitarlo, se

propone que una vez finalizada la administración, se añada un volumen equivalente al espacio muerto del equipo.

Vía intraósea: el interior vascular intramedular está formado por plexos venosos que no se colapsan en caso de choque, por esta razón, esta vía se puede utilizar en caso de parada cardiorespiratoria y otras situaciones de riesgo vital en el que haga falta con urgencia una vía de acceso vascular. La vía de acceso al tejido óseo se hace a través de una punción en la cara anteromedial de la tibia. La medicación puede administrarse en infusión continua o en bolos.

Vía subcutánea: clásicamente esta vía se usa para la administración de insulina, heparina y vacunas, aunque con la incorporación de las curas paliativas, el acceso subcutáneo se ha ampliado en atención primaria. Las zonas de punción son idénticas a los adultos.

Vía intradérmica: se usa para la administración de anestésicos locales, por pruebas diagnósticas como Mantoux (tuberculosis) o pruebas de alergia. La zona de elección puede ser: cara anterior del antebrazo y cara anterior y superior del tórax.

Vía rectal: tener en cuenta la correcta administración de supositorios, que siempre se tienen que introducir por la parte recta.

Vía tópica: es importante la posibilidad de utilizar cremas anestésicas tipos EMLA, o parches cutáneos, por ejemplo de fentanilo en niños con patología oncológica.

Vía oral: es la mejor vía de elección para administrar fármacos a los niños, por la cantidad de ventajas que presenta ante cualquier otra. La mayoría de los fármacos infantiles se presentan de manera líquida, lo que hace más cómoda la administración para los padres y los niños.

Vía rectal: se usa mucho en pediatría en niños con fiebres altas e intolerancia oral (supositorios).

Vía inhalatoria: tiene gran utilidad en las patologías respiratorias para la administración de broncodilatadores, corticoides y antibióticos inhalados, con la ventaja de ser una vía más rápida que la oral y con menos efectos secundarios.